BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
DO S. PNEUMONIAE Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
DO S. PNEUMONIAE Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nhi khoa

NKHHCT
P. aeruginosa
RLLN
S. aureus

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
Pseudomonas aeruginosa- Trực khuẩn mủ xanh
Rút lõm lồng ngực
Staphylococcus aureus- Tụ cầu

S.pneumoniae
SHH

Streptococcus pneumoniae – Phế cầu
Suy hô hấp

VK

Vi khuẩn

VPCĐ
VP

Viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi

WHO

Tổ chức y tế thế giới


2.3.2. Quy trình chọn mẫu nghiên cứu........................................................16
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu:...............................................................17
2.4.1. Đặc điểm dịch tễ chung....................................................................17
2.4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..........................................18
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá.........................................................................19
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin.........................................22
2.6. Sai số và cách khống chế sai số............................................................22
2.7. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................22


2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................23
Chương 3........................................................................................................24
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................24
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu..........................................24
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...................................................24
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính......................................................24
3.1.3. Phân bố theo địa dư..........................................................................24
3.1.4. Phân bố theo mùa vào viện...............................................................24
3.1.5. Tiền sử của trẻ..................................................................................25
3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................26
3.2.1. Triệu chứng cơ năng.........................................................................26
3.2.2. Thời gian ho trước khi đến viện........................................................26
3.2.3. Tính chất ho.....................................................................................26
3.2.4. Nhiệt độ lúc vào...............................................................................27
3.2.5. Triệu chứng thực thể tại phôi............................................................27
3.2.6. Tình trạng nặng lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu...................27
3.2.7. Phân bố mức độ nặng theo nhóm tuổi...............................................28
3.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng..............................................................28
3.3.1. Số lượng bạch cầu khi nhập viện theo tình trạng nặng.......................28
3.3.2. Nồng độ CRP khi vào viện theo tình trạng nặng................................28

Bảng 3.17. Số lượng bạch cầu khi nhập viện theo tình trạng nặng..........28
Bảng 3.18. Nồng độ CRP khi vào viện theo tình trạng nặng.....................28
Bảng 3.19. X-quang.......................................................................................28
Bảng 3.20. Kết quả vi khuẩn phân lập........................................................29
Bảng 3.21. Kháng sinh đồ............................................................................29
Bảng 3.21. Kháng sinh đặc hiệu điều trị tại Bệnh viện..............................30
Bảng 3.22. Phối hợp thuốc kháng sinh........................................................30
Bảng 3.23. Thời gian nằm viện trung bình theo nhóm tuổi.......................30
Bảng 3.24. Thời gian nằm viện trung bình theo loại kháng sinh điều trị.30
Bảng 3.25. Kết quả điều trị...........................................................................30


Bảng 3.26. Kết quả điều trị trên lâm sàng theo tình trạng nặng..............31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh thường gặp nhất ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5
tuổi, là vấn đề quan tâm của gia đình và toàn xã hội do ảnh hưởng tới sự phát
triển thể chất, ngày công lao động, gây sự lo lắng cho gia đình. Tỷ lệ trẻ phải
nhập viện và tử vong do viêm phổi nói chung còn cao. Mỗi năm trên thế giới
có khoảng 10 triệu trẻ em chết vì nhiễm khuẩn, trong đó có 4 triệu trẻ em mắc
bệnh viêm phổi. Ở Việt Nam, theo thống kê của UNICEF năm 2012 mặc dù
tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 trẻ trên 1000 ca đẻ sống
năm 1990 xuống còn 23 trên 1000 ca năm 2010 . Tuy nhiên, viêm phổi vẫn là
nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số tử vong chung
dưới 5 tuổi và chiếm 75% tử vong do các bệnh về hô hấp . Như vậy đây vẫn
là thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng nhi khoa.
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), hàng năm trên thế

