ĐÁNH GIÁ đặc điểm HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG cột SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG THEO PHÂN LOẠI TLICS tại BỆNH VIỆN VIỆT đức - Pdf 55

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN TUYN

ĐáNH GIá ĐặC ĐIểM HìNH ảNH
CHấN THƯƠNG CộT SốNG NGựC THắT
LƯNG
THEO PHÂN LOạI TLICS TạI BệNH VIệN VIệT
ĐứC

CNG LUN VN BC S NI TR

H NI - 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN TUYN

ĐáNH GIá ĐặC ĐIểM HìNH ảNH
CHấN THƯƠNG CộT SốNG NGựC THắT
LƯNG
THEO PHÂN LOạI TLICS TạI BệNH VIệN VIệT
ĐứC

3.1.3. Nguyên nhân chấn thương.............................................................32
3.1.4. Đặc điểm thần kinh của bệnh nhân...............................................32
3.1.5. Phân loại đặc điểm thần kinh theo TLICS trước phẫu thuật.........33
3.2. Đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống ngực – thắt lưng..........33

3.2.1. Vị trí chấn thương đốt sống ngực thắt lưng trên cắt lớp vi tính....33
3.2.2. Đặc điểm thương tổn trong CLVT trước phẫu thuật.....................34
3.2.3. Phân loại hình thái tổn thương cột sống theo TLICS....................34
3.2.4. Phân độ trượt đốt sống..................................................................35
3.2.5. Đánh giá tổn thương phức hợp dây chằng sau trên CLVT............35
3.2.6. Tổn thương phức hợp dây chằng sau trên CHT............................35
3.2.7. Đánh giá tổn thương PLC theo TLICS..........................................36
3.2.8. Các thương tổn khác trên CHT.....................................................36
3.2.9. Tổng số điểm mức độ chấn thương cột sống ngực – thắt lưng theo
phân loại TLICS......................................................................................36
3.3. Đối chiếu hình ảnh trên CLVT và CHT với phẫu thuật.......................37
3.3.1. Các tổn thương về phần mềm, xương sống quan sát trên phẫu thuật.37
3.3.2. Đánh giá hình tổn thương phức hợp dây chằng sau trên CLVT với
phẫu thuật................................................................................................37
3.3.3. Đánh giá hình tổn thương phức hợp dây chằng sau trên CHT với
phẫu thuật................................................................................................38
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

tại Việt Nam. Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động,
ngã cao, tai nạn sinh hoạt… Mặc dù không gây nguy hiểm đến tính mạng như
CTCS cổ nhưng CTCS ngực – thắt lưng hay xảy ra và thường để lại nhiều di
chứng nặng nề, phức tạp gây ra các tổn thất rất lớn cho bệnh nhân và xã hội,
nó phụ thuộc vào vị trí, mức độ tổn thương của đốt sống bị gãy và tủy sống,
tác dụng của sơ cứu ban đầu, phương pháp chẩn đoán điều trị và chăm sóc
phục hồi chức năng của bệnh nhân.
Cùng với đó là sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh như:
cộng hưởng từ (CHT), cắt lớp vi tính (CLVT), Xquang… các tổn thương cột
sống được chẩn đoán chính xác hơn, giúp cho các phẫu thuật viên có thái độ
xử trí đúng đắn.
Cho đến nay, có khá nhiều tác giả đưa ra phân tích, đánh giá hay cách
phân loại chấn thương cột sống với nhiều phương pháp, quan điểm khác nhau.
Một số tác giả như Dennis, Magerl …là những người đi đầu trong lĩnh vực
này. Họ chủ yếu dựa vào hình ảnh Xquang, CLVT để đánh giá trục cột sống
và tổn thương thân sống mà chưa quan tâm đến hệ thống dây chằng phía sau
cũng như tình trạng thần kinh của bệnh nhân.
Vaccaro và cộng sự đã đề xuất một hệ thống phân loại mới là The
Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS) dựa trên 3
mục mô tả chính: Hình thái tổn thươ1ng theo Xquang và CLVT, tính toàn vẹn
của hệ thống dây chằng sau theo CHT và trạng thái thần kinh của bệnh nhân.
Đây là phân loại có thể trả lời được câu hỏi mổ hay không mổ, giúp cho các
phẫu thuật viên có quyết định đúng đắn và khách quan nhất cho từng trường
hợp cụ thể đặc biệt là những trường hợp có tổn thương tủy không hoàn toàn.

