B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI

Kea pheak nin NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC,
LÂM SNG, CậN LÂM SNG CủA VIÊM THậN TRONG
LUPUS BAN Đỏ ở TRẻ EM TạI KHOA THậN TIếT NIệU
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngnh: nhi
Mã số: 60.72.16

luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS.Trần Đình Long

H NI 2010
B GIO DC V O TO B Y T


nhiều kiến thức trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
TS. Nguyễn Thị Quỳnh Hơng, đã giúp đỡ dạy bảo và tạo mọi điều kiện
cho em trong suốt quá trình học tập.
Em xin cảm ơn:
Ban Giám hiệu khoa Sau Đại học - trờng Đại học Y khoa Hà Nội.
Ban Giám đốc, các phòng ban Bệnh viện Nhi
Các thầy giáo, cô giáo Bộ môn Nhi trờng Đại học Y khoa Hà Nội
Các bác sĩ, nhân viên khoa Thận, khoa Vi sinh, khoa Huyết học, khoa
Sinh hoá, khoa Xquang bệnh viện Nhi.
Ban giám đốc phòng lu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi Trung ơng.
Đã tạo điều kiện cho em học tập và thực hiện đề tài.
Em xin cảm ơn tất các bạn bè đồng nghiệp và những ngời thân đã động
viên và giúp đỡ em trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn bệnh nhân và bố mẹ các cháu đã cộng tác giúp đỡ
em thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2010
Kea pheak nin
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày tháng năm 2010
Tác giả luận văn
2.2. ịa điểm nghiên cứu 41
2.3. Phơng pháp nghiên cứu 41
2.4. CHN ON VIấM THN 41

2.4.1. Dịch tễ 41
2.4.2. Hỏi bệnh 42
2.4.3. Khám 42
2.4.4. Xét nghiệm 42
2.4. Xö lý sè liÖu 47
Chương 3: KÕT QU¶ NGHI£N CøU 48
Chương 4: BÀN LUẬN 55
4.1. DỊCH TỄ HỌC 55
4.1.1. Giới 55
4.1.2. Tuổi 55
4.2 Biểu hiện lâm sàng các cơ quan 55

4.2.1 Biểu hiện thận 57
4.2.2. Biểu hiện suy thận 58
4.3. Cận lâm sàng 60
4.3.1. Về huyết học 60
4.3.2. Về miễn dịch 60
KẾT LUẬN 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO BẢNG CHỮ VIẾT TẮT ALB Albumin
ARA American Rheumatism Association

ƯCMD Ức chế miễn dịch
VCT Viêm cầu thận
VMNT Viêm màng ngoài tim
XVĐM Xơ vữa động mạch danh môc b¶ng, BIÓU §å

Bảng 1.1: Biểu hiện lâm sàng thường gặp ở trẻ em tại thời điểm chẩn đoán
theo El-Garf, A. and Salah, S. (1990) 15

Bảng 1.2: Biểu hiện lâm sàng thường gặp ở trẻ em tại thời điểm bất kỳ trong
thời gian bị bệnh theo Lacks.S. and White (1990) 16

Bảng 2.1: Cao huyết áp được tính theo tiêu chuẩn phân loại cao huyết áp theo
tuổi của tổ chức y tế thế giới 43

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 48
Bảng 3.2. Các biểu hiện lâm sàng 49
Bảng 3.3. Máu ngoại biên 50
Bảng 3.4. Sinh hoá 51
Bảng 3.5. Độ thanh thải Creatinin 52
Bảng 3.6. Xét nghiệm về miễn dịch 52
Bảng 3.7. Xét nghiệm nước tiểu 53
Bảng 3.8. Đánh giá tình trạng khi ra viện lần đầu 54
Bảng 4.1. So sánh triệu chứng lâm sàng theo 11 tiêu chuẩn của các tác giả
như sau 56

Bảng 4.2. Biểu hiện hội chứng thận 58


2
đến. Vì vậy, chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiờn cu
c im dch t hc, lõm sng, cn lõm sng ca viờm thn trong Lupus
ban tr em. Vi hai mc tiờu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm thận trong lupus
ban đỏ ở trẻ em.
2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thận
trong lupus ban đỏ ở trẻ em

