1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Paraquatlà thuốc diệt cỏ được sử dụng phổ biến trong nông nghiệp và
an toàn khi được dùng đúng cách. Nhưng đối với con người và động vật
paraquat có độc tính cao. Ngộ độc ở ngườithường rất trầm trọng với tỷ lệ tử
vong cao (40-90%) do chưa tìm ra phác đồ điều trị hiệu quả hay thuốc giải
độc đặc hiệu [1]. Nguyên nhân gây ra tử vong ở bệnh nhân ngộ độc paraquat
là do tình trạng suy đa cơ quan và xơ hóa phổi [2].
Những năm gần đây dù đã có những tuyên truyền và cảnh báo mức độ
nghiêm trọng của ngộ độc paraquat trên các phương tiện truyền thông đại
chúng nhưng số ca nhập viện điều trịvẫn cao. Theo số liệu của Trung tâm
Chống độc Bạch Mai năm 2013 có 324 ca, 2014 có 177 ca, năm 2015 có 400
cavà trong 10 tháng đầu năm 2016 số ca ngộ độc paraquat nhập viện lại tăng
cao với 423 ca.
Nồng độ paraquat máu là chỉ số tốt giúp đánh giá tiên lượng tử vong
tuy nhiên đây là một xét nghiệm đắt tiền và đòi hỏi kỹ thuật cao nên khó thực
hiện được ở các nước nghèo. Do vật, việc tìm kiếm các công cụ để tiên lượng
trong ngộ độc paraquat đã được quan tâm nghiên cứu, tuy nhiên vẫn chưa tìm
được chỉ số tiên lượng tối ưu[3]. Các yếu tố tiên lượng tử vong như lượng
paraquat đường uống [4], nồng độ paraquat huyết tương và nước tiểu [5], [6],
chỉ số mức độ nghiêm trọng của ngộ độc paraquat (SIPP) [7] , điểm đánh giá
tình trạng sức khỏe dài hạn và các thông số sinh lý trong giai đoạn cấp II
(APACHE II) [3], [8], thang điểm suy đa cơ quan tuần tiến (SOFA)[9], men
gan, creatinine huyết thanh và số lượng tế bào lymphô [1], [10], bicarbonate,
lactat máu động mạch đã được đề xuất như là chỉ số tiên lượng [11], [12],
[13]. Trong đó APACHE II đã được nhiều nghiên cứu đánh giá là có giá trị


2

1.1. Paraquat
1.1.1. Tình hình ngộ độc paraquat
Trên thế giới:
-

Năm 2012, trên thế giới đã có khoảng 36 nướccấm lưu hành và sử dụng
paraquat. Tuy nhiên, vẫn còn khoảng 130 nước chưa cấm sử dụng paraquat
trong sản xuất nông nghiệp trong đó có Việt Nam. Ngộ độc thuốc diệt cỏ
paraquat thật sự là một vấn đề y tế công cộng của nhiều nước.

-

Tại châu Á, ở Sri-Lanka hàng năm có khoảng 300-400 ca ngộ độc thuốc bảo
vệ thực vật trên 100.000 dân, trong đó ngộ độc phospho hữu cơ chiếm đa số
ca nhập viện nhưng tỷ lệ tử vong do ngộ độc paraquat lại chiếm hàng đầu >
50%[16], [17].

-

Tại Nhật Bản trước năm 1986 hàng năm có khoảng gần 1.000 ca tử vong do
ngộ độc paraquat[1].

-

Tại Malaysia, một báo cáo trong 10 năm có 700 ca ngộ độc, 73% do tự tử,
còn lại là tai nạn nghề nghiệp, uống paraquat tử vong 60% [1].

