BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒ YÊN CA

NGUYÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP NẶNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒ YÊN CA

NGUYÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP NẶNG
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


3.2. Tỷ lệ tử vong trong VTC nặng..............................................................33
3.3. Đặc điểm của nhóm tuổi.......................................................................33
3.4. Đặc điểm của nguyên nhân...................................................................34
3.5. Đặc điểm về bệnh lý nền.......................................................................34
3.6. Đặc điểm bệnh nhân nhập viện.............................................................34


3.7. Thời điểm nhập viện: tính từ lúc có dấu hiệu đầu tiên đến khi nhập viện...35
3.8. Đặc điểm về lượng dịch truyền trong 3 ngày đầu.................................35
3.9. Đặc điểm loại dịch truyền.....................................................................35
3.10. Sử dụng vận mạch...............................................................................35
3.11. Đặc điểm về suy tạng..........................................................................36
3.12. Đặc điểm về biến chứng tại chỗ..........................................................36
3.13. Nhiễm khuẩn bệnh viện......................................................................36
3.14. Các biện pháp hồi sức thận.................................................................37
3.15. Điều trị phẫu thuật: Chẩn đoán sau mổ và kết quả.............................37
3.16. Điều trị nhiễm trùng............................................................................37
3.17. Dinh dưỡng trong 1 tuần đầu..............................................................37
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Bảng điểm Marshall hiệu chỉnh trong suy tạng..............................10
Bảng 1.2. Bảng yếu tố tiên lượng theo Ranson ..............................................15
Bảng 1.3. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie....................................................16
Bảng 1.4. Bảng phân loại của Balthazar.........................................................17
Bảng 1.5. Bảng phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo APACHE II. .18

đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại, thường xuyên nghiên cứu áp


2

dụng các tiến bộ y học trong chẩn đoán và điều trị. Vì là đơn vị tuyến cuối,
khoa thường xuyên tiếp nhận các trường hợp viêm tụy cấp nặng do tuyến
dưới chuyển đến. Đã có nhiều nghiên cứu về viêm tụy cấp tiến hành tại khoa
nhưng có ít nghiên cứu tổng kết tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp nặng. Vì
vậy, để đánh giá tỷ lệ tử vong và các nguyên nhân gây tử vong qua đó nhằm
đưa ra các kiến nghị về điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân chúng tôi
tiến hành đề tài: “Nguyên cứu một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh
nhân viêm tụy cấp nặng” với các mục tiêu sau:
1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tử vong
do viêm tụy cấp nặng.
2. Xác định một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤY CẤP
1.1.1. Nguyên nhân gây bệnh
Hiện nay người ta chưa hiểu biết đầy đủ về nguyên nhân của viêm tụy cấp
(VTC). Tuy nhiên đều thống nhất VTC do nhiều nguyên nhân gây ra, tỷ lệ của
mỗi nguyên nhân này có sự khác biệt giữa các quốc gia [1],[2], [3], [4], [5].
* Các nguyên nhân thường gặp:
- Sỏi đường mật: tắc một phần hoặc hoàn toàn đường mật thấp, sỏi
Choledoque, giun chui đường mật, viêm chít hẹp cơ Oddi, sỏi tụy.

thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm như IL-1,
IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính,
đại thực bào và các tế bào lympho [6],[7].
Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm dính
vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như ICAM1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các tế bào
bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các chất
trung gian viêm trong VTC là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch cầu
trung tính, tế bào lympho và các đại thực bào, tế bào đơn nhân. Có rất nhiều
chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra trong quá
trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa, các chất
chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn đến tăng tính thấm
mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ, và gây
phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan khác. Khởi
đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà khi
tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm trùng, hậu quả


5

cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các chất trung gian chủ
yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm được đối
trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 và IL-4, có
khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản xuất các
cytokine [8].

Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [7])
1.1.3. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi
2012 [9].
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau:

ngày, điều này giải thích vì sao chỉ định CECT sớm sẽ không phát hiện được
hoại tử quanh tụy và nhu mô tụy[11]. Trong những ngày đầu tiên của bệnh, sự
tưới máu đến nhu mô tụy có thể không đồng đều, với sự giảm dần trước khi
suy giảm đến mức phân ranh giới hoặc đồng nhất. Sau tuần đầu tiên, khi
không có tăng sáng nào ở khu vực nhu mô tụy có thể cân nhắc đến việc hoại
tử nhu mô tụy [9].


