DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABI

: Chỉ số cổ chân – cánh tay

ACC/AHA

: Hiệp hội tim mạch Mỹ

ADA

: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

BMI

: Body mass index: Chỉ số khối cơ thể

BV

: Bệnh viện

BM

: Bạch Mai

BVTW

: Bệnh viện trung ương

BC



: Mạch máu

NDS

: Neuropathy Diability Score: Thang điểm đánh giá bệnh
lý thần kinh

NT

: Nhiễm trùng

THA

: Tăng huyết áp

TK

: Thần kinh

WHO

: Tổ chức y tế thế giới.


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp bản luận văn được hoàn thành, với lòng kính trọng và biết
ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn nội trường ĐH Y
Hà Nội đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN............................................................................ 3
1.1.Các khái niệm ........................................................................................................3
1.1.1.Định nghĩa ĐTĐ .................................................................................................3
1.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ ...............................................................................3
1.1.3.Định nghĩa loét bàn chân ...................................................................................3
1.2.Dịch tễ học ............................................................................................................4
1.2.1.Trên thế giới .......................................................................................................4
1.2.2.Tại Việt Nam ......................................................................................................4
1.3.Sinh lý bệnh loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường ......................................5
1.3.1.Cơ chế bệnh sinh hình thành vết loét .................................................................5
1.3.2.Bệnh lý thần kinh ngoại biên ..............................................................................7
1.3.3.Bệnh lý mạch máu ngoại biên ............................................................................8
1.3.4.Vai trò của nhiễm trùng .....................................................................................8
1.3.5.Vai trò của chấn thương [2], [5] .......................................................................9
1.4.Các yếu tố nguy cơ của loét bàn chân .................................................................10
1.5.Khám lâm sàng tổn thương loét bàn chân ...........................................................10
1.5.1.Vị trí ổ loét .......................................................................................................10
1.5.2.Phân độ tổn thương vết loét theo Wagner và Meggitt .....................................11
1.5.3.Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý thần kinh ngoại vi .....................................11
1.5.4.Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu bàn chân ...............................................14
1.5.5.Mức độ nhiễm trùng của vết loét dựa theo mức độ nhiễm trùng trong hệ thống
phân loại IDSA ..........................................................................................................15
1.6.Cận lâm sàng để đánh giá tổn thương loét bàn chân...........................................16
1.6.1.Đánh giá tổn thương thần kinh ........................................................................16
1.6.2.Đánh giá tổn thương mạch máu.......................................................................17
1.7.Các nghiên cứu về loét bàn chân đã được thực hiện ...........................................19
1.7.1.Trên thế giới .....................................................................................................19
1.7.2.Tại Việt Nam ....................................................................................................20

3.2.6. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương mạch máu theo ABI và mức độ loét
theo Wagner – Meggitt. .............................................................................................40
3.2.7. Mức độ nhiễm trùng của vết loét theo phân độ IDSA. ....................................41
3.2.8. Mối liên quan giữa tổn thương thần kinh theo thang điểm Michigan với các
mức độ nhiễm trùng của vết loét theo IDSA. ............................................................41


3.2.9. Mối liên quan giữa mức độ nhiễm trùng và mức độ loét theo phân loại
Wagner – Meggitt ......................................................................................................42
3.2.10. Các dạng tổn thương bàn chân đái tháo đường có loét. ..............................42
3.2.11. Mối liên quan giữa mức độ nhiễm trùng theo IDSA và các dạng tổn thương
bàn chân ĐTĐ có loét. ..............................................................................................43
3.3. Một số yếu tố liên quan tới đặc điểm tổn thương của vết loét bàn chân đái tháo
đường.........................................................................................................................43
3.3.1. Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với thời gian mắc
ĐTĐ. ..........................................................................................................................43
3.3.2. Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với BMI ...........44
3.3.3. Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với HbA1c. ......45
3.3.4. Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với rối loạn lipid
máu ............................................................................................................................46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................................48
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới. ................................................................................48
4.1.2. Đặc điểm về thời gian mắc đái tháo đường ....................................................49
4.1.3. Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu ..................................................49
4.1.4. Đặc điểm về mức HbA1c. ................................................................................50
4.1.5. Đặc điểm về rối loạn lipid máu. ......................................................................51
4.1.6. Đặc điểm về HA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ........................................52
4.2. Đặc điểm của tổn thương loét bàn chân đái tháo đường. ...................................52