rút kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi do
S.pneumoniae, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm
phổi do S.pneumonia ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên.
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh viêm phổi do S.pneumonia ở trẻ em
dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Viêm phổi
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi: Viêm phổi là bệnh có tổn thương viêm hoặc nhiễm khuẩn tại
phổi do các nguyên nhân khác nhau như vi khuẩn, virus, nấm hoặc các
nguyên nhân khác. Tổn thương có thể xảy ra ở một phần hoặc toàn bộ phổi.
Mức độ nặng của viêm phổi tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây viêm phổi [9].
Dựa theo phân loại của WHO 2013 .
1.1.2. Các nguyên nhân gây viêm phổi
Nguyên nhân gây viêm phổi có thể chia thành các nhóm sau:
- Virus: các virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm,
Adenovirus [11]. Trong đó virus hợp bào hô hấp là nguyên nhân của 60 – 80%
các trường hợp NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi [12].
- Vi khuẩn: Ngoài các tác nhân do virus, còn có rất nhiều các tác
nhân gây viêm phổi do vi khuẩn như: phế cầu (Streptococus pneumoniae),
Hemophilus influenza, tụ cầu vàng (Staphylococus aureus), liên cầu (Streptococus
pyogenes), Escherichia coli...
Bên cạnh đó, chúng ta luôn phải đương đầu với các loại vi khuẩn có khả

- Xâm nhập: xâm nhập vào mô là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các VK
gây bệnh VP. Sau khi đó bám dính, các VK có thể bị thực bào hoặc bị diệt
nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgAs, lactoferin, lysozyme,
interferon, α1 - antitrypsin và bổ thể có tác dụng phân giải một số thành phần
của vách tế bào hoặc một số enzym của VK. Đại thực bào phế nang, tế bào
diệt NK (natural kill) và lympho TC (cytotoxic cell) cũng đóng vai trò quan
trọng chống lại VK gây bệnh. Nếu như các VK chống lại được hiện tượng
thực bào, không bị phân giải, chúng sẽ nhân lên với số lượng đủ lớn, xâm
nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh. VK xâm nhập là do chúng có khả năng
tiết ra một số độc tố và enzym.


5

- Sinh độc tố: có 2 loại: nội độc tố và ngoại độc tố.
•Ngoại độc tố: Một số VK Gram dương và Gram âm có khả năng sinh
ngoại độc tố như Staphylococci, Streptococci, E.coli, .... Đặc tính quan trọng
của ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắn
vào vách tế bào như nội độc tố. Bản chất ngoại độc tố là polipeptid được mã
hoá bởi gen nằm trên plasmid. Các polipeptid này có 2 chuỗi (domans): một
chuỗi gắn vào màng tế bào còn chuỗi kia vào trong tế bào và phát huy tác
dụng độc tế bào. Trừ ngoại độc tố của VK bạch hầu có tác dụng gây độc các
tế bào đường thở, còn các ngoại độc tố khác không có tác dụng này. Do vậy,
gây bệnh bằng ngoại độc tố không phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các
VK đường hô hấp.
•Nội độc tố: Nội độc tố là những thành phần của vách tế bào VK Gram
âm và chỉ những chủng VK Gram âm mới có nội độc tố, mà bản chất là
lipopoly saccharid (LPS). Các gen mã hoá cho quá trình tổng hợp LPS nằm
trên nhiễm sắc thể hoặc có thể trên plasmid hoặc trên ADN bacteriophage. Nội
độc tố không trực tiếp gây độc tế bào của tổ chức mà thông qua các cytokin như

ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút
lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn
thấy) mới có giá trị chẩn đoán .
- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi.
1.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Hình ảnh X-quang phổi: Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác
định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi. Trên phim X – quang có
hình ảnh đám mờ to nhỏ không đều rải rác hai trường phổi, tập trung vùng
rốn phổi, cạnh tim hai bên, có thể có tập trung ở một thùy hoặc một phân
thùy phổi .
Xét nghiệm huyết học: BC máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính) thường tăng cao .


7

CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có
vai trò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch
không đặc hiệu.
CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong
một nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với VK phế cầu. Trong giai
đoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một
phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C). Vì vậy, người ta gọi protein
này là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l.
CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh
đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của
CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng. Hiện nay xét
nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp
phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng KS hay không .
Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH hoặc biến chứng nặng.
Điều trị theo 4 nguyên tắc:
- Chống nhiễm khuẩn.
- Chống SHH.
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị các biến chứng (nếu có).
Chống nhiễm khuẩn:
Việc lựa chọn KS phụ thuộc căn nguyên gây bệnh. Tốt nhất là biết rõ căn
nguyên gây bệnh, mức độ cảm thụ của căn nguyên gây bệnh với KS, mức độ
nặng của bệnh. Khi không có điều kiện tìm rõ căn nguyên thầy thuốc có thể
lựa chọn KS theo kinh nghiệm. Thời gian và đường dùng tùy theo loại căn
nguyên gây bệnh.
Chống SHH
Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo, thông thoáng
đường thở, thở oxy khi trẻ có khó thở, tím tái.
Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: đặt nội khí quản, bóp bóng hỗ trợ hô hấp
Các điều trị hỗ trợ khác
Trẻ bị VP nặng có thể kèm theo biểu hiện mất nước và rối loạn điện giải