3
Chng 1
TNG QUAN
nh ngha
Theo Dubois nh lõm sng hc ngi Phỏp ó theo dừi 520 bnh
nhõn LBHT (1987) nh ngha bnh nhõn nh sau:
"LBHT l mt hi chng lõm sng khụng rừ nguyờn nhõn c c
trng bi nhng tn thng nhiu h thng hoc nhiu c quan cú nhng
t bt phỏt v thuyờn gim xen k. [27].
- Theo quan nim min dch hc, L.Jacob, J.Pviar v J.F.Bach (1992)
nh ngha nh sau:
- LBHT l mt bnh t min,
c trng bi s ri lon iu hũa min
dch, dn n vic sn xut ra mt s t khỏng th, trong ú ni bt l cỏc
khỏng th khỏng nhõn (KTKN). [44].
Qua 2 nh ngha trờn cho thy LBHT l mt bnh t min, cha rừ
nguyờn nhõn, din bin lõm sng phc tp v vic iu tr bnh khú khn. a
s bnh kt thỳc b

niệm SLE không chỉ có thương tổn ngoài da [38], [68].
Keil.H (1940), Moore và Lute (1944) đã phát hiện ra hiện tượng dương
tính giả với huyết thanh chẩn đoán giang mai ở nhiều bệnh nhân mà hiện
tượng này cũng đã được các tác giả quan sát nhiều n
ăm trước khi bệnh nhân
có biểu hiện lâm sàng của SLE [38], [68].
Năm 1948 Hargraves và các cộng sự đã tìm ra tế bào LE hay còn gọi là tế
bào Hargraves trong máu bệnh nhân SLE, tạo cơ sở cho việc hiểu biết cơ chế
bệnh sinh tự miễn của bệnh SLE [18].
Đến năm 1953 Dameskek và Stafenini cho rằng SLE là một bệnh tự miễn
điển hình. Trên cơ sở đó Elliot và Mathieson đưa ra giả thuyết rằng trong
huyết thanh bệnh nhân SLE có KT lư
u hành và đã gây ra sự kết hợp KN-KT.
Đây cũng là nguyên nhân của sự suy giảm hoạt tính của bổ thể trong huyết
thanh của bệnh nhân SLE [37], [38].

5
Trong những năm 50, việc sử dụng rộng rãi kính hiển vi huỳnh quang để
phát hiện các phức hợp miễn dịch và bổ thể đã tạo điều kiện cho Cepellini
Seligman tìm ra KT kháng DNA bằng miễn dịch huỳnh quang ở bệnh nhân
SLE vào năm 1957, đây cũng là một cơ sở giúp chứng minh cho giả thuyết về
hiện tượng dị ứng [38], [68].
Vào năm 1966, Tan và các cộng sự đã chứng minh r
ằng KT kháng DNA là
một enzym miễn dịch. Sau đó bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang và
enzym các KT trong huyết thanh người bệnh SLE dần được khám phá. Đây là
bằng chứng khẳng định SLE là một căn bệnh tự miễn. Và cũng chính từ các
phát hiện trên đã nâng cao khả năng chẩn đoán chính xác và phân loại SLE
cũng như mở ra hướng đi mới cho việc nghiên cứu SLE [38], [68].
Từ năm 1958 liệu pháp Corticoid được sử

T l mc bnh khỏc nhau gia cỏc chng tc, ngi da en cao hn
ngi da trng. Nm 2002 Harley v cng s thu thp 250 bnh nhõn ngi
M gc Phi v ngi M gc u c chn oỏn l SLE ó nhn th
y s
khỏc bit v di truyn . T l mc SLE tr ụi cựng trng cao gp 8 10 ln
so vi tr sinh ụi khỏc trng [1], [10], [52], [66], [68], [70].
Theo Schur cú ớt nht 4 gen nh hng n quỏ trỡnh phỏt sinh SLE.
Mi gen tỏc ng n mt vi khớa cnh iu hũa min dch, tan ró protein,
vn chuyn peptid qua mng t bo, ỏp ng min dch, apoptosis v hormon
gii tớnh [13].
Yu t di truyn c mụ t rừ nht l tỡnh tr
ng thiu ht cỏc thnh
phn ca b th, c bit l C2, C4 quy nh b gen ng hp t gõy ra nguy
c SLE rt cao ó c chng minh trờn lõm sng. Nu dng d hp t thỡ
lm tng nguy c SLE [2], [10].
Mt trong nhng yu t c cp nhiu l yu t HLA. Cỏc nh
nghiờn ó ch ra rng dng n gen ca HLA lp II bao gm HLA DQ heta:
*0301, *0302, HLA DR2, HLA B8 l nguy c gõy bnh SLE (cỏc y
u t ny
cng gp mt s bnh min dch khỏc) [39], [60].

