BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN ĐỨC TIẾN

NGHI£N CøU T¹O H×NH KHUYÕT HæNG
PHÇN MÒM NGãN TAY B»NG V¹T CUèNG
M¹CH H×NH §¶O B£N NGãN
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ


NGUYỄN ĐỨC TIẾN

NGHI£N CøU T¹O H×NH KHUYÕT HæNG
PHÇN MÒM NGãN TAY B»NG V¹T CUèNG
M¹CH H×NH §¶O B£N NGãN
Chuyên ngành: Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình
Mã số: 62720129
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
Dự kiến hướng dẫn:
1. PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng
2. PGS.TS Phạm Văn Duyệt


Thiết Sơn. Thầy là người dìu dắt những bước đi đầu tiên của tôi trong chuyên
ngành, thầy giảng dạy bảo ban tôi trong quá trình học tập và điều trị chăm sóc
bệnh nhân. Tuy nhiên, càng được học tập, trực tiếp điều trị và nghiên cứu
trong lĩnh vực này tôi càng cảm thấy hứng thú, càng thấy sự lựa chọn nghề
nghiệp của mình là đúng đắn.
Phẫu thuật Tạo hình là một chuyên ngành khó, áp lực công việc lại rất
lớn. Một người làm công tác Phẫu thuật Tạo hình cũng như các chuyên ngành
khác, ngoài kiến thức chuyên sâu về lĩnh vực của mình còn cần phải hiểu biết
rõ các chuyên ngành liên quan. Với mỗi loại tổn thương đòi hỏi một chất liệu
tạo hình phù hợp để đạt được kết quả tốt nhất cả về giải phẫu, chức năng và
thẩm mỹ, đặc biệt là các khuyết hổng phân mềm vùng bàn ngón tay.
Bàn tay (BT), đặc biệt là các ngón tay (NT), là bộ phận tinh tế nhất của
hệ vận động, tham gia vào hầu hết các hoạt động trong lao động và trong sinh


hoạt hàng ngày, thực hiện chức năng vận động tinh vi và xúc giác tinh tế.
Trong khi đó các chấn thương, các khuyết hổng phần mềm (KHPM) NT là tổn
thương thường gặp. Tuy vết thương bàn tay đơn thuần ít khi đe dọa tính mạng
bênh nhân nhưng nếu điều trị không đúng sẽ gây ảnh hưởng đến chức năng
của bàn tay, thậm chí dẫn đến tàn phế. Có nhiều phương pháp tạo hình được
sử dụng để che phủ các KHPM NT nhằm bảo tồn chức năng và hình thái của
NT nghĩa là đảm bảo các yêu cầu: Bảo tồn tối đa chiều dài ngón, có lớp mỡ
đệm dưới da che phủ KHPM, phục hồi chức năng vận động tinh vi và xúc
giác tinh tế của ngón tay, ngăn ngừa cứng khớp, cho phép BN quay trở lại
hoạt động bình thường...
Đáp ứng yêu cầu ấy tốt nhất là phương pháp tạo hình KHPM NT bằng
các vạt tổ chức đặc biệt là các vạt đặc biệt là các vạt có cuống mạch nuôi đặc
biệt là các vạt cuống mạch hình đảo. Vạt cuống mạch hình đảo không những
đảm bảo có nguồn nuôi dưỡng độc lập chủ động mà còn có khả năng sử dụng
rất linh hoạt cung quay của vạt có thể lên đến 180 0. Trong các vạt da cuống

2.

Xác định các yếu tố ảnh hưởng các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
phẫu thuật và nhận xét chỉ định.

2. Mục tiêu và mong muốn đạt được
1. Hoàn thành chương trình nghiên cứu sinh trong thời hạn được phép
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết phần mềm ngón
tay bằng vạt cuống mạch hình đảo bên ngón, từ đó xác định các yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả phẫu thuật và nhận xét chỉ định
3. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo
Trường Đại học Y Hà Nội được thành lập năm 1902, là một trường đại
học lớn và có bề dày lịch sử lâu đời trong các trường Đại học hiện có ở Việt
Nam. Trong hơn một thế kỷ hình thành và phát triển vừa qua. Nhà trường đã
đóng góp một vai trò quan trọng trong việc đào tạo nhân lực cho ngành y tế,
có nhiều thành tích đáng kể trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, phục vụ xã
hội và phát triển đất nước, cả trong thời bình cũng như trong các cuộc kháng
chiến của dân tộc. Trường Đại học Y Hà Nội luôn là một trong những trường
đại học y tế hàng đầu của nền giáo dục Việt Nam với bề dày lịch sử. Với