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân độ tổn thương loét bàn chân theo Wagner - Meggitt............ 11
Bảng 1.2: Thang điểm Michigan..................................................................... 13
Bảng 1.3: Phân loại lâm sàng bệnh lý động mạch chi dưới theo Leriche và
Fontaine . ........................................................................................................ 14
Bảng 1.4: Phân loại mức độ nhiễm trùng theo phân loại IDSA ..................... 15
Bảng 3.2. Đặc điểm về rối loạn lipid máu ...................................................... 36
Bảng 3.3. Đặc điểm HA trung bình của đối tượng nghiên cứu ...................... 37
Bảng 3.4: Mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm Michigan .............. 39
Bảng 3.5: Mức độ tổn thương thần kinh theo điện cơ .................................... 39
Bảng 3.6: Liên quan giữa điểm Michigan và mức độ tổn thương vết loét ..... 39
Bảng 3.7: Mức độ tổn thương mạch máu ....................................................... 40
Bảng 3.8: Liên quan giữa ABI và mức độ loét theo Wagner – Meggitt ......... 40
Bảng 3.9. Liên quan giữa điểm Michigan và mức độ nhiễm trùng vết loét.... 41
Bảng 3.10: Liên quan giữa mức độ nhiễm trùng và mức độ loét theo Wagner
– Meggitt ......................................................................................................... 42
Bảng 3.11: Liên quan các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với thời
gian mắc ĐTĐ ................................................................................................. 44
Bảng 3.12:Liên quan các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với BMI.. 45
Bảng 3.13: Liên quan các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với HbA1c .... 45
Bảng 3.14: Liên quan các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với lipid
máu .................................................................................................................. 46


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm các nhóm tuổi ............................................................. 34

nhân gây nên trong đó có 2 nguyên nhân quan trọng nhất và đồng thời là cơ
chế bệnh sinh hình thành vết loét là bệnh lý động mạch ngoại vi và bệnh lý
thần kinh ngoại biên. Ở các nước phát triển, 60% loét mới đi kèm với bệnh lý
động mạch ngoại biên trong khi đó ở các nước đang phát triển thường gặp
loét do bệnh lý thần kinh ngoại vi [2]. Các yếu tố khác như tình trạng nhiễm
trùng làm tiến triển nặng thêm vết loét, chấn thương là điều kiện thuận lợi
hình thành vết loét. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ hình thành một vết
loét bàn chân trong tương lai khi có các yếu tố: tiền sử loét trước đây, biến
dạng bàn chân, kiểm soát đường huyết kém, thừa cân, béo phì, thời gian mắc
đái tháo đường lâu…
Loét chân ở bệnh nhân ĐTĐ có những đặc điểm tổn thương khác biệt
so với loét bàn chân thông thường. Ngoài việc khám về vị trí, mức độ nông
sâu của vết loét, kích thước của vết loét thì cần phải đánh giá được bàn chân
bị loét của bệnh nhân đái tháo đường về thần kinh, mạch máu và nhiễm trùng.
Hiện tại ở Việt Nam, tỉ lệ chung của bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường theo thống kê của Nguyễn Hải Thủy và cộng sự tại BVTW Huế là
9,8% [26]. Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về tổn thương loét bàn chân như:


2
“Nghiên cứu các tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường” của
Bùi Minh Đức [5]. “Đánh giá hiệu quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường bằng yếu tố tăng trưởng biểu bì” của Nguyễn Mai Trang [4] …
Tuy nhiên ,các nghiên cứu này đánh giá tổn thương vết loét dựa vào phân loại
Wagner –Meggitt, đánh giá tổn thương mạch máu trên siêu âm ,chưa sử dụng
những thang điểm mới để đánh giá tổn thương thần kinh, đánh giá nhiễm
trùng, những kĩ thuật mới để đánh giá tổn thương mạch máu.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nhận xét đặc điểm tổn
thương và một số yếu tố liên quan tới loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo
đường điều trị tại khoa nội tiết BV Bạch Mai từ 12/ 2013 – 12/2014 với 2

- HbA1C ≥ 6,5% ( xét nghiệm này được làm bằng phương pháp sắc kí
lỏng cao áp )
1.1.3. Định nghĩa loét bàn chân
Theo tiêu chuẩn của IWGDF: Loét bàn chân được định nghĩa như tổn
thương ăn mòn toàn bộ da xuống đến hạ bì, từ phần cổ chân trở xuống, là hậu
quả của nhiều nguyên nhân và được đặc trưng bởi không có khả năng tự sửa
chữa đúng lúc và kịp thời [2].


