LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp luận văn Đánh giá nhận thức của bệnh nhân về bệnh và sử dụng
thuốc tại Khoa Cơ -Xương -Khớp bệnh viện Bạch Mai đã hoàn thành, tôi xin được
bày tỏ lòng biết ơn của mình với những tri ân mà thầy cô, gia đình và bạn bè đã
dành cho tôi.
Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô Trường ĐH Dược Hà Nội, đặc biệt
là những thầy cô đã trực tiếp giảng dạy tôi suốt thời gian học tập tại Trường.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Vũ Thị Thanh Thủy, người
đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành
luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến Th.S. Nguyễn
Thị Liên Hương, người đã dành rất nhiều thời gian cũng như tâm huyết hướng dẫn
nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành được luận văn.
Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy, cô giáo trong bộ môn Dược lâm
sàng, Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai, nơi tôi thực hiện đề tài, đã tạo
điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình làm thực nghiệm.
Cuối cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, đã
động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, là động lực không nhỏ
để tôi có kết quả ngày hôm nay.
Tôi xin chân thành cám ơn!
Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2009
Hà Ngọc Anh
MỤC LỤC
REALM Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine 3
DANH M C S , B NG BI UỤ ƠĐỒ Ả Ể 4
T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 1
PH N 1Ầ 3
T NG QUANỔ 3
1.1. T NG QUAN V M T S B NH KH P Ổ Ề Ộ Ố Ệ Ớ 3
PH N 2Ầ 29
I T NG V PH NG PH P NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ À ƯƠ Á Ứ 29

PCP Prime Care Phycisian
(Bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu)
PKQ Patient Knowledge Questionare
(Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức bệnh nhân)
PRPP 5-PhosphoRibosyl-l-PyroPhiosphate
RA Rheumatoid Arthritis
(Viêm khớp dạng thấp)
REALM Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine
(Đánh giá nhanh khả năng đọc thông tin thuốc của
người trưởng thành)
STT Suy Thượng thận
TC Triệu chứng
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TKTV Thần kinh thực vật
XHTH Xuất huyết tiêu hoá
VKDT Viêm Khớp dạng thấp
WHO World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU
REALM Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine 3
DANH M C S , B NG BI UỤ ƠĐỒ Ả Ể 4
T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 1
PH N 1Ầ 3
T NG QUANỔ 3
1.1. T NG QUAN V M T S B NH KH P Ổ Ề Ộ Ố Ệ Ớ 3
1.1.1. Tổng quan về điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp 3
Là một bệnh hay gặp nhất trong các bệnh về khớp 3
Bệnh diễn biến kéo dài và để lại sự tàn phế cho người bệnh[1] 3
1.1.1.1. i c ngĐạ ươ 3
1.1.1.2. Tri u ch ng h c b nh viêm kh p d ng th pệ ứ ọ ệ ớ ạ ấ 3

UK 67
PH L CỤ Ụ 1
PH L C 1Ụ Ụ 2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng lạm dụng thuốc trên thế giới hiện nay là một vấn đề khá thời sự. Việc
bệnh nhân không tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị hoặc tự ý sử dụng thuốc không hợp
lí đã gây tác hại nghiêm trọng, gây tốn kém tiền của, ảnh hưởng đến sức khoẻ, có khi
còn nguy hại đến tính mạng của người bệnh và tăng áp lực đối với ngành y tế [3]. Để
đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn hợp lí, việc tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị và sử
dụng thuốc quyết định khá lớn tới hiệu quả của phương pháp điều trị.
Bệnh Xương Khớp là một bệnh mạn tính. Trên thực tế, việc điều trị bệnh chủ
yếu là giải quyết các triệu chứng và ngăn ngừa tối đa tiến triển của tình trạng bệnh.
Với mặt bệnh này, việc giảm triệu chứng không có nghĩa là tiến triển của bệnh được
kiểm soát. Vậy nên, một số bệnh nhân khi thấy giảm các triệu chứng bệnh do tự ý
dùng thuốc đã không biết được rằng tiến triển bệnh vẫn đang diễn ra âm thầm. Chỉ
đến khi bệnh trở nên nặng gây ra các biến chứng nguy hiểm, bệnh nhân mới được
biết. Khi các biến chứng của bệnh đã xảy ra, việc điều trị trở nên hết sức khó khăn
và tốn kém và để lại những di chứng đáng tiếc cho bệnh nhân. Vì vậy, hiểu biết của
bệnh nhân về bệnh được cho là rất cần thiết đối với quá trình điều trị.
Các bệnh lí xương khớp thường gặp gồm: viêm khớp dạng thấp, gút, lupus ban
đỏ hệ thống. Thuốc dùng để điều trị các bệnh xương khớp chủ yếu gồm nhóm
chống viêm steroid, chống viêm không steroid và một số nhóm thuốc khác. Trong
các nhóm thuốc này, hai nhóm thuốc chống viêm steroid và chống viêm không
steroid có nhiều tác dụng không mong muốn lại là thuốc được sử dụng nhiều trong
quá trình điều trị. Tại khoa Cơ-Xương-khớp bệnh viện Bạch Mai-bệnh viện tuyến
cuối, đã có những nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân trước
khi vào điều trị tại khoa [10], [12]. Những nghiên cứu khảo sát này phản ánh được thực
trạng của việc sử dụng Glucocorticoid của bệnh nhân mắc các bệnh xương khớp và các
ADR gặp phải khi bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc. Nghiên cứu cũng cho thấy tuân thủ
điều trị của bệnh nhân khi điều trị ngoại trú là rất kém. Trong khi đó, những mặt bệnh