7
1.2.1.2. Yếu tố môi trường
Trong số các tác nhân kích thích sự hoạt động của bệnh SLE, tia cực tím
nổi bật lên là một tác nhân được chấp nhận rộng rãi bởi trên thực tế lâm sàng
các bệnh nhân SLE có triệu chứng nhạy cảm với ánh nắng chiếm tỷ lệ lớn. Cơ
chế được các nhà nghiên cứu đưa ra là : tia cực tím gây ra sự cảm ứng êpitôp
KN trong da, sự giải phóng các thành phần nhân khi các tế bào da bị hủy hoại
hoặc là sự rối loạn kiểm soát của các tế bào miễn dịch trong da [1], [10].
Khái niệm SLE do thuốc Sulfamid được B.J.Hoffman đưa ra năm 1945.

histon, kháng cardiolipin, kháng thể kháng màng hồng cầu, tiểu cầu… gây
bệnh cảnh đa dạng của SLE.
Sự kết hợp giữa tự kháng thể và KN tạo nên các PHMD, lắng đọng tại
tổ chức và hoạt hóa các phản ứng viêm gây hẹp, tắc và hoại tử mạch máu.
PHMD hoạt hóa hệ thống bổ thế, cố định bổ thể trên màng tế bào đích. Hệ
thống bổ thể được hoạt hóa đầy đủ sẽ khởi động quá trình viêm, giải phóng
các chất hóa hướng động, hoạt hóa đại thực bào, opsonin hóa gây tiêu tế bào
do tổn thương trực tiếp màng tế bào.
* Rối loạn miễ
n dịch tế bào:
Trong SLE số lượng TCD4, TCD8 giảm, nhưng thay đổi hoạt tính của
T hỗ trợ/ T cảm ứng, T ức chế/ T độc, T hỗ trợ/ T cảm ứng tăng, T ức chế/ T
độc giảm.
Rối loạn trên của điều hòa miễn dịch tế bào làm tăng sinh và tăng hoạt
tính các lympho B, tăng sản xuất ra các khánh thế chống lại các KN khác
nhau của cơ thể. Sự tăng sinh lympho B biể
u hiện trên lâm sàng là tổ chức phì
đại: lách, hạch to [39].

9
1.2.1.5. Yếu tố nhiễm khuẩn
Các tác nhân nhiễm khuẩn có thế đóng vai trò khởi phát của bệnh. Tuy
nhiên đây chỉ là yếu tố đóng vai trò tạo thuận lợi chứ không phải là nguyên
nhân của căn bệnh này. Các nghiên cứu trên động vật thí nghiệm chỉ ra rằng
các biến thể virut có thể gây ra những hiện tượng giống như SLE. Nhưng cho đến
nay vẫn chưa phân lập được virut này ở bệnh SLE [10], [38], [66], [68], [70].
1.2.1.6. Một số yếu tố khác
Các trường hợp SLE phát sinh do tác động vật lý, hóa học hay các chân
thương về thể chất, tâm lý gặp tương đối phổ biến trong thực tiễn lâm sàng.
Có thể nhận thấy các yếu tố trên có sự liên quan với hệ thống thần kinh, nội

