B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNH THY

ĐáNH GIá Tỉ Lệ Và CáC YếU Tố
NGUY CƠ
CủA Sảng SAU Mổ ở NGƯờI GIà

LUN VN THC S Y HC


H NI 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNH THY

ĐáNH GIá Tỉ Lệ Và CáC YếU Tố
NGUY CƠ
CủA Sảng SAU Mổ ở NGƯờI GIà
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s: 60720121



ĐTĐ

: đái tháo đường

HA

: Huyết áp

ICD-10

: Phân loại thống kê quốc tế các bệnh và các vấn đề sức khỏe liên quan
(International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems)

n

: Số bệnh nhân

NC

: Nghiên cứu

NICE

: Britain’s National Institute for Health and Clinical Exellence

NKQ

: Nội khí quản

Thuật Lồng Ngực và Mạch Máu bệnh viện Bạch Mai
đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành
luận văn.
Cuối cùng, với tất cả tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ
lòng biết ơn với gia đình, bạn bè, anh chị em đồng nghiệp đã
ở bên cạnh, động viên, ủng hộ tôi trên con đường học tập
cũng như trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 26 tháng 10 năm
2018


Nguyễn Thị Hạnh
Thúy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Hạnh Thúy, học viên lớp Bác sĩ nội trú khoá 41 chuyên
ngành Gây mê hồi sức, trường Đại Học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS. Nguyễn Thụ và TS. Nguyễn Toàn Thắng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác và
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về
những cam kết này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Thị Hạnh Thúy


2.4. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................26


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................27
3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....................................27
3.1.1. Đặc điểm về các nhóm tuổi...........................................................27
3.1.2. Loại phẫu thuật..............................................................................28
3.2. Tỉ lệ của sảng sau mổ..........................................................................29
3.2.1. Tỉ lệ chung.....................................................................................29
3.2.2. Đặc điểm về thời điểm khởi phát sảng..........................................29
3.2.3. Đặc điểm về thời gian kéo dài của sảng sau mổ...........................30
3.2.4. Tỉ lệ sảng theo nhóm tuổi..............................................................30
3.2.5. Tỉ lệ bệnh nhân sảng theo giới......................................................31
3.2.6. Tỉ lệ sảng theo các loại phẫu thuật................................................32
3.3. Các yếu tố liên quan tới sảng sau mổ...................................................33
3.3.1. So sánh các chỉ số giữa nhóm có sảng và nhóm không sảng........33
3.3.2. Mối liên quan giữa tuổi và sảng sau mổ........................................34
3.3.3. Mối liên quan giữa phân loại ASA và sảng sau mổ.......................34
3.3.4. Mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp và sảng sau mổ.............35
3.3.5. Mối liên quan giữa tiền sử ĐTĐ và sảng sau mổ..........................35
3.3.6. Mối liên quan giữa tiền sử bệnh tim và sảng sau mổ....................36
3.3.7. Mối liên quan giữa tiền sử TBMN và sảng sau mổ.......................36
3.3.8. Mối liên quan giữa tiền sử uống rượu hàng ngày và sảng sau mổ 37
3.3.9. Mối liên quan giữa albumin máu thấp và sảng sau mổ................37
3.3.10. Mối liên quan giữa rối loạn Natri máu và sảng sau mổ.............38
3.3.11. Mối liên quan giữa chỉ số Hematocrit và sảng sau mổ................39
3.3.12. Tỉ lệ bệnh nhân sảng theo mổ phiên hay mổ cấp cứu.................40
3.3.13. Mối liên quan giữa phương pháp vô cảm và sảng sau mổ..........40
3.3.14. Mối liên quan giữa HA thấp trong mổ và sảng sau mổ...............41
3.3.15. Mối liên quan giữa chỉ số truyền máu xung quanh mổ và sảng sau mổ.....41

Bảng 3.2.

Các chỉ số của nhóm sảng và không sảng..................................33

Bảng 3.3.