nhiều đóng góp cho công cuộc xây dựng và bảo vệ Tổ quốc, Trường đã được
Đảng và Nhà nước tặng nhiều danh hiệu và phần thưởng cao quý cho các cá
nhân và tập thể. Với bề dày lịch sử hơn 110 năm, nơi đây đã quy tụ được rất
nhiều nhà khoa học đầu ngành trong lĩnh vực y tế nói chung và chuyên ngành
Phẫu thuật tạo hình nói riêng. Bộ môn Phẫu thuật tạo hình trường Đại học Y
Hà Nội cũng là Bộ môn được thành lập sớm nhất trong cả nước trong lĩnh vực
tạo hình. Trưởng Bộ môn đầu tiên là GS. TSKH. Nguyễn Huy Phan, một
trong những nhà phẫu thuật xuất sắc nhất của nền Y học Việt Nam, có uy tín
lớn ở trong nước và được các đồng nghiệp quốc tế đánh giá cao. Sự phát triển

Đại học Y Hà Nội.
Bệnh viện Xanh Pôn là Bệnh viện tuyến đầu ngành của thành phố Hà
Nội quy tụ đội ngũ bác sĩ có nhiều kinh nghiệm, có học hàm học vị, đặc biệt
trong lĩnh vực tạo hình; trong thực tế đã có nhiều đề tài cao học, Bác sĩ nội trú
Bệnh viện, NCS thực hiện tại đây đã được các Hội đồng các cấp đánh giá cao.
Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng là nơi tôi đang tham gia công tác do
đó tôi hy vọng sẽ áp dụng được những kiến thức đã học vào quá trình điều trị
chưm sóc bệnh nhân tại bệnh viện góp phần nâng cao hiệu quả, chất lượng
điều trị. Do đó, tôi lựa chọn các cơ sở này để nghiên cứu và thu thập số liệu.
4. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn
- Viết đề cương nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của người hướng dẫn,
hoàn thiện hồ sơ, nộp hồ sơ theo đúng thời gian quy định của nhà trường.
- Hoàn chỉnh đề cương nghiên cứu sau khi được xét tuyển (từ tháng 09
– 10/2016).
- Tiến hành nghiên cứu, thu thập số liệu từ tháng 10/2016 đến tháng
4/2019. Bản thân người nghiên cứu trực tiếp lựa chọn bệnh nhân, tham gia
phẫu thuật và trực tiếp theo dõi và đánh giá kết quả trong quá trình điều trị
bệnh nhân cũng như tái khám đánh giá kết quả lâu dài định kỳ cho bệnh
nhân. Thu thập số liệu nghiên cứu theo phiếu nghiên cứu thống nhất cho tất


cả các bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn bệnh.
- Từ tháng 5/2019 đến tháng 10/2019: Hoàn chỉnh số liệu nghiên cứu,
tiến hành phân tích và viết đề tài nghiên cứu.
- Từ tháng 10/2019 đến tháng 10/2020: Hoàn chỉnh luận án nghiên cứu
và báo cáo đề tài trước hội đồng cấp cơ sở và hội đồng cấp nhà nước.
Thực hiện tốt các quy định đối với học viên Nghiên cứu sinh. Hoàn thành
các chứng chỉ chuyên ngành, các chuyên đề nghiên cứu theo yêu cầu. Tham gia
các hội nghị sau đại học thường niên. Thường xuyên liên hệ với các cán bộ
hướng dẫn, với Bộ Môn và cơ sở Đào tạo trong suốt quá trình nghiên cứu.