t cấp của bệnh. Theo các số liệu nước ngoài sốt không rõ
nguyên nhân chiếm tỷ lệ 95%, còn ở Việt Nam là 82-83% [2], [7], [11], [39],
[63], [67]
Bệnh nhân thường có gầy sút từ 1 đến vài chục kg, gặp ở 50-80% các
trường hợp bệnh [2], [7], [11], [39], [67].
Mệt mỏi toàn thân là một trong số các triệu chứng suy nhược thường
xuyên và phổ biến nhât ở bệnh nhân SLE, gặp trên 2/3 số bệnh nhân [2], [7],
[11], [39].
1.3.2.2. Biểu hiện da, niêm mạc
50% số bệnh nhân có ban đỏ cánh b
ướm. Ban dạng mảng phẳng hoặc
gồ lên mặt da khu trú 2 bên cánh mũi, 2 gò má thành hình cánh bướm lan
rộng vào vùng quanh hố mắt, lên trán nhưng không vào da đầu.
Ban dạng đĩa gặp ở 15% số bệnh nhân. Tổn thương dạng vòng tròn lõm
ở giữa thường ở mu bàn tay, cẳng tay, cẳng chân, gáy [5].
Loét niêm mạc thường gặp ở vùng miệng, hầu họng và niêm mạc bộ
phận sinh dục, thường gây đau đớn cho bệnh nhân.
Nhạy cảm vớ
i ánh sáng: đỏ tăng tại các ban hoặc sạm da khi tiếp xúc
với ánh nắng.

11
Rụng tóc nhiều không tìm thấy nguyên nhân, có khi rụng thành mảng
lớn. 20% số bệnh nhân có biểu hiện hội chứng Raynaud [2], [7], [39], [63].
Có thể gặp da xanh, niêm mạc nhợt - biểu hiện của thiếu máu.
1.3.2.3. Biểu hiện cơ xương khớp
Đau khớp, viêm khớp có thể gặp ở 95% số bệnh nhân SLE, thường là
dấu hiệu sớm của bệnh, đáp ứng tốt với Corticoid [2], [39], [63].
Đau cơ thường gặ
p trong các đợt cấp của SLE hoặc thứ phát sau điều

Giảm tiểu cầu gặp ở 9-10% trường hợp SLE với biểu hiện xuất huyết ở
da và niêm mạc.
Ngoài ra còn gặp rối loạn các thành phần đông máu với biểu hiện huyết
khối tĩnh mạch hoặc động mạch gây biế
n chứng tắc mạch [2], [7], [11], [39], [63].
1.3.2.6. Biểu hiện tim mạch
Viêm màng ngoài tim (VMNT) là triệu chứng điển hình hay gặp ở bệnh
nhân SLE (30%), người bệnh có đau ngực nhưng hiếm khi có tiếng cọ màng
ngoài tim. Chần đoán VMNT dựa vào siêu âm tim (50-80% là VMNT tiềm
tàng). Viêm nội tâm mạc phát hiện nhờ siêu âm tim gặp 15-20% các trường
hợp SLE. Viêm cơ tim có thể dẫn tới bệnh cơ tim giãn với các triệu chứng nổi
trội của suy tim gây ra nhịp nhanh, khó thở
, tím tái, ứ trệ tuần hoàn ngoại biên
[2], [7], [39], [66].
Xơ vữa động mạch vành và ngoại vi là một biến chứng gây tỉ lệ tử
vong cao cho bệnh nhân SLE mắc bệnh nhìều năm .
1.3.2.7. Biểu hiện phổi
+ Viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi hay gặp nhất. Bệnh nhân có
các triệu chứng ho, sốt, khó thở, hình ảnh thâm nhiễn trên XQ thường do
nguyên nhân nhiễm trùng (5-12%).
+ Viêm phổi kẽ, tăng áp động mạch phổi ít gặp hơ
n
+ Hội chứng xuất huyết phế nang (Goodpasture) hiếm gặp nhưng diễn
biến nhanh, nặng, gây tử vong nhanh. [2], [7], [11], [39], [63], [67].
1.3.2.8. Biểu hiện thần kinh, tâm thần
+ Biện hiện thần kinh: liệt thần kinh khu trú: liệt nửa người, liệt một chi
hoặc biểu hiện đau đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể hay cục bộ, viêm dây
thần kinh ngoại biên.

