1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch não (TBMN) là nguyên nhân gây tử vong thường gặp,
đứng hàng thứ ba ở các nước phát triển (sau bệnh lý tim mạch, ung thư) và là
bệnh có tỷ lệ tử vong, tàn tật đứng hàng đầu trong các bệnh lý thần kinh. Tỷ lệ
bệnh nhân TBMN vẫn có xu hướng gia tăng, làm giảm sút chất lượng cuộc
sống của người bệnh, làm tăng gánh nặng kinh tế đối với gia đình và toàn xã
hội (1),(2),(3)
Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 700.000 – 750.000 bệnh nhân mới mắc,
khoảng 130.000 người tử vong do TBMN. Tại Pháp, tỷ lệ bệnh nhân TBMN
mới mắc hàng năm là 90/100.000 dân (5), (6)
Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra dịch tễ học của bộ môn Thần kinh
Trường Đại học Y Hà Nội, tại miền Bắc và miền Trung, tỷ lệ mắc TBMN là
75/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 53/100.000 dân, tỷ lệ tử vong dao động
trong khoảng từ 19,03% đến 46% (4). Theo nghiên cứu của Lê Văn Thành và
cộng sự điều tra ở TP.HCM, Tiền Giang, Kiên Giang thì tỷ lệ tử vong do
TBMN là 36,05% (11/1994) (14). Theo nghiên cứu của Lê Văn Thính (16) và
cộng sự (2008) ở 78 bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên trong 64 tỉnh, thành cả
nước, tỷ lệ tử vong do đột quỵ ở các bệnh viện miền Bắc: 4,4%, miền Trung:
4,1% và miền Nam: 5% (tháng 5 – 2008).
TBMN được chia làm hai thể chính là nhồi máu não và chảy máu não.
Nhồi máu não hay còn gọi là thiếu máu não cục bộ, xảy ra khi một mạch
máu bị hẹp hoặc tắc, nhu mô não được tưới máu từ động mạch đó không được
nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử. Vị trí ổ nhồi máu não thường trùng với khu vực tưới
máu của động mạch .
Một số nghiên cứu trước đây cho thấy tỉ lệ tử vong do xuất huyết não
trong giai đoạn đầu cao hơn so với nhồi máu não. Nghiên cứu của bệnh viện


2

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO
1.1.1. Hệ động mạch não
Não được tưới máu do hai hệ thống động mạch xuất phát từ hệ thống
động mạch chủ:
-

Hệ động mạch cảnh trong.

- Hệ động mạch sống nền.
Giữa hai hệ thống động mạch này có sự tiếp nối ở nền sọ tạo nên đa
giác Willis.
Hệ thống động mạch cảnh trong
Mỗi động mạch cảnh trong đều xuất phát từ xoang cảnh (chỗ phân chia
thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài) của động mạch cảnh
gốc ở ngay dưới góc hàm. Ở cổ, động mạch cảnh trong nằm ngay phía bên cổ,
dưới bờ trước cơ ức – đòn – chũm. Sau đó chui vào trong sọ nằm trong xoang
tĩnh mạch hang. Khi ra khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong cho
một nhánh bên là động mạch mắt và các nhánh tận là động mạch não giữa, động
mạch não trước, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.
Động mạch cảnh trong còn cho các nhánh bên nhỏ nhưng có vai trò quan
trọng trong tạo vòng nối khi tắc động mạch cảnh như các nhánh màng nhĩ,
chân bướm, các nhánh trong xoang tĩnh mạch ngang, nhánh màng não.
Hệ thống động mạch sống nền
Hai động mạch sống xuất phát từ động mạch dưới đòn hai bên, đi một
đoạn ngắn trong vùng dưới và sau màng phổi, rồi chui qua ống xương tạo bởi
mỏm ngang các đốt sống cổ. Tiếp theo, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ, đi ở



