BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
LÂM SÀNGVÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TỚI ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI ĐIỂN HÌNH VÀ
VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOACẤP II

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TỚI ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI ĐIỂN HÌNH VÀ
VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Đào Minh Tuấn

HÀ NỘI – 2017

2.2.2. Cách chọn mẫu vào nghiên cứu....................................................20
2.2.3. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu..............................................................21


2.3. Các thông số nghiên cứu......................................................................22
2.3.1. Thu thập số liệu mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng: thông qua
phỏng vấn bệnh nhân hoặc cha mẹ bệnh nhân..............................22
2.3.2. Yếu tố dịch tễ học lâm sàng..........................................................22
2.3.3. Tiền sử...........................................................................................22
2.3.4. Các chỉ số lâm sàng.......................................................................23
2.3.5. Cách thức thu thập số liệu cận lâm sàng.......................................25
2.3.6. Thu thập các chỉ số liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi
không điển hình và viêm phổi không điển hình............................29
2.4. Phương tiện nghiên cứu........................................................................29
2.5. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu.................................................30
2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu....................................................30
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................31
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu................................31
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu....32
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng các đối tượng nghiên cứu...............................34
3.4. Khảo sát tương quan giữa triệu chứng lâm sàng(LS) và cận lâm sàng
(CLS) của VPĐH & VPKĐH......................................................................34
3.5. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng tới độ nặng của viêm phổi..................35
3.6. Phân tích các yếu tố liên quan tới viêm phổi điển hình và viêm phổi
không điển hình nặng qua phân tích đa biến...............................................39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


Đặc điểm tuổi của các đối tượng nghiên cứu..............................31
đặc điểm giới của các đối tượng nghiên cứu...............................31
đặc điểm mắc bệnh theo mùa......................................................32
Đặc điểm, so sánh triệu chứng cơ năng khi nhập viện................32
Đặc điểm và so sánh triệu chứng thực thể giữa các nhóm..........33
Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng ngoài phổi...........................33
Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình, viêm
phổi điển hình..............................................................................34
Tương quan triệu chứng LS và CLS của nhóm VPĐH...............34
Tương quan triệu chứng LS và CLS của nhóm VPKĐH............35
Tương quan giữa triệu chứng LS và CLS với mức độ nặng của
viêm phổi.....................................................................................35
Liên quan tuổi, giới với mức độ nặng của viêm phổi..................35
Liên quan bệnh lý nền, tiền sử sản khoa, nuôi dưỡng với viêm
phổi nặng.....................................................................................36
Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với độ nặng của viêm phổi. 36
Liên quan giữa cận lâm sàng và mức độ nặng của viêm phổi.....37
Liên quan giữa nồng độ Ig và mức độ nặng của viêm phổi........37
Liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học với mức độ nặng của viêm
phổi không điển hình...................................................................38
Liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học với mức độ nặng của viêm
phổi điển hình..............................................................................38
Yếu tố liên quan qua phân tích đa biến.......................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là nguyên nhân mắc và tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5
tuổi. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 2 triệu trẻ em

đó, các thầy thuốc lâm sàng có thể có thêm kiến thức và kinh nghiệm để định
hướng lựa chọn kháng sinh điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh.
Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi điển
hình và không điển hình cũng như mối tương quan của các chỉ số đó với mức
độ nặng nhẹ của bệnh có ý nghĩa thiết thực, giúp chẩn đoán sớm, định hướng
điều trị và tiên lượng bệnh kịp thời.
Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm phổi điển
hình và viêm phổi không điển hình ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Trung ương
2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới mức độ nặng của viêm
phổi điển hình và viêm phổi không điển hình ở trẻ em tại bệnh
viện Nhi Trung Ương


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Các khái niệm
Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế
nang, tiểu phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế
quản tận làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ dẫn đến suy hô
hấp và tử vong (WHO) [1].
1.2.Phân loại viêm phổi trẻ em [2]
- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: đây là phân loại theo chương trình
nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI), được áp dụng cho các tuyến y tế cơ sở, theo
đó chia ra: bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi và không viêm phổi.
- Dựa vào căn nguyên gây bệnh chia ra viêm phổi do Streptococcus
pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI); viêm phổi do vi khuẩn

Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26
trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống. Như vậy hàng năm có khoảng 1, 8 triệu trẻ tử vong
do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: Ước tính khoảng 300.000 trẻ sơ
sinh viêm phổi tử vong hàng năm) [5].


