B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN DNG

NGHIÊN CứU KếT QUả SàNG LọC
PHáT HIệN SớM UNG THƯ PhổI ở BệNH
NHÂN CAO TUổI Có YếU Tố NGUY CƠ
BằNG CHụP
CắT LớP VI TíNH LIềU THấP

LUN N TIN S Y HC

H NI 2019



B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN DNG

NGHIÊN CứU KếT QUả SàNG LọC
PHáT HIệN SớM UNG THƯ PhổI ở BệNH
NHÂN CAO TUổI Có YếU Tố NGUY CƠ
BằNG CHụP
CắT LớP VI TíNH LIềU THấP


HRCT

: High resolution computed tomography

mGy

: Milli Gray

mSV

: Millisievert

NACB

: National Academy of Clinical Biochemistry

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network

NSPQ

: Nội soi phế quản

PET-CT

: Positron Emission Tomography-Computed Tomography

STXTN

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. Dịch tễ học của ung thư phổi..................................................................4
1.1.1. Tần số và phân bố............................................................................4
1.1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam...............................................6
1.2. Yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi...........................................................7
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào....................................................................7
1.2.2. Ô nhiễm không khí........................................................................11
1.2.3. Khí Radon.....................................................................................12
1.2.4. Bức xạ ion hoá...............................................................................13
1.2.5. Amiăng .........................................................................................13
1.2.6. Các bệnh ở phế quản phổi.............................................................13
1.2.7. Tiền sử gia đình mắc UTP.............................................................14
1.2.8. Gen p53 và UTP............................................................................14
1.2.9. Nội tiết...........................................................................................16
1.2.10. Virus............................................................................................16
1.2.11. Chế độ ăn.....................................................................................17
1.2.12. Phơi nhiễm bụi hóa chất trong lao động......................................17
1.2.13. Các yếu tố nguy cơ khác.............................................................17
1.3. Phát hiện và chẩn đoán sớm UTP........................................................18
1.3.1. Thăm khám và sàng lọc nhóm có nguy cơ cao.............................18
1.3.2. Sàng lọc bằng phương pháp xét nghiệm đờm...............................18
1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh.......................................................................19
1.3.4. Sàng lọc bằng dấu ấn khối u .........................................................27
1.3.5. Chẩn đoán nội soi-sinh thiết..........................................................29
1.3.6. Sinh thiết xuyên thành ngực..........................................................33


1.4. Phân giai đoạn UTP theo TNM lần thứ 8.............................................37
1.4.1. Định nghĩa, kí hiệu T,N,M.............................................................37
1.4.2. Phân chia giai đoạn TNM lần thứ VIII của IASLC năm 2015......40

2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................74
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................75
Quá trình thực hiện nghiên cứu...................................................................75
3.1. Kết quả khám sàng lọc UTP bằng CLVT liều thấp..............................76
3.1.1. Kết quả chụp sàng lọc bằng CLVT liều thấp.................................76
3.1.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..............................................76
3.1.3. Tiền sử hút thuốc: số bao-năm......................................................78
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..............................79
3.1.5. Kết quả xét nghiệm huyết học.......................................................80
3.1.6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa.........................................................81
3.1.7. Kết quả chức năng thông khí.........................................................82
3.1.8. Số lượng nốt mờ không canxi hóa trên phim................................83
3.1.9. Vị trí nốt mờ..................................................................................83
3.1.10. Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các típ mô bệnh học................84
3.1.11. Kích thước các tổn thương..........................................................85
3.1.12. Mối liên quan giữa kích thước u đến mức độ lành hay ác tính...85
3.1.13. Hình dạng nốt mờ và mối liên quan đến bệnh............................86
3.1.14. Đặc điểm về mật độ các tổn thương và mối liên quan đến bệnh.87
3.1.15. Đặc điểm về liều hiệu dụng.........................................................88
3.1.16. Đánh giá hiệu quả của qui trình..................................................88
3.2. Kết quả chụp theo dõi đánh giá giai đoạn ung thư và định hướng xây
dựng quy trình.....................................................................................90
3.2.1. Kết quả chụp theo dõi nốt mờ lần 1..............................................90


3.2.2. Kết quả chụp theo dõi nốt mờ lần 2..............................................91
3.2.3. Thay đổi nốt mờ theo kích thước..................................................91
3.2.4. Kết quả mô bệnh học.....................................................................92
3.2.5. Phân loại giai đoạn ung thư phổi...................................................93
3.2.6. Phương thức chẩn đoán.................................................................95