Mối liên quan giữa tuổi và sảng sau mổ....................................34

Bảng 3.4.

Mối liên quan giữa phân loại ASA và sảng sau mổ...................34

Bảng 3.5.

Mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp và sảng sau mổ.........35

Bảng 3.6.

Mối liên quan giữa tiền sử ĐTĐ và sảng sau mổ.......................35

Bảng 3.7.

Mối liên quan giữa tiền sử bệnh tim và sảng sau mổ.................36

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa tiền sử TBMN và sảng sau mổ...................36

Bảng 3.9.




DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi.......................27

Biểu đồ 3.2.

Tỉ lệ các loại phẫu thuật của các bệnh nhân trong nghiên cứu...28

Biểu đồ 3.3.

Đặc điểm về thời điểm khởi phát sảng....................................29

Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm về thời gian kéo dài sảng.........................................30

Biểu đồ 3.5.

Tỉ lệ bệnh nhân sảng theo nhóm tuổi.......................................30

Biểu đồ 3.6.

Phân bố bệnh nhân sảng theo giới...........................................31

Biểu đồ 3.7.

Phân bố bệnh nhân sảng theo mổ phiên hay mổ cấp cứu........40

trọng, giúp cho bác sĩ gây mê hồi sức có thái độ và xử trí đúng đắn trong quá
trình gây mê hồi sức cho bệnh nhân, để ngăn ngừa sảng sau mổ và những hậu
quả xấu của sảng sau mổ. Một số yếu tố nguy cơ của sảng đã được xác định,
trong đó tuổi cao là yếu tố nguy cơ rõ ràng và quan trọng nhất đã được khẳng
định bởi nhiều nghiên cứu [2], [6], [7].


2

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sảng sau mổ. Trong khi đó, ở
Việt Nam, hiện tại có ít nghiên cứu về sảng sau mổ, nhất là về các yếu tố nguy
cơ của sảng sau mổ. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ ở người già” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ sảng sau mổ ở người già.
2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới sảng sau mổ ở người già.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm, định nghĩa và thuật ngữ
1.1.1. Nhận thức (cognition)
Nhận thức là một chức năng hoạt động của hệ thần kinh cao cấp ở người,
chính là quá trình tiếp nhận, xử lý, lưu trữ và sử dụng thông tin [8]. Nói cách
khác, nhận thức bao gồm chú ý, trí nhớ, ngôn ngữ, định hướng, khả năng lập kế
hoạch, thực hiện kế hoạch, đánh giá và giải quyết vấn đề [9]. Vì thế, rối loạn
nhận thức ảnh hưởng tới chính bản thân, nghề nghiệp và chức năng xã hội.
Đánh giá chức năng nhận thức trên lâm sàng các dấu hiệu như trí nhớ, tri
giác, chú ý, định hướng, tư duy. Các chức năng này liên quan chặt chẽ với nhau.

nào có từ trước và không xảy ra trong hoàn cảnh giảm ý thức nghiêm trọng, ví
dụ hôn mê.
E- Có bằng chừng từ tiền sử, khám lâm sàng hoặc xét nghiệm cho thấy
rối loạn này là hậu quả sinh lý trực tiếp của tình trạng bệnh lý, độc chất, ngộ
độc, cai, hoặc tiếp xúc với độc chất hoặc liên quan tới nhiều nguyên nhân.
1.1.2.2. Đặc điểm lâm sảng [11] [12]
Sảng thường tiến triển vài giờ đến vài ngày. Trong hầu hết các trường
hợp, các triệu chứng dao động và tồi tệ hơn vào ban đêm. Sự dao động này
có thể tạo nên cái bẫy chẩn đoán, khi mà các y tá và người nhà báo cáo bệnh
nhân có rối loạn hành vi ban đêm trong khi bác sĩ đánh giá bệnh nhân bình
thường (lucid) vào ngày tiếp theo.
Trong sảng, suy giảm chức năng nhận thức đóng vai trò trung tâm và ảnh
hưởng tới trí nhớ, định hướng, chú ý, kĩ năng lập và thực hiện kế hoạch. Suy
giảm ý thức có dấu hiệu chỉ điểm là sự cảnh giác (alertness) và nhận biết
(awareness) đối với môi trường cũng thường biểu hiện. Ý tưởng sai về thời gian,
địa điểm, người xung quanh (mất định hướng) là phổ biến. Chú ý kém, và rối
loạn tư duy có thể phản ánh ở lời nói rời rạc, không mạch lạc. Điều này có thể
làm cho đánh giá khó khăn và cần đến diễn biến, tiền sử từ người thân, người


