BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HÀ VĂN LINH

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU
B»NG G¢Y T£ NGOµI MµNG CøNG DO BÖNH NH
¢N
§IÒU KHIÓN TRONG CHUYÓN D¹ §Î B»NG
ropivacain
Vµ FENTANYL VíI C¸C LIÒU duy tr× KH¸C NHAU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II


HÀ NỘI – 2017
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HÀ VĂN LINH

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU
B»NG G¢Y T£ NGOµI MµNG CøNG DO BÖNH NH
¢N
§IÒU KHIÓN TRONG CHUYÓN D¹ §Î B»NG
ropivacain
Vµ FENTANYL VíI C¸C LIÒU duy tr× KH¸C NHAU
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

:

American Society of Anesthesiologists

:
:
:
:

Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
Bệnh nhân
Chuyển dạ
Cường độ cơn co
Continuos Epiduarl Infusion

:
:
:
:
:
:
:

Truyền ngoài màng cứng liên tục
Cổ tử cung
Giai đoạn
Gây tê ngoài màng cứng
Huyết áp
Huyết áp động mạch trung bình
Ngoài màng cứng

1.2.1. Sinh lý đau...........................................................................................5
1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ.......................................................................7
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ................................11
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG...............................11
1.3.1. Lịch sử phát triển gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ........11
1.3.2. Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC..................13
1.3.3. Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC...........................................16
1.3.4. Gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ đẻ.......................................20
1.4. DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL........................22
1.4.1. Dược lý thuốc tê Ropivacain.............................................................22
1.4.2. Dược lý của fentanyl .........................................................................26
1.5. MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHƯƠNG PHÁP PCEA BẰNG
ROPIVACAIN VÀ FENTANYL VỀ CÁC LIỀU NỀN KHÁC NHAU...........27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................30
2.1.1. Các tiêu chuẩn lựa chọn.....................................................................30
2.1.2. Các tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................31
2.2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................31


2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................31
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu.........................................................................32
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU. . .36
2.3.1. Các biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và kỹ thật gây tê NMC. . .36
2.3.2. Các biến số về hiệu quả của gây tê NMC..........................................37
2.3.3. Các biến số đánh giá sự thay đổi về huyết động của sản phụ............38
2.3.4. Các thông số đánh giá về hô hấp.......................................................38
2.3.5. Các thông số theo dõi về sản khoa.....................................................39

4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN....................................................56
4.3.1. Phong bế vận động.............................................................................56
4.3.2. Các tác dụng không mong muốn khác...............................................56
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................57
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.

Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co...........................50
Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co.....................50
Phản xạ mót rặn........................................................................51
Khả năng rặn đẻ........................................................................51
Cách đẻ.......................................................................................51
Thay đổi tim thai.......................................................................52
Chỉ số Apgar < 7 ở phút 1.........................................................52
Chỉ số Apgar < 7 ở phút 5.........................................................52
Chỉ số Apgar trung bình ở phút thứ nhất và phút thứ 5.......53
Mức độ phong bế vận động theo phân độ Bromage..............53
Các tác dụng không mong muốn khác....................................54



DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ........................................9

Hình 1.2.

Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng..................................................15

Hình 2.1.

Máy PCA bệnh nhân tự điều khiển Perfusor.........................33

Hình 2.2.

Bộ catheter Perifix.....................................................................34

Giảm đau bằng gây tê NMC do bệnh nhân điều khiển (PCEA - Patient
Controlled Epidural Analgiesia) là một phương pháp tiên tiến, sử dụng một
bơm tiêm điện có phần mềm cho phép bệnh nhân chủ động kiểm soát đau đã


