1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

MA NGUYỄN TRỊNH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG BẰNG
VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


2

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

MA NGUYỄN TRỊNH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT
SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG BẰNG VÍT QUA
CUỐNGTAỊ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

điều trị bảo tồn. Khi mổ bất động vùng gãy của cột sống, các dụng cụ bất
động vùng


4
gãy (nẹp và vít) có tầm quan trọng đặc biệt. Do đây là vùng chịu sức nặng của
cơ thể nên yêu cầu về mức độ vững chắc rất cao. Việc ghép xương cũng phải
tến hành đủ rộng để khi xương liền lại cột sống có thể chịu được các hoạt
động mạnh, nẹp vít dùng ở vùng này cũng phải có độ vững chắc cao để không
bị gãy trước khi xương ghép lành.
Tại Việt Nam, trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật điều trị chấn
thương cột sống ngày càng phát triển và được áp dụng phổ biến ở nhiều cơ
sở y tế. Trong nước, nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị chấn thương cột
sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống cho thấy phương pháp này mang lại
nhiều kết quả khả quan [3], [6], [12], [19], [22]. Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ
được thực hiện ở trong phạm vi bệnh viện hoặc vùng miền có sự khác nhau
về đặc thù bệnh nhân cũng như điều kiện kinh tế, kỹ thuật và các yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả điều trị còn chưa được thống nhất.
Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nói riêng, phẫu thuật để điều trị
chấn thương cột sống đã được áp dụng cách đâu khoảng 10 năm và hiện nay
đã trở thành thường quy. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào để đánh giá hiệu
quả của phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít
qua cuống. Vậy hiệu quả của phương pháp này như thế nào? Có các yếu tố
nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật? Xuất phát từ những yêu cầu thực tế
và để nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị chấn thương cột sống đoạn
ngực- thắt lưng, chúng tôi thực hiện đề tài“Kết quả phẫu thuật điều trị chấn
thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống tại bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên ” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực –
thắt lưng bằng vít qua cuống tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên giai

phía sau nhiều hơn ở phía trước. Do đó, có sự khác biệt về độ cứng giữa mặt
sau của thân đốt [2], [10].
Cung đốt sống: cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống. Cung đốt
sống gồm hai mảnh cung đốt sống và hai cuống cung. Hai bờ trên và dưới của
mỗi cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới. Khi hai đốt sống
khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt sống để cho dây thần kinh
gai sống đi ra. Cuống cung có hình trụ xuất phát từ mặt sau của thân đốt
sống ở hai bên. Tuy nhỏ nhưng cuống cung lại có cấu trúc rất chắc chắn với
vỏ xương dày và thớ xương bên trong dày đặc nên Roy - Camille đã thực hiện


bắt vít vào

7


8
cuống cung. Mảnh cung cũng là thành phần có vỏ xương khá cứng chắc nên
cũng đã được Harrington dùng làm điểm tựa cho các móc cài vào [2], [10],
[16].

Hình1.1. Đốt sống ngực 12 nhìn bên [11].
Mỗi đốt sống có một mỏm gai, hai mỏm ngang và 4 mỏm khớp.Mỏm
gai đi từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy ra sau và xuống dưới. Hai mỏm
ngang đi từ chỗ nối giữa cuống và mảnh của cung đốt sống đi ngang ra hai
bên.Mỏm gai và mỏm ngang chủ yếu cho các dây chằng và cơ bám vào nên
có cấu trúc yếu ớt hơn. Tuy vậy, mỏm gai cũng đã từng được các phẫu thuật
viên dùng để bắt nẹp cố định lại. Bốn mỏm khớp gồm 2 mỏm khớp trên và 2
mỏm khớp dưới cũng đi ra từ chỗ nối giữa cuống và mảnh cung đốt sống [16],
[26], [57].