7

Diễn tiến của hoại tử nhu mô tụy và mô quanh tụy là khác nhau, nó có thể
dạng rắn hoặc lỏng, duy trì vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn, dai dẳng hoặc biến
mất sau một thời gian.
1.1.4.2. Phân loại mức độ nặng
Theo Atlanta sửa đổi năm 2012, độ nặng của VTC được chia thành 3
mức độ [9]:
- VTC mức độ nhẹ: đặc trưng do không có suy tạng và biến chứng tại chỗ
và toàn thân. Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường được xuất viện trong pha
sớm, Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường không cần hình ảnh tụy và tỷ lệ tử
vong rất thấp.
- VTC nặng trung bình: đặc trưng bởi sự suy tạng thoáng qua hoặc là có
biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân. Ví dụ về biến chứng tại chỗ là tụ dịch
quanh tụy gây ra do đau bụng kéo dài, tăng bạch cầu và sốt hoặc mất khả
năng duy trì dinh dưỡng đường uống. Ví dụ về biến chứng toàn thân do làm
trầm trong thêm các bệnh lý trước đó. Viêm tụy cấp trung bình nặng có thể
được giải quyết mà không cần can thiệp hoặc có thể đòi hỏi kéo dài các chăm
sóc đặc biệt (như trong viêm tụy hoại tử vô trùng mà không có suy tạng). Tử
vong ở viêm tụy trung bình nặng ít hơn nhiều so với viêm tụy cấp nặng.
- VTC nặng: đặc trưng bởi suy tạng kéo dài. Suy tạng tiến triển trong pha
sớm, được thúc đẩy bởi sự hoạt hóa chuỗi cytokine gây hội chứng đáp ứng viêm

tiên của viêm tụy cấp thường có từ thời điểm nhập viện), khó khăn để xác
định được mức độ nặng cuối cùng của bệnh do không biết bệnh nhân sẽ bị
suy tạng thoáng qua hay kéo dài; bệnh nhân nếu không phải thuộc viêm tụy
cấp nhẹ thì điều trị ban đầu nên như là viêm tụy nặng. Nếu suy tạng cải thiện
trong 48h (suy tạng thoáng qua), bệnh nhân nên được phân loại là viêm tụy
cấp trung bình nặng. Nếu bệnh nhân suy tạng kéo dài thì phân loại vào viêm
tụy nặng. trong pha sớm, viêm tụy cấp nặng nên được đánh giá hàng ngày khi
suy tạng đang trong giai đoạn tiến triển. Thời gian thuận tiên để đánh giá lại là
24h, 48h và 7 ngày sau khi nhập viện.
Các biến chứng tại chỗ có thể xác định trong pha sớm, tuy nhiên nhìn
chung là không cần thiết. Lý do có thể giải thích như sau: Đầu tiên, hoại tử
thận và quanh thận có thể không xác định được rõ ràng trên hình ảnh trong
vài ngày đầu của bệnh. Khi cần thiết, chỉ định CECT vào ngày 5-7 sau nhập
viện để xác định sự có mặt của tổ chức hoại tử. Tiếp đó, những thay đổi về
hình thái và hoại tử không ảnh hưởng đến mức độ nặng của suy tạng. Cuối


9

cùng, ngay cả khi xác điịnh được hình ảnh tụ dịch quanh tụy hay viêm tụy
hoại tử thì thường là chưa có can thiệp điều trị nào vào thời gian này.
Trong pha muộn của viêm tụy cấp trung bình nặng và nặng, các biến
chứng tại chỗ tiến triển rõ ràng hơn, mặc dù một số bệnh nhân suy tạng kéo
dài có thể phục hồi mà không có biến chứng tại chỗ. Sự có mặt của nhiễm
khuẩn ở vị trí hoại tử được xem là yếu tố chỉ điểm về nguy cơ tử vong. Nhiễm
khuẩn hoại tử mà không kèm suy tạng có tỷ lệ tử vọng thấp hơn những bệnh
nhân có đồng thời suy tạng và nhiễm khuẩn hoại tử.
1.1.5. Biến chứng trong viêm tụy cấp
1.1.5.1. Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hô hấp

4
≤101

0
Hô hấp (PaO2/FiO2)
>400
Thận*
Creatinin huyết tương, μmol/l ≤134
Creatinin huyết tương, mg/dl
9

1
301-400

134-169 170-310
1.4-1.8
1.9-3.6
< 90, đáp 4.9

50
Mỗi một cơ quan có ≥ 2 điểm thì được định nghĩa là suy tạng đó.
*Điểm ở bệnh nhân có suy thận mạn từ trước phụ thuộc vào sự giảm so với chức năng thận
nền.
**Điểm được tính khi không có sự hỗ trợ của vận mạch.

Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tử vong
ở bệnh nhân VTC. Những bệnh nhân có suy chức năng cơ quan thoái lui trong
tuần đầu thường tiên lượng tốt, trong khi các bệnh nhân có suy chức năng cơ
quan tiến triển xấu dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50% [12]. Một nghiên
cứu cho thấy tỷ lệ của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) trong các
bệnh nhân VTC là 21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tại SIRS ở thời
điểm 48h. Sự tồn tại SIRS thường liên quan với sự phát triển của MODS và
tử vong trong VTC [13].
* Trụy tim mạch:


11

Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm một khối lượng lớn huyết
tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào, xung quanh tụy và
khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tích lũy chất dịch do
huyết tương thoát ra, kết quả là đưa tới giảm khối lượng tuần hoàn, dẫn đến
tình trạng sốc giảm thể tích.
* Hội chứng suy hô hấp cấp:
Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi, viêm phổi,
tràn dịch màng phổi, thương tổn mao mạch phổi đưa tới tình trạng giảm oxy
máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ở phổi. Tất cả những yếu tố trên
đưa tới suy giảm chức năng hô hấp.
* Suy thận cấp:

Có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan tỏa toàn bộ tụy, những ổ hoại tử có thể
lan ra xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, khoang
sau phúc mạc và lan xa theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, túi cùng
Douglas. Dòng hoại tử của tụy có thể lan tới dạ dày-tá tràng, lách, đại tràng ngang,
lan lên trung thất, khoang màng phổi gây tràn dịch và ổ dịch ứ đọng.
* Apxe tụy:
Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, trong có những mảnh tổ chức hoại tử,
thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau đó bội nhiễm và tạo
thành ổ apxe, biến chứng này phát triển ở khoảng 3% số BN VTC, hầu hết sau 3-4
tuần kể từ lúc khởi phát bệnh, lúc này BN thường có sốt cao dao động.
* Nang giả tụy cấp tính:
Là những ổ chứa dịch bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt, được hình
thành trong vòng 4 tuần đầu của bệnh, nang này thường thấy ở tụy, quanh tụy.
1.1.6. Các yếu tố tiên lượng trong viêm tụy cấp
Một yếu tố phức tạp trong quản lý bệnh viêm tụy cấp là thất bại trong việc
phân biệt mức độ nhẹ và nặng ở giai đoạn ban đầu. Khoảng ½ bệnh nhân


13

viêm tụy cấp nặng tử vong trong tuần đầu tiên điều trị do tiến triển bệnh thành
suy tạng; thường xảy ra ở mức tối đa (17%) vào ngày đầu tiên[14]. Nguyên
nhân gây tử vong muộn là do tiến triển bệnh thành viêm tụy cấp hoại tử
nhiễm khuẩn và các biến chứng khác. Do đó, việc xác định các yếu tố có thể
dự đoán mức độ nặng của việm tụy cấp cũng như các hướng dẫn để quản lý
sớm bệnh trong khoảng thời gian này được gọi là “cửa sổ can thiệp”
(interventional window)[15]
1.1.6.1. Dựa và các dấu hiệu lâm sàng
Đánh giá tiên lượng VTC dựa vào lâm sàng thường có xu hướng đánh giá
thấp mức độ nặng VTC. Một nghiên cứu đánh giá tiên lượng VTC cho thấy

áp lực ổ bụng là giá trị của áp lực ổ bụng ≥ 16 cmH20 trong ít nhất 3 lần đo
cách nhau mỗi 4 - 6 giờ. Ngưỡng tăng áp lực ổ bụng dao động giữa 16 - 34
cmH2O.
Phân loại theo mức độ tăng áp lực ổ bụng: Hiệp hội khoang bụng thế
giới năm 2006 đã đưa ra bảng phân loại tăng áp lực ổ bụng như sau:
- Độ I: 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH2O)
- Độ II: 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH2O)
- Độ III: 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH2O)
- Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH2O)
1.1.6.2. Dựa vào các marker chỉ điểm trong huyết thanh
Ngày nay, với sự phát triển của ngành sinh học, nhiều chất chỉ điểm trong
VTC đã được tìm ra và nghiên cứu. Tuy nhiên do sự hạn chế về công nghệ và
cơ sở vật chất, những marker chỉ điểm này vẫn chưa được áp dụng rộng rãi
trong thực hành lâm sàng:
* Các marker hoạt hóa protease: peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP),
Peptide hoạt hóa procarboxypeptidase (CAPAP), peptide hoạt hóa
phospholipase A2 (PLAP).
* Các marker đáp ứng viêm: Yếu tố hoại tử u –alpha ( TNF - ), Interleukin –
6 (IL-6), Interleukin – 8, Interleukin – 10, Protein phản úng C (CRP), Elastase
bạch cầu đa nhân trung tính ( PMN elastase), Procalcitonin(PCT).