6

Bảng 1.3.Nước có số trẻ tử vong do viêm phổi cao nhất

Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân
hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên
nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em [3], [4].
1.4. Căn nguyên gây viêm phổi
Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác.
Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế
cầu), Haemophilus influenzae (HI) và Respiratory Synticyal Virus (RSV). Ở
trẻ lớn thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là M.
pneumoniae [1], [3], [6].
1.4.1. Căn nguyên viêm phổi do vi khuẩn điển hình
- S.pneumoniae (phế cầu)


7

Phế cầu là nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ
dưới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dương có vỏ. Phế cầu có hơn 90 type huyết
thanh. Hiện nay thế giới đã có vacxin đa giá tiêm phòng phế cầu. S.
pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây viêm phổi mắc pahir tại cộng đồng ở
trẻ em [4], [6], [7]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm có khoảng

Điều kiện thuận lợi để M. catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm
miễn địch, sử đụng corticoid dài ngày. Hình ảnh tổn thương trên X-quang là
các đám mờ xen lẫn các bóng khí ở nhu mô phổi. Biến chứng bệnh VPQP do
M. catarrhalis có thể là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn phế quản gây khí phế
thũng hay nhiễm khuẩn máu.
- Enterobacteriaceae
Các vi khuẩn ruột Gram âm là nguyên nhân quan trọng của viêm phổi
mắc phải Bệnh viện. Chúng có thể gây viêm phổi cộng đồng ở những người
mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn tính. Vi khuẩn hay
gặp là Klebssiella, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus và Serratia. Những
vi khuẩn này thường gặp ở đường ruột người khoẻ mạnh. Những vi khuẩn gây
bệnh thường phát triển ở khoang miệng. Chúng là những tác nhân gây bệnh
cơ hội khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm.
Tất cả những vi khuẩn nói trên đều có thể gây viêm phổi hoại tử với hình
ảnh phá hủy, tạo thành những ổ áp xe. Hình ảnh rãnh liên thùy bị cong xuống
kiểu thấu kính lồi gợi ý căn nguyên là Klebsiella pneumoniae.
Hình ảnh Xquang điển hình là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng
xuống giống như "cánh cung".
- Pseudomonas earuginosa
P.aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiều loại sắc tố,
trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh. P.aeruginosa có thể
phân lập được từ đất, nước, cây cỏ và động vật, đặc biệt, chúng tồn tại ở các


9

dụng cụ ẩm và trong các thiết bị ẩm ở bệnh viện như máy nội soi, máy rửa
dụng cụ nội soi, trong thức ăn nuôi dưỡng qua đường ruột... P. aeruginosa có
thể tồn tại nhưng không gây bệnh ở người. Đây là loại vi khuẩn Gram âm gây
nhiễm khuẩn bệnh viện cũng như viêm phổi bệnh viện hay gặp nhất. Đối

biến thành dịch.
Xquang lồng ngực: thường gặp nhất là hình ảnh viêm phổi dạng ổ tròn,
tổn thương có thể một thuỳ hoặc đa thuỳ, một bên phổi hoặc cả hai bên, rất
hiếm khi có hang, có thể gặp tràn dịch màng phổi.
1.4.2. Nhóm vi khuẩn không điển hình
C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila, C. Psittacivà Coxiella
burnetii là các vi khuẩn không điển hình. Chúng có đặc điểm chung là cấu
trúc vách không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập được theo các quy trình
vi sinh thông thường.
Tỷ lệ VPMPTCĐ do vi khuẩn không điển hình dao động từ 18-41% ở
Mỹ, 22-29% ở châu Âu và 26 - 29% ở châu Á [4], [5], [11], [12]. Tại Việt
Nam, nghiên cứu mới đây của Phạm Thu Hiền tại bệnh viện nhi Trung Ương
cho tỉ lệ viêm phổi không điển hình là 29% [7].
C. pneumoniae và M. pneumoniae thường gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ
tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm phổi nặng và ở người già trên 70 tuổi. Một
nghiên cứu được thực hiện tại 12 cơ sở y tế của châu Á cho thấy, 16,7% nhiễm
C. pneumoniae và 3,6% nhiễm M. pneumoniae phải điều trị tại Khoa Điều trị
tích cực. Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn không điển hình cũng khác nhau giữa
khu điều trị nội trú, điều trị tích cực và điều trị ngoại trú [9], [11], [17].
M. pneumoniae: là vi khuẩn nội bào không có vỏ, nguyên nhân hàng đầu
gây viêm phổi không điển hình, có thể tới 50% trong các nguyên nhân ở trẻ
trên 5 tuổi. Vi khuẩn này kháng tự nhiên với các kháng sinh có cơ chế phá
vách như betalactam, aminosid... Chúng bị tiêu diệt bởi kháng sinh nhóm
macrolid, tetracycline và quinolone.M.pneumoniaee,Chlamydia pneumoniae,
Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều
hơn trong viêm phổi trẻ em [7], [11]


