B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H YấN CA

NGUYÊN CứU MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG
Tử VONG
ở BệNH NHÂN VIÊM TụY CấP NặNG
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s

: 60720122

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc
1. TS. o Xuõn C
2. GS.TS. Nguyn Gia Bỡnh


HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự chỉ bảo tận tình của thầy cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn
bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan

Hồ Yên Ca


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
LMLT

:

Lọc máu liên tục

VTC

:

Viêm tụy cấp

ALOB

:

Áp lực ổ bụng

APACHE II

:

Blood urea nitrogen
Nồng độ nito trong ure máu

CRP

:

C-reactive protein
Protein C hoạt hóa

CT

:

Computed Tomography
Chụp cắt lớp vi tính

CTSI

:

Computed Tomography Score Index
Thang điểm chụp cắt lớp vi tính

CVP

:

Central Venous Pressure
Áp lực tĩnh mạch trung tâm


:

Multiple Organ Dysfuntion Syndrome
Hội chứng rối loạn chức năng các tạng

MOFS

:

Multiple Organ Failure Syndrome
Hội chứng suy đa tạng

PaO2

:

Partial Pressure of Oxygen
Phân áp oxy máu động mạch

PCT

:

Procalcitonin
Tiền chất của hormone calcitonin

PEX
SIRS


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤY CẤP 3
1.1.1. Nguyên nhân gây bệnh......................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................4
1.1.3. Chẩn đoán.........................................................................................6
1.1.4. Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012...........................7
1.1.5. Biến chứng trong viêm tụy cấp........................................................12
1.1.6. Các yếu tố tiên lượng trong viêm tụy cấp.......................................13
1.1.7. Điều trị............................................................................................21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................30
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................30
2.2.4. Cách thức tiến hành........................................................................30
2.2.5. Xử lý số liệu.....................................................................................36
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................38
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
TỬ VONG 38
3.2. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN VTC
NẶNG

54


Bảng 3.7. Một số đặc điểm ở bệnh nhân tử vong theo các thời điểm.......51
Bảng 3.8. Đặc điểm về điều trị lọc máu.......................................................52
Bảng 3.9. Đặc điểm về chỉ định phẫu thuật................................................53
Bảng 3.10. Đặc điểm về dinh dưỡng bệnh nhân.........................................53
Bảng 3.11. Giá trị dự báo tử vong của các yếu tố tuổi, điểm BISAP,
APACHE II, điểm SOFA, số tạng suy, áp lực ổ bụng............54
Bảng 3.12. Độ nhạy, độ đặc hiệu của thang điểm SOFA, số tạng suy và áp
lực ổ bụng...................................................................................55
Bảng 3.13. Giá trị dự báo tử vong của các xét nghiệm cận lâm sàng.......56
Bảng 3.14. Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số xét nghiệm lâm sàng...........57
Bảng 3.15. Phân tích Logistic đơn biến các yếu tố tiên lượng tử vong.....58


Bảng 3.16. Phân tích Logistic đa biến các yếu tố tiên lượng tử vong.......59
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp nặng...................................38
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới của bệnh nhân.............................................39
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về tỷ lệ tái phát.........................................................41
Biểu đồ 3.4. Giá trị điểm BISAP và APACHE II trong 24 giờ đầu nhập khoa
.....................................................................................................42
Biểu đồ 3.5. Thay đổi điểm SOFA trong 3 ngày điều trị............................43
Biểu đồ 3.6. Thay đổi áp lực ổ bụng trong 3 ngày điều trị.........................43
Biểu đồ 3.7. Tình trạng suy tạng trong 3 ngày đầu....................................44
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm suy thận trong 3 ngày đầu......................................45
Biểu đồ 3.9. Đặc điểm suy hô hấp trong 3 ngày đầu..................................45
Biểu đồ 3.10. Đặc điểm BN suy tuần hoàn trong 3 ngày đầu....................46
Biểu đồ 3.11. Sự thay đổi của Procalcitonin trong 3 ngày đầu điều trị....47
Biểu đồ 3.12. Sự thay đổi của BUN trong 3 ngày đầu điều trị..................47
Biểu đồ 3.13. Sự thay đổi của Creatinin trong 3 ngày đầu điều trị...........48