1.1.1.1. Đại cương
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis– Arthrite Rhumatoide) là bệnh
được đặc trưng bởi viêm nhiều khớp đối xứng, thường kèm theo dấu hiệu cứng
khớp buổi sáng và sự có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh. Đây là một
trong các bệnh khớp mạn tính thường gặp nhất. Bệnh gặp khoảng 0,5-1% dân số
một số nước châu Âu và khoảng 0,17-0,3% ở các nước châu Á. Tỉ lệ này tại miền
Bắc Việt Nam, theo thống kê năm 2000 là 0,28%. Về lâm sàng, bệnh chủ yếu gặp ở
nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thường diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp
tính. Mục đích điều trị nhằm khống chế quá trình viêm khớp để bệnh nhân có thể có
cuộc sống bình thường. Bệnh duy trì được tình trạng ổn định, tránh được các đợt
tiến triển nhờ các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD’s (Disease
Modifying Anti Rheumatis Drugs) [8].
1.1.1.2. Triệu chứng học bệnh viêm khớp dạng thấp
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong các đợt cấp tính thường
thường sưng đau nhiều khớp, sốt, có thể có các biểu hiện nội tạng.
a) Biểu hiện tại khớp
- Vị trí khớp tổn thươngthường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Một số nghiên cứu cho thấy, tại
Việt Nam, các khớp có tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50-60%), khớp bàn
ngón tay, khớp gối với tỉ lệ tương đương là 10- 15%. Những khớp như khớp vai,
khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%).
3
- Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80-
100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối (55-75%),
khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%). Đôi khi có tổn
thương khớp háng. Khớp viêm thường đối xứng hai bên. Bệnh chỉ bị tổn thương ở
cột sống cổ, có thể gây huỷ xương, dẫn đến các di chứng thần kinh (biểu hiện ở giai
đoạn muộn và hiếm gặp).
- Trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ, đau kiểu viêm.
Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi. Các khớp thường bị cứng vào buổi

- Thiếu máu (có đặc điểm thiếu máu do viêm)
- Rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hỏa…). Hồng ban gan bàn tay, gan bàn chân.
- Hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân.
- Viêm mống mắt
- Nhiễm bột (thận) [9]
1.1.1.3. Nguyên tắc điều trị chung
- VKDT là một bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị
phải kiên trì, liên tục có khi phải suốt cả cuộc đời người bệnh.
- Phải sử dụng kết hợp nhiều biện pháp điều trị như nội khoa, ngoại khoa, vật lí,
chỉnh hình, tái giáo dục lao động, nghề nghiệp.
- Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: nội trú, ngoại trú, điều dưỡng.
- Phải có người chuyên trách, theo dõi và quản lí bệnh nhân lâu dài
- Các thuốc: chống viêm, giảm đau và các thuốc điều trị cơ bản - DMARD's.
- Nguyên tắc dùng thuốc:
+ Sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn được sự huỷ hoại xương, sụn
(corticoid, thuốc điều trị cơ bản), bất kể bệnh nhân ở giai đoạn bệnh nào.
+ Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị căn bản.
+ Các thuốc điều trị căn bản được phép duy trì lâu dài. Hiện có xu hướng kết
hợp nhiều thuốc trong nhóm: Methotrexat + Chloroquin [4].
5
1.1.1.4. Điều trị cụ thể
Sự ra đời của các thuốc chống khớp tác dụng chậm -DMARD’s (thuốc chống
thấp khớp có thể làm chuyển biến bệnh) đã làm thay đổi tiên lượng cơ bản của bệnh
VKDT nói riêng và các bệnh khớp khác nói chung. Đây là một nhóm thuốc hết sức
quan trọng, có thể điều trị “tận gốc” bệnh VKDT, do đó nhóm thuốc này gần đây
còn được gọi là các thuốc “thay thế corticoid” (steroid sparing drug) [9].
a) Mục đích điều trị
- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.
- Phòng ngừa quá trình hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các
triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường.