-

Do tỷ lệ tử vong cao khi ngộ độc paraquat một cách vô tình hay cố ý nên các

2010-2011 theo nghiên cứu của Vũ Mai Liên, Hà Trần Hưng trên 155 bệnh
nhân ngộ độc paraquattỷ lệ tử vong là 72,9% [18]. Năm 2013 nghiên cứu của
tác giả Bế Hồng Thu, Lê Quang Thuận, Phạm Duệ tại Trung tâm Chống độc
Bạch Mai từ 12/2012-07/2013 đã có 62 bệnh nhân ngộ độc paraquat được lọc
máu hấp phụ và tử vong là 48% [13]. Và từ tháng 01/2013- 07/2015 cũng đã
có trên 750 ca ngộ độc paraquat vào điều trị tại Trung tâm Chống độc Bạch
Mai.
1.1.2. Chẩn đoán lâm sàng

-

Hỏi bệnh: cần chú ý các thông tin nhưloại thương phẩm, các thành phần đi
kèm, có được pha loãngkhông, thời gian uống, uống vào lúc đói hay ăn lo,số
lượng uống, sau uống có nôn không, màu sắc chất nôn (nếu ở bệnh viện có
thể lấy chất nôn để làm xét nghiệm).


5

-

Khám thực thể cẩn thận, đánh giá khách quan các tổn thương và đảm báo các
chức năng sống.

-

Trên lâm sàng ngộ độc paraquat thường biểu hiện ba bệnh cảnh lâm sàng tùy
thuộc vào số lượng paraquat gây ngộ độc [2].

1.1.2.1. Ngộ độc nặng


Tim mạch: có thể có rối loạn nhịp thất, suy tim

-

Thần kinh: hôn mê, co giật, xuất huyết não

-

Thượng thận: hoại tử vỏ thượng thận

-

Máu: rối loạn đông máu, DIC, giai đoạn sau xuất hiện ức chế tủy xương dẫn
đến thiếu máu, giảm tiểu cầu, bạch cầu

-

Các cơ quan khác có thể gặp như viêm tụy, hoại tử cơ


6

1.1.2.2. Ngộ độc trung bình
-

Bệnh nhân uống paraquat với số lượng từ 20-40 mg/kg (10 – 20 ml dung dich
paraquat 20%) triệu chứng lâm sàng diễn biến âm thầm và bệnh nhân thường
tử vong sau vài tuần do xơ hóa phổi.


1.1.3. Cận lâm sàng

-

Các xét nghiệm: Công thức máu, chức năng thận (ure, creatinin, acid uric)
men gan (AST,ALT, GGT), protein máu, đông máu, khí máu động mạch,
lactate máu. Tổng phân tích nước tiểu, tế bào và trụ niệu, điện giải niệu nhằm
đánh giá tổn thương ống thận (tổn thương ống thận cấp là một dấu hiệu xấu).
Chụp x-quang phổi ban đầu giúp đánh giá và theo dõi diễn biến tổn thương
phổi.


7

-

Xét nghiệm độc chất nhanh: xét nghiệm nhanh (trong vòng 5 phút có kết quả)
nhằm chẩn đoán loại trừ bệnh nhân ngộ độc paraquat. Tiến hành bằng cách
lấy 10 ml nước tiểu người bệnh cho vào 2 ml dung dịch Natridithonite 1%
trong NaOH 1N. Sau đó đọc kết quả trên nền trắng nếu là paraquat sẽ có màu
xanh da trời. Nguyên lý của xét nghiệm này là nhóm thuốc trừ cỏ bipyridyl bị
khử thành gốc ion dương, gây nên sự đổi màu nước tiểu. Với chức năng thận
bình thường xét nghiệm này có thể phát hiện được paraquat trong vòng 24
giờ. Với bệnh nhân suy thận thời gian có thể sau vài ngày. Nếu trong vòng 4-6
giờ sau tiếp xúc với paraquat xét nghiệm âm tính sẽ cho thấy lượng paraquat
hấp thu không đủ để gây tổn thương phổi trong những ngày sau. Nếu xét
nghiệm dương tính có thể làm tiếp xét nghiệm định lượng nồng độ paraquat
máu để giúp tiên lượng. Theo Scherrmann và cộng sự, nồng độ paraquat nước
tiểu <1 mg/Lbệnh nhân đều sống sót, nếu nồng độ paraquat > 1 mg/L thì khả
năngtử vong rất cao[23].