2

Tuy nhiên, phân loại này vẫn còn chưa được sử dụng phổ biến ở nước
ta. Ngay ở cả trung tâm ngoại khoa lớn của cả nước như bệnh viện Việt Đức,

chẩn đoán gãy cột sống do chấn thương.
Năm 1895, phát minh ra phương pháp chụp bằng tia X của Whithem
Conrad đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi.
Năm 1919, Dany đã giúp rất nhiều trong việc chẩn đoán những thay đổi
bên trong ống sống như là tình trạng chèn ép rễ, hẹp ống sống bằng kĩ thuật
chụp ống sống, ban đầu là bơm hơi và sau là chụp với bơm thuốc cản quang.
Năm 1971, Hounsfield cùng Ambrose chế tạo thành công máy chụp cắt
lớp vi tính đánh dấu một bước tiến vượt bậc, cho phép mô tả rất chi tiết cấu
trúc của cột sống, đặc biệt là hình ảnh cấu trúc xương, là điều kiên tiền đề để
chuyên ngành phẫu thuật cột sống phát triển.
Năm 1977, cộng hưởng từ ra đời đã giúp cho các phẫu thuật viên chấn
thương chỉnh hình có thêm điều kiện thuận lợi trong chẩn đoán và điều trị.
Nếu như chụp cắt lớp vi tình có ưu thế mạnh để chẩn đoán cấu trúc xương và
ống tủy thì cộng hưởng từ lại có ưu thế rất mạnh để chẩn đoán những thương
tổn phần mềm, thương tổn thần kinh và hai phương pháp này thực sự hỗ trợ
cho nhau, giúp cho các nhà ngoại khoa có được chẩn đoán bệnh lí tiến đến
gần giới hạn hoàn hảo.

4

1.2. Giải phẫu, sinh lý cột sống ngực – thắt lưng
1.2.1. Các đốt sống [1]
Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm
đến đỉnh xương cụt. Cột sống gồm 33-35 đốt sống chồng lên nhau, được chia
thành 5 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, thích ứng
với chức năng của đoạn đó. Từ trên xuống dưới, đoạn cổ có 7 đốt sống – cong
lồi ra trước, đoạn lưng có 12 đốt sống cong lồi ra sau, đoạn thắt lưng có 5 đốt
cong lồi ra trước, đoạn cung có 5 đốt sống dính lại với nhau tạo thành xương
cùng – cong lồi ra sau, đoạn cuối cùng có 4 – 6 đốt sống cuối cùng dính với

- Lỗ đốt sống: nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở
phía bên và phía sau. Khi các đốt sống khớp với nhau, các lỗ đốt sống chồng
lên nhau tạo nên ống sống, Trong ống sống có tủy sống.
1.2.2.3. Đĩa đệm đốt sống (discus intervertebralis)
Đĩa đệm đốt sống có hình thấu kính hai mặt lồi tương ứng với các mặt
lõm của các đốt sống. Độ dày của đĩa tùy thuộc vào từng vùng của đốt sống
cũng như từng phần của đĩa. Ở cột sống thắt lưng, phần trước đĩa dày hơn
phần sau đĩa, góp phần làm cho cột sống lưng cong lồi ra trước. Ở đoạn cột
sống ngực, bề dày tại các phần của đĩa xấp xỉ bằng nhau. Như vậy chiều cong
của đốt sống ngực hoàn toàn do hình dạng của các đốt sống ngực tạo nên.
Nhìn chung, đĩa gian đốt sống dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng.
Đĩa gian đốt sống là một đĩa sụn sợi, gồm hai phần: phần chu vi là vòng
sợi (anulus fibrosus) và phần trung tâm là nhân keo (nucleus pulposus).
Vòng sợi bao gồm những lá sụn sợi đồng tâm uốn cong ở vùng chu vi,
được cấu tạo bởi hai lớp ngoài là sợi collagen và lớp trong là lớp sụn.
Nhân keo nằm ở phần trung tâm đĩa gian đốt sống, gần bờ sau hơn là
bờ trước. Ở trẻ sơ sinh nhân keo mềm gồm chất keo và chất nhầy có chứa các
tế bào dây sống đa nhân. Sau này các tế bào này biến mất và chất nhầy được
thay thế bởi sợi sụn.

6

1.2.2.4. Các khớp
Gồm có khớp giữa các thân đốt (khớp bán động) và giữa các mỏm
khớp (khớp động).
Nối khớp có đĩa đệm đốt sống (đĩa đệm) và các dây chằng chu vi (dây
chằng dọc trước và dọc sau).
1.2.2.5. Ống sống, màng tủy và tủy sống
Ống sống: là thành phần được tạo bở sự chồng của các lỗ đốt sống

gẫy hoặc trật vùng thắt lưng thì phải di lệch nhiều mới gây chèn ép dẫn đến
liệt thần kinh.
Màng tủy
Màng tủy gồm 3 lớp màng: màng cứng, màng nhện và màng nuôi, các
màng tạo ra các khoang khác nhau:
 Màng cứng tạo nên túi màng cứng kéo dài từ quanh lỗ chẩm đến
ngang đốt sống cùng II.Túi màng cứng ngăn cách với ống sống bằng khoang
ngoài màng cứng chứa mô mỡ và đám rối tĩnh mạch cột sống. Từ đáy túi
màng cứng ngang đốt sống cùng II, màng cứng bao quanh dây cùng tạo nên
dây màng cứng và dính vào mặt sau xương cụt, có các dây chằng cùng –
màng cứng tăng cường.
 Màng nhện gồm hai lá: lá ngoài dính vào mặt trong màng cứng, lá
trong xuống tận đáy túi màng cứng.
 Màng nuôi là màng mạch dính sát vào tủy sống. Màng nuôi tủy sống
mỗi bên tách ra một rễ là dây chằng rộng. Dây chằng răng nối mặt ngoài
màng nuôi tới màng cứng ở hai bên theo mặt phẳng đứng ngang kéo dài từ lỗ
chẩm đến nón cùng tủy gai. Gồm khoảng 17 – 18 dây chằng răng, dây chằng
này chia túi cùng màng cứng làm phòng trước và phòng sau thông nhau qua
các cung răng. Trong trường hợp trật khớp các dây chằng răng bị kéo căng
gây nên chảy máu trong ống sống gây thiều máu tủy sống.

8

1.2.2.6. Các dây chằng
- Dây chằng dọc trước:
Dây chằng dọc trước (anterior longitudinal ligament) là một dải rộng
phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống
cổ thứ nhất đến xương cùng. Những sợi trong cùng hòa lẫn với sợi trải từ thân
đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt sống kế cận. Các sợi này cố định đĩa đệm

dưới ở mỗi bên của thân đốt sống.
Thân các đốt sống lưng dày hơn các đốt sống cổ và khuyết sống dưới
sâu hơn khuyết sống trên. Mỏm ngang có một diện khớp gọi là hố sườn ngang
để khớp với củ xương sườn. Gai sống to, dài chúc xuống dưới và chồng lên
nhau như ngói lợp nhất là vùng giữa đoạn lưng, mảnh cao hơn rộng. Lỗ đốt
sống gần hình tròn.
Đặc điểm riêng của đốt sống T11, T12 ở mỗi mặt bên chỉ có 1 hố sườn
đẻ e tiếp xúc với chỏm xương sườn tương ứng trong khi tất cả các đốt sống
lưng còn lại mỗi bên đều có nửa hố (trên và dưới).