+ Đợt tiến triển thông thường
Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần 10% liều đang dùng
mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Khi ở liều cao, thường chia
liều uống 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiều. Khi ở liều 40
mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 8h, sau ăn [5]. Thường sau 1-2
tháng, có thể thay thế corticoid bằng thuốc chống viêm không steroid.
+ Trường hợp phụ thuộc corticoid
Duy trì 5-7,5mg/24h, uống một lần duy nhất vào lúc 08h, sau ăn.
* Thuốc chống viêm không steroid
- Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid cho giai đoạn viêm ở mức độ vừa
phải. Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid. Có thể dùng kéo dài nhiều năm
khi còn triệu chứng viêm. Khi dùng phải lưu ý các chống chỉ định của thuốc [35].
- Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren®):
100mg/ngày; Piroxicam (Felden®, Brexin®): 200-400 mg/ngày; Celecoxib
(Celebrex®): 200-400 mg/ngày. Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.
 Các thuốc giảm đau
Sử dụng các thuốc giảm đau theo theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế
giới (WHO). Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường dùng thuốc giảm đau bậc 1
7
hoặc 2. Đây là dạng thuốc rất thường được chỉ định kết hợp, vì thuốc có hiệu quả
tốt, ít tác dụng phụ [14]. Có thể chỉ định một trong các thuốc sau:
- Paracetamol: 2-3g/ngày
- Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein®): 4-6 viên/ngày.
- Floctafenine (Idarac®) 2-6 viên/ngày (viên nén 200mg/viên): chỉ định trong
trường hợp tổn thương tế bào gan, suy gan [9].
 Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD’s
* Thuốc chống sốt rét tổng hợp
- Biệt dược: hydroxychloroquine (Plaquenil® viên nén 200mg) hoặc
Quinacrine Hydrochlorid (Atabrine® viên nén 100 mg).
- Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày.

tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần. Nếu không thấy tác dụng phụ, duy trì ngày 4 viên,
chia 2 lần.
- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau thượng vị, ban ngoài da, bọng
nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu,
bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus [17].
* Cylosporin A (Neoral® Sandimmume®)
- Cơ chế ức chế vận chuyển DNA và phòng ngừa sự tích tụ mRNA có vai trò
tạo ra một số cytokine. Thuốc cũng ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hóa tế bào T
đối với các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukin- 2. Thuốc có tác dụng
ức chế miễn dịch song không có độc tính đối với tuỷ xương.
- Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat.
- Cách dùng: Dùng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat.
- Biệt dược: Neoral® viên 25 và 100 mg; Sandimmume® ống 100 mg [7], [17].
* Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokin)
- Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokine
hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của của VKDT. Thuốc đã được sử dụng tại Mỹ, Pháp
và một số nước khác, chưa có ở nước ta. Trong số này, điển hình là thuốc kháng TNF.
- Chỉ định trong các trường hợp VKDT nặng, kháng với các điều trị thông
thường khác; thường vẫn kết hợp với methotrexat.
- Entanercept- Enbreil®: ống 25 mg. Liều 25 mg 2 lần mỗi tuần hoặc50 mg
mỗi tuần. Tiêm dưới da.
9
- Infliximab- Remicade®: ống 100 mg. Liều 3mg/kg/lần. Truyền tĩnh mạch
chậm (ít nhất 2 giờ) vào tuần 0, 2 và 6; sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần.
- Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các
nhiễm khuẩn cơ hội [17], [27].
d) Điều trị tại chỗ
Do hiện nay có các thuốc điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại chỗ này ngày
càng ít được sử dụng
- Tiêm cortisone tại khớp với các khớp còn viêm mặc dù đã được điều trị toàn