8

Các hội chứng của tổn thương nhiều cơ quan mà không tìm được nguyên

-

nhân thỏa đáng cũng gợi ý đến ngộ độc paraquat.

Bảng 1.1.Các hội chứng lâm sàng có thể gợi ý ngộ độc thuốc trừ cỏ
paraquat


Suy thận cấp không tìm được nguyên nhân



Xơ phổi tự phát hoặc thâm nhiễm quanh rốn phổi đối xứng hai bên



Suy đa tạng không giải thích được



Viêm dạ dày cấp có/không xuất huyết tiêu hóa trên có/không tổn thương
thực quản




-

Nhiều biện pháp điều trị cho ngộ độc toàn thân các thuốc trừ cỏ nhóm
bipyridyl dựa trên bệnh sinh của các tác nhân này nhưng không may là hầu
hết các biện pháp này đều không cho thấy có hiệu quả. ở thời điểm bệnh
nhân đến gặp thày thuốc thì kết quả cuối cùng đã được xác định bởi mức độ
tiếp xúc. Tuy nhiên, các biện pháp điều trị hỗ trợ có thể cần thiết ở các
bệnh nhân có tiên lượng tốt và vẫn nên được áp dụng cho các bệnh nhân có
tiên lượng tồi.
Bảng 1.2. Điều trị ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl
• Kiểm
• Loại

soát đường hô hấp và hỗ trợ chức năng sống nâng cao khi cần.

bỏ chất độc:

Dạ dày ruột: than hoạt đa liều, 1g/kg uống.
Da và mắt: rửa bằng nhiều nước.
• Truyền

dịch tinh thể để đảm bảo lưu lượng nước tiểu 1-2ml/kg/h.

• Ôxy:

chi cung cấp khi có thiếu ô xy.

• Giảm

đau và an thần nếu cần.


-

Sodium polystyrene sulfonate (SPS) (Kayexalate®): cần có thêm các nghiên
cứu trước khi khuyến cáo dùng thuốc này. Trên thí nghiệm, thuốc có khả năng
hấp phụ cao hơn than hoạt gấp 15 lần. Liều dùng cao hơn nhiều so với dùng
trong điều trị tăng kali máu.


11

-

Việc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl được hấp thu nhanh chóng và

khả năng tổn thương đường tiêu hoá do ăn mòn cũng như thiếu bằng chứng
cho thấy hiệu quả đã khiến cho rửa dạ dày, syro ipeca hoặc rửa ruột toàn bộ
không thể hiện được vai trò. Ipeca có thể có ích trong hoàn cảnh gia đình nếu
áp dụng ngay lập tức. Cần cân nhắc nguy cơ nặng thêm tổn thương đường tiêu
hoá với số lượng thuốc trừ cỏ bệnh nhân đã uống[24]. Rửa dạ dày có thể có
giá trị nếu được làm sớm trong vòng 1 giờ nhưng cần phải cân nhắc với nguy
cơ thủng đường tiêu hoá [25].
-

Trong các bệnh nhân ngộ độc paraquat và diquat do cố ý mà tác giả đã gặp,
người sống sót duy nhất là một nông dân tự tử bằng cách uống paraquat
nhưng đồng thời vô tình cũng ăn một “bữa ăn lớn lần cuối cùng” bằng một
loại bánh đa. Bệnh nhân này sau đó nôn tự nhiên và đến khoa cấp cứu trong
vòng 5 phút sau uống, than hoạt đã được dùng ngay, sau đó được rửa dạ dày
và sau đó tiếp tục được dùng than hoạt.