theo dõi chặt chẽ tình trạng suy tạng, thực hiện các can thiệp điều trị như
thông khí hỗ trợ, lọc máu, giảm áp lực ổ bụng... Tại khoa hồi sức tích cực, tỷ
lệ tử vong do viêm tụy cấp nặng trong năm 2004 là 29% và năm 2016 giảm
xuống còn 16,6% , . Nhằm xác định các yếu tố tiên lượng tử vong, góp phần
đưa ra biện pháp tiếp tục làm giảm tỷ lệ tử vong, chúng tôi nghiên cứu tổng
kết các trường hợp tử vong do viêm tụy cấp nặng tại khoa hồi sức tích cực và


2

thực hiện đề tài: “Nguyên cứu một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh
nhân viêm tụy cấp nặng” với các mục tiêu sau:
1.

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tử vong

2.

do viêm tụy cấp nặng.
Nhận xét một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân viêm tụy
cấp nặng.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤY CẤP

thuận lợi cho VTC.
* Không rõ nguyên nhân: chiếm 10% các trường hợp.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các
enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm
như IL-1, IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu
trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho ,.
Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm
dính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như
ICAM-1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các
tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các
chất trung gian viêm trong VTC là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch
cầu trung tính, tế bào lympho và đại thực bào, tế bào đơn nhân. Có rất nhiều
chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra trong quá
trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa, các chất
chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn đến tăng tính thấm
thành mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ, và
gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan khác.


5

Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà
khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm trùng, hậu
quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các chất trung gian
chủ yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm được
đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 và0 IL4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản xuất

1.1.4.1. Phân loại theo tổn thương hình thái: chia làm 2 loại thể phù và thể
hoại tử
*Viêm tụy cấp thể phù:
Bệnh nhân bị phù tụy do viêm. Trên kết quả CECT, nhu mô tụy tăng
sáng đồng nhất, vùng quanh tụy mờ hoặc đóng mỡ (fat stranding) nhẹ. Có thể
có tụ ít dịch quanh tụy. Các triệu chứng lâm sàng của việm tụy thể phù thường
được giải quyết trong tuần đầu tiên .
*Viêm tụy hoại tử
Khoảng 5-10% bệnh tiến triển thành hoại tử nhu mô tụy, mô quanh tụy
hoặc cả 2. Viêm tụy thể hoại tử thường hoại tử ở cả nhu mô và mô quanh tụy,
ít khi chỉ hoại tử đơn thuần mô quanh tụy và hiếm khi hoại tử đơn thuần nhu
mô tụy.
Việc suy giảm tưới máu tụy và dấu hiệu hoại tử quanh tụy tiến triển sau
vài ngày, điều này giải thích vì sao chỉ định CECT sớm sẽ không phát hiện
được hoại tử quanh tụy và nhu mô tụy . Trong những ngày đầu tiên của bệnh,
sự tưới máu đến nhu mô tụy có thể không đồng đều, với sự giảm dần trước
khi suy giảm đến mức phân ranh giới hoặc đồng nhất. Sau tuần đầu tiên, khi
không có tăng sáng nào ở khu vực nhu mô tụy có thể cân nhắc đến việc hoại
tử nhu mô tụy .
Diễn tiến của hoại tử nhu mô tụy và mô quanh tụy là khác nhau, nó có
thể dạng rắn hoặc lỏng, duy trì vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn, dai dẳng hoặc
biến mất sau một thời gian.
1.1.4.2. Phân loại mức độ nặng
Theo Atlanta sửa đổi năm 2012, độ nặng của VTC được chia thành 3
mức độ:
- VTC mức độ nhẹ: đặc trưng do không có suy tạng và biến chứng tại chỗ
và toàn thân. Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường được xuất viện trong pha


8

Và/hoặc:
- Biến chứng tại chỗ và biến chứng toàn thân (không có

suy tạng kéo dài)
Nặng
- Suy tạng kéo dài (>48h): Suy 1 tạng hoặc suy đa tạng
Lúc nhập viện, viêm tụy cấp nhẹ được xác định do không có suy tạng.
Khi có suy tạng trong vòng 24h đầu (và suy tạng diễn ra trong suốt tuần đầu