thương phục hồi. Những bệnh nhân này không nên giảm hoàn toàn các hoạt động
mà nên được khuyến cáo là nghỉ ngơi theo một liệu trình điều trị trong ngày. Sự bất
động lâu ngày sẽ dẫn đến cứng khớp và làm giảm sự linh hoạt và làm yếu khớp.
b. Phương pháp vật lí trị liệu
Các bài vật lí trị liệu hỗ trợ cho những bệnh nhân giảm các khớp viêm duy trì
các hoạt động bằng các liệu pháp tập luyện. Những liệu pháp điều trị như thế này có
thể giúp giảm thiểu quá trình tiến triển của chứng loãng xương ở bệnh nhân có sử
dụng Corticoid hoặc những bệnh nhân nguy cơ khác. Các bài tập cũng cho thấy cải
thiện chức năng cơ thể, giúp bệnh nhân duy trì sự linh hoạt hơn trong hoạt động
hàng ngày của họ.
c. Pháp chữa bệnh bằng lao động
Phương pháp này sử dụng hỗ trợ trong lao động đặc biệt và những dụng cụ tự
hỗ trợ bản thân khác có hữu ích trong việc đảm bảo các hoạt động độc lập của bệnh
nhân. Các thanh nẹp rất tốt trong việc cố định các khớp yếu, giúp các khớp hoạt
động được nghỉ ngơi, giảm thiểu tỉ lệ các khớp bị phá huỷ. Các dụng cụ hỗ trợ việc
đi lại, xe lăn giúp cải thiện đáng kể sự cố định và vận động của bệnh nhân. Các túi
chườm nóng lạnh, túi sáp paraffin nóng có thể giúp giảm viêm và các triệu chứng
khó chịu cho bệnh nhân.
d. Dinh dưỡng
Chế độ dinh dưỡng hợp lí rất quan trọng giúp bệnh nhân giảm cân, khi bệnh
nhân quá cân. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân phải duy trì lượng Canxi (Để
giảm thiểu việc nắn xương) hay protein ở mức bình thường cho cơ thể thì chế độ
11
dinh dưỡng trong quá trình điều trị lại càng quan trọng. Natri flouro có thể giảm
đáng kể mất xương ở bệnh nhân mắc bệnh này. Chế độ dinh dưỡng bổ sung Canxi
giúp giảm bớt sự mất xương, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh mạn tính và sử dụng
gluocorticoid. Sau khi tìm ra rằng các bệnh nhân mắc các bệnh về khớp được điều
trị bằng các thuốc điều trị căn bản có mức selen thấp hơn người bình thường, chế độ
ăn có bổ sung selen ở bệnh nhân này lại dẫn đến việc sử dụng giảm liều nhóm thuốc
NSAIDs và corticosteroid. Chế độ dinh dưỡng bổ sung vitamin E (a-tocoferol 1200