2

mang lại nhiều lợi ích. Hiện nay nhiều cơ sở y tế ở nước ta đã được trang bị
bơm tiêm để sử dụng phương pháp giảm đau này .
Ropivacain với biệt dược anaropin là một thuốc tê mới được biết đến và
sử dụng Việt nam với các đặc tính ít độc với tim mạch và ít ức chế vận động,
được cho là loại thuốc phù hợp cho gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ đẻ
. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu chứng minh hiệu quả của ropivacain
trong giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân chuyển dạ đẻ. Đã
có một số nghiên cứu ở Việt Nam bằng gây tê ngoài màng cứng PCEA trong
chuyển dạ bằng ropivacain 1% và fentanyl 2µg/kg với các liều nền khác nhau
và nhận thấy liều nền 4ml/h duy trì giảm đau ổn định ít cần đến sự can thiệp
nhân viên y tế so với liều 2ml/h. Nhưng ở Việt Nam nghiên cứu về ropivacain
1% và fentanyl 1µg/ml dùng trong chuyển dạ đẻ và duy trì liều nền như thế
nào cho phù hợp để giúp sản phụ giảm đau tốt nhất và cũng mang lại hiệu quả
an toàn nhất cho mẹ và thai nhi chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu: “So sánh hiệu quả giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng do bệnh
nhân điều khiển trong chuyển dạ đẻ bằng ropivacain và fentanyl với các
liều duy trì khác nhau” với hai mục tiêu:
1.

So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của hỗn hợp ropivacain
0,1% và fentanyl 1 mcg/ml với các liều khác nhau 4ml/h hoặc 6ml/h.

2.

đau nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắt đầu
từ giai đoạn này.


4

- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến
khi thai nhi được sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thời gian
giai đoạn này vào khoảng 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể phải can
thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều
hoặc đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ
ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
1.1.2. Cơn co tử cung
Trong quá trình mang thai, cho đến tuần thứ 30, tử cung hầu như không
co bóp. Từ tuần 31 đến tuần 37 có thể có những cơn co thưa, nhẹ với áp lực 35mmHg và dưới 1cơn /giờ. Những cơn co này không gây đau.
- Khi chuyển dạ, cơn co tử cung mạnh dần, điểm khởi phát của cơn co
nằm ở một trong hai sừng tử cung. Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và
đều đặn, sau một cơn co là khoảng thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục với một
chu kỳ khác.
- Cường độ cơn co: Là áp lực buồng tử cung được tính bằng mmHg. Áp
lực này khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg và tăng dần, cuối giai đoạn I đạt
đến 60 - 70 mmHg và trong giai đoạn sổ thai có thể lên đến 90 - 100mmHg.
Ngoài cơn co tử cung vẫn duy trì một áp lực nền vào khoảng 10-20 mmHg
gọi là trương lực cơ bản.
- Tần số cơn co: là số cơn co trong 10 phút. Nó tăng dần lên trong quá
trình chuyển dạ. Khi mới chuyển dạ 10 - 15 phút mới có một cơn co, sau đó
khoảng cách giữa các cơn co ngắn lại. Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có
một cơn co (tần số 4 - 5).
- Theo dõi tần số và cường độ cơn co tử cung giúp cho việc đánh giá và

người ta đánh giá đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 5 và trên lâm sàng phải được
thăm dò, đo lường và điều trị giống như mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học,
vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoá học


6

được tiết ra kinin, bradikinin, prostaglandin, histamin, serotonin... góp phần
làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của hệ
thần kinh tự động.
Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ quan
thụ cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ quan đáp
ứng .
1.2.1.2. Lượng giá đau
Đau là cảm giác chủ quan, nó bị chi phối bởi rất nhiều yếu tố như loại
tổn thương, mức độ tổn thương, trạng thái thể chất tâm lí nên nó khác nhau
trên từng cá thể vì vậy phương pháp lượng giá tốt nhất là để bệnh nhân tự
đánh giá mức đau của mình dựa theo một thang bảng thống nhất. Việc quan
sát các biểu hiện của đau và lượng giá đau thông qua các dấu hiệu sống như
mạch, nhịp thở hay huyết áp là những biện pháp không khách quan và không
đáng tin cậy.
Một số phương pháp phổ biến để lượng giá đau:
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale VAS), là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 10 cm, mặt thước
phía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau. Mặt thước phía thầy
thuốc được chia thành 10 vạch. Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển và định
vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình. Mặt sau thước
khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm “0” chính là điểm VAS.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được

căng giãn là sự co thắt khiến cho tiến triển của cổ tử cung chậm lại vì vậy một
số tác giả nhận thấy việc giảm đau đã làm rút ngắn thời gian chuyển dạ.
- Co thắt cơ tử cung: Trong chuyển dạ tử cung co bóp từng cơn với tần số
và cường độ tăng dần. Trong cơn co, toàn bộ cơ tử cung co thắt đồng thời tạo
một áp lực lên buồng ối và thành tử cung. Áp lực này tác động lên các thụ cảm
đau nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung tạo cảm giác đau tức mỗi khi có cơn co.


