B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

PHAN TH THY NGN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng
của ho Gà ở trẻ dới 3 tháng tuổi
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60720135

LUN VN THC S Y HC
Ging viờn hng dn khoa hc:
GS.TS.

PHM NHT AN
H NI -2018

B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

PHAN TH THY NGN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng
của ho Gà ở trẻ dới 3 tháng tuổi
Chuyờn ngnh: Nhi khoa

luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi tặng luận văn này tới bố mẹ tôi và người bạn đã
luôn yêu thương, động viên, giúp đỡ, hy sinh để chấp cánh cho ước mơ của
tôi, là động lực cho sự phấn đấu nỗ lực của tôi ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 9 tháng 9 năm 2018
Tác giả
Phan Thị Thúy Ngân


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phan Thị Thúy Ngân, học viên BSNT khóa 41, chuyên ngành
Nhi khoa - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của
GS.TS. Phạm Nhật An
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được
công bố ở Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính
xác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 9 tháng 9 năm 2018
Tác giả luận văn

Phan Thị Thúy Ngân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CDC
DPT
DtaP/Tdap



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ


10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp gây ra bởi vi khuẩn
Bordetella pertussis. Mặc dù đã có vắc xin tiêm phòng nhưng ho gà vẫn là một
căn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp thường gặp ở trẻ nhỏ, chưa được
kiểm soát hoàn toàn gây nhiều biến chứng, thậm chí tử vong ở trẻ nhỏ [1] [2].
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2008 có khoảng
16.000.000 ca mắc ho gà trên toàn thế giới, 95% số ca mắc xảy ra ở các nước
đang phát triển và khoảng 195.000 trẻ tử vong do mắc ho gà [3]. Năm 2013
theo ước tính của nghiên cứu đo lường gánh nặng bệnh tật toàn cầu, tỷ lệ tử
vong ở trẻ nhỏ dưới một tuổi do ho gà xấp xỉ 400/1000000 trẻ đẻ sống - một
con số thực sự đáng báo động [4]. Theo số liệu báo cáo năm 2014 của Trung
tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì (CDC) có 32971 ca bệnh ho
gà được báo cáo, tăng hơn 15% so với năm 2013, xu hướng mắc gia tăng ở
nhóm trẻ vị thành niên và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi, phần lớn số ca tử vong

mẹ với mắc ho gà ở trẻ dưới 3 tháng tuổi.


12
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1 Vi khuẩn ho gà
1.1.1 Đặc điểm vi khuẩn ho gà
Trực khuẩn ho gà (Bordetella pertussis) thuộc giống Bordetella, họ
Alcaligenaceae là 1 giống cầu trực khuẩn gram âm, hiếu khí, kích thước
nhỏ. Năm 1906, vi khuẩn Bordertella pertussis lần đầu được phân lập bởi
Bordet và Gengou từ mẫu đờm của một bệnh nhi mắc bệnh ho gà. Năm
1923, Bergey và cộng sự đặt tên cho vi khuẩn ho gà là Haemophilus
pertussis (Haemophilus: ưa máu, per: trầm trọng, tusiss: ho) do vi khuẩn
này cần môi trường máu trong phòng thí nghiệm mới mọc lên được. Tuy
nhiên không giống với Haemophilus, Bordetella pertussis không cần yếu tố
tăng trưởng X (haematin) và V (niconitamide adenine dinucleotides). Năm
1952, Moreno Lopez chuyển chúng sang giống Bordetella do Bordet lần
đầu tiên phân lập được.
Giống Bordetella gồm 7 chủng: B. pertussis, B. parapertussis,
B. bronchiseptica (3 tác nhân gây bệnh quan trọng ở người), B.avium,
B.hinzii, B.holmessii và B. trematum. Trong đó B. pertussis là nguyên nhân
quan trọng nhất gây bệnh ho gà ở người [10].
1.1.2 Hình thái học
B. pertussis hình cầu trực khuẩn nhỏ, kích thước 0,2-0,5 x 0,5-1 µm. Bắt
màu gram âm, thường đậm hơn ở 2 cực.
B. pertussis không có lông, chúng có các sợi ngưng kết hồng cầu (FHA:
filamentous hemagglutinin) chứa protein, trông giống như các pili. FHA giúp
cho vi khuẩn bám vào tế bào lông chuyển của biểu mô đường hô hấp [11].

tracheal cytotoxin) làm liệt các tế bào lông chuyển và suy giảm chức năng tế
bào bạch cầu do độc tố ho gà PT cùng với độc tố adenylate cyclase.