9

do sốt cao, nôn, tiêu chảy, thở nhanh... vì vậy việc bồi phụ nước và điện giải
cũng là một biện pháp điều trị hỗ trợ.
Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảo
năng lượng, duy trì thân nhiệt, các chức năng sống và điều trị các biến chứng
khác nếu có.
1.3. Vi khuẩn Streptococus pneumoniae
1.3.1. Đặc điểm sinh học
S.pneumoniae là một loại cầu khuẩn hình ngọn nến, nên còn được gọi là

phương tây khoảng 1% trong đó hơn một nửa các trường hợp mắc viêm tại cộng
đồng là do S. pneumoniae gây lên. Vì vậy cứ 5/1000 người dân mỗi năm bị viêm
phổi do S. pneumoniae và tỷ lệ này sẽ cao hơn rất nhiều ở trẻ em và người già.
Tỷ lệ mắc hàng năm ở Bắc Mỹ và châu Âu ít nhất là 10- 20/100.000 dân và có
số liệu cho rằng tỷ lệ này có thể lên đến 40/100.000 dân.
1.3.3. Khả năng gây bệnh
Thường gặp S. pneumoniae ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá
cao. S. pneumoniae có thể gây nên bệnh viêm đường hô hấp, điển hình là
viêm phổi. Viêm phổi do S. pneumoniae thường xảy ra sau khi đường hô hấp


11

bị tổn thương do virus (như virus cúm). Ngoài ra S. pneumoniae còn gây
nhiễm trùng hệ thống như viê màng não, nhiễm khuẩn huyết...Bệnh lây từ
người này qua người khác qua đường hô hấp. Vaccin polysaccharide vỏ được
bào chế từ các typ S. pneumoniae được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước. Ở Việt
Nam đang phổ biến vaccin Synflorix. Tuy không bảo vệ được hoàn toàn được
bệnh do S. pneumoniae do không đủ serotype nhưng đã ngăn cản được những
trường hợp bệnh nặng do S. pneumoniae.
* Cơ chế gây bệnh của S. pneumoniae:
-Vỏ polysaccarit là yếu tố bảo vệ vi khuẩn tránh được sự thực bào từ các đại
thực bào – là yếu tố quan trọng giúp vi khuẩn tồn tại và phát triển để gây bệnh.
- Pneumolysin là chất phá huỷ tế bào nội mô phổi, phá vỡ hàng rào nội
mô ngăn cách phế nang và máu do đó phế cầu có thể tràn từ các phế nang vào
máu (là nguyên nhân dẫn tới các triệu chứng nặng như khởi phát đột ngột rầm
rộ, phù quink não, đông máu nội mạch rải rác...)
- Protein A trên bề mặt tế bào vi khuẩn giúp phế cầu bám dính vào tế bào biểu
mô phế quản, tạo điều kiện cho sự xâm lấn sâu hơn xuống đường hô hấp dưới.
- Enzym (men) phân huỷ IgA (sIga protease) giúp phế cầu tồn tại được ở

với erythromycin là 1,3 %, cotrimoxazol là 13 %, với vacomycin là 98,3%100% [21].
S. pneumoniae đã kháng với nhiều loại kháng sinh phổ biến đang dùng
hiện nay, ảnh hưởng tới kết quả điều trị các bệnh do S. pneumoniae gây ra.
Đặc biệt sự kháng thuốc này ảnh hưởng rất nhiều tới việc sử dụng kháng sinh
đường uống: Cephalosporine, Marcrolide, Co-trimoxazole và Tetraxyclin.
Như vậy việc hiểu biết và sử dụng đúng các loại kháng sinh trên lâm sàng là
yếu tố quan trọng để tránh sự kháng thuốc thêm nữa của S. pneumoniae, đặc
biệt là đối với những loại kháng sinh mới đang được sử dụng [22].
1.4. Những nghiên cứu về viêm phổi S. pneumoniae
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới
S. pneumoniae là một trong những tác nhân quan trọng nhất ở người và
bệnh do S. pneumoniae khuẩn là bệnh lưu hành địa phương ở khắp nơi trên