Bảng 1.5. Chiến lược theo dõi nốt mờ theo Fleischner: nốt bán đặc..............60
Bảng 1.6. Tỉ lệ ác tính theo kích thước tổn thương.........................................61
Bảng 1.7. Nghiên cứu phát hiện ung thư phổi bằng chụp CLVT liều thấp .........64
Bảng 1.8. Kết quả phát hiện ung thư phổi bằng chụp CLVT liều thấp...........64
Bảng 1.9. Một số kết quả nghiên cứu chụp CLVT liều thấp khác...................66
Bảng 3.1. Kết quả chụp CLVT liều thấp.........................................................76
Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu..............................................76
Bảng 3.3. Phân loại tuổi theo đặc điểm nốt, khối mờ.....................................77
Bảng 3.4. Tuổi trung bình của từng loại tổn thương.......................................77
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu................................79
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm huyết học........................................................80
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm sinh hóa...........................................................81
Bảng 3.8. Chỉ số Gaensler của bệnh nhân có nốt không canxi hóa................82
Bảng 3.9. Chỉ số FEV1 của bệnh nhân có nốt không canxi hóa.....................82
Bảng 3.10. Số lượng nốt mờ không canxi hóa trên phim................................83
Bảng 3.11. Vị trí nốt mờ..................................................................................83
Bảng 3.12. Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các típ mô bệnh học.................84
Bảng 3.13. Kích thước các tổn thương............................................................85
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kích thước u đến mức độ lành hay ác tính.....85
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kích thước u đến mức độ lành hay ác tính.....86
Bảng 3.16. Hình dạng nốt mờ.........................................................................86


Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hình dạng nốt mờ và bệnh.............................86
Bảng 3.18. Đặc điểm về mật độ các tổn thương.............................................87
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mật độ tổn thương và bệnh............................87
Bảng 3.20. Đặc điểm về liều hiệu dụng..........................................................88
Bảng 3.21. Giá trị dự báo của sự xuất hiện triệu chứng và kết quả phát hiện
nốt mờ qua chụp CLVT liều thấp..................................................88
Bảng 3.22. Giá trị sàng lọc của phương pháp chụp CLVT liều thấp đối chiếu

Hình 1.14. Mô phỏng mục đích STXTN.........................................................35
Hình 1.15. Đo các đường khối u phổi theo tiêu chuẩn WHO............................42
Hình 1.16. Sơ đồ các nhóm hạch trung thất theo IASLC 2009.......................43
Hình 1.17. Hạch N1 cùng bên ........................................................................44
Hình 1.18. Hạch N2: hạch trung thất cùng bên...............................................44
Hình 1.19. Hạch N3: hạch trung thất đối bên..................................................44
Hình 1.20. Hình ảnh di căn não của UTP........................................................45
Hình 1.21. Máy chụp CLVT của Godfrey Hounsfield 1973...........................47
Hình 1.22. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số...............48
Hình 1.23. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu..........................................49
Hình 1.24. Ảnh MPR ngực 3 bình diện...........................................................49
Hình 1.25. Các cửa sổ CLVT ngực.................................................................51
Hình 1.26. Phân bố thùy phổi trên phim cắt lớp vi tính..................................53
Hình 2.1. Tổng kết các thông số trong chụp CLVT liều thấp..........................72


Hình 2.2. Máy chụp cắt lớp vi tính..................................................................73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Hình dạng nốt mờ và khả năng ác tính.......................................62
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu.................................................78
Biểu đồ 3.2. Lý do đi khám chung..................................................................79


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh ung thư thường gặp. Bệnh có
tỷ lệ mắc và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư trên thế giới, đa số
gặp ở những người cao tuổi. Theo thống kê của IARC (International Agency for