8

- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thần
kinh C. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T 10
đến L1 .
* Giai đoạn II của chuyển dạ
- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu, âm đạo, tầng sinh môn. Ngoài
ra cổ tử cung cũng giãn mở tối đa cộng thêm cơn co tử cung với cường độ
mạnh và tần số mau phối hợp với phản xạ mót rặn và sức rặn của sản phụ tạo
một áp lực lớn lên vùng khung chậu, tầng sinh môn. Vì vậy trong giai đoạn
này sản phụ đau nhiều nhất. Cảm giác đau này thay đổi theo kích thước của
thai, cường độ và thời gian các cơn co, các yếu tố tâm lý tinh thần.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loại
A, ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi A - là sợi
thần kinh dẫn truyền cảm giác về áp lực. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau
trong giai đoạn này còn có các đốt sống tủy cùng từ S2 đến S4.
1.2.2.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ
Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh. Bộ
phận nhận cảm đau nằm rải rác ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trình
chuyển dạ đẻ như: tử cung, cổ tử cung, âm đạo âm hộ tầng sinh môn, khung
chậu, bàng quang… Đường dẫn truyền đi lên hòa vào các đám rối và các dây
thần kinh thực vật chi phối tạng. Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác và

Tăng thông khí, trong giai đoạn tử cung dãn, kèm theo giảm thông khí
phế nang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến
thiếu oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi.
Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải
Bicarbonat, phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí, sẽ
dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi.
Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung dãn và 45%
trong giai đoạn sổ. Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này còn
tăng 20 - 25%. Sở dĩ tăng như thế là do có 250 - 300 ml máu từ tử cung được
đưa vào tuần hoàn chung cơ thể.
Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu.
Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong
khi tử cung co bóp. Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áp
làm tăng đáng kể công của tim trái, thông thường có thể chịu đựng được nếu
không có bệnh lý tim mạch.
Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóa
giảm, dễ dẫn đến nôn, buồn nôn.
Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: cortisol, ACTH và catecholamin do
đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên.
* Đối với thai nhi
Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao,
hậu quả chính là giảm trao đổi các khí - rau thai. Tác dụng này có thể nhiều
hơn bởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress. Phân phối oxy cho


11

thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ. Nhiễm kiềm
hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly hemoglobin sang trái và dẫn đến co
thắt các mạch máu dây rốn. Dòng máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng độ

thai nhi và trẻ sơ sinh ít nhất, đã có nhiều phương pháp được áp dụng.
Duy trì liên tục thuốc tê NMC là cách cung cấp và duy trì giảm đau trong
chuyển dạ hiệu quả. Từ hơn 20 năm về trước, đã có rất nhiều sự thay đổi về kỹ
thuật để tăng sự hiệu quả, sự an toàn và sự hài lòng của sản phụ. Ngay từ đầu
thập niên 1980 những liều bolus ngắt quãng với một lượng lớn thuốc tê đã được
bơm cho sản phụ bởi bác sĩ gây mê hay y tá hoặc nữ hộ sinh. Bằng cách này nó
có thể mang lại những giai đoạn thoải mái xen kẽ những giai đoạn không thoải
mái trong quá trình chuyển dạ. Sự ức chế vận động quá mức xảy ra rất phổ biến
bởi vì sử dụng một lượng lớn thuốc tê tại mỗi thời điểm. Kỹ thuật này yêu cầu
mất rất nhiều thời gian của y tá bởi vì yêu cầu phải có sự theo dõi sau mỗi lần
bơm thuốc. Trong khi phần lớn các ca được tiến hành an toàn, vẫn có sản phụ có
khả năng phải đối mặt với một số lượng lớn các liều bolus có thể vào tủy sống
hoặc mạch máu nếu như có sự di lệch vị trí catheter vào tủy sống hay mạch máu.
Kỹ thuật truyền liên tục thuốc tê vào khoang NMC hiện nay vẫn phổ
biến. Phương pháp này đã làm giảm một lượng lớn thuốc tê trong quá trình
chuyển dạ, đặc biệt khi thuốc tê có nồng độ thấp phối hợp với opioid đã được
thay thế cho thuốc tê có nồng độ cao. Nhưng kỹ thuật mới này đã không phù
hợp với tất cả các sản phụ, cho dù có rất nhiều sự phối hợp tốc độ truyền,
nồng độ thuốc tê, và các thuốc khác được thêm vào với thuốc tê đã được
khám phá, không có một sự phối hợp nào phù hợp cho mỗi sản phụ. Rất nhiều
những sản phụ vẫn yêu cầu những liều bolus bổ sung hoặc trải qua sự ức chế
vận động không chấp nhận được .
Giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) được mô tả
lần đầu tiên vào năm 1988. Bởi vì độ mạnh của cơn đau thay đổi lớn và tính
chất cơn đau thay đổi cùng với quá trình chuyển dạ, đó là lý do của quan điểm