5

bên cạnh bệnh nhân. Sự sụt giảm mới có, nhanh và nghiêm trọng của tình trạng
chức năng rất có ích trong chẩn đoán phân biệt với sa sút trí tuệ (dementia).
Rối loạn tri giác (perception disturbance) thông thường bao gồm cả ảo
tưởng (illusion) (misperception) và ảo giác (hallucination) (tri giác sai- false
perceptiom). Ảo thị là đặc trưng và có giá trị gợi ý tốt sảng. Tuy nhiên, ảo
thanh và ảo giác xúc giác cũng có thể xảy ra.
Hoang tưởng (delusion) nếu có thì thường là hoang tưởng bị hại, diễn
biến nhanh và liên quan tới mất định hướng. Ví dụ, 1 bệnh nhân già có thể

“encephalophathy”, “acute brain failure”... Hiện tại, thuật ngữ “delirium” là
thuật ngữ được dùng trong phân loại chẩn đoán tâm thần được chấp nhận và
đồng thuận nhất. Mặc dù vậy, vẫn chưa có sự đồng thuận nói chung phân biệt
khác nhau rõ giữa “delirium” và “confusional states”. Thuật ngữ “confusional
states”, “encephalopathy” thường được dùng đồng nghĩa với “delirium”.
1.1.4. Một số khái niệm, thuật ngữ liên quan khác
- Sảng sau mổ (postoperative delirium): sảng xảy ra sau phẫu thuật,
thường tiến triển 1-4 ngày sau phẫu thuật.
- Sảng khi thoát mê (emergence delirium) [2]
+ Thoát mê (emergence) là quá trình ý thức khôi phục trở lại sau khi
dừng thuốc mê và các thuốc phối hợp duy trì mê khi mà cuộc phẫu thuật đã
kết thúc.
+ Sảng khi thoát mê (emergence delirium): sảng liên quan tới thoát
mê, biểu hiện kích thích hoặc li bì, xảy ra trong khi hoặc sau khi thoát mê vài
phút hoặc vài giờ và tự mất đi sau đó. Thường xảy ra ở trẻ con. Nguyên nhân
được cho là còn tác dụng các thuốc dùng trong gây mê.
- Rối loạn nhận thức sau mổ (postoperative cognitive dysfunction):
tình trạng chức năng nhận thức suy giảm kéo dài hàng tuần, hàng tháng hoặc
lâu hơn.
- Sa sút trí tuệ (dementia):
+ Là hội chứng mạn tính hoặc tiến triển theo tự nhiên rối loạn các chức
năng cao cấp của vỏ não, gồm trí nhớ, tư duy, định hướng, khả năng học hỏi,
tính toán,nhận biết ngôn ngữ và đánh giá.
+ Ý thức không bị che khuất
+ Sự suy giảm chức năng nhận thức liên quan tới suy giảm khả năng


7

kiểm soát cảm xúc, hành vi xã hội.


ra khuyến cáo mức độ A sử dụng thang điểm thường quy để sàng lọc sảng sau
mổ bắt đầu ở phòng hồi tỉnh cho đến tận ngày thứ 5 sau mổ [7].
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-V, ICD-10
Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán sảng theo DSM-V và ICD-10 được coi
là chuẩn mực. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-V đã nêu ở mục 1.1.2.1. Bảng
dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán sảng theo ICD-10 [1]
Để chẩn đoán xác định, các triệu chứng, nhẹ hoặc nặng, phải có ở mỗi một
lĩnh vực trong các lĩnh vực sau:
(a) Tật chứng về ý thức và sự chú ý (đi từ mù mờ đến hôn mê; giảm
khả năng định hướng tập trung, duy trì và thay đổi sự chú ý).
(b) Rối loạn toàn bộ nhận thức (lệch lạc tri giác, ảo tưởng và ảo giác
phần lớn là thị giác; suy giảm tư duy trừu tượng và thông hiểu; có hoặc không
kèm theo hoang tưởng nhất thời; nhưng điển hình là tư duy không liên quan ở
mức độ nhất định; suy giảm trí nhớ tái hiện gần và tức thời nhưng trí nhớ xa
vẫn tương đối còn duy trì; mất định hướng về thời gian, và cả về không gian
và nhân vật trong những trường hợp trầm trọng hơn).
(c) Rối loạn tâm thần vận động (giảm hoặc tăng hoạt động và những
chuyển đổi bất ngờ từ cái này sang cái kia; thời gian phản ứng tăng; tăng hoặc
giảm dòng ngôn ngữ; phản ứng giật mình tăng lên);
(d) Rối loạn chu kỳ thức- ngủ (mất ngủ, hoặc trong những trường hợp
trầm trọng, mất toàn bộ giấc ngủ hoặc chu kỳ thức ngủ đảo ngược; buồn ngủ
ban ngày; triệu chứng xấu hơn về ban đêm, các giấc mơ hoặc ác mộng quấy
rầy có thể tiếp tục như những ảo giác sau thức giấc);
(e) Rối loạn cảm xúc như trầm cảm, lo âu, lo sợ, cáu kỉnh, khoái cảm,
vô cảm hoặc bàng hoàng ngơ ngác .
Khởi phát thường nhanh, tiến triển dao động trong ngày và toàn bộ thời
gian mắc bệnh dưới 6 tháng. Bệnh cảnh lâm sàng trên đặc trưng tới mức có
thể làm chẩn đoán về sàng khá tin cậy mặc dù nguyên nhân nằm bên dưới

CAM là công cụ được phát triển tử năm 1988-1990 bởi Inouye, S.K.
nhằm mục tiêu đưa ra một phương pháp đánh giá chuẩn mực để chẩn đoán
sảng nhanh chóng và chính xác trên cả thực hành lâm sàng và nghiên cứu,
dành cho các bác sỹ không phải chuyên khoa tâm thần.
Được xây dựng dựa trên DMS-III-R, CAM gồm 4 tiêu chí đánh giá
dưới đây. Sảng được chẩn đoán khi có tiêu chí (1), (2) và 1 trong 2 tiêu chí (3)
và (4).
(1) Khởi phát cấp tính hoặc quá trình diễn biến biến động.


10

(2) Mất sự chú ý.
(3) Mất tổ chức tư duy.
(4) Thay đổi mức độ tỉnh táo.
CAM hiện được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Cho tới nay, CAM được
sử dụng trong hơn 4000 bài báo và dịch ra hơn 14 thứ tiếng. Hội gây mê châu
Âu, NICE (Britain’s National Institute for Health and Clinical Exellence) đều
chấp nhận CAM là công cụ chẩn đoán sảng [7] [20].
Giá trị chẩn đoán của CAM được cho là tốt. Tổng kết của Wong và cs
[21] từ 25 nghiên cứu kết luận CAM là công cụ chẩn đoán nhanh tốt nhất với
độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 93%. Tổng kết của Wei và cs [22] từ 7 nghiên cứu
với 1071 bệnh nhân kết luận CAM có độ nhạy 94% (95% CI 91-97%) và độ
đặc hiệu 89% (95% CI 85-94%).
Nhược điểm của CAM là để có được giá trị chẩn đoán như vậy, CAM
phải được thực hiện bởi người đã qua đào tạo sử dụng CAM, và thời gian
đánh giá có thể cần đến 60 phút, quá lâu để áp dụng với bệnh nhân ở đơn vị
sau phẫu thuật [23].
* 3D-CAM (3-minute diagnostic interview for CAM defined delirium) [24]
Gồm 20 câu hỏi được xây dựng bởi các nhà nghiên cứu ở ĐH Y