cực với bệnh của người bệnh dẫn đến làm giảm hiệu quả và làm tăng thêm stress ở
bệnh nhân thì sự hỗ trợ của gia đình là hết sức cần thiết. Các chương trình giáo
dục bệnh nhân có thể hướng tới là các bài tập luyện, nghỉ ngơi, bảo vệ khớp mà đã
được cải tiến.
b. Các biện pháp để tăng tuân thủ phác đồ điều trị của bệnh nhân
Tuân thủ được xem là vấn đề của một số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Đa
phần các bệnh nhân đều tuân thủ vì bản chất của bệnh là viêm mãn tính. Tuy nhiên, các
thuốc điều trị thứ cấp có tác dụng chậm thì bệnh nhân phải được điều trị nhắc lại theo
liệu trình. Trên thực tế, nhiều người có thể sẽ không tuân thủ một cách đầy đủ liệu
trình điều trị này nếu như họ không nhìn thấy được những lợi ích sát sườn. Hơn nữa,
với một liệu trình điều trị, nếu mà bệnh nhân không tuân thủ có thể sẽ phải trải qua
nhiều đợt viêm cấp tính và trong một thời gian dài. Một cuộc thảo luận kĩ lưỡng giải
đáp những khúc mắc thực tế, và đi đến được cam kết về liệu pháp điều trị giữa bệnh
nhân và thầy thuốc là hết sức quan trọng cho đảm bảo tuân thủ. Việc thăm khám bác
sĩ đều đặn cũng làm tăng tuân thủ của bệnh nhân với các chương trình tập luyện. Tuy
vậy, có nhiều bệnh nhân ở tình trạng bệnh đang tiến triển, hay chức năng cơ hoạt
động các cơ quan giảm lại rất ít đến thăm khám tìm sự giúp đỡ. Có thể họ ngại sự
phiền toái hay những khó khăn khi khám chữa bệnh. Những bệnh nhân này cần được
làm rõ để hiểu rằng việc cố gắng để giảm thiểu tình trạng viêm, sự phá hủy các khớp,
tình trạng khó chịu, và sự suy giảm các chức năng của các cơ quan là điều hết sức
quan trọng trong điều trị bệnh.
c. Chiến lược quản lí bệnh để cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân
Như đã phân tích ở trên, chiến lược quản lí điều trị bệnh hiệu quả nhất bao
13
gồm việc sử dụng các phương pháp điều trị căn bản không dùng thuốc (nghỉ ngơi,
tập thể dục, các thiết bị hỗ trợ, các biện pháp giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân) một
cách liên tục. Lựa chọn các thuốc NSAIDs thích hợp và kê các thuốc hỗ trợ kèm
cho bệnh nhân khi xuất hiện những rối loạn, sử dụng NSAIDs trong khoảng liều tối
đa cho phép, sử dụng corticoid ở liều thấp và chỉ sử dụng khi cần, và điều trị khởi
đầu các thuốc điều trị thứ cấp cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tiến triển, chắc

đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong vòng
10 năm (1991-2000) thì gút chiếm tỉ lệ 8% (so với trước đây là 1,5 %).
c. Bệnh nguyên và bệnh sinh
- Tình trạng tăng AU máu
+ Tăng AU máu cao có thể là hậu quả của tăng sản xuất AU hoặc giảm đào
thải AU qua thận. 89-90% bệnh nhân gút nguyên phát có tình trạng giảm đào thải
AU niệu mặc dù chức năng thận bình thường, có thể nguyên nhân do giảm quá trình
lọc, tăng tái hấp thu hoặc giảm bài tiết, nhưng cơ chế nào là quan trọng nhất thì hiện
vẫn chưa được rõ ràng.
+ AU máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lý (suy thận, bệnh lý tuỷ tăng
sinh, béo phì, nghiện rượu và thuốc lá) [40].
+ Khoảng 10-20% bệnh nhân gút nguyên phát là do tăng tổng hợp purin dẫn
đến tăng sản sinh AU. Có 4 loại di truyền trong tổng hợp purin là: tăng hoạt động
men PRPP synthetase, thiếu men glucose-6-phosphatase, thiếu men fructose-1-
phosphate aldolase, và thiếu men HGPRT.
- Quá trình lắng đọng AU và hình thành viêm do tinh thể
+ ở nồng độ dưới 7,0 mg/dl (416 àmol/l) và pH bằng 7,4 AU gần như hoà tan
hoàn toàn dưới dạng ion (+) urat. Khi nồng độ trong máu lớn hơn 7,0 mg/dl, vượt
quá nồng độ hoà tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể MSU. Các điều kiện
thuận lợi cho sự lắng đọng và kết tủa tinh thể bao gồm nhiệt độ thấp (ở các khớp
ngoại vi), giảm pH dịch ngoài tế bào, và làm giảm khả năng gắn urat của protein
máu. Ngoài ra còn có yếu tố khác như chấn thương và nồng độ urat tại chỗ tăng
nhanh do sự huy động của nước từ mô ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù).
15
+ Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các
immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein. Phức hợp này gắn vào
cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫm đến hoạt hóa và giải
phóng các cytokine, yếu tố hoá học và hoạt chất trung gian khác. Các đại thực bào
sẽ thực bào tinh thể urat và phá hủy lysosome giải phóng arachidonate, collagenase,
các gốc oxy hoá gây nên tình trạng viêm khớp [9].

thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát các cơn đã kể trên); tiền sử gia đình bị gút [2],
[25].
b. Gút mạn tính
- Sau khi cơn gút cấp kết thúc, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu
chứng lâm sàng. Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, thay đổi từ vài tháng
đến vài năm, nhưng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng nhiều, khởi phát ít cấp
tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương nhiều khớp hơn. Rất hiếm bệnh
nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai. Trong một nghiên cứu được tiến hành, trước
khi sử dụng thuốc làm giảm AU máu thấy 78% bệnh nhân xuất hiên cơn gút thứ hai
trong vòng 2 năm và 93% bệnh nhân có cơn gút thứ hai trong vòng 10 năm [25].
- Giữa các đợt cấp, các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng
nhưng các tinh thể MSU vẫn tiếp tục lắng đọng. Vì vậy có thể tìm thấy vi tinh thể
urat trong dịch khớp và phát hiện các tổn thương xương trên phim chụp Xquang.
- Cuối cùng, sau khoảng 10-20 năm với các dợt gút cấp, bệnh tiến triển thành
gút mạn có hạt tophi. Lúc này, các biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, Xquang là biểu
hiện của sự tích lũy urat ở các mô, chứng tỏ quá trình mạn tính. Gút mạn tính có các
biểu hiện sau:
+ Hạt tophi
Trong giai đoạn gút mạn, sau đợt cấp, các khớp bị tổn thương không trở về
bình thường và có thể vẫn sưng. Ngoài ra thường xuất hiện các hạt tophi.
Hạt tophi dưới da bắt đầu xuất hiện ở xung quanh khớp và bao hoạt dịch, đặc
biệt là ở quanh khớp gối và khớp khuỷu, dọc theo gân ở bàn tay và bàn chân, quanh
17
các khớp đốt ngón giữa và xa ở bàn tay. Các hạt tophi thường chắc và di động, da
phủ phía trên có thể bình thường hoặc mỏng và đỏ. Khi các hạt vỡ ra bề mặt, chất
lắng đọng trông như phấn và có màu kem hoặc màu vàng nhạt. Hạt tophi có thể
xuất hiện ở những nơi không liên quan đến khớp như vành tai, trong nội tạng như
cơ tim, ngoại tâm mạc, van động mạch chủ, ngoài màng cứng cột sống.
+ Bệnh khớp mạn tính do muối urat
Do tích lũy muối MSU trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương.

nhu động (Imodium 2mg) và băng niêm mạc kết hợp. Hoặc thay Colchicin bằng
Colchimax®(Colchicin có kèm opium để chống ỉa chảy). Có thể gặp hạ bạch cầu do
Colchicin [7].
- Các thuốc chống viêm không steroid
Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều có tác dụng chống viêm trong cơn gút
cáp tính. Hiệu quả của nhóm thuốc tốt nhưng do tác dụng phụ nhiều và trầm trọng,
nên hạn chế dùng [32]. Được chỉ định khi không dung nạp với colchicin.
- Các corticoid
Thường được chỉ định cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng
colchicin, chống viêm không steroid hoặc điều trị nhưng không hiệu quả. Corticoid
có thể được dùng đường tiêm nội khớp [36].
* Kiềm hoá nước tiểu
- Đảm bảo nước để có thể lọc tốt qua thận, sao cho lượng AU niệu không vượt
quá 400mg/l.
- Kiềm hóa niệu bằng nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 14 ‰.
- Đảm bảo lượng nước uống 2lít/ngày.
* Chế độ ăn uống sinh hoạt
- Giảm kalo, đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lí.
- Tránh thức ăn giàu purin (phủ tạng động vật: lòng lợn tiết canh, óc, gan,
thận, dạ dày, lưỡi…), các loại thịt đỏ (thịt chó, trâu, dê, bê), các loại hải sản (tôm,
cua, cá béo), đậu hạt các loại, nấm khô, sôcôla.
19
- Bỏ thức uống có cồn.
- Có thể ăn trứng, sữa, hoa quả. thịt ăn không quá 150g/ngày.
- Cố gắng từ bỏ mọi thuốc có thể làm tăng AU máu.
Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thường xuyên, AU máu
dưới 60mg/l, không có hạt tophi và tổn thương thận thì chỉ cần duy trì chế độ trên.
Trường hợp ngược lại, phải dùng thêm thuốc giảm AU (nên chỉ định thuốc
nhóm này khoảng 1 tuần sau khởi phát cơn gút cấp, khi triệu chứng viêm đã thuyên
giảm để tránh khởi phát cơn gút cấp tiếp theo [9].