15

Hình 1.3: Cơ chế tác dụng của độc tố PT [12]
PT là một độc tố nội tế bào, bao gồm 6 tiểu đơn vị: một tiểu đơn vị A
chịu trách nhiệm về tác dụng sinh học và pentamer B gắn trực tiếp tiểu đơn vị
A vào bào tương. Khi vào tế bào PT được vận chuyển từ bộ máy golgi đến
lưới nội sinh chất. Tại lưới nội sinh chất, pentamar B gắn vào ATP và tách
khỏi tiểu đơn vị A. Tiểu đơn vị A được vận chuyển vào tế bào chất nhờ
exosome tới màng tế bào và gắn vào protein G làm thay đổi khả năng điều
chỉnh nhiều enzym của protein G gây ra ức chế sản xuất AMP vòng. Kết quả
gây ức chế sản sinh cytokin và ức chế sự hồi phục của các tế bào miễn dịch ở
vị trí nhiễm trùng. Ngoài ra, PT là một độc tố quan trọng liên quan đến tử
vong ở trẻ nhỏ do gây tăng bạch cầu lympho trong bệnh ho gà [12].


16
Bảng 1.1: Vai trò các thành phần vi khuẩn Bordetella pertussis
trong bệnh sinh và miễn dịch [10]
Thành phần
Vị trí
Độc tố ho gà
Ngoài tế bào
Pertussis toxin (PT)

Hoạt tính sinh học
Kích thích quá trình bám dính vào biểu mô

đường hô hấp
Độc tố Adenylate
cyclase (AC)

Bào tương

Ức chế chức năng thực bào của bạch cầu
Gây chết theo chương trình (apoptosis) trong
các đại thực bào; xúc tác quá trình tạo ra AMPc
Gây tan máu trong ống nghiệm

Tracheal cytotoxin
(TCT)

Ngoài tế bào
Giống
Peptidoglycan

Kích thích tổng hợp interleukin-1 và nitric oxide
Gây ứ máu tại các lông mao, tổn thương tế
bào biểu mô tiết nhày của khí quản chuột, hoại
tử khí quản chuột.


17
1.2 Dịch tễ học
1.2.1 Tình hình bệnh ho gà
Ho gà là một nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường hô hấp quan trọng ở
trẻ nhỏ trên toàn thế giới thậm chí ở cả những quốc gia có tỷ lệ bao phủ vắc
xin cao (biểu đồ 1.1). Ước tính của WHO năm 2008 có khoảng 16 triệu ca


18
trước khi có vắc xin cũng cung cấp các bằng chứng gián tiếp cho thấy có
kháng thể chống ho gà từ mẹ truyền sang có thể bảo vệ con chống lại bệnh ho
gà trong thời gian ngắn, bằng chứng là số ca tử vong do ho gà ở trẻ sơ sinh
chỉ bằng 1/3 số ca tử vong ở trẻ 1 tháng - 3 tháng tuổi do ho gà. Sau khi tiến
hành tiêm vắc xin ho gà số ca tử vong do ho gà ở nhóm tuổi trên 3 tháng giảm
rõ rệt, tuy nhiên tỷ lệ nhóm trẻ dưới 3 tháng tuổi vẫn chiếm tỷ lệ tử vong cao
nhất (bảng 1.2). Nhìn chung trong cả 2 thời kì, tỷ lệ tử vong do ho gà chủ yếu
gặp ở nhóm trẻ dưới 3 tháng tuổi. Trong thời kì chưa có vắc xin, khoảng 3050% bà mẹ mang thai có kháng thể kháng ho gà trong máu nhưng với nồng
độ antiPT IgG rất thấp (
33
12
4
3
2
1
3
0
0
0
0