Thang điểm gồm 10 điểm, trong đó có 3 điểm đánh giá về nhận thức.
Tuy vậy thang điểm này không bao gồm một số đặc điểm quan trọng của sảng
ví dụ sự thay đổi của triệu chứng.
Thang điểm này được gợi ý dùng để đánh giá mức độ nặng của sảng,
khi mà chẩn đoán đã được đưa ra bởi một công cụ khác [18].
* DRS (The Delirium rating scale)
Được xây dựng dựa trên các điểm chính của DSM-III để đánh giá mức
độ nặng của sảng. Thang điểm này gồm 10 hạng mục được thiết kế cho người
thực hiện đã qua đào tạo về chuyên khoa tâm thần [18].
* NEECHAM Scale (The Neelon and Champagne Scale)
Thang điểm để đánh giá nhanh sảng được dùng bởi điều dưỡng. Gồm 9
mục chấm điểm xếp 3 nhóm: khả năng tiếp nhận thông tin, hành vi và điều


12

kiện sinh lý. Kết quả là mức độ lú lẫn (degree of confusion) từ không sảng, có
nguy cơ, lú lẫn (confusion) các mức độ nhẹ, vừa, nặng, sảng (delirium).
Độ nhạy 30-95% và độ đặc hiệu 78-92% [18].
* MMSE (the Mini Mental Score Examination)
Gồm 11 câu hỏi dùng để đánh giá chức năng nhận thức tại giường
bệnh, có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp [29]
1.3. Nguyên nhân và cơ chế của sảng
Nguyên nhân và cơ chế chính xác của sảng cho đến nay vẫn chưa rõ.
Có nhiều giả thuyết được đưa ra, trong đó dẫn đầu là đáp ứng viêm thần kinh,
giả thuyết về mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh, giả thuyết về mất chức năng
các tế bào nội mạc và hàng rào máu não. [30].
Các cơ chế này được cho là không đơn lẻ gây ra sảng mà thường phối
hợp đồng thời với nhau.


 Các yêú tố tác động trực tiếp tới não [15]
Gồm thiếu oxy tổ chức, các rối loạn chuyển hóa như rối loạn điện giải,
rối loạn đường máu, tăng cortisol, các hậu quả của suy thận, suy gan, đột quỵ,
nhiễm trùng, u, và thuốc. Gây ra thiếu năng lượng ở vùng não chức năng.
Làm mất khả năng duy trì gradient ion, làm bất thường tổng hợp các chất dẫn
truyền thần kinh, gián đoạn chuyển hóa các sản phẩm phụ tại chỗ gây độc
thần kinh. Vùng não đảm nhận chức năng chú ý, nhận thức đặc biệt dễ tổn
thương bởi thiếu oxy tổ chức, hạ đường máu, cơ chế hiện nay vẫn chưa rõ.
Ngoài ra, thiếu năng lượng tại chỗ xuất phát từ các biến cố mạch máu ở vùng
não chức năng cũng có thể gây sảng.
 Giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh [15]
Mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh được quan sát thấy trong
sảng, và có thể là nguyên nhân gây ra sảng nếu như điều này là kết quả của đáp
ứng viêm thần kinh, thiếu oxy hay tác dụng của thuốc. Có bằng chứng thuyết
phục về vai trò của giảm cholinergic với sảng [36]. Giảm chú ý hay ý thức cũng
có thể liên quan tăng dopamine. Dopamine tăng đáng kể do nguyên nhân chuyển
hóa dưới điều kiện giảm oxy tổ chức. Giải phẫu của hệ dopaminergic và
cholinergic trùng lặp nhau đáng kể và do đó có ảnh hưởng qua lại nhau. Kết luận