13


14
1.5. mét vμi ®Æc ®iÓm vÒ lupus ë trÎ em
1.5.1. Dịch tễ học
Mặc dù được phát hiện từ nhiều thập kỷ nhưng rất ít nhà khoa học lưu
tâm đến SLE ở trẻ em, có rất ít nghiên cứu dịch tễ đưa ra những số liệu chi
tiết về tần suất mắc SLE trước 20 tuổi.
Một nghiên cứu trên quần thể lớn của New York đưa ra số liệu: cứ
100.000 trẻ em gái dưới 15 tuổi có 6 trẻ
mắc Lupus, so với tỷ lệ mắc SLE nói
chung ở phụ nữ mọi lứa tuổi là 25/100.000.
Tần suất mắc bệnh tăng đến 18,9/ 100.000 ở phụ nữ da trắng độ tuổi
15-25. Vì vậy tỷ lệ thực tế của SLE dưới 19 tuổi là giữa khoảng 6-
18.9/100.000 ở người da trắng và cao hơn ở da đen 20-30/100.000 và nữ
Puerto Rican 16-36.7/100.000
[72].
Nhiều báo cáo đã đưa ra kết luận về tỷ lệ các trường hợp trẻ em nam bị
SLE trước tuổi dậy thì, trong khi sau dậy thì tỷ lệ này tăng cao ở trẻ em gái,
chiếm tới 85 - 90% các trường hợp. Trong một loạt các nghiên cứu này, nói
chung tỷ lệ nam : nữ = 1: 4,3. Khi phân loại sâu hơn theo tuổi, người ta thấy
rằng từ 6-10 tuổi tỷ lệ này là 1: 5,5; từ 11-13 tuổi là 1: 3,4 và từ 14-18 tuổi là
1 : 4,5 [48], [50]. Như vậy, tr
ẻ nam bị SLE chiếm tỷ lệ cao hơn so với nam
giới trưởng thành (với tỷ lệ nam: nữ ≈ 1: 4.5).
Cũng theo King, K.K và Lechman, độ tuổi trung bình được chẩn đoán
bệnh từ 11-14 tuổi (trung bình là 12.2 tuổi). Thời gian từ khi khởi phát bệnh
cho đến khi được chẩn đoán từ 8 tháng – 3.3 năm, trung bình 1.2 năm ⇒ nhấn
mạnh đến những khó khăn trong việc chẩn đoán hoặc do thiếu nhận thứ
c về
SLE ở lứa tuổi này [47], [49].

Bảng 1.2: Biểu hiện lâm sàng thường gặp ở trẻ em tại thời điểm bất kỳ
trong thời gian bị bệnh theo Lacks.S. and White (1990) [ 48]
Biểu hiện lâm sàng Tần số %
Sốt 86
Viêm khớp 80
Ban đỏ trên da 86
Ban cánh bướm 36
Tổn thương thận 69
Tổn thương tim mạch 17
Tỏn thương hô hấp 18
Tổn thương thần kinh 34
Tổn thương tiêu hóa 24
Tổn thương hạch bạch huyết 30
Tổn thương gan lách 34

1.5.2.1. Biểu hiện ở hệ cơ xương
Viêm khớp và đau khớp là 2 trong những triệu chứng khá phổ biến xuất
hiện tới 90% ở trẻ em bị SLE. Hầu hết các khớp viêm có tính chất đa khớp và
đối xứng, bao gồm cả khớp lớn và nhỏ. Thông thường viêm khớp thường đáp
ứng khá tốt với điều trị một cơ quan khác có liên quan hoặc điều trị
các triệu
chứng hệ thống nói chung. Không giống như viêm khớp mạn tính thiếu niên,
viêm khớp ở bệnh nhi SLE thường chỉ trong từng giai đoạn và dễ chữa trị.
Đau khớp dữ dội cũng không phải là hiếm gặp và thường mức độ đau không
tương ứng với thực thể. Những khớp ngoại vi bao gồm khớp bàn tay, cổ tay
và khuỷu tay là những khớp thường gặp nh
ất bị tổn thương, trong khi khớp
háng và khớp cổ chân ít gặp hơn. Trong hầu hết các trường hợp không thấy
tổn thương phá hủy khớp trên phim XQ. Tuy nhiên, có 1-2% các bệnh nhi
SLE có sự phá hủy và ăn mòn khớp như trong viêm khớp mạn tính thiếu niên.