ĐM cảnh
trong
ĐM thông sau

ĐM não sau

ĐM thân
nền

ĐM đốt sống
trái

Hình 1.1. Đa giác Willis (27)
1.1.2. Hệ thống tĩnh mạch não
Các tĩnh mạch não bao gồm ba hệ thống: Hệ thống nông, hệ thống trung
tâm và hệ thống nền. Các hệ thống tĩnh mạch này thu máu từ các cấu trúc não
tương ứng rồi đổ về các xoang tĩnh mạch. Máu ở các tĩnh mạch vỏ não đều đổ
vào các xoang tĩnh mạch não. Tĩnh mạch sâu: Máu từ các nhân xám trung
ương và từ các não thất đổ vào đám rối mạch mạc rồi đổ vào tĩnh mạch Galen,
từ đó chảy vào xoang thẳng. Máu ở nền não: Não thất III, nhân xám và thùy
chẩm chảy vào hai tĩnh mạch nền sau đó đổ vào tĩnh mạch Galen. Các xoang


6

tĩnh mạch đổ vào hai nơi chính là xoang hang ở nền sọ và hợp lưu Herophile.
Các xoang tĩnh mạch dẫn lưu máu trực tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cảnh
trong (6), (28).
1.1.3. Phân bố tưới máu của các động mạch não

- I.63.0: Nhồi máu do huyết khối các động mạch ngoài não.
- I63.1: Nhồi máu do tắc các động mạch ngoài não.
- I63.2: Nhồi máu do tắc hoặc hẹp các động mạch ngoài sọ mà cơ chế
chưa xác định.
- I63.3: Nhồi máu do huyết khối các động mạch não.
- I63.4: Nhồi máu do tắc các động mạch trong não.
- I63.5: Nhồi máu do hẹp hoặc tắc các động mạch trong sọ mà cơ chế
chưa xác định.
- I63.6: Nhồi máu do huyết khối tĩnh mạch não không do vi khuẩn gây mủ
- I.63.7: Các loại nhồi máu khác.
- I.63.8: Nhồi máu não nguyên nhân không xác định.
Dựa vào mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương
ứng trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT – CT Scanner) hoặc chụp cộng
hưởng từ (CHT – Magnetic Resonance Imaging, MRI) sọ não, thường chia ra
làm bốn loại sau (3), (6):


8

- Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hay nhồi máu một phần hệ
động mạch cảnh.
- Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hay nhồi máu toàn bộ động
mạch não giữa.
- Nhồi máu ổ khuyết.
- Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía sau hay nhồi máu hệ động mạch
sống nền.
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não
Khi xảy ra TBMN, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đó đạt
tới triệu chứng tối đa, rồi giảm đi khi có sự phục hồi ổ nhồi máu hoặc phù nề
não giảm đi.

thùy đảo.
Cấp tính muộn (1 – 3 ngày): Vùng giảm tỉ trọng cả chất xám và chất
trắng, hiệu ứng khối tăng, có thể có chảy máu.
Bán cấp sớm (4 – 7 ngày): Còn dấu hiệu phù não và hiệu ứng khối,
chảy máu trong nhồi máu, ngấm thuốc cản quang ở các cuộn não.
Bán cấp muộn (1 – 8 tuần): Mất hiệu ứng khối, có thể có chảy máu, còn
ngấm thuốc ở các cuộn não.
Mạn tính: Teo não, giãn não thất và các rãnh cuộn não.
1.2.3.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não (Magnetic resonance imaging - MRI)
Chụp cộng hưởng từ (CHT) là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ
nhạy cao, không độc hại, tạo hình ảnh cả trên bình diện dọc và ngang, cho
hình ảnh rõ nét cả vùng hố sau và đáy não.
Nguyên lý hoạt động của máy CHT: Nguyên tử hydro có rất nhiều
trong các mô của cơ thể con người, hạt nhân của nguyên tử này chỉ có một
proton. Khi những proton của những nguyên tử hydro của các mô được đặt
trong một từ trường có cường độ lớn và được cung cấp năng lượng dưới dạng