9

tiên của viêm tụy cấp thường có từ thời điểm nhập viện), khó khăn để xác
định được mức độ nặng cuối cùng của bệnh do không biết bệnh nhân sẽ bị
suy tạng thoáng qua hay kéo dài; bệnh nhân nếu không phải thuộc viêm tụy
cấp nhẹ thì điều trị ban đầu nên như là viêm tụy nặng. Nếu suy tạng cải thiện
trong 48h (suy tạng thoáng qua), bệnh nhân nên được phân loại là viêm tụy
cấp trung bình nặng. Nếu bệnh nhân suy tạng kéo dài thì phân loại vào viêm
tụy nặng. Trong pha sớm, viêm tụy cấp nặng nên được đánh giá hàng ngày
khi suy tạng đang trong giai đoạn tiến triển. Thời gian thuận tiện để đánh giá
lại là 24h, 48h và 7 ngày sau khi nhập viện.
Các biến chứng tại chỗ có thể xác định trong pha sớm, tuy nhiên nhìn
chung là không cần thiết. Lý do có thể giải thích như sau: Đầu tiên, hoại tử
tụy và quanh tụy có thể không xác định được rõ ràng trên hình ảnh trong vài
ngày đầu của bệnh. Khi cần thiết, chỉ định CECT vào ngày 5-7 sau nhập viện
để xác định sự có mặt của tổ chức hoại tử. Tiếp đó, những thay đổi về hình
thái và hoại tử không ảnh hưởng đến mức độ nặng của suy tạng. Cuối cùng,
ngay cả khi xác định được hình ảnh tụ dịch quanh tụy hay viêm tụy hoại tử thì
thường là chưa có can thiệp điều trị nào vào thời gian này.
Trong pha muộn của viêm tụy cấp trung bình nặng và nặng, các biến


1
301-400

Điểm
2
201-300

≤134

134-169

170-310

< 90, đáp

90

truyền dịch truyền dịch
Đối với BN không thở máy, FiO2 được tính như sau:
Hỗ trợ oxy (l/phút)
FiO2 (%)
Không khí trong phòng
21

Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tử
vong ở bệnh nhân VTC. Những bệnh nhân có suy chức năng cơ quan thoái lui
trong tuần đầu thường tiên lượng tốt, trong khi các bệnh nhân có suy chức
năng cơ quan tiến triển xấu dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50% . Một
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) trong
các bệnh nhân VTC là 21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tại SIRS ở thời


11

điểm 48h. Sự tồn tại SIRS thường liên quan với sự phát triển của MODS và tử
vong trong VTC .
- Suy tuần hoàn:
Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm một khối lượng lớn huyết
tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào, xung quanh tụy và
khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tích lũy chất dịch do
huyết tương thoát ra, kết quả là đưa tới giảm khối lượng tuần hoàn, dẫn đến
tình trạng sốc giảm thể tích.
- Hội chứng suy hô hấp cấp:
Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi, viêm phổi,
tràn dịch màng phổi, thương tổn mao mạch phổi đưa tới tình trạng giảm oxy
máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ở phổi. Tất cả những yếu tố trên
đưa tới suy giảm chức năng hô hấp.
- Suy thận cấp:
Hậu quả của giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co mạch dẫn tới
giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận làm giảm lượng nước
tiểu. Lúc đầu là suy thận chức năng, sau nếu kéo dài sẽ dẫn tới suy thận thực
tổn không hồi phục.
- Biến chứng thần kinh:
Nhiều cấp độ, đi từ rối loạn ý thức, kích thích, vật vã, lẫn lộn và hôn mê

quanh tụy.
* Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hóa:
Trong những ngày đầu, dạ dày ruột thường giãn trướng do liệt nhu động
cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện, nặng hơn là loét dạ dày- tá tràng, xuất
huyết tiêu hóa. Thường thủng hoặc hoại tử ở tá tràng, đại tràng ngang do men
tụy được giải phóng từ ổ viêm phá hủy dần thành ruột hoặc những loét thủng
do stress. Xuất huyết tiêu hóa có thể do sự bào mòn và loét niêm mạc, búi