nhiên trên thực tế không có một phương pháp nào có hiệu quả thực sự để phát
hiện sớm những bệnh này. Trong UTP cũng vậy, việc thiếu các phương pháp để
phát hiện sớm là một trong những lý do đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai
đoạn muộn, thời gian sống thêm ngắn. Trước đây, có 2 phương pháp đã được
nghiên cứu và được coi như là những phương pháp có thể phát hiện sớm UTP là
phương pháp chụp X quang thường quy lồng ngực và phương pháp xét nghiệm
tế bào ung thư trong đờm [11],[12],[13]. Tuy nhiên các nghiên cứu sau đó đã chỉ
ra phương pháp này cũng có hạn chế trong việc kéo dài thời gian sống thêm cho
bệnh nhân sau chẩn đoán. Ngày nay có thêm các phương pháp phát hiện sớm
UTP như: phương pháp nội soi phế quản huỳnh quang, phương pháp chẩn đoán
gen và phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) liều thấp [14].
Chụp CLVT liều thấp là kỹ thuật thu ảnh lồng ngực bằng máy chụp cắt lớp
vi tính, sử dụng liều phóng xạ thấp hơn so với liều chụp cắt lớp vi tính thường
quy (liều phóng xạ khoảng từ 0,6 mSV đến 1,4 mSV) để chẩn đoán, phát hiện
sớm bệnh lý phổi, trung thất, thành ngực, đặc biệt là UTP. Đây là một phương
pháp được thực hiện cho những bệnh nhân tuổi cao và hút thuốc nhiều hoặc
tiếp xúc với các chất độc hại [15].
Nghiên cứu ALCA của Nhật từ năm 1993 đến 1995 trên 1611 bệnh
nhân từ 40-79 tuổi, trong số đó có 86% bệnh nhân hút thuốc đã chỉ ra rằng
khả năng phát hiện nghi ngờ UTP của 3 xét nghiệm chẩn đoán là chụp CLVT
liều thấp, chụp X quang thường quy và xét nghiệm đờm lần lượt là 11,5%;
3,4% và 0,8%. Trong đó 14 ca (0,87%) UTP được phát hiện, trong đó 10 ca ở
giai đoạn 1A. Theo dõi 6 tháng tiếp theo, thấy khả năng phát hiện nghi ngờ
UTP của 3 xét nghiệm trên là 9,1; 2,6 và 0,7%, trong đó thêm 22 ca UTP
được phát hiện tiếp, 82% ở giai đoạn IA. Nếu chẩn đoán phát hiện UTP ngay
sau lần đầu chụp CLVT liều thấp thì tỷ lệ sống sau 5 năm là 76,2% và tỷ lệ đó
là 64,9% khi chụp CLVT lồng ngực thường quy để theo dõi sự thay đổi khối u
[16]. Theo nghiên cứu ELCAP từ năm 1993 đến 1998 ở 1000 bệnh nhân trên
60 tuổi, hút thuốc lá trên 10 bao-năm và không có tiền sử ung thư, các bệnh
nhân này được chụp X quang thường quy và chụp CLVT liều thấp. Kết quả

tôi nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả khám sàng lọc phát hiện ung thư phổi bằng
chụp cắt lớp vi tính liều thấp
2. Xây dựng quy trình theo dõi, chẩn đoán các nốt mờ ở phổi.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học của ung thư phổi
1.1.1. Tần số và phân bố
UTP là bệnh hay gặp, bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng đầu trong các bệnh
ung thư. Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư
thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư, nó cũng là
một xu hướng chung của nhiều nước. Năm 2012, ước tính trên toàn thế giới có
khoảng 1,82 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,59 triệu ca tử vong. Tại Hoa
Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới mắc đứng thứ
hai ở cả hai giới. Năm 2015, ở Hoa kỳ có khoảng 221.200 trường hợp UTP mới
được phát hiện và khoảng 158.040 ca tử vong do UTP, chiếm 28% tổng số tử
vong do ung thư (Hình 1)[3]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
năm 2015, trên thế giới hàng năm có khoảng 1,37 triệu người tử vong do UTP
chiếm 18% trong các trường hợp tử vong do các loại ung thư [20].

Hình 1.1. Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTP tại Hoa Kỳ 2015[3].


5

Cũng theo số liệu thống kê tại Hoa Kỳ, ước tính trong năm 2016, số ca

năm 2018, Việt Nam có khoảng 23.000 ca mới mắc và 20.000 ca tử vong
do UTP [24].


7

Hình 1.4. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam 2018 [24]
Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thế
giới cũng như ở Việt Nam.
1.2. Yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào
Trước khi bắt đầu sản xuất thuốc lá và các chế phẩm vào cuối thế kỉ 19
thì UTP là bệnh hiếm gặp [25]. Vào năm 1929, bác sĩ Fritz Lickint người
Đức tìm thấy mối liên hệ giữa hút thuốc lá và UTP [26]. Hiện nay nó là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do UTP ở nam giới và nguyên nhân đứng
thứ hai ở phụ nữ trên toàn cầu. Trong năm 2012, theo ước tính UTP đã giết
chết 1.098.700 nam và 491.200 phụ nữ trên toàn thế giới, tương ứng với 24%
và 14% các ca tử vong do ung thư ở nam và nữ [27]. Nguyên nhân quan
trọng nhất của UTP là hút thuốc lá, mặc dù tỷ lệ tử vong UTP do hút thuốc
khác nhau giữa các châu lục, ở Hoa Kỳ và Pháp trên 80%, 40% ở Châu Phi và


8

cận Sahara. Trong một phân tích gộp 21 nhóm người châu Á thì tỷ lệ tử vong
UTP do hút thuốc là 61%. UTP cũng gây ra bởi khói thuốc lá thụ động, với ước
tính 21.400 người chết do UTP ở người không hút thuốc hàng năm [28].
Thuốc lá chứa hơn 7.000 loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ,
khoảng hơn 70 chất có khả năng gây UTP như: các chứa vòng Hydrocarbon
thơm như: 3- 4 Benzopyren, các dẫn xuất Hydrocarbon đa vòng có khí Nitơ,