Hình 1.1. Giải phẫu đốt sống lưng (nhìn bên)[1]
1.2.3.2. Các đốt sống thắt lưng
Do phải chống đỡ toàn thân và cần chuyển động nhiều nên các đốt sống
thắt lưng rất lớn và rộng bề ngang. Cuống dày và khuyết sống dưới cũng sâu

10

hơn khuyết sống trên. Mỏm gai có hình chữ nhật và hướng ra sau. Mỏm
ngang dài và được coi như một xương sườn thoái hóa.

Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống thắt lưng (nhìn từ trên xuống)[1]
1.3. Cơ chế và phân loại gẫy cột sống ngực – thắt lưng
1.3.1. Cơ chế chấn thương
Khi lực gây chấn thương vượt quá khả năng chịu căng giãn của hệ
thống dây chằng (đĩa gian đốt sống và sức bền của xương) thì có thể gây tổn
thương thực thể cho cột sống, gồm:
1.3.1.1. Cơ chế trực tiếp
Do vật cứng trực tiếp đập vào cột sống: bị đánh, và đập trực tiếp hay
ngã ngửa không quá cao, đập lưng vào vật cứng.

phân loại của Bohler, Holdsworth, Dennis, Margerl…, nhưng phân loại
theo Dennis (1983) được nhiều tác giả công nhận và áp dụng trong một
thời gian dài. Năm 2005, Vaccaro và cộng sự đã đề xuất hệ thống phân loại
TLICS, ngày càng được sử dụng rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật lớn
trên thế giới.

12

1.3.2.1. Phân loại của Dennis (1983)

Hình 1.3. Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Dennis [2], [3]
Cột sống được chia thành 3 cột trụ: cột trụ trước, cột trụ giữa, cột trụ sau:
 Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống, vòng
xơ và đĩa đệm.
 Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằng
dọc sau.
 Cột trụ sau: gồm toàn bộ khu sau, dây chằng vàng, bao khớp, các
dây chằng liên gai.
Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và gây
chèn ép thần kinh. Dennis chia thành hai nhóm tổn thương chính là:
+ Nhóm các tổn thương nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc như gãy
mỏm ngang, mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp. Những tổn thương
này không làm mất vững cột sống.

13

+ Nhóm thương tổn lớn: Với 4 hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốt
sống, gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân

Đường gãy nằm trong 2 mức:
 Cột giữa qua phần xương.
 Cột giữa qua phần sau đĩa gian đốt.
Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả 3 cột trụ.
 IV: Gãy do lực gấp và xoay.
 IVB: Do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước.
 IVC: Do giãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước.

15

Hình 1.4. Các hình ảnh thương tổn cột sống theo Dennis [2],[3]
Tóm lại, theo Dennis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phân
loại như sau:
“Chấn thương cột sống vững” khi chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột
trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.
Mất vững độ 1 (mất vững cơ học): Cột sống bị gấp góc hay uốn cong
do gãy lún nặng (>40%), hoặc gãy seat – bell; chưa ảnh hưởng tới tủy sống.
Điều trị bảo tồn, nắn và bột hoặc yếm nhựa.
Mất vững độ 2 (mất vững thần kinh học): gãy vụn loại II có nguy cơ