11


ẩm, ran phế quản, ran nổ...).
Viêm phổi nặng: Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm
phổikèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
Dấu hiệu toàn thân nặng:
+ Bỏ bú hoặc không uống được.
+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê.
+ Co giật.
+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng).
+ Tím tái hoặc SpO2 < 90%.
+ Trẻ < 2 tháng tuổi.


12

1.6.2. Cận lâm sàng
- X-quang phổi
Tại các cơ sở có máy chụp X-quang, xét nghiệm là bằng chứng khách
quan chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên, trong 2-3 ngày đầu của bệnh X-quang
phổi có thể bình thường.
Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô
phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi. Viêm phổi do vi khuẩn, đặc
biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh
phếquản chứa khí.
Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường
đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng
phổi, áp xe phổi, xẹp phổi…
- Xét nghiệm công thức máu và CRP
Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP
máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn.
Số lượng bạch cầu máu ngoại vi, CRP có thể bình thường hoặc tăng

+ Trẻ lớn có thể kèm đau ngực.
+ Triệu chứng cơ năng và toàn thân thường rầm rộ, nặng nề.
+ Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn. Thăm khám thu được ít biểu
hiện rõ ràng như ran ở phổi hay triệu chứng khác.
+ Một đặc điểm lâm sàng gợi ý viêm phổi không điển hình là thường
có kết hợp tổn thương ngoài phổi như: tổn thương màng phổi, tổn thương gan,
lách hay cơ tim v.v...
 Cận lâm sàng
+ Xét nghiệm huyết học: số lượng BC tăng hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ bạch
cầu đa nhân trung tính có thể không tăng. CRP thường tăng cao.
+ Các xét nghiệm sinh hóa ít có biến đổi, khi có suy thở nặng, đo khí
máu sẽ thấy pH có thể giảm, paCO2 tăng, paO2 giảm, SaO2 giảm.


14

+ Xét nghiệm vi sinh: có giá trị chẩn đoán xác định căn nguyên vi
khuẩn. Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn trực tiếp hay phương pháp PCR,
realtime PCR tìm đoạn gen vi khuẩn không điển hình từ các bệnh phẩm dịch
tiết hô hấp.
+ Xquang: hình ảnh tổn thương phổi trên phim chủ yếu là tổn thương ở
nhu mô, lan tỏa, hình lưới, mờ không đều, rải rác toàn bộ 2 phế trường kiểu
hìnhảnh tổn thương tổ chức kẽ. Đôi khi có hình ảnh tổn thương đám mờ đậm
tập trung kiểu hoại tử. Một số trường hợp có tràn dịch màng phổi một hoặc
hai bên kèm theo, tuy lượng dịch không nhiều.
Chẩn đoán xác định
+ Lứa tuổi, yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa,
huyết học, Xquang có giá trị gợi ý chẩn đoán viêm phổi không điển hình.
+ Chẩn đoán xác định nguyên nhân dựa vào xét nghiệm vi sinh phân
lập được vi khuẩn hay tìm được bằng chứng đoạn ADN của vi khuẩn.

Chlamydia

Heamophilus

Legionella

Influenza

không có vách tế bào, do
đó kháng sinh nhóm betalactam không có tác dụng
mà thay bằng nhóm
Macrolides, Quinolone,…
Giống vi khuẩn lao, các vi

Khởi
phát

khuẩn không điển hình
Nhanh

Chậm

trong đó có Mycoplasma
sinh sản chậm và cho thời
gian ủ bệnh kéo dài.

Thường khởi phát
với sốt cao, rét run
Cơ
năng


họng, tiêu chảy, …

rộ nhưng thực thể thì

Thường ho khan

không có gì)