10

những sóng có tần số radio thì khi ngừng cung cấp những dạng sóng đó, hệ
thống sẽ hồi trả năng lượng và các proton sẽ phát ra các tín hiệu. Các tín hiệu
này sẽ được các bộ phận tinh vi trong máy xử lý và biến thành hình ảnh.
Cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn CLVT, có thể phát hiện nhồi máu
não trong giai đoạn sớm khi mà tỉ trọng nhu mô não còn chưa thay đổi trên
CLVT. Các dấu hiệu nhồi máu não trên CHT:
- Giai đoạn tối cấp (0 – 24h):
Xung DW có thể phát hiện những thiếu máu sau vài phút khởi phát.
Một vài giờ sau nhồi máu não, khoảng trống tín hiệu động mạch quan
sát được khoảng 30 – 40% bệnh nhân, tốt nhất trên thì T2

Nguyên nhân của nhồi máu não rất khác nhau, mỗi nguyên nhân của
nhồi máu não có biểu hiện lâm sàng khác nhau, các yếu tố nguy cơ, tiến triển
và tiên lượng cũng khác nhau. Chính vì vậy có thể ảnh hưởng lớn đến việc lựa
chọn phương pháp điều trị.
Hệ thống phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke
Treatment) năm 1993 đã trở thành phân loại đột quỵ thiếu máu não theo cơ
chế được sử dụng nhiều nhất và bao gồm 5 phân nhóm:
Huyết khối mảng xơ vữa động mạch lớn
Xơ vữa mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nhồi máu não, đặc
biệt là ở người cao tuổi.
Kích thước mảng xơ vữa có thể tăng lên do sự lắng đọng dần dần hoặc
tăng lên đột ngột do chảy máu trong mảng xơ vữa, gây tắc nghẽn mạch tại
chỗ. Ngoài ra, mảng xơ vữa khi vỡ sẽ giải phóng những mảnh nhỏ lưu thông
trong tuần hoàn máu, gây tắc các động mạch ở xa.
Theo thống kê của nhiều tác giả, tổn thương hẹp tắc động mạch cảnh
đoạn ngoài sọ hay gặp hơn đoạn trong sọ, vị trí hay gặp nhất chính là chỗ chia


12

đôi của động mạch cảnh. Xơ vữa mạch hay xảy ra ở các mạch máu lớn,
thường gặp xoang cảnh, đoạn siphon, đoạn đầu tiên của động mạch não giữa,
chỗ xuất phát của động mạch sống, động mạch thân nền, chỗ phân chia của
hai động mạch não sau (36), (37).
Thuyên tắc mạch từ tim
Chiếm khoảng 20% trong số các nguyên nhân gây thiếu máu não nhưng
ở người trẻ thì tỉ lệ này cao hơn nhiều.
Một số yếu tố gợi ý: Tuổi trẻ (
giảm đột ngột lưu lượng máu não khu vực
 Lấp mạch não: Nguồn lấp mạch phổ biến nhất là tim và các động
mạch lớn. Các nguồn lấp mạch khác là khí, mỡ, cholesterol, vi khuẩn, tế bào u
và các sản phẩm đặc thù từ thuốc tiêm vào cơ thể (35).
- Lấp mạch từ tim: Chiếm khoảng 20% trong số nguyên nhân gây
thiếu máu não. Các bệnh lý mang nguy cơ lấp mạch cao là: Hẹp hai lá, rung
nhĩ, huyết khối tiểu nhĩ trái, van tim nhân tạo… (35).
- Lấp mạch từ động mạch tới động mạch: Lấp mạch làm tắc các động
mạch não có thể xuất phát từ các động mạch lớn ở đoạn gần, như động mạch
chủ, động mạch cảnh đoạn ngoài sọ hay động mạch đốt sống và các động
mạch trong sọ. Trong trường hợp này sản phẩm thuyên tắc có thể là cục máu
đông, tiểu cầu kết tập hoặc mảnh vỡ từ mảng xơ vữa. Đây là cơ chế chính gây
đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn vốn là nguyên nhân của 15 – 20% tổng số
đột quỵ thiếu máu não cục bộ (35)
 Huyết khối tắc mạch: Huyết khối tắc mạch là tình trạng tắc dòng
chảy do hình thành cục huyết khối từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởi
phát bên trong thành mạch máu. Đa số nguyên nhân của chúng là do bệnh lý
xơ vữa động mạch nên có tên gọi là huyết khối xơ vữa động mạch. Các bệnh