13

cho rằng sản phụ có thể là người quản lý đau tốt nhất cho chính họ. Bằng cách

mỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra
trước, ngực và cùng cong ra sau. Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toả
của thuốc tê. Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C 5) và đốt sống
thắt lưng 2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (D 5) và đốt
cùng 2 (S2) .
1.3.2.2. Hệ thống dây chằng của cột sống
- Dây chằng sau gai: là dây chằng xơ chắc nối các gai sau với nhau từ C 1
đến đốt sống cùng.
- Dây chằng liên gai: là dây chằng mỏng và mềm hơn nối giữa các gai
sau chạy giữa dây chằng sau gai và dây chằng vàng.
- Dây chằng vàng: là dây chằng tạo bởi các sợi xơ màu vàng dai kết nối
các bờ của các đốt sống với nhau nằm ngay trước gai sau. Dây chằng bao phủ
toàn bộ mặt trước các gai sau sang bên bao quanh rễ của các lỗ gian đốt sống,
nó dày nhất (3 - 3,5 mm) ở khe của gai sau. Đây là mốc quan trọng nhất và
cuối cùng trong kỹ thuật gây tê NMC.
- Dây chằng dọc trước và sau là các dây chằng để gắn kết các thân đốt
sống với nhau.
1.3.2.3. Khoang ngoài màng cứng
- Khoang ngoài màng cứng nằm giữa các dây chằng ở phía ngoài và
màng não tủy ở trong, là một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt được
giới hạn ở mặt trước là dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, 2 bên
là các lỗ gian đốt sống. Ở phía trước khoang này rất hẹp nhưng ở phía sau có
chỗ rộng từ 1 - 3mm, rộng nhất ở mức ngang L2 tới 5 - 6 mm. Chứa trong
khoang NMC gồm các thành phần chủ yếu là tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng
lẻo, hệ thống bạch huyết, động mạch sống, các đám rối tĩnh mạch Batson và
các rễ thần kinh tủy sống chạy qua.


15

4. Màng xương
5. Dây chằng vàng

8. Khoang ngoài màng cứng
9. Hạch rễ lưng
10. Màng xương
11. Dây chằng dọc sau
1.3.2.4. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Người làm gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác và
thần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm
đủ hiệu quả và an toàn. Điều này càng có ý nghĩa trong gây tê NMC vì thông
thường điểm chọc kim gây tê thường khác với khoanh tuỷ cần vô cảm. Khi đó
đòi hỏi các yếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của
thuốc, tốc độ tiêm thuốc để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật. Sau đây là một số
mốc cơ bản :
- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối.
- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn từ T12 chi phối.
- Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối
- Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối.
Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự động chi
phối, trong đó:
- Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T4 -5.
1.3.3. Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC
1.3.3.1. Cơ chế tác dụng của ropivacain trong khoang NMC
Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc
kim từ 3 - 4 đốt sống, dễ dàng đi vào khoang cạnh cột sống bởi các lỗ gian đốt
sống, làm phong bế các dây thần kinh tuỷ sống chi phối khu vực tương ứng.
Thuốc tê tác dụng lên các bộ phận sau: