1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

MA NGUYỄN TRỊNH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG
BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


2

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

MA NGUYỄN TRỊNH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT
LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : NT 62.72.07.50


sống được áp dụng rộng rãi và có nhiều ưu thế hơn hẳn các phương pháp điều
trị bảo tồn. Khi mổ bất động vùng gãy của cột sống, các dụng cụ bất động vùng


4
gãy (nẹp và vít) có tầm quan trọng đặc biệt. Do đây là vùng chịu sức nặng của
cơ thể nên yêu cầu về mức độ vững chắc rất cao. Việc ghép xương cũng phải
tiến hành đủ rộng để khi xương liền lại cột sống có thể chịu được các hoạt động
mạnh, nẹp vít dùng ở vùng này cũng phải có độ vững chắc cao để không bị gãy
trước khi xương ghép lành.
Tại Việt Nam, trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật điều trị chấn
thương cột sống ngày càng phát triển và được áp dụng phổ biến ở nhiều cơ sở
y tế. Trong nước, nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống
ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống cho thấy phương pháp này mang lại nhiều
kết quả khả quan [3], [6], [12], [19], [22]. Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ được
thực hiện ở trong phạm vi bệnh viện hoặc vùng miền có sự khác nhau về đặc
thù bệnh nhân cũng như điều kiện kinh tế, kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng
đến kết quả điều trị còn chưa được thống nhất.
Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nói riêng, phẫu thuật để điều trị
chấn thương cột sống đã được áp dụng cách đâu khoảng 10 năm và hiện nay đã
trở thành thường quy. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào để đánh giá hiệu quả
của phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua
cuống. Vậy hiệu quả của phương pháp này như thế nào? Có các yếu tố nào ảnh
hưởng đến kết quả phẫu thuật? Xuất phát từ những yêu cầu thực tế và để nâng
cao chất lượng chẩn đoán, điều trị chấn thương cột sống đoạn ngực- thắt lưng,
chúng tôi thực hiện đề tài“Kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống
ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống tại bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên ” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực –
thắt lưng bằng vít qua cuống tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên giai đoạn

Cung đốt sống: cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống. Cung đốt
sống gồm hai mảnh cung đốt sống và hai cuống cung. Hai bờ trên và dưới của
mỗi cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới. Khi hai đốt sống
khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt sống để cho dây thần kinh
gai sống đi ra. Cuống cung có hình trụ xuất phát từ mặt sau của thân đốt sống
ở hai bên. Tuy nhỏ nhưng cuống cung lại có cấu trúc rất chắc chắn với vỏ xương
dày và thớ xương bên trong dày đặc nên Roy - Camille đã thực hiện bắt vít vào


7
cuống cung. Mảnh cung cũng là thành phần có vỏ xương khá cứng chắc nên
cũng đã được Harrington dùng làm điểm tựa cho các móc cài vào [2], [10],
[16].

Hình1.1. Đốt sống ngực 12 nhìn bên [11].
Mỗi đốt sống có một mỏm gai, hai mỏm ngang và 4 mỏm khớp.Mỏm gai
đi từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy ra sau và xuống dưới. Hai mỏm ngang
đi từ chỗ nối giữa cuống và mảnh của cung đốt sống đi ngang ra hai bên.Mỏm
gai và mỏm ngang chủ yếu cho các dây chằng và cơ bám vào nên có cấu trúc
yếu ớt hơn. Tuy vậy, mỏm gai cũng đã từng được các phẫu thuật viên dùng để
bắt nẹp cố định lại. Bốn mỏm khớp gồm 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới
cũng đi ra từ chỗ nối giữa cuống và mảnh cung đốt sống [16], [26], [57].
1.1.2. Hệ thống nối các đốt sống
Các đốt sống liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ
3 thành phần: đĩa gian đốt sống, các mỏm khớp và các dây chằng.
Đĩa gian đốt sống khớp giữa thân các đốt sống là một khớp bán động
sụn. Đĩa gian đốt sống gồm có hai thành phần: phần chu vi gọi là vành xơ rất
đàn hồi và phần trung tâm gọi là nhân nhầy.
Các dây chằng gồm hai dây chằng dọc trước và hai dây chằng dọc sau,
các dây chằng liên gai, trên gai và dây chằng vàng. Các đốt sống được liên kết



9
1.1.4. Đặc điểm của tủy sống
Tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống cổ 1 và dừng lại ở ngang đĩa gian
đốt sống thắt lưng 1 và 2 nên những chấn thương vùng cột sống ngực thắt lưng
có thể gây tổn thương cho tủy sống lẫn rễ thần kinh. Khi chấn thương xảy ra ở
đốt thứ 10 trở lên thì tổn thương sẽ là tổn thương tủy thuần tuý. Khi chấn thương
xảy ra ở dưới đốt thắt lưng 1 thì tổn thương là tổn thương ngoại biên thuần tuý,
tức là tổn thương đuôi ngựa. Chấn thương xảy ra ở giữa đốt ngực 10 và thắt
lưng 1 sẽ cho ra tổn thương hỗn hợp vừa trung ương vừa ngoại biên.
1.1.5. Mạch máu của tủy sống
Tủy sống có một động mạch ở mặt trước nuôi dưỡng 2/3 trước tủy sống
và hai động mạch tủy sau ở mặt sau, nuôi dưỡng 1/3 sau của tủy sống, các động
mạch này nhận những nhánh động mạch từ động mạch liên sườn và động mạch
thắt lưng đi vào ống sống theo các rễ thần kinh. Đoạn tủy thắt lưng có nhiều
nhánh đến nuôi dưỡng, trong đó nhánh lớn nhất là động mạch Adamkiewicz đi
theo rễ ngực 9 đến ngực 11 bên trái. Động mạch này dễ bị tổn thương do phẫu
thuật khi sử dụng vào lối trước.
Tuy vậy tổn thương mạch máu nuôi tủy sống cũng rất ít khi đưa đến liệt
tủy vì có nhiều hệ thống vòng nối ở trong và ngoài ống sống để nuôi dưỡng tủy
sống. Khi sử dụng cả hai lối vào cùng lúc thì nguy cơ thiểu dưỡng tủy tăng cao.
1.2. Cơ sinh học chấn thương cột sống đoạn ngực – thắt lưng
Cơ sinh học là sự áp dụng các nguyên lý cơ học đề giải quyết các vấn đề
sinh học. Đặc biệt, cơ sinh học lâm sàng của cột sống liên quan tới sự hiểu biết
chức năng bình thường hoặc bệnh lý. Trong cơ chế sinh bệnh học của cột sống
ngực – thắt lưng, khi phân tích các véc tơ lực gây tổn thương cột sống, tác giả
Gray L.Rea (MD) và Carole A.Miller thuộc hiệp hội Phẫu thuật thần kinh Hoa
Kỳ đã đưa ra hệ thống trục tọa độ đồng hành ba chiều (Cartesian Coordinate
System) để phân tích các lực gây chấn thương cột sống.

tủy sống là mảnh sau bên của tường sau nằm giữa hai cuống cung, có khi không


11
thấy được trên X quang thường vì bị hai cuống cung che khuất. Theo Mac Afee
chụp cắt lớp vi tính cột sống giúp phát hiện thêm 10 đến 20% trường hợp gãy
mảnh sau trên. Cơ chế này hay gặp ở bệnh nhân ngã từ trên cao thân người
thẳng, hai gót chân chạm đất trước nên thường hay gãy xương gót hoặc xương
sên.
Cơ chế gập căng giãn: phức hợp dây chằng sau và cả dây chằng dọc sau,
vành sau của đĩa gian sống có thể bị căng giãn và rách khi cột sống bị gập quanh
một điểm tựa ở trước bụng. Trường hợp điển hình nhất là trong tai nạn xe ô tô
đụng trực tiếp vào một chướng ngại ở phía trước, phần trên của cơ thể bị lực
quán tính rất mạnh làm gập lại, trong khi dây an toàn ghế ngồi thì chèn ngang
bụng, các tổn thương đi kèm thường là các cơ quan nội tạng trong ổ bụng như:
tụy, tá tràng, ruột non.
Cơ chế gập quá mức: xảy ra khi cột sống ở bệnh nhân đang trong tư thế
gập nên toàn bộ lực gập không làm lún thân nhưng lại làm đứt các dây chằng
bao khớp ở phía sau đang ở trong trạng thái căng. Tổn thương chủ yếu xảy ra
cho dây chằng và đĩa gian sống, không làm gãy mấu khớp mà làm trật mấu
khớp.
Cơ chế gập xoay: lực gây chấn thương tác động trên cột sống không đúng
ở giữa lưng nhưng lại trực tiếp vào một bên vai làm cột sống bị vặn mạnh qua
một bên thân đốt sống bị trật và xoay một bên, mỏm khớp một bên bị trật và một
bên bị gãy, các dây chằng đều bị đứt. Các tổn thương này xảy ra vì cử động xoay
quá mức mà các khớp sau của cột sống lưng thắt lưng cho phép.
Cơ chế giằng xé (chấn thương trực tiếp): lực tác động thẳng góc với thân
cơ thể từ sau ra trước, có thể từ phía bên làm các mỏm khớp bị gãy, thân đốt bị
trật, cột sống ít gập góc [16], [27].
1.4. Phân loại chấn thương cột sống

13
hưỏng tới các dây chằng phía sau cột sống. Có hai loại chính là ép phía trước
và ép phía bên trong đó nhóm ép phía trước thân đốt có bốn phân nhóm:
IA: gãy theo mặt phẳng đứng ngang.
IB: gãy lún mặt trước trên mặt thân đốt.
IC: gãy lún mặt trước dưới mặt thân đốt.
ID: gãy lún cả hai mặt thân đốt.
Loại II (gãy vỡ - Burst fractures): gãy cả trụ trước và trụ giữa có thể tổn
thương cả cột sống. Hay có mảnh rời chèn ép vào ống sống gây tổn thương tuỷ.
Được chia làm năm phân nhóm.
IIA: gãy vỡ cả hai mặt thân đốt.
IIB: gãy vỡ mặt trên và xẻ dọc thân đốt.
IIC: gãy vỡ mặt dưới thân đốt.
IID: vỡ vụn thân đốt và xoay.
IIE: gãy vỡ kèm gập bên.
Loại III (gãy kiểu dây đeo an toàn – Seat-belt): là loại tổn thương ở trụ
giữa và trụ sau do lực căng, kéo. Thường trụ trước không bị tổn thương tỷ lệ
tổn thương thần kinh kết hợp ít, các trường hợp có đứt dây chằng được xem là
không vững. Chia ra hai phân nhóm:
IIIA: đường gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc)
+ Qua thân xương: gãy kiểu Chance.
+ Qua đĩa gian đốt và dây chằng.
IIIB: đường gãy nằm trong hai mức (trên mặt phẳng đứng dọc).
+ Trụ giữa vỡ qua phần xương.
+ Trụ giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt.
Loại IV (gãy trật – Fracture dislocations): là gãy có tổn thương cả ba trụ
đây là loại tổn thương không vững và có tỷ lệ gây tổn thương thần kinh lớn nhất
được chia làm ba phân nhóm:
IVA: gãy trật do gập xoay.




15

Tiêu chuẩn
Hình thái tổn thương:
- Vỡ lún thân đốt sống
+ Vỡ vụn
- Trật xoay thân đốt sống
- Kéo giãn thân đốt sống
Tình trạng thần kinh:
- Nguyên vẹn
- Tổn thương rễ
- Tổn thương tủy sống
+ Không hoàn toàn
+ Hoàn toàn
+ Tổn thương vùng đuôi ngựa
Hệ thống dây chằng sau:
- Nguyên vẹn
- Không xác định được tổn thương
- Có tổn thương

Điểm
1
+1
2
3
0
2
3

Nhóm AIII: Vỡ nát thân đốt (không kèm theo tổn thương dây cằng dọc sau)
* Loại B: (Gãy giãn – Distraction injuries): Mất liên tục của các thành
phần dọc trước và sau cột sống, kèm theo di lệch gập góc hoặc sang bên, loại
gãy này chia làm 3 phân nhóm:
Nhóm BI: Đứt các dây chằng phía sau.
Nhóm BII: Gãy xương cung sau.
Nhóm BIII: Cắt qua phần đĩa đệm ở phía trước.
* Loại C (Thương tổn cả thành phần trước và sau kèm di lệch –
Multidirectional injuries with translation): loại này có di lệch than đốt, chia làm
3 phân nhóm
Nhóm CI: Di lệch theo mặt phẳng đứng dọc.
Nhóm CII: Di lệch theo mặt phẳng đứng ngang.
Nhóm CIII: Di lệch xoay.
Từ loại A tới loại C mức độ nặng của tổn thương xương và phần mềm,
độ di lệch, độ mất vững và nguy cơ tổn thương thần kinh tăng dần.
1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh gãy cột sống ngực – thắt lưng
Chẩn đoán hình ảnh và thăm khám lâm sàng không thể tách rời nhau khi
thăm khám một bệnh nhân chấn thương cột sống. Hiện nay, có nhiều phương
pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng. Việc sử dụng phương pháp chẩn đoán


17
hình ảnh phụ thuộc vào điều kiện, hoàn cảnh, cơ chế chấn thương, mức độ chấn
thương của bệnh nhân cũng như chỉ định và chống chỉ định của từng phương
pháp mà từ đó lựa chọn để chẩn đoán chính xác thương tổn, từ đó có chỉ định
điều trị phù hợp [1], [9].
1.5.1. Chụp X quang cột sống thường quy
Trước một bệnh nhân CTCS nói chung và bệnh nhân CTCS ngực – thắt
lưng nói riêng, chụp X quang thường quy là phương pháp nên được áp dụng
đầu tiên. Dựa vào phim X quang cột sống thẳng và nghiêng sẽ đưa ra một nhận

qua bức xạ của tia X do Hounsfield phát minh ra. Một chùm nhỏ tia X được
chiếu quanh bệnh nhân (thường vuông góc với trục của cơ thể). Cửa sổ chùm
tia X phát ra trong bóng Xquang có khuôn khổ một hình chữ nhật,chiều rộng
bằng độ dày lát cắt (thường 1- 10 mm), chiều dài là phạm vi chùm tia chiếu lên
toàn bộ phần cơ thể chụp. Vì thế, hình ảnh thu được của một lớp cắt sẽ là một
thiết diện ngang qua trục cơ thể có độ dày định trước. Khi chùm tia X chiếu
quang cơ thể ở nhiều hướng khác nhau, tỷ trọng của từng điểm trên thiết diện
cắt sẽ được bộ phận phát hiện điện từ ghi nhận. Do tỷ trọng ở từng điểm khác
nhau nên mức độ hấp thụ tia X khác nhau, năng lượng của tia X sẽ được máy
tính ghi vào bộ nhớ và mã hóa từ những yếu tố thể tích (Volume elements) để
biến thành những yếu tố hình ảnh ( Pixel – picture elements).
Việc tái tạo ảnh thông qua việc thực hiện các lớp cắt mỏng song song với
mặt khớp, qua vùng các đốt sống bị tổn thương và các đốt sống lân cận. Từ các
dữ liệu thô được lưu giữ trong đĩa cứng có thể cho phép tái tạo ảnh như: phóng
to, thu nhỏ, khu trú ảnh hoặc đo đạc các thông tin về kích thước, tỷ trọng của
các thành phần. Từ các hình ảnh cắt ngang, máy tính có thể tái tạo ảnh theo mặt
phẳng đứng dọc (sagital) hoặc theo mặt phẳng đứng ngang (Coronal) qua đó
phát hiện được các tổn thương xương, độ hẹp của ống sống, các nguyên nhân
gây hẹp ống sống như máu tụ, mảnh xương vỡ…
Trên cửa sổ xương, cho phép đánh giá những tổn tương xương, đường
vỡ, các tổn thương mỏm gai, mỏm khớp, lỗ tiếp hợp, cung sau, các mảnh xương


19
vỡ, độ hẹp ống sống…Trên cửa sổ phần mềm, đánh giá được những tổn thương
phần mềm cạnh sống, tụ máu ngoài màng tủy. Tuy nhiên trên phim CLVT khó
đánh giá được những tổn thương phần mềm như dây chằng, đĩa đệm, tủy sống
[1], [21], [59].
1.5.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI – Magnetic resonance imaging)
Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng

có thể gây nên các thiếu hụt thần kinh trên lâm sàng. Phim CHT sẽ cho ta biết
được có TVDD hay không. Đối với các trường hợp gãy cột sống có TVDD, chỉ
định can thiệp phẫu thuật sẽ cho kết quả phục hồi thần kinh tốt. CHT có khả
năng phân biệt rõtrong trường hợp cần chẩn đoán phân biệt giữa TVDD và các
tổ chức xung quanh như dây chằng vôi hóa hoặc xương. Ngoài ra CHT còn
phát hiện được các biến dạng của mấu khớp, đây cũng là một trong những yếu
tố để đánh giá sự mất vững của cột sống [1], [59].
CHT có nhiều ưu điểm, tuy nhiên cũng có nhiều hạn chế. Các tổn thương
xương thường khó nhận biết trên CHT vì xương có chứa ít nguyên tử hydrogen,
CHT không thực hiện được trên bệnh nhân có kim loại trong cơ thể như máy trợ
tim, nẹp vít kim loại…và có khoảng 3% bệnh nhân bị hội chứng sợ không gian
hẹp không thể chịu được khi chụp CHT [1], [9], [24], [25], [44].
1.6. Các phương pháp phẫu thuật cố định cột sống đoạn ngực – thắt lưng
1.6.1. Các phương pháp cố định cột sống theo lối sau.
 Phương pháp cố định phía sau bằng dụng cụ của Harington
Năm 1958, Paul Harington đã nghiên cứu và sử dụng bộ dụng cụ bao
gồm hai móc ngược chiều nhau, gắn vào hai bên cung sau và nối với nhau bởi
thanh giằng. Ưu điểm của hệ thống này là vừa cung cấp được lực căng giãn
(nhờ vào thanh giằng) và lực nén ép (móc và thanh giằng). Kỹ thuật này nhanh
chóng được chấp nhận và sử dụng rộng rãi để điều trị chấn thương cột sống, gù
vẹo, bệnh lý thoái hóa, ung thư di căn thân đốt…[29], [51].
Tuy nhiên phương pháp này cũng có những hạn chế. Nếu chỉ nắn chỉnh
các biến dạng một chiều đơn thuần theo mặt phẳng đứng ngang thì bộ dụng cụ


21
này cho kết quả tốt, nhưng nếu có di lệch sang bên hoặc các di lệch xoay thì bộ
dụng cụ rất khó lắp, do thanh giằng có các ren một chiều móc cuống phía trên,
chỉ trượt theo một đường thẳng. Ngoài ra, có thể gặp các biến chứng khác như:
móc cắn đứt bản sống, cuống sống, gãy thanh giằng hoặc để chỉnh các biến dạng

cũng cho thấy, khi luồn dây thép đi dưới mảnh sống sẽ để lại sẹo màng cứng,
đó cũng là một trong các nguyên nhân gây đau sau mổ cho BN.
Khắc phục biến chứng trên, Drummond đã cải tiến bộ dụng cụ của Luque
bằng cách không luồn dây thép dưới bản sống mà buộc chúng xuyên qua nền của
gai sau. Kỹ thuật này không làm tăng độ vững nhưng làm giảm được tối đa nguy
cơ tổn thương thần kinh và được một số phẫu thuật viên sử dụng trong các trường
hợp bệnh nhân trước mổ không có tổn thương thần kinh.
Để tăng khả năng vững và kiểm soát tốt hơn các biến dang xoay và sang
bên, một số tác giả đã kết hợp giữa các kỹ thuật buộc dây thép giữa các bản
sống của Luque với móc và thanh giằng của Harington [12], [29].
 Phương pháp cố định phía sau với bộ dụng cụ Cotrel Dubousset (CD)
Vào những năm 1980, xu hướng sử dụng thanh giằng và nhiều móc bắt
đầu phát triển. Kỹ thuật này cho phép cột sống vững hơn mà vẫn đạt được độ
linh hoạt cũng như nắn chỉnh cả di lệch sang bên và di lệch trước sau. Bộ dụng
cụ CD với thanh giằng có đường kính 1/4 inch, bề mặt được tạo nhám để tăng
độ bám, được giới thiệu vào năm 1986 tại Mỹ. Việc sử dụng nhiều móc khác
nhau, cho phép phẫu thuật viên có thể áp dụng căng giãn và nén ép trên các
đoạn khác nhau của cùng một thanh giằng và cố định cột sống theo đoạn mà
không cần buộc chỉ thép. Một trong những ưu điểm đáng kể của hệ thống mà
các phương pháp trước đó không có được, đó là khả năng nắn chỉnh các biến
dạng theo mong muốn của phẫu thuật viên, do khả năng xoay được của thanh
giằng. Để gia tăng thêm độ vững chắc cho hệ thống có thể dùng thêm cầu ngang
(Cross – linking) nối hai thanh giằng với nhau.
Tuy nhiên, bộ dụng cụ này cũng có những nhược điểm: do cơ chế tự khóa
của móc nên sau điều trị, tháo dụng cụ này rất khó khăn, hầu như không thể


23
tháo được nếu như không cắt thanh giằng hoặc cắt móc. Để khắc phục nhược
điểm này, bộ dụng cụ Texas Scottish Rite Hospital (TSRH) được thiết kế giống

trong những trường hợp cần cố định cột sống đoạn thắt lưng cùng, móc không
thể sử dụng được. Vít qua cuống sống còn áp dụng được cho cả những bệnh
nhân gãy cột sống mà cung sau cũng bị tổn thương, có thể tiến hành đồng thời
cắt cung sau giải ép và cố định cột sống. Đây là một trong những ưu điểm mà
các loại dụng cụ trước đó không có, hơn nữa bộ dụng cụ này nhỏ gọn, không
tốn nhiều diện tích, dễ dàng cho việc ghép xương kèm theo [16].
 Phương pháp của hội nghiên cứu kết xương (AO)
Được Margel đề xuất năm 1977, với hệ thống cố định cột sống bên ngoài
và 4 vít cuống cung. Hệ thống dụng cụ bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz,
đường kính mũi là 5mm, đầu thon dần, ren trên một đoạn dài 3,5mm, được
xuyên qua da để bắt vào cuống cung (hai vít trên và hai vít dưới đốt gãy), bên
ngoài có hệ thống khung ráp nối các vít cuống, giống hệ thống cố định ngoài
cho xương ống, nên bệnh nhân không thể nằm ngửa được.
Năm 1982, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong, với thanh
giằng đường kính 7mm, dài từ 7 - 30mm và các bộ phận nối thanh giằng với
vít cuống. Bộ dụng cụ này nắn chỉnh các biến dạng gập góc va xoay rất hiệu
quả và chỉ cần cố định trên một đoạn ngắn trên và dưới đốt sống tổn thương
một đốt là đủ.
Kỹ thuật bắt vít của Margel là kỹ thuật bắt vít chụm, chéo từ phía sau ra
phía trước. Hướng bắt vít chếch vào trong một góc, phụ thuộc vào góc của
cuống sống tạo với mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc. Ở đoạn ngực thắt lưng,
góc này thay đổi tùy thuộc vào từng đốt sống, độ chếch này được kiểm soát
dưới màn tăng sáng, để tránh các biến chứng như: nhầm vị trí, vỡ cuống hoặc
tổn thương thần kinh [12], [19].
1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật cố định cột sống theo lối trước
 Hệ thống cố định bằng dây cáp


25
Năm 1969, phẫu thuật viên người Úc A. F. Dwyer phẫu thuật theo đường