%
38
34,8
13
4,4
3,3
2,2
1,1
3,3
0
0
0
0

Tại Việt Nam, khi chưa thực hiện chương trình tiêm chủng mở rộng,
bệnh ho gà thường xảy ra và phát triển thành dịch ở nhiều địa phương đặc biệt
nghiêm trọng ở miền núi nơi có trình độ kinh tế xã hội phát triển thấp. Dịch
có tính chu kì khoảng 3-5 năm. Chương trình tiêm chủng mở rộng bắt đầu

Tuy nhiên theo thống kê của CDC trong giai đoạn 1990-2015 tỷ lệ mắc
ho gà ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi ngày càng gia tăng (biểu đồ 1.4). Hiện tại tỷ lệ
mắc bệnh ho gà của nhóm trẻ nhỏ dưới 1 tuổi vượt quá tỉ lệ mắc của tất cả các
nhóm tuổi khác. Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi có nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong
cao nhất. Cũng theo CDC phần lớn các trưởng hợp tử vong xảy ra ở trẻ nhỏ
chưa tiêm phòng vắc xin hoặc chưa được tiêm chủng đầy đủ [5].

Tỷ
lệ
mắc


21
Biểu đồ 1.4: Tỷ lệ các ca ho gà được báo cáo theo lứa tuổi tại Mỹ
từ năm 1990-2015 [5].
1.2.3 Nguồn lây truyền
Trong 1 nghiên cứu tại 4 quốc gia tham gia chương trình nghiên cứu tăng
cường giám sát ho gà từ năm 1999-2002 báo cáo có 774 trẻ nhỏ dưới 1 tuổi
mắc ho gà. Nghiên cứu tiến hành phỏng vấn được 616/774 (80%) bố mẹ hoặc
người chăm sóc trẻ để tìm ra nguồn lây nhiễm. Trong đó có 264/616 (43%) ca
xác định được nguồn lây nhiễm hoặc nghi ngờ. Các thành viên trong gia đình
hoặc tiếp xúc gần với trẻ là nguồn lây nhiễm nghi ngờ trong 159/212 (75%)
số ca ho gà từ 0-3 tháng tuổi và 38/52 (73%) số ca ho gà từ 4-11 tháng tuổi.
Mẹ là nguồn lây nhiễm trong 75/212 (35%) số ca ho gà ở trẻ 0-3 tháng tuổi và
9/52 (17%) số ca 4-11 tháng tuổi. Trong 264 ca xác định được nguồn lây
nhiễm, bố chiếm 15%, anh chị em ruột chiếm 20%, bạn bè – hàng xóm chiếm
24%, người tiếp xúc với trẻ trong ngày chiếm 2%. Phân nhóm độ tuổi của
nguồn lây nhiễm cho thấy 17% tuổi 0-4 tuổi, 7% 5-9 tuổi, 20% 10-19 tuổi,
21% 20-29 tuổi và 35% trên 30 tuổi [8].
Qua đó ta có thể thấy để tìm được nguồn lây nhiễm ho gà ở trẻ nhỏ rất

insulin. Sự giải phóng histamine từ các tổ chức bị tổn thương tác động lên
niêm mạc vốn đã nhạy cảm với histamin gây kích thích cực độ đường hô hấp,
dẫn đến những cơn ho không tự kìm chế được. Đường hô hấp bị tổn thương
dẫn đến bội nhiễm các vi khuẩn khác, có thể gây viêm phổi, làm cho bệnh trở
nên trầm trọng hơn.
Độc tố ho gà một mặt kích thích trực tiếp vào các thụ cảm thần kinh
của niêm mạc đường hô hấp gây ra cơn ho điển hình, mặt khác tác động lên
hệ thần kinh trung ương. Tại đây, độc tố ảnh hưởng trực tiếp đến trung khu hô
hấp ở hành tủy, gây ra những biểu hiện rối loạn hô hấp, nặng có thể ngừng