Cho đến nay, người ta đã xác định được nhiều nguyên nhân gây UTP,
trong đó hút thuốc lá là một trong những căn nguyên phổ biến nhất. Hơn 90%
bệnh nhân UTP liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá. So với những người
không hút thuốc lá, nguy cơ mắc UTP ở những người có hút thuốc cao gấp 10
lần hoặc hơn. Trong số những người hút thuốc lá, nguy cơ mắc UTP cao hơn
ở những người hút thường xuyên so với những người đã bỏ thuốc. Ảnh hưởng
của khói thuốc lá đối với UTP được thể hiện rõ ở tất cả các khía cạnh gồm
lượng hút thuốc, loại hút thuốc, thời gian hút, tuổi bắt đầu hút đến khoảng
thời gian bỏ, trong đó thời gian hút là khía cạnh có tác động lớn nhất. Những
người đã hút thuốc lá nhiều năm, nay ngừng hút sẽ giảm được nguy cơ bị
UTP. Những người hút thuốc lá sau khi ngừng hút 10-15 năm, nguy cơ mắc
UTP sẽ hạ thấp bằng với nguy cơ mắc bệnh ở người không hút thuốc. Tuy nhiên,
theo Kthryn E (2000) nguy cơ bị UTP ở những người hút thuốc lá, thậm chí đã
bỏ hút thuốc đến hơn 40 năm vẫn cao hơn 50% so với những người không hút
thuốc lá và những người hút thuốc lá 01 bao/ngày trong 40 năm có nguy cơ bị


10

UTP cao hơn người hút 02 bao/ngày trong 20 năm [29]. Còn theo một nghiên
cứu ở Vương quốc Anh cho thấy tỉ lệ mới mắc UTP ở những người hút thuốc lá
là 16% và tỉ lệ này giảm xuống lần lượt còn 10%, 6% và 2% ở những người bỏ
thuốc vào độ 60 tuổi, 50 tuổi và 40 tuổi [30],[31].
Nghiên cứu của Sekine I và cộng sự (1999) trên 3312 bệnh nhân UTP tại Nhật Bản thấy tỷ lệ
hút thuốc là 79,2%. Nghiên cứu của Sekine I và cộng sự (1999) trên 3312 bệnh
nhân UTP tại Nhật Bản thấy tỷ lệ hút thuốc là 79,2% [32], Yang P và cộng sự
(2005) nghiên cứu trên 5628 bệnh nhân được chẩn đoán là UTP từ 1997 đến
2003 tại Mayo Clinic, ghi nhận tỷ lệ hút thuốc là 86,6% [33]. Khoảng cách giữa
thời gian hút thuốc, số lượng hút và UTP ngày càng thu hẹp.



12

thải công nghiệp, trong đó lượng ni-tơ đi-ô-xít trong không khí tăng lên 10 lần
thì sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư lên 14% [30]. Theo ước tính, ô
nhiễm không khí ngoài trời là nguyên nhân của 1–2% số trường hợp mắc
UTP, các bụi Amiante, Berylli khi bị hít vào phổi làm tăng khả năng mắc
UTP, đặc biệt là ung thư màng phổi. Công nhân khai thác hoặc tiếp xúc
thường xuyên với Amiante có nguy cơ UTP cao gấp 7 lần người không tiếp
xúc. Sự tiếp xúc với Niken, Crom, Sắt, Thạch tín, than, nhựa, khí đốt, dầu
mỏ, khói động cơ Diezen cũng góp phần tăng nguy cơ mắc bệnh [31].
Ngoài ra, ở một số nước kém phát triển sử dụng chất sưởi đốt trong nhà
như than tổ ong, củi cũng gây UTP còn cao hơn so với hút thuốc lá, lào như
ở Vân Nam Trung Quốc [38].

Hình 1.8. Hình ảnh khói của nhà máy nhiệt điện [31]
1.2.3. Khí Radon
Radon là một loại khí không màu, không mùi được tạo ra từ hoạt động
phân rã chất phóng xạ radium, là sản phẩm phân rã của urani và được tìm thấy
trong lớp vỏ trái đất. Các sản phẩm phân rã của quá trình phóng xạ gây ra
những sự đột biến mà đôi khi chuyển đổi thành ung thư. Tại Mỹ, Radon là
nguyên nhân gây ra UTP phổ biến thứ hai, khiến khoảng 21.000 người tử


13

vong mỗi năm [39]. Mức độ tập trung khí Radon tăng lên mỗi 100 Bq/m³ thì
nguy cơ mắc bệnh tăng lên từ 8–16% [40].
1.2.4. Bức xạ ion hoá
Bức xạ ion có thể gây ung thư ở hầu như tất cả các cơ quan trong đó có