Ít đau ngực hay ho

Đối với viêm phổi tiến

đờm

triển chậm cần đặt ra chẩn
đoán phân biệt với lao

Thực
thể

Khám phổi thấy có
hội chứng đông đặc
Rale ẩm, rale nổ

Có thể bình thường
Phổi không rale

phổi, nhiều khi triệu
chứng của chúng không

đầu tăng ở tuổi đi học đạt đến 30 - 40% ở tuổi thanh niên [13].
Các tác giả John S. Bradley, Lind đã có những công trình theo dõi, tổng
kết trên qui mô lớn trong vòng 10 tới 50 năm, đem lại cái nhìn tổng quát về
đặc điểm dịch tễ cũng như đặc điểm lâm sàng của bệnh trong những thập niên
cuối của thế kỉ XX [20], [26].
1.9.2. Tại Việt Nam
Nhìn chung, các nghiên cứu mới chỉ quan tâm đến tần suất mắc bệnh và
một số đặc điểm lâm sàng viêm phổi do M. pneumonia ở nhóm trẻ nhập viện
tại một số tỉnh thành của Việt Nam. Kỹ thuật sinh học phân tử PCR mới được
triển khai ở một số trung tâm, bệnh viện lớn chuyên sâu [7]. Trên thế giới, xét
nghiệm Multiplex - PCR được đánh giá là nhạy cảm, hữu ích, giá rẻ, và giúp
chẩn đoán nhanh chóng bệnh nhân viêm phổi nhưng chưa được áp dụng nhiều
tại Việt Nam. Nước ta chưa có đầy đủ số liệu dịch tễ như tỷ lệ mắc bệnh hàng
năm, sự thay đổi type của M. pneumoniae và C. pneumoniae hay sự xuất hiện
của chủng M. pneumoniae và C. pneumoniae kháng Macrolide như các quốc
gia phát triển khác


17

1.9.3. Nghiên cứu viêm phổi trẻ em nặng và các yếu tố liên quan
Một số nghiên cứu của các tác giả Đào Minh Tuấn và Cs [3], [10],
Phạm Thu Hiền và Cs [4], [7] cho thấy có những yếu tố nguy cơ liên quan đến
viêm phổi nặng là bao gồm

 Liên quan với căn nguyên vi khuẩn gây bệnh
- Viêm phổi điển hình nặng: thường gây ra do các vi khuẩn Gram âm K.
Pneumoniae, P.aeruginosa và thường kháng kháng sinh cao [3].
Viêm phổi không điển hình nặng: Hầu hết các viêm phổi do M.
Pneumoniae đều đáp ứng với liệu pháp kháng sinh thích hợp. Ít khi có diễn

không điển hình có biểu hiện ngoài phổi nặng như: biểu hiện thần kinh, huyết
tán, bệnh tim, viêm đa khớp, tổn thương da, rối loạn điện giải, suy đa tạng...
có liên quan đến tình trạng nặng, thậm chí tử vong.
- Các yếu tố khác: Liên quan đến tình trạng nặng của viêm phổi không
điển hình như: mối liên hệ giữa tải lượng vi khuẩn và mức độ nghiêm trọng
lâm sàng đã được chứng minh, tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn M.
pneumoniae với macrolide; tình trạng lâm sàng như: tăng bạch cầu, tổn thương
phổi 2 bên, tràn dịch màng phổi, tăng nồng độ LDH, ALT, AST, và giảm protid
máu [12]. Ngoài ra, nghiên cứu các yếu tố giúp tiên lượng nặng trong viêm
phổi do L. pneumophila, theoHon Kl [21]: suy hô hấp, thở máy, hạ natri máu

+ Trong bệnh phẩm dịch hô hấp có phát hiện ít nhất một loại vi khuẩn
không thuộc ba loại vi khuẩn điển hình M. pneumoniae, C. pneumoniavà
L. pneumophila

 Chẩn đoán viêm phổi nặng: đạt các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhi được chẩn đoán xác định là viêm phổi do vi khuẩn (mục 1.1.1)
- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi ở thể nặng, xác định theo đúng
“tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng” của Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Nhi
khoa Mỹ [20].
+Viêm phổi: Thở nhanh so với tuổi [2].
+Viêm phổi nặng khi có một dấu hiệu chính trở lên [2], [21]:
o Cần thông khí nhân tạo
o Sốc nhiễm khuẩn
o Hoặc khi có hai trong các dấu hiệu sau:
Rút lõm lồng ngực
Hạ huyết áp
Thở nhanh (theo tuổi)
Tràn dịch màng phổi
Ngừng thở
SPO2< 90% (thở khí trời)
Rối loạn ý thức
Tỷ lệ PaO2/FiO2< 250
Thâm nhiễm nhiều thùy phổi (từ 2 thùy phổi trở lên)
2.1.2. Tiêu chuẩn lọai trừ
- Các trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, coi như một
nhiễmkhuẩn bệnh viện (vào bệnh viện điều trị bệnh khác, sau 48 giờ vào viện
mắc viêm phổi).