23
thở. Độc tố còn có thể gây ra những ổ hưng phấn ở trung khu hô hấp, kết quả
là tạo ra những cơn ho phản xạ kéo dài. Sự lan truyền của độc tố ở hệ thần
kinh trung ương có thể dẫn tới biểu hiện viêm não. Ngoài ra, độc tố ho gà còn
gây nên hiện tượng tăng lympho bào điển hình ở máu ngoại vi.
Những đảo Langerhans của tụy được hoạt hóa làm tăng sản xuất
insulin, gây ra hạ đường huyết. Tổn thương não đôi khi gặp trong ho gà
nặng, có thể liên quan đến tình trạng hạ đường huyết hơn là tình trạng thiếu
oxy não trong cơn ho [16] [17].
1.4 Mối liên quan giữa kháng thể chống ho gà trong huyết thanh mẹ với
việc mắc ho gà ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi.
1.4.1 Sự truyền kháng thể chống ho gà từ mẹ sang con trong quá trình
mang thai và khả năng bảo vệ.
Mọi kháng thể lớp IgG đều được vận chuyển từ mẹ sang thai nhi qua
bánh rau chủ yếu trong 3 tháng cuối của thời kì thai nghén một cách tích cực
và hiệu quả. Sự truyền kháng thể từ mẹ sang con cung cấp cho trẻ sơ sinh khả
năng bảo vệ khỏi một số bệnh và giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh nếu
mắc phụ thuộc vào lượng truyền kháng thể của mẹ qua nhau thai.
Y văn đã mô tả hiện tượng truyền kháng thể kháng ho gà từ mẹ sang

chủng và có khả năng bảo vệ cơ thể hoàn thiện.
Năm 2015, tác giả Vũ Ngọc Hà đã tiến hành nghiên cứu trên 107 phụ nữ
mang thai 20-32 tuần trong đó có 55 phụ nữ được tiêm vắc xin ho gà vô bào
và 52 phụ nữ mang thai không tiêm vắc xin ho gà vô bào, con của 2 nhóm bà
mẹ này đều được tiêm vắc xin ho gà vào cuối tháng 2, 3 và 4 tháng tuổi đã
đưa ra kết luận việc tiêm vắc xin ho gà vô bào cho phụ nữ mang thai tạo ra
nồng độ kháng thể kháng ho gà ở mức cao trong máu mẹ khi sinh và tương
quan thuận với nồng độ kháng thể kháng ho gà trong máu cuống rốn của trẻ.
Con của những phụ nữ mang thai được tiêm vắc xin ho gà có nồng độ kháng


25
thể kháng ho gà trong máu cao hơn rõ rệt khi so sánh với nhóm trẻ là con của
những phụ nữ mang thai không được tiêm vắc xin ho gà vô bào. Tuy nhiên
nhóm trẻ này lại có đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin ho gà không tốt bằng
nhóm trẻ của mẹ không được tiêm vắc xin. Tuy nhiên cả 2 nhóm bệnh và
chứng của tác giả khi theo dõi dọc sau khi kết thúc mũi tiêm thứ 3 không có
trẻ nào ghi nhận mắc ho gà, do vậy vẫn chưa thể kết luận được hiệu quả của
việc tiêm phòng vắc xin ho gà cho mẹ nhằm bảo vệ con chống bệnh ho gà
trước khi được tiêm vắc xin phòng ho gà [21].
1.4.2 Hiệu quả bảo vệ của vắc xin ho gà.
Khả năng bảo vệ của vắc xin ho gà toàn tế bào sau tiêm chủng không
tồn tại vĩnh viễn mà giảm dần theo thời gian. Nghiên cứu của tác giả
Schwartz năm 2016 đã chứng minh được khả năng bảo vệ của vắc xin ho gà
giảm khoảng 10% mỗi năm, tỷ lệ ca nhiễm ho gà tăng 2% mỗi năm, cụ thể
sau lần tiêm phòng cuối cùng, khả năng bảo vệ của vắc xin ho gà giảm dần
lần lượt là 80% sau 15-364 ngày, 84% sau 1-3 năm, 62% sau 4-7 năm, 41%
sau 8 năm hoặc nhiều năm sau tiêm chủng (biểu đồ 1.5) [22].