nghị ngoại khoa học trẻ bệnh viện Việt tiệp Hải Phòng, hội nghị khoa học trẻ
trường đại học Y Dược Hải Phòng, hội nghi khoa học kỹ thuật các tỉnh Duyên
Hải Bắc Bộ lần thứ hai, hội nghị Phẫu thuật Tạo hình toàn quốc lần thứ V, hội
nghị quốc tế liền vết thương....Việc này đã giúp tôi rèn luyện kỹ năng diễn
giải, trình bày một vấn đề khoa học trước hội nghị.
6. Dự kiến việc làm và nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp
Nếu được tuyển chọn làm Nghiên cứu sinh, tôi sẽ tiếp tục làm việc tại Bộ
môn Ngoại và phẫu thuật thực hành trường Đại học Y Dược Hải Phòng. Tôi
tin rằng, những kinh nghiệm thu được trong thời gian học tập sẽ giúp tôi trong
quá trình giảng dạy, điều trị và nghiên cứu của mình sau này, đặc biệt là các
nghiên cứu trong lĩnh vực tạo hình.
7. Đề xuất người hướng dẫn.
PGS. TS. Nguyễn Băc Hùng, Nguyên trưởng Bộ môn Phẫu thuật Tạo
hình, Trường ĐH Y Hà Nội.
PGS.TS Phạm Văn Duyệt - Trưởng bộ môn Ngoại và phẫu thuật thực
hành trường đại học Y Dược hải Phòng.
Nghiên cứu sinh


Nguyễn Đức Tiến

XÁC NHẬN HỘI ĐỒNG SAU BẢO VỆ ĐỀ CƯƠNG
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................28
Chương 3........................................................................................................30


DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................30
3.1. Đặc điểm lâm sàng của các KHPM NT được che phủ bằng vạt cuống
mạch hình đảo bên ngón.....................................................................30
3.2. Đánh giá kết quả che phủ các KHPM NT bằng vạt cuống mạch hình
đảo bên ngón.......................................................................................30
Chương 4........................................................................................................31
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................31
4.1. Đánh giá kết quả che phủ KHPM NT bằng vạt cuống mạch hình đảo
bên ngón..............................................................................................31
4.2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và nhận xét chỉ
định......................................................................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.............................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BT

: Bàn tay

BN

: Bệnh nhân




1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay (BT), đặc biệt là các ngón tay (NT), là bộ phận tinh tế nhất của
hệ vận động, tham gia vào hầu hết các hoạt động trong lao động và trong sinh
hoạt hàng ngày, thực hiện chức năng vận động tinh vi và xúc giác tinh tế.
Trong khi đó các chấn thương, các khuyết hổng phần mềm (KHPM) NT là
tổn thương thường gặp. Tuy vết thương bàn tay đơn thuần ít khi đe dọa tính
mạng bênh nhân nhưng nếu điều trị không đúng sẽ gây ảnh hưởng đến chức
năng của bàn tay, thậm chí dẫn đến tàn phế. Có nhiều phương pháp tạo hình
được sử dụng để che phủ các KHPM NT nhằm bảo tồn chức năng và hình thái
của NT nghĩa là đảm bảo các yêu cầu: Bảo tồn tối đa chiều dài ngón, có lớp
mỡ đệm dưới da che phủ KHPM, phục hồi chức năng vận động tinh vi và xúc
giác tinh tế của ngón tay, ngăn ngừa cứng khớp, cho phép BN quay trở lại
hoạt động bình thường .
Đáp ứng yêu cầu ấy tốt nhất là phương pháp tạo hình KHPM NT bằng
các vạt tổ chức đặc biệt là các vạt đặc biệt là các vạt có cuống mạch nuôi đặc
biệt là các vạt cuống mạch hình đảo. Vạt cuống mạch hình đảo không những
đảm bảo có nguồn nuôi dưỡng độc lập chủ động mà còn có khả năng sử dụng
rất linh hoạt cung quay của vạt có thể lên đến 180 0. Trong các vạt da cuống
mạch hình đảo thì vạt da cuống mạch hình đảo bên ngón là vạt sử dụng linh
hoạt nhất.
Do mỗi ngón tay được cấp máu bởi hai ĐM gan ngón tay riêng đi ở mặt
bên ngón, hai bó ĐM cho nhiều nhánh xiên và có nhiều vòng nối với nhau
đặc biệt là các vòng nối quanh các khớp nên chỉ cần sự toàn vẹn của một
trong hai bó mạch đủ khả năng cấp máu cho cả ngón tay . Vạt cuống mạch
hình đảo mặt bên ngón tay được thiết kế dựa trên ĐM gan ngón tay riêng và
các nhánh xuyên và vòng nối của nó với sự lựa chọn đảo da tại: mặt mu, mặt

Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm, di động, đàn hồi tốt và có lông.
Chính nhờ sự chun giãn tốt của da đã giúp các khớp gập lại dễ dàng . Tổ chức
dưới da chứa ít mỡ hơn hẳn ở phía gan bàn tay. Dưới tổ chức này là các gân
duỗi ngón tay, đặc điểm khác biệt hẳn của các gân duỗi là bao gân duỗi rất
mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh nhờ đó ta có thể ghép da trực tiếp
lên trên, rất ít khả năng gây dính gân. Trên bề mặt phía mu bàn tay là dày đặc
một hệ thống tĩnh mạch đan xen liên kết với nhau .
1.1.1.2. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của mặt gan bàn,ngón tay
Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, nó gần như dính liền với cân
nông ở gan bàn tay . Ngược lại với da ở phía mu tay da mặt gan bàn, ngón tay
ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới. Khả năng chun dãn, di
động trượt của gan ở gan bàn tay kém hơn. Trên mặt da có các nếp vân da và
các nếp lằn mà không có bàn tay nào giống nhau. Tổ chức dưới da có lớp mỡ
đệm dày hơn so với mặt mu, dưới tổ chức này là các gân gấp ngón tay, các
gân này đều nằm trong các bao có cấu tạo đặc biệt cho phép gân trượt tới
trượt lui một cách dễ dàng.
Mặt gan mỗi ngón tay dài được chia làm ba đơn vị chức năng, ngón tay
cái được chia làm hai đơn vị chức năng tương ứng với các đốt ngón tay. Mỗi
ngón tay dài có ba nếp gấp, ngón tay cái có hai nếp gấp: nếp gấp bàn ngón,
các nếp gấp kia nằm tương ứng với khớp liên đốt .


4

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của búp ngón tay
Búp ngón tay hay là đốt tận cùng của ngón tay. Da đầu búp ngón tay
dày có các nếp vân hoa đặc trưng riêng cho từng cá thể. Tổ chức mỡ dưới da
của đầu búp các ngón tay là các cụm mỡ chắc có một mạng lưới dày đặc các
mạch máu và thần kinh giúp cho búp ngón có khả năng xúc giác tinh tế,
nhưng chúng lại được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp

cần phải có lớp mỡ dưới da chịu được va chạm.
Do các đặc điểm trên nên các khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải
được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp mô dưới da và một lớp đệm mỡ
mỏng nhằm phục hồi tối ưu chức năng của ngón tay nếu không nó sẽ làm
giảm đáng kể chức năng lao động thậm chí để lại những di chứng tàn phế.

Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu của búp ngón tay


6

1.1.3. Đặc điểm cấp máu ngón tay và búp ngón tay
1.1.3.1. Đặc điểm cấp máu của ngón tay
Mỗi ngón tay được cung cấp máu từ 2 ĐM mặt gan ngón tay chính, có
các điểm quan trọng cần chú ý:
- Tuần hoàn nuôi da mặt gan ngón tay : do 2 ĐM mặt gan chịu trách
nhiệm, giữa 2 ĐM có các cung nối với nhau quanh các khớp liên đốt. Trong 2
ĐM có một ĐM cung cấp máu chủ yếu, tuy vậy nếu 1 ĐM bị tổn thương thì
chỉ cần ĐM còn lại hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay. Động mạch mặt
gan ngón tay phía quay của ngón tay II và ĐM mặt gan ngón tay phía trụ của
ngón tay V có đường kính nhỏ. Hệ thống tĩnh mạch sâu đi theo ĐM mặt gan,
hệ thống tĩnh mạch nông nhỏ dày đặc.
- Tuần hoàn ở mặt mu ngón tay: da vùng mu ngón tay cũng được nuôi
từ các nhánh bên của ĐM mặt gan mỗi ngón tay, ngoài ra còn được cấp máu
từ 2 ĐM mu ngón tay xuất phát từ động mạch liên cốt mu bàn tay (thuộc
mạng liên cốt mu), tuy nhiên 2 ĐM này chỉ cung cấp máu đến mặt mu đốt 1.
Động mạch liên cốt mu bàn tay chỉ hằng định ở kẽ ngón I và II, không hằng
định ở kẽ ngón III và IV.
Ngón tay cái có hệ thống tuần hoàn riêng tưới máu cho da. Mặt mu
ngón tay được nuôi dưỡng bởi các nhánh của ĐM quay ở đỉnh kẽ ngón I hoặc