40 bệnh nhân trong vòng 15 giờ sau uống paraquatthấy có kéo dài thời gian
sống của bệnh nhân nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong. Như vậy, lọc máu
hấp phụ được tiến hành sớm, 4-6 giờ sau khi bệnh nhân uống paraquat, có thể
là một biện pháp có vai trò rõ ràng trong điều trị hiện nay[2].
-

Mặc dù Okonek và các cộng sự đã chứng minh độ thanh thải của paraquat
tăng lên khi lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt trên chuột và các tác giả này
đã mạnh mẽ ủng hộ biện pháp này nhưng thống nhất hiện nay là lọc máu hấp
phụ không làm thay đổi kết quả cuối cùng[28]. Mặc dù lọc máu hấp phụ qua
cột than hoạt có thể làm tăng thải trừ các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl nhưng
tiên lượng không thay đổi. Điều này bởi vì ít nhất có 3 yếu tố:
(1) bệnh nhân thường uống liều cao gấp nhiều lần liều chết
(2) không có cách nào tin cậy để tách biệt các trường hợp uống số lượng
có thể gây chết và không gây chết
(3) thời gian trì hoãn trước khi tiến hành biện pháp này thường đủ để
cho các thuốc trừ cỏ nhóm này được hấp thu và phân bố với số lượng gây
chết, ngay cả khi quyết định lọc nhanh chóng. Hơn nữa, khi chức năng thận
còn bình thường, khả năng đào thải paraquat của thận hiệu quả hơn lọc máu
hấp phụ 3-10 lần.


13

-

Lọc máu liên tục: có thể giúp loại bỏ lượng paraquat được tái phân bố từ các
tổ chức trởlại tuần hoàn khi bệnh nhân ở giai đoạn muộn[28].

-

rất quan trọng. Bởi vì điều trị nội khoa lại thất bại một cách tồi tệ trong việc
làm cho bệnh nhân từ mức độ ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl từ
trung bình sang mức độ nặng nên các nhân viên y tế, bệnh nhân và gia đình
bệnh nhân thường hoang mang.


14

-

Ghép phổi đã được thực hiện trên bệnh nhân từ những năm 60 và sau này là
một số ca những năm 80 của thế kỷ trước nhưng đã không mang lại thành
công[30][31].

-

Xạ trị phổi đã được thử nghiệm nhưng không thành công.

-

Đã có nghiên cứu sử dụng tế bào gốc trong điều trị bệnh nhân ngộ độc
paraquat trên 05 bệnh nhân tại Trung Quốc. Qua theo dõi đã nhận thấy cải
thiện điểm SOFA và các triệu chứng khó chịu ở nhóm bệnh nhân dùng tế bào
gốc so với nhóm chứng[32].

-

Adiponectin cải thiện tình trạng các hiệu ứng apoptosis của paraquat ở phế
nang tế bào typ II thông qua cải thiện chức năng của ty lạp thể. Tuy nhiên đây
mới chỉ đang nghiên cứu thử nghiệm trên chuột[33].

riboflavin trên chuột thấy cải thiện tỷ lệ sống[35].
Nhiều tác giả khác đã nghiên cứu nhưng không thấy ích lợi khi dùng



vitamin E, niacin, glutathione, GSH, selenium, N-Acetylcystein (chất cho
nhóm sulphydryl), superoxide dismutase (để phá huỷ các superoxide dư thừa),
clofibrate (kích thích hoạt tính enzym catalase)
-