Ở vùng cột sống ngực – thắt lưng, hướng của các mặt khớp sau cũng
thay đổi.Vùng cột sống ngực có mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán nên cho
phép các đốt sống xoay được do các mặt khớp có thể trượt qua phải và qua
trái. Vùng cột sống thắt lưng có mặt khớp nằm trong mặt phẳng dọc đứng
nên không cho phép cột sống xoay, các mặt khớp chỉ có thể trượt lên và
xuống nên cột sống thắt lưng chỉ có thể gập, duỗi, nghiêng trái, nghiêng phải.
Do có sự biến đổi từ từ của mặt khớp sau giữa hai vùng, mỏm khớp không
cho phép cử động xoay vặn nhưng lại không đủ chắc chắn bằng mỏm khớp
của các đốt sống thắt lưng ở dưới. Nên khi cột sống bị lệch hay gập xoay có
thể gây gãy mỏm khớp một bên và trật mỏm khớp bên kia [10], [26], [14],
[24].


10
1.1.4. Đặc điểm của tủy sống
Tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống cổ 1 và dừng lại ở ngang đĩa gian
đốt sống thắt lưng 1 và 2 nên những chấn thương vùng cột sống ngực thắt
lưng có thể gây tổn thương cho tủy sống lẫn rễ thần kinh. Khi chấn thương
xảy ra ở đốt thứ 10 trở lên thì tổn thương sẽ là tổn thương tủy thuần tuý. Khi
chấn thương xảy ra ở dưới đốt thắt lưng 1 thì tổn thương là tổn thương
ngoại biên thuần tuý, tức là tổn thương đuôi ngựa. Chấn thương xảy ra ở
giữa đốt ngực 10 và thắt lưng 1 sẽ cho ra tổn thương hỗn hợp vừa trung
ương vừa ngoại biên.
1.1.5. Mạch máu của tủy sống
Tủy sống có một động mạch ở mặt trước nuôi dưỡng 2/3 trước tủy
sống và hai động mạch tủy sau ở mặt sau, nuôi dưỡng 1/3 sau của tủy sống,
các động mạch này nhận những nhánh động mạch từ động mạch liên sườn và
động mạch thắt lưng đi vào ống sống theo các rễ thần kinh. Đoạn tủy thắt
lưng có nhiều nhánh đến nuôi dưỡng, trong đó nhánh lớn nhất là động mạch
Adamkiewicz đi theo rễ ngực 9 đến ngực 11 bên trái. Động mạch này dễ bị

[40], [42], [45], [46], [52].
Dựa trên mô hình này, các nghiên cứu về CTCS đều nhận thấy trong
thời điểm chấn thương có nhiều lực tác động, mỗi lực đều có khả năng gây
tổn thương cho các cấu trúc của cột sống. Tuy nhiên chỉ có một hoặc hai lực
chính quyết định kiểu thương tổn [7], [32], [42].
1.3. Cơ chế chấn thương
Khi lực gây chấn thương vượt quá khả năng căng giãn của dây chằng,
đĩa gian sống và sức bền của xương thì có thể gây tổn thương thực thể cho
cột sống.
Cơ chế gập nén dọc trục: với lực nén dọc trục thân thể mạnh hơn,
vượt khả năng giảm chấn của đĩa gian sống và sức bền của vỏ và thớ xương
xốp của thân đốt thì có thể làm thân đốt gãy đi nhiều mảnh. Fergusson cho
rằng với sức nén cực mạnh nhân nhầy bị dồn ép vào thân đốt tạo nên một áp
suất tăng cao đột ngột khiến các mảnh xương vỡ ra các phía. Mảnh xương
đặc biệt nguy hiểm cho tủy sống là mảnh sau bên của tường sau nằm giữa hai


cuống cung, có khi không

12


13
thấy được trên X quang thường vì bị hai cuống cung che khuất. Theo Mac
Afee chụp cắt lớp vi tnh cột sống giúp phát hiện thêm 10 đến 20% trường
hợp gãy mảnh sau trên. Cơ chế này hay gặp ở bệnh nhân ngã từ trên cao
thân người thẳng, hai gót chân chạm đất trước nên thường hay gãy xương
gót hoặc xương
sên.
Cơ chế gập căng giãn: phức hợp dây chằng sau và cả dây chằng dọc


15
để đưa ra phương pháp điều trị và tên lượng. Có hai phân loại được sử dụng
rộng rãi nhất là phân loại của Denis và phân loại của Margel [33], [34], [49],
[60].
1.4.1. Phân loại của Denis
Năm 1983, Denis trên cơ sở nghiên cứu 412 trường hợp chụp cắt lớp
cột sống ngực – thắt lưng bị chấn thương đã phát triển khái niệm “ ba cột
trụ” và được đa số tác giả chấp nhận, hiện nay vẫn đang được áp dụng rộng
rãi. Theo Denis cột sống gồm 3 cột: cột trước gồm dây chằng dọc trước, 2/3
trước thân đốt và 2/3 trước đĩa gian sống.Cột giữa gồm dây chằng dọc sau
cộng với 1/3 sau thân đốt và 1/3 sau đĩa gian sống.Cột sau gồm tất cả các
cấu trúc phía sau cột giữa [26], [35], [53].