14

lý mạch máu ít gặp hơn dẫn đến hẹp hoặc tắc mạch là bóc tách động mạch,
loạn sản cơ sợi, co mạch (do thuốc hoặc viêm), bệnh lý mạch máu do phóng
xạ, chèn ép từ bên ngoài như khối u hoặc bệnh moyamoya (28), (29).
 Bệnh lý mạch máu nhỏ: Tắc mạch do huyết khối ở các động mạch
xuyên nhỏ trong não là nguyên nhân quan trọng khác của đột quỵ thiếu máu
não. Loại tổn thương mạch máu này kết hợp chặt chẽ với tăng huyết áp và có
đặc điểm đặc trưng là sự lắng đọng lipophyalin, mảng vi xơ vữa, hoại tử dạng
fibrin và phình mạch Charcot – Bouchard (35).

tranh sáng tranh tối chỉ có thể kéo dài trong vòng vài giờ rồi có thể chuyển
sang hoại tử. Vì thế điều trị TBMN phải tiến hành càng sớm càng tốt. Thời
gian cứu vùng này gọi là cửa sổ điều trị (38).
1.2.5. Yếu tố nguy cơ của TBMN
Khả năng bị TBMN của một người phụ thuộc vào nhiều yếu tố được
gọi là các yếu tố nguy cơ của TBMN. Bao gồm:
-

Các yếu tố vốn có của mỗi người, không thay đổi được: Tuổi, giới tính.

-

Các yếu tố phụ thuộc vào tập quán sống: Rượu, thuốc lá, chế độ ăn,

uống thuốc tránh thai….
-

Các chỉ số sinh lý học: Huyết áp động mạch, tỷ lệ cholesterol máu…

Xác định các yếu tố nguy cơ của TBMN, hiểu được vai trò của chúng
giúp chúng ta đề ra các biện pháp phòng ngừa.
TCYTTG đã đưa ra hơn hai mươi yếu tố nguy cơ chung cho các thể
TBMN và hai mươi hai yếu tố nguy cơ đối với thiếu máu não cục bộ ).
 Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ chính
Trong nghiên cứu của Framingham, 70% bệnh nhân TBMN có tăng
huyết áp và nguy cơ mắc TBMN ở những người có tăng huyết áp là 4 ở nam
và 4,4 ở nữ so với người bình thường. Tăng huyết áp tâm thu và huyết áp tâm
trương đều có vai trò trong việc gây ra TBMN. Người ta thấy, với huyết áp
tâm trương hàng ngày tăng lên từ 5 – 10 mmHg thì nguy cơ mắc TBMN tăng
lên khoảng 40%. Khi hạ huyết áp tâm trương xuống 5 – 6 mmHg và huyết áp



17

với chảy máu não là 2,5 lần so với bình thường. Ngừng hút thuốc lá sẽ làm
giảm nhanh chóng tỉ lệ nhồi máu cơ tim và TBMN.


18

 Nghiện rượu
Vai trò của rượu trong TBMN được nêu lên nhưng với các ý kiến rất
khác nhau. Có nghiên cứu cho thấy tại cộng đồng người da trắng, tỉ lệ người
mắc TBMN tăng lên khi tiêu thụ rượu hằng ngày tăng quá 36gam cồn. Tăng tỉ
lệ tiêu thụ rượu 10% thì sẽ làm tăng tỉ lệ mới mắc TBMN lên 29% và tăng tỉ
lệ tử vong do TBMN lên 16%. Vai trò của rượu trong chảy máu não có vẻ rõ
ràng hơn (28).
 Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua
Nguy cơ bị TBMN đối với những người đã có tiền sử bị thiếu máu não
cục bộ thoáng qua là 7 lần trong vòng 5 năm. Nguy cơ này đặc biệt cao trong
năm đầu tiên (13 – 16 lần) (28).
 Béo phì
Một số nghiên cứu của Bắc Mỹ và châu Âu cho thấy béo phì cũng là
một yếu tố nguy cơ của tất cả các thể TBMN.
 Bệnh lý tim mạch
Là yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra TBMN thể nhồi máu não ở các
nước đang phát triển. Theo nghiên cứu Framingham: 80,8% TBMN do tăng
huyết áp, 32,7% do bệnh mạch vành, 14,6% do suy tim, 14,5% do rung nhĩ và
chỉ có 13,6% không phải các bệnh trên. Các nguyên nhân chủ yếu của tắc
mạch não nguyên nhân từ tim là: Rung nhĩ không có bệnh van tim, nhồi máu