13

thế giới [23].
Anusmita Das và cộng sự năm 2016 nghiên cứu 180 bệnh nhân viêm
phổi dưới 5 tuổi tìm thấy căn nguyên vi khuẩn ở 131 bệnh nhân (72,7%).
S.pneumoniae là vi khuẩn hay gặp nhất chiếm 24% [12].
Serena Caggiano năm 2015 nghiên cứu ở 100 trẻ cho thấy tỷ lệ nhiễm
S.pneumoniae là 62% [24]. Điều trị ban đầu cho viêm phổi là amoxicillin
uống, 40mg/kg mỗi liều hai lần một ngày trong 5 ngày. Bệnh nhân bị viêm
phổi nặng được tiêm tĩnh mạch ampicillin 50mg/kg mỗi 6 giờ trong ít nhất 5
ngày. Ceftriaxone 80mg/kg mỗi ngày một lần đã được sử dụng trong trường
hợp thất bại trong điều trị tuyến đầu [24].
Chen Y và cộng sự năm 2014 cho thấy tỷ lệ nhiễm S.pneumoniae là
6,8% trong tổng số 2805 trẻ viêm phổi tại 3 bệnh viện ở Trung Quốc [25].
Ayeko P năm 2006 (Mỹ) cho thấy tỷ lệ nhiễm S. pneumoniae là 41% [26].
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại tại khoa Nhi tổng hợp và khoa Sơ sinhcấp cứu Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ 1 tháng 7 năm 2019 đến 30
tháng 6 năm 2020
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi do S. pneumoniae
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
 Bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi và viêm phổi nặng theo phân loại của
WHO 2013 .
- Viêm phổi: Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
+ Thở nhanh:
Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút
+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)
+ Khám thấy phổi bất thường: giảm thông khí hoặc có tiếng bất thường
(ran ẩm, ran phế quản, ran nổ)
-

Viêm phổi nặng: Trẻ VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Dấu hiệu nặng toàn thân:
Bỏ bú hoặc không uống được
Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê
Co giật
+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng: thở rên hoặc RLLN rất nặng
+ Tím hoặc SpO2 < 90%

trẻ em dưới 5 tuổi (theo Hoàng Huy Trung 2018 là 19,3% ) [21].
d : sai số mong muốn 0,08 (8%)
Từ đó ta có:
n=

1,96² x 0,193 x (1-0,193)
0,082

= 94 bệnh nhân

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU


17

Khám lâm sàng,
Công thức máu, X-quang tim phổi

BN dưới 5 tuổi được chẩn
đoán viêm phổi các mực độ

Cấy dịch tỵ hầu

Mọc
S. pneumoniae

Không mọc
S. pneumoniae

Đưa vào nhóm


•

Trẻ từ 1 tuổi – 5 tuổi

- Giới: nam và nữ.
- Địa dư: bệnh nhi được chia thành 2 nhóm nông thôn và thành thị.
- Mùa bị bệnh trong năm.
- Tiền sử của trẻ:
+ Tiền sử đẻ non
• Trẻ đẻ non là trẻ có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được
• Trẻ đủ tháng: là trẻ được sinh trong khoảng tè 37 đến 42 tuần
+ Tiền sử nhiễm trùng hô hấp
+ Tiền sử tiêm phòng vacxin S. Pneumoniae
+ Tiền sử dị ứng: viêm mũi dị ứng, chàm, dị ứng thức ăn,...
2.4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Lý do vào viện
+ Triệu chứng cơ năng lúc vào viện: ho, sốt, đau ngực, khó thở...
+ Triệu chứng thực thể: hô hấp, tim mạch...
- Triệu chứng cận lâm sàng
+ Công thức máu, X-quang tim phổi: được thực hiện vào ngày đầu tiên
nhập viện và sau vào viện 3 - 5 ngày hoặc lâu hơn tùy tình trạng bệnh.
+ Protein C phản ứng (CRP): làm cùng thời điểm với xét nghiệm công
thức máu.
+ Chức năng gan thận
+ Cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn gây bệnh.