nhỏ và ngắn cung cấp cho mô dưới da mặt gan. Các nhánh mu ngón tay cung
cấp máu cho mặt mu đốt 2 và 3. Các nhánh mặt gan sâu tạo thành các cung
nối tiếp ở đốt 1 và 2.
Theo nghiên cứu của Bahar Bassiri Gharb năm 2010 : búp ngón tay
được cấp máu từ động mạch mặt gan ngón tay chính đến đốt 2 ngón dài và
đốt 1 ngón cái động mạch này cho nhánh bên để cấp máu cho vùng mu tay
và móng tay. Nhánh bên này còn cho các nhánh để nối với động mạch gan
ngón tay chính tạo vòng nối quanh khớp liên đốt xa. Các nhánh tận của
nhánh mu ngón tay tạo vòng nối với cung động mạch búp ngón tại màng
xương búp ngón. Nhánh bên này còn cho các nhánh để nối với động mạch
gan ngón tay riêng tạo vòng nối quanh khớp liên đốt xa. Đây là cơ sở để bóc
tách vạt da hình đảo mặt bên ngón với đảo da từ mặt mu đốt 2 của ngón dài
và đốt 1 và cuống nuôi là ĐM gan ngón tay riêng và nhánh mu tay. Hai ĐM
gan ngón tay riêng có vòng nối rất phong phú với nhau và với nhánh mu tay
nên vạt có thể sử dụng linh hoạt cả hai dạng là vạt cuống nuôi xuôi dòng và
cuống nuôi ngược dòng.

.


9

Hình 1.5. Cấp máu vùng búp ngón tay
Hệ thống tĩnh mạch bắt đầu từ đầu ngón tay ở phía mặt mu nhưng rất
nhỏ. Tĩnh mạch trung tâm mu búp ngón tại khớp liên đốt xa là tĩnh mạch lớn
nhất có kích thước tĩnh mạch khoảng 0,4-0,7 mm, các tĩnh mạch vùng lân cận
đến tĩnh mạch trung tâm búp ngón có kích thước nhỏ khoảng 0,2 mm nên rất
khó để khâu nối bằng vi phẫu.
1.1.4. Thần kinh chi phối bàn tay,ngón tay
Chi phối vận động, cảm giác ở bàn, ngón tay là do ba dây thần kinh

Kỹ thuật:
- Cắt lọc loại bỏ phần mô bị bản dập nát, nhiễm trùng. Thao tác này có
thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê nếu cần thiết.
- Thay băng vết thương 1-2 ngày/lần.
- Vết thương liền sau 2-9 tuần tùy thuộc vào mức độ tổn thương.
Các biến chứng của phương pháp này bao gồm: không lành thương, u
hạt sinh mủ, dị cảm. Người ta nhận thấy rằng trong quá trình điều trị mô bị
khuyết dần dần được thay thế bằng mô sẹo. Do đó mô mới được hình thành


11

rất nhạy cảm gây đau đớn khi va chạm. Vì vậy kỹ thuật này cũng ít được sử
dụng thường xuyên.
Theo báo cáo của Chow và Ho nghiên cứu trên 100 bệnh nhân với 90
ngón tay được điều trị theo phương pháp này thì thấy khi kiểm tra lại sau 6
tháng: có rất ít bệnh nhân bị đau, u thần kinh hay hạn chế vận động tuy nhiên
lại có đến 27% bệnh nhân bị biến dạng móng tay.
1.3.2. Khâu đóng trực tiếp
Với những khuyết phần mềm nhỏ, vết thương sạch bệnh nhân đến sớm
có thể cắt lọc và khâu đóng trực tiếp.
1.3.3. Ghép da dầy tự thân
Áp dụng được với những KHPM NT có lớp mỡ dưới da tương đối
nguyên vẹn không bị bầm dập và được nuôi dưỡng tốt.
+ Ưu điểm:
Kỹ thuật đơn giản, phổ biến, không đòi hỏi trang thiết bị, kỹ thuật đặc
biệt . Mảnh da ghép có phục hồi cảm giác.
+Nhược điểm:
Mảnh da ghép mỏng không phù hợp với các vị trí hay va chạm, tỳ nén,
dễ gây dính, co kéo sau mổ. Ghép da tự thân đòi hỏi phải có nền nhận tốt