15

* Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy: Amylase, lipase, Peptide hoạt
hoá trypsinogen ( TAP).
Nồng độ canxi thấp trong huyết thanh (<7,5 mg/dl), đường máu tăng ( >
250 mg/dl) và /hoặc gia tăng creatinin (>2mg/dl) có mối tương quan chặt với gia
tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VTC. VTC gây mất một lượng dịch đáng kể vào
khoang thứ 3 gây cô đặc máu và tăng hematocrit. Đây là xét nghiệm được thực



16

tuỵ cấp do sỏi mật. Vì nguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ
ràng, do đó bảng Ranson không được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng.
* Bảng các yếu tố tiên lượng của Imrie
Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow ( Anh) đã đưa ra
một bảng yếu tố tiên lượng bao gồm 8 yếu tố, đánh giá sau 48 giờ (bảng 1.3).
Bảng điểm này có ưu điểm so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà lại
có thể áp dụng như nhau đối với tất cả các trường hợp viêm tuỵ cấp[26].
Bảng 1.3. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie ( Glasgow)
Tuổi
Số lượng bạch cầu
Glucose máu lúc đói
Ure máu
Lactic Dehydrogenase (LDH)
Albumin máu
Calci máu
PaO2
Đánh giá sau khi vào viên 48 giờ:

>55
>15.000/mL
>10mmol/L ( > 180mg/dL)
>16mmol/L( >45mg/dL)
>600U/L

Độ D: Có ổ dịch quanh tụy
Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy

Điểm mức độ viêm
0
1
2
3
4

Mức độ hoại tử
Điểm mức độ hoại tử
Không hoại tử
0
Hoại tử < 30% tụy
2
Hoại tử 30-50% tụy
4
Hoại tử > 50% tụy
6
Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử
* Tiêu chuẩn APACHE II
Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức
độ nặng và tiên lượng viêm tụy cấp, được phát triển trên các bệnh nhân nặng
ở các đơn vị ICU . Bảng này gồm 34 yếu tố về lâm sàng và xét nghiệm nên rất
phức tạp, khó áp dụng. Đến năm 1985, bảng này được sửa đổi và đơn giản
hóa chỉ còn 12 yếu tố được điều chỉnh theo tuổi và tình trạng sức khỏe trước
khi vào viện, gọi tắt là APACHE II.
Bảng 1.5. Bảng phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo APACHE II
A: Chỉ số sinh lý

K+máu
Creatinin

≥7

6-6,9

≥3,5

2-3,4

+1
+1
+2
+3
+4
38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤ 29,9
70-109
55-69
≤ 49
70-109
55-69 40-54 ≤39
25-34
12-24 10-11
6-9
≤5
>70
61-70
55-60 ≤54
7,337,257,157,5-7,59

39.900
19.900
Điểm Glasgow = 15 điểm – điểm Glasgow của bệnh nhân

14.900

2900

Điểm nhân đôi
cho suy thận cấp
Hematocrit
BC máu/mm3

≥60
≥40.

1,5-1,9

50-59,9
20.000-



2

>400

≤400

≤300

>150

≤150



tụt HA

Thần kinh
Điểm Glasgow
Thận Creatinin
(µmol/l) hoặc
lưu lượng nước

HATB

trình điều trị tại cơ sở y tế vì một lý do sức khoẻ khác, thường xảy ra sau 48
giờ nhập viện hay 30 ngày sau khi xuất viện.
Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và tiêu chuẩn chẩn đoán theo
CDC:
* Viêm phổi bệnh viện:
Bệnh nhân nhập viện ≥ 48 giờ, có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có ran ẩm/ nổ, hoặc gõ đục khi khám phổi
và có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:
+ Mới có đờm mủ hoặc thay đổi về đặc tính đờm.
+ Cấy máu dương tính.
+ Phân lập được tác nhân gây bệnh từ dịch hút khí quản hoặc
dịch chải cuống phổi hoặc sinh thiết.
- Tiêu chuẩn 2: X-quang phổi cho thấy hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc
tiến triển, hội chứng đông đặc phổi, hang phổi hoặc tràn dịch màng phổi và có
ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:
+ Mới có đờm mủ hoặc thay đổi về đặc tính đờm.
+ Cấy máu dương tính.
+ Phân lập được tác nhân gây bệnh từ dịch hút khí quản hoặc
dịch chải cuống phổi hoặc sinh thiết.