Hình 1.2. Hình ảnh 3 cột theo Denis [26]
Denis nhận thấy, một hay tất cả các cột trụ này đều có thể bị tổn
thương do lực ép theo trục, do kéo giãn, do lệch sang bên hoặc do phối hợp
các lực gây chấn thương. Tác giả chia các thương tổn làm hai nhóm chính là:
nhóm các thương tổn nhỏ ít quan trọng và nhóm các tổn thương lớn.
* Các thương tổn nhỏ chiếm khoản 15% tổng số thương tổn ở vùng
này, đó là các trường hợp gãy đơn độc, không làm mất vững cột sống như:
gãy mỏm ngang, gãy mỏm khớp, gãy mỏm gai...
* Các thương tổn lớn được chia làm bốn nhóm:
Loại I (gãy lún – Compression fractures): tổn thương thường chỉ ở cột
trước, nếu nhỏ hơn 50% được coi là vững, lớn hơn 50% coi là mất vững vỡ
ảnh


16
hưỏng tới các dây chằng phía sau cột sống. Có hai loại chính là ép phía trước

IVB: gãy trật do lực tách từ phía trước ra sau hoặc ngược lại.
IVC: gãy trật do gập tách gây giãn đứt trụ sau và trụ giữa kèm theo đứt
dây chằng dọc trước.
Tóm lại theo Denis độ vững của cột sống sau chấn thương được phân
loại như sau:
- Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%,
cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.
- Mất vững cơ học (mất vững độ I): gồm các thương tổn mà có hai trong
3 trục bị tổn thương.
- Mất vững thần kinh (mất vững độ II): các thương tổn thuộc loại này
thường là các trường hợp gãy nhiều mảnh. Denis thấy rằng một tỷ lệ lớn có
nguy cơ tổn thương thần kinh, do có mảnh vỡ thành sau chèn ép. Đặc biệt
chưa tổn thương thần kinh lúc mới bị tai nạn nhưng có thể bị liệt sau đó do
di lệch thứ
phát.
- Mất vững cơ học – thần kinh (mất vững độ III): gồm các tổn thương
gãy trật, phá huỷ cả 3 cột, thường phối hợp các tổn thương thần kinh, các
cấu trúc thần kinh bị chèn ép hoặc đe dọa chèn ép.
- Khi có tổn thương cột trụ giữa thì một trong hai cột trụ còn lại chắc
chắn bị tổn thương.
1.4.2. Phân loại theo bảng điểm TLICS (Thoracolumbar Injury
Classificaton and Severity Score)
Bảng điểm TLICS được Hội nghiên cứu chấn thương cột sống (The
Spine Trauma Study Group - STSG) giới thiệu từ năm 2005, xếp loại tổn
thương cột sống dựa trên việc phân loại ba tiêu chí: hình thái tổn thương
xương, sự nguyên vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau, tổn thương thần kinh
có liên quan. Dựa trên điểm TLICS, phẫu thuật viên sẽ chọn phương pháp
điều trị phẫu thuật hay bảo tồn[5], [35], [47], [50], [61].
Bảng 1.1. Bảng điểm phân loại chấn thương cột sống ngực thắt lưng TLICS