13

giãn mạch dạ dày, búi giãn mạch đại tràng hay giả phình mạch tụy. Đây là
biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong rất cao, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật.
1.1.5.2. Biến chứng toàn thân
Theo Atlanta 2012, biến chứng toàn thân của VTC là sự trầm trọng thêm
của một bệnh đi kèm ví dụ như bệnh động mạch vành hoặc bệnh lý phổi mạn tính
1.1.6. Các yếu tố tiên lượng trong viêm tụy cấp
Một yếu tố phức tạp trong quản lý bệnh viêm tụy cấp là thất bại trong
việc phân biệt mức độ nhẹ và nặng ở giai đoạn ban đầu. Khoảng ½ bệnh nhân
viêm tụy cấp nặng tử vong trong tuần đầu tiên điều trị do tiến triển bệnh thành
suy tạng; thường xảy ra ở mức tối đa (17%) vào ngày đầu tiên . Nguyên nhân
gây tử vong muộn là do tiến triển bệnh thành viêm tụy cấp hoại tử nhiễm
khuẩn và các biến chứng khác. Do đó, việc xác định các yếu tố có thể dự đoán
mức độ nặng của việm tụy cấp cũng như các hướng dẫn để quản lý sớm bệnh
trong khoảng thời gian này được gọi là “cửa sổ can thiệp” (interventional
window)
1.1.6.1. Dựa và các dấu hiệu lâm sàng
- Triệu chứng thực thể: Sốt, mảng cứng thượng vị, phản ứng thành bụng
hay cảm ứng phúc mạc, liệt ruột cơ năng, dấu hiệu Grey – Turner và Cullen
thường có liên quan đến tiên lượng VTC . Tuy nhiên các dấu hiệu này ít gặp

vị hồi sức tích cực. Những bệnh nhân được chuyển đến hồi sức tích cực trong
sau 7 ngày tỷ lệ tử vong cao gấp 3 lần so với các bệnh nhân chuyển trước 7
ngày .
- Tăng áp lực ổ bụng: Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh
tăng tăng áp lực ổ bụng là một thang điểm tiên lượng VTC ,. Theo các
nghiên cứu này áp lực ổ bụng bình thường tăng áp lực ổ bụng dao động từ 0
- 5 mmHg (7 cmH2O) nhưng có thể cao hơn ở người béo phì. Tăng áp lực ổ
bụng thấp nhất bắt đầu có ảnh hưởng trên cơ quan là 13 hoặc 20 cmH2O,
tăng áp lực ổ bụng là giá trị của áp lực ổ bụng ≥ 16 cmH 2O trong ít nhất 3
lần đo cách nhau mỗi 4 - 6 giờ. Ngưỡng tăng áp lực ổ bụng dao động giữa
16 - 34cm H2O.
Phân loại theo mức độ tăng áp lực ổ bụng: Hiệp hội khoang bụng thế
giới năm 2006 đã đưa ra bảng phân loại tăng áp lực ổ bụng như sau:


15

- Độ I: 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH2O)
- Độ II: 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH2O)
- Độ III: 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH2O)
- Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH2O)
Áp lực ổ bụng tại các điểm cắt 23,2; 22,7; 21,5; 23,6; 21,9 (cmH 2O) tương ứng tăng áp lực ổ bụng độ II có giá trị dự báo mức độ của VTC nặng
theo các thang điểm phân độ APACHEII, Imrie, Ranson và cách phân loại
Atlanta sửa đổi 2007. Áp lực ổ bụng tại các điểm cắt 18,9; 32 (cmH 2O) có giá
trị dự báo biến chứng suy tạng; tử vong với độ nhạy cao (100% và 97,39%),
nhưng độ đặc hiệu thấp (44% và 27,78%) .
1.1.6.2. Dựa vào các marker chỉ điểm trong huyết thanh
Ngày nay, với sự phát triển của ngành sinh học, nhiều chất chỉ điểm
trong VTC đã được tìm ra và nghiên cứu. Tuy nhiên do sự hạn chế về công
nghệ và cơ sở vật chất, những marker chỉ điểm này chỉ có giá trị trong nghiên