Dựa vào tính chất lâm sàng: Bệnh mạch máu khởi phát đột ngột, cấp
tính, kèm theo có các triệu chứng lâm sàng do tổn thương khu vực cấp máu.
 Tiêu chuẩn về chẩn đoán hình ảnh
Phim chụp CLVT hoặc MRI sọ não có hình ảnh nhồi máu não
 Tiêu chuẩn loại trừ
Lâm sàng:
- Nhồi máu có liên quan đến bệnh lý u não, lao, bệnh lý huyết học.
- Có kèm theo bệnh lý nội khoa nặng có thể thúc đẩy tử vong như:
suy tim nặng, suy thận mạn, xơ gan mất bù, ung thư.


20

Không đủ tiêu chuẩn về chẩn đoán hình ảnh.
Bệnh nhân không hợp tác trong quá trình nghiên cứu
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả có phân tích, tiến cứu.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu theo công thức, các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu
não dựa vào lâm sàng, tổn thương trên phim CHT sọ não hoặc CLVT sọ não;
điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2016 đến tháng
9/2017.

Cỡ mẫu được tính theo công thức: n

= Z21-α/2

Trong đó:
- n: là cỡ mẫu nghiên cứu

- Tăng huyết áp tâm thu, tâm trương
- Đái tháo đường
- Bệnh tim mạch
- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua
- Rối loạn Lipid máu
- Nghiện thuốc lá
- Nghiện rượu
 Khai thác bệnh sử: Bệnh nhân được khám đầy đủ tỉ mỉ từ hoàn cảnh
xuất hiện bệnh, thời điểm, cách khởi phát, các triệu chứng ban đầu, diễn biến
bệnh và các dấu hiệu báo trước.
 Thăm khám lâm sàng:
- Khám lâm sàng thần kinh đều được do các bác sĩ chuyên khoa thần
kinh trực tiếp thăm khám để phát hiện đầy đủ các triệu chứng, các dấu hiệu
thần kinh và đánh giá liên tục sự tiến triển của bệnh.
- Đánh giá các biểu hiện lâm sàng trên bệnh nhân TBMN tử vong và
còn sống trong giai đoạn cấp:


23

+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở
+ Điểm Glassgow
+ Các triệu chứng thần kinh khi nhập viện: liệt nửa người, co giật, dấu
hiệu màng não, rối loạn cơ vòng, rối loạn phản xạ nuốt, mất ngôn ngữ, phản
xạ ánh sáng của đồng tử, kích thước đồng tử
- Khám nội khoa để phát hiện các bệnh lý tim mạch và các bệnh nội
khoa khác. Các bệnh nhân đều được hội chẩn để có chẩn đoán xác định và
điều trị phối hợp.
 Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, đường

3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới
Giới

Nam
Số BN

Tuổi
Dưới 40
40 – 49
50 – 59
60 – 70
Trên70
Nhận xét:

(n)

Tỷ lệ %

Nữ
Số BN
(n)

Tỷ lệ %

Tổng số BN
Số BN
(n)

Tỷ lệ %


8 – 12 điểm
< 8 điểm
Nhận xét:
3.2.2. Liệt vận động
Liệt vận động
Liệt ưu thế chân
Liệt nửa người

Liệt ưu thế tay
Liệt đồng đều

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)