Cortocoid, cyclophosphamide,chất ức chế collagen (L-3,4-dehydroproline): kết hợp
corticoid và cyclophosphamide đã giảm được tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân
ngộ độc paraquat mức độ trung bình và nặng nhưng không làm thay đổi tỷ lệ
tử vong khi ngộ độc ở mức độ tối cấp, tuy nhiên đây vẫn là một biện pháp
đang được áp dụng và hy vọng hiện nay. Có nhiều phác đồ đã được áp dụng,
ví dụ:
Phác đồ 1:
Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày, pha truyền tĩnh mạch trong 3 ngày. Và:
Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày, pha truyền tĩnh mạch. Trong 2 ngày.
Sau đó có thể cho thêm: Dexamathasone 8mg/lần x 3 lần/ngày, trong 14
ngày, tiêm tĩnh mạch.
Phác đồ 2:
Daxamethasone 10mg/lần, 3lần/ngày x 7 ngày.
Cyclophophamide 1,7mg/kg/lần, 3 lần/ngày, trong 14 ngày.
1.1.6. Tiên lượng


16

-

Khi đứng trước người bệnh người thầy thuốc thường xuyên phải đối mặt với
những khó khăn trong chẩn đoán và đánh giá tiên lượng người bệnh. Từ
những khó khăn đó hệ thống các thang điểm, tiêu chuẩn phân loại giúp cho
chẩn đoán, đánh giá mức độ trầm trọng cũng như tiên lượng bệnh ở các
chuyên ngành đã ra đời. Các thang điểm, tiêu chuẩn đã giúp người thầy thuốc
dễ dàng hơn trong việc đưa ra thái độ đúng đắn trong việc chẩn đoán và xử trí.

-

Những thang điểm tiên lượng đầu tiên được xây dựng trên thế giới là các thang
điểm dùng cho bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân bỏng như điểm chấn thương
1971, điểm bỏng 1971, điểm đánh giá độ nặng vết thương 1974, thang điểm đánh
giá ý thức 1974, điểm nhiễm trùng 1984 [37], [38]. Thang điểm xây dựng để
đánh giá mức độ nặng là APACHE I,II,III và SAPS, SOFA.

-

Thang điểm có giá trị tiên lượng cao đòi hỏi phải có các tiêu chuẩn [38], [39]:
(1) Dựa trên các chỉ số thông thường/dễ sử dụng
(2) Có khả năng phân độ tốt
(3) Khả năng phân loại cao
(4) Dễ chấp nhận cho các nhóm bệnh nhân
(5) Có thể sử dụng được ở nhiều quốc gia
(6) Có khả năng dự báo được tình trạng chức năng sống hoặc chất
lượng sống sau khi xuất viện


18

1.2.2. Thang điểm APACHE II(Acute physiology age and chronic health

creatinin,hematocrit, bạch cầu, điểm ý thức glasgow.
Tỷ lệ dự đoán tử vong được tính theo công thức sau:
Logit = -3,517 + (APACHE II) x 0,146
Dự đoán tử vong = elogit/(1+ elogit)
Bảng 1.3.Bảng điểm APACHE II
A. Các thông số sinh lý
Biến đổi sinh lý
+4
+3
Nhiệt độ (hậu
39≥41
môn) [độ C]
40,9
HA động mạch
130trung bình
>160
159
(mmHg)
Tần số tim
140≥180
179
Nhịp thở (tự nhiên
≥50 35-49
hoặc thở máy)
Tình trạng oxy hóa
350máu (mmHg) a.
≥500
499
FiO2≥ 0,5 dùng AaDO2
b. FiO2
+1
3435,9

+2
3233,9

110-129

70-109

50-69

110-139

70-109

55-69

25-34
200-349

155-159

+4
≤29,9
≤49

40-54

≤39


120129

111119

≤110

5,9-5,9
132,6168

12-24

+3
3031,9

3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9
53-124


A-aDO2 = (FiO2 x 713) - PaCO2 - PaO2



Suy tạng hoặc suy giảm miễn dịch phải được chứng minh trước khi
nhập viện và được kèm theo tiêu chuẩn:
+ Xơ gan: sinh thiết chứng minh xơ gan và có bằng chứng tăng áp lực