16

cao gây thương tổn thần kinh do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy.
Phẫu thuật khi mảnh xương chèn hẹp >1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấu
hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear – dropt): gãy
qua sụn sợi và có mảnh xương nhỏ ở góc dưới đốt sống, tổn thương nặng hệ
thống dây chằng trên phim CT scanner không đánh giá được.
Mất vững độ 3 (mất vững cơ thần kinh học): những trường hợp gãy

dựa trên 3 mục mô tả chính: hình thái tổn thương theo Xquang và CLVT, tính
toàn vẹn của hệ thống dây chằng phía sau theo cộng hưởng từ (CHT) và trạng
thái thần kinh (TK) của bệnh nhân.
Hình thái tổn thương
Trong phân loại TLICS đặc điểm hình thái tổn thương dựa trên phân
loại AO, gồm 3 hình thái chính: gãy ép, gãy trượt/xoay, gãy giãn.
Gãy nén ép: thân đốt sống bị một lực tác động theo mặt phẳng ngang,
gây tổn thương thành trước cột sống và gây gù. Được xác định trên hình ảnh
bằng các dấu hiệu: giảm chiều cao của thân đốt sống, vỡ của cột trước. Lực ép
nhỏ thường chỉ gây tổn thương cột trụ trước, khi lực ép tăng lên sẽ gây vỡ vụn
(biểu hiện qua một số dấu hiệu như vỡ tường sau thân đốt sống, đẩy lồi tường
sau,…). Tổn thương nén ép thông thường được tính là 1 điểm, tổn thương vỡ
vụn hoặc gù trên 15 độ được tính là 2 điểm.
Gãy trật/xoay [6]: được chẩn đoán trên hình ảnh bởi sự dịch chuyển
theo mặt phẳng ngang hoặc xoay của một thân đốt sống với các đốt sống
khác. Nguyên nhân do lực xoắn vặn và giật mạnh, biểu hiện qua các dấu hiệu
như: xoay gai sống, trật khớp cột sống một hoặc hai bên. Sự mất vững theo
hướng trước sau được thấy tốt nhất trên phim nghiêng hoặc mặt phẳng đứng
dọc trên CLVT hoặc CHT. Trong khi đó, sư mất vững theo hướng ngang được

18

thấy tốt nhất trên phim thẳng hoặc đứng ngang trên CLVT. Tổn thương gãy
trật/ xoay được tính là 3 điểm trong phân loại TLICS.
Gãy rời (4 điểm) tổn thương đứt rời theo chiều trước sau của dây chằng
hoặc tổn thương chiều trước sau của xương hơặc kết hợp cả hai. Tổn thương
nặng gây mất vững cột sống. Sự gập góc có thể được nhìn thấy qua mặt phẳng
đứng dọc hoặc đứng ngang tại vị trí gãy trên CLVT hoặc MRI.

20

Hình 1.6. Dây chằng vàng và dây chăng trên gai trên chuỗi xung T1W
và T2W của cộng hưởng từ [7]
Trong chấn thương cột sống, tình trạng của PLC theo TLICS gồm 3
mức độ: không có tổn thương (0 điểm), tổn thương đụng dập (2 điểm),tổn
thương đứt (3 điểm).
Tình trạng thần kinh
Tình trạng thần kinh của bệnh nhân là dấu hiệu gợi ý mức độ tổn
thương cột sống. TLICS phân ra 5 loại tình trạng thần linh dựa trên mức độ
tổn thương thần kinh và khả năng phục hồi lai:
 0 điểm: không tổn thương thần kinh.
 2 điểm: tổn thương rễ hoặc tổn thương tủy hoàn toàn.
 3 điểm: tổn thương tủy không hoàn toàn hoặc hội chứng đuôi ngựa.
Tổn thương tủy không hoàn toàn và hội chứng đuôi ngựa đươc tính
là 3 điểm vì khi bệnh nhân được mổ có thể nhận được lợi ích lớn từ phẫu
thuật giải ép hơn là bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn hoặc không chấn thương
ban đầu [8]

Nhờ tải bản gốc

Tài liệu, ebook tham khảo khác

ĐÁNH GIÁ đặc điểm HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG cột SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG THEO PHÂN LOẠI TLICS tại BỆNH VIỆN VIỆT đức - Pdf 55

Tài liệu, ebook tham khảo khác

Học thêm