2

- Tổn thương tủy sống
+ Không hoàn toàn

3

+ Hoàn toàn

2

+ Tổn thương vùng đuôi ngựa
Hệ thống dây chằng sau:
- Nguyên vẹn

3

- Không xác định được tổn thương

2

- Có tổn thương

3

0

0


gãy này chia làm 3 phân nhóm:
Nhóm BI: Đứt các dây chằng phía sau.
Nhóm BII: Gãy xương cung sau.
Nhóm BIII: Cắt qua phần đĩa đệm ở phía trước.
* Loại C (Thương tổn cả thành phần trước và sau kèm di lệch –
Multidirectional injuries with translaton): loại này có di lệch than đốt, chia
làm
3 phân nhóm
Nhóm CI: Di lệch theo mặt phẳng đứng dọc.
Nhóm CII: Di lệch theo mặt phẳng đứng ngang.
Nhóm CIII: Di lệch xoay.
Từ loại A tới loại C mức độ nặng của tổn thương xương và phần mềm,
độ di lệch, độ mất vững và nguy cơ tổn thương thần kinh tăng dần.
1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh gãy cột sống ngực – thắt lưng
Chẩn đoán hình ảnh và thăm khám lâm sàng không thể tách rời nhau


khi thăm khám một bệnh nhân chấn21thương cột sống. Hiện nay, có nhiều
phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng. Việc sử dụng phương pháp
chẩn đoán


22
hình ảnh phụ thuộc vào điều kiện, hoàn cảnh, cơ chế chấn thương, mức độ
chấn thương của bệnh nhân cũng như chỉ định và chống chỉ định của từng
phương pháp mà từ đó lựa chọn để chẩn đoán chính xác thương tổn, từ đó
có chỉ định điều trị phù hợp [1], [9].
1.5.1. Chụp X quang cột sống thường quy
Trước một bệnh nhân CTCS nói chung và bệnh nhân CTCS ngực – thắt
lưng nói riêng, chụp X quang thường quy là phương pháp nên được áp dụng

kín đáo của dây chằng hay các đường gãy nhỏ, các tổn thương tủy sống, máu
tụ ống sống, tình trạng của đĩa đệm, phần mềm cạnh sống…có khoảng 25%
các trường hợp gãy vỡ thân đốt nhưng trên phim X quang thường quy không
chẩn đoán được tình trạng mất vững. Trong trường hợp này, để chẩn đoán
xác định cần dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác [21].
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner)
Chụp CLVT dựa trên nguyên lý tái tạo cấu trúc của một vật thể thông
qua bức xạ của tia X do Hounsfield phát minh ra. Một chùm nhỏ tia X được
chiếu quanh bệnh nhân (thường vuông góc với trục của cơ thể). Cửa sổ chùm
ta X phát ra trong bóng Xquang có khuôn khổ một hình chữ nhật,chiều rộng
bằng độ dày lát cắt (thường 1- 10 mm), chiều dài là phạm vi chùm ta chiếu
lên toàn bộ phần cơ thể chụp. Vì thế, hình ảnh thu được của một lớp cắt sẽ là
một thiết diện ngang qua trục cơ thể có độ dày định trước. Khi chùm ta X
chiếu quang cơ thể ở nhiều hướng khác nhau, tỷ trọng của từng điểm trên
thiết diện cắt sẽ được bộ phận phát hiện điện từ ghi nhận. Do tỷ trọng ở
từng điểm khác nhau nên mức độ hấp thụ tia X khác nhau, năng lượng của
tia X sẽ được máy tính ghi vào bộ nhớ và mã hóa từ những yếu tố thể tích
(Volume elements) để biến thành những yếu tố hình ảnh ( Pixel – picture
elements).
Việc tái tạo ảnh thông qua việc thực hiện các lớp cắt mỏng song song
với mặt khớp, qua vùng các đốt sống bị tổn thương và các đốt sống lân cận.
Từ các dữ liệu thô được lưu giữ trong đĩa cứng có thể cho phép tái tạo ảnh
như: phóng to, thu nhỏ, khu trú ảnh hoặc đo đạc các thông tin về kích thước,
tỷ trọng của các thành phần. Từ các hình ảnh cắt ngang, máy tnh có thể tái
tạo ảnh theo mặt phẳng đứng dọc (sagital) hoặc theo mặt phẳng đứng ngang
(Coronal) qua đó phát hiện được các tổn thương xương, độ hẹp của ống
sống, các nguyên nhân gây hẹp ống sống như máu tụ, mảnh xương vỡ…
Trên cửa sổ xương, cho phép đánh giá những tổn tương xương, đường
vỡ, các tổn thương mỏm gai, mỏm khớp, lỗ tếp hợp, cung sau, các mảnh