tĩnh mạch cửa. Có các đợt xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp tính mạch cửa
hoặc có từng đợt suy gan cấp/bệnh não gan/hôn mê gan
+ Tim mạch: Phân loại theo Hội tim mạch New York (NYHA) có suy
tim độ IV (không thể thực hiện được bất kỳ hoạt động thể lực nào mà không
cảm thấy khó chịu)
+ Hô hấp: bệnh phổi hạn chế, tác nghẽn mãn tính gây hạn chế sinh hoạt
hàng ngày (không thể leo cầu thang hoặc làm việc nhà; hoặc có chứng minh
thiếu ô-xy mạn tính, tăng CO 2 mãn tính, đa hồng cầu thứ phát, tăng áp động
mạch phổi (>40 mmHg) hoặc phụ thuộc vào các dụng cụ hỗ trợ hô hấp)
+ Thận: đang chạy thận chu kỳ
+ Suy giảm miễn dịch: bệnh nhân được sử dụng liệu pháp ức chế miễn
dịch làm giảm sức đề kháng với nhiễm trùng (ví dụ: hóa trị liệu, xạ trị, dùng


21

corticoid liều cáo hoặc kéo dài, giảm miễm dịch hoặc mắc các bệnh gây giảm
sức đề kháng như leukemia, lymphoma, AIDS)
- Điểm APACHE = A+B+C, tương ứng với tỷ lệ tử vong [41].
Bảng 1.4. Điểm APACHE II và tỷ lệ tử vong tương ứng
Điểm
Tỷ lệ tử vong

lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc paraquat [8], [44].
Ở Việt Nam tác giả Nguyễn Quang Hòa đã nghiên cứu áp dụng thang
điểmAPACHE II để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân
ngộ độc cấp[45].
1.2.3. Thang điểm SOFA
1.2.3.1. Lịch sử ra đời và phát triển
-

Thang điểm SOFA được hình thành từ Hội nghị Hồi sức Châu Âu năm
1994 tại Paris. SOFA là từ viết tắt của “Sepsis-related Organ Failure


22

Assessment Score” (thang điểm đánh giá suy cơ quan do nhiễm trùng huyết).
Ban đầu, SOFA được dùng để mô tả một cách khách quan và định lượng mức
độ suy cơ quan theo thời gian và đánh giá tử vong ở những bệnh nhân nhiễm
trùng huyết. Sau đó, người ta nhận ra thang điểm SOFA có thể ứng dụng tốt
cho cả bệnh nhân không do nhiễm trùng huyết phải điều trị tại khoa ICU, từ
đấy SOFA được hiểu như là “Sequential Organ Failure Assessment” (thang
điểm đánh giá suy cơ quan tuần tự theo thời gian)[46].Ngày nay thang điểm
SOFA đã được sử dụng rộng rãi ở hầu hết các trung tâm hồi sức tích cực để
tiên lượng và đánh giá hiệu quả điều trị[47].
1.2.3.2. Cấu trúc thang điểm SOFA
-

Thang điểm đánh giá chức năng sáu cơ quan: huyết học, thần kinh trung
ương, chức năng gan, hô hấp, chức năng thận và tuần hoàn. Điểm được
đánh giácho mỗi mức tổn thương của từng cơ quan từ 0 đến 4 điểm, tổng
tối đa là 24điểm [46](xem bảng 1.5).

4

1 giờ


6-9

Dùng
Dopamin
hoặc
Noadrenalin
hoặc
Adrenalin >
0,1
µg/kg/phút


-

PaCO2 máu động mạch, Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi[3].
1.4. Một số nghiên cứu
1.4.1. Nước ngoài
- Năm 2012,Weng và cộng sự nghiên cứu trên187(tử vong 54%) bệnh
nhân ngộ độc cấpparaquatđã dùng thang điểm SOFA do thuận tiện,dễ đánh giá
để dự đoán tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ngộ độc paraquat đã nhận thấy số điểm


24

SOFA48-h có ý nghĩa dự báo về tỷ lệ tử vong với số điểm