4
1.2.

Dịch tễ học

1.2.1. Trên thế giới
Tỷ lệ đái tháo đường trên toàn cầu dự đoán là tăng gấp đôi vào năm
2030 từ 2,8% lên 4,4 % [1]. Trong suốt cuộc đời của người bệnh tiểu đường
nguy cơ phát triển thành loét bàn chân là 25% [3].
Tại Mỹ và Anh tỷ lệ người bị đái tháo đường có loét bàn chân được
ước tính là khoảng 10% [3]. Tại Canada, cũng có khoảng 10% (1,7 – 2 triệu )
bệnh nhân đái tháo đường đến gặp bác sỹ vì loét bàn chân và gần 3500 trường
hợp cần thiết phải cắt cụt chi dưới [18].
Theo dữ liệu từ NHDS (national hospital discharge survey) tại Mỹ chỉ
ra tỷ lệ bệnh chi dưới đòi hỏi nhập viện ở bệnh nhân ĐTĐ tăng từ 81/1000 lên
100/1000 từ năm 1993  2002, nhập viện do bệnh động mạch chi dưới tăng
từ 36/1000  58/1000 và bệnh lý thần kinh ngoại biên tăng 85/1000 
121/1000 [19].
Tại Pháp, theo báo cáo mới nhất vào năm 2005 tỷ lệ bệnh nhân đái tháo
đường type 2 là 7% [21]. Theo nghiên cứu ENTRED ở Pháp tỷ lệ loét bàn
chân hàng năm của người đái tháo đường được ước tính giữa 0,5 – 3% và

mạch máu đơn độc với nhiều cơ chế bệnh sinh đan xen với nhau [2].


6
Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh gây loét

Nguồn: Guideline of IWGDF 2012 [2]


7
1.3.2. Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Hơn 60% nguyên nhân loét bàn chân là do bệnh lý thần kinh [3]. Sự
phát triển của bệnh lý thần kinh được chỉ ra trên động vật và invitro là kết quả
của tăng đường máu bao gồm chuyển hóa bất thường. Một trong những cơ
chế chung được mô tả là chuyển hóa con đường polyol. Tình trạng đường
máu cao sẽ dẫn đến tăng hoạt động của enzyme aldose reductase và enzyme
sorbitol dehydrogenase và dẫn đến glucose trong tế bào sẽ bị chuyển đổi
thành sorbitol và fructose. Việc tăng các sản phẩm đường này sẽ làm giảm
tổng hợp myoinositol, là một chất đòi hỏi cho sự dẫn truyền thần kinh bình
thường. Thêm nữa, sự chuyển hóa đường làm kiệt quệ kho nicotinamide
adenine dinucleotide phosphate, cần thiết cho khử độc của các phản ứng oxy
hóa khử và tổng hợp nitric oxide (NO) giãn mạch. Điều này sẽ dẫn đến tăng
phản ứng oxy hóa ở tế bào thần kinh và tăng co mạch gây thiếu máu, đẩy
mạnh tổn thương và chết của các tế bào thần kinh.Tăng đường máu và oxy
hóa cũng góp phần glycation bất thường protein tế bào thần kinh và hoạt động
không phù hợp của proteinkinase C làm mất chức năng và thiếu máu tế bào
thần kinh hơn nữa. Bệnh lý thần kinh ngoại biên được biểu hiện ở vận động,
tự động và cảm giác của hệ thống thần kinh.
Tổn thương thần kinh vận động làm hủy hoại đến những kích thích của
các cơ bàn chân bên trong làm mất cân bằng giữa co cơ và duỗi cơ gây biến

thương mạch máu lớn [2]. Bệnh lý mạch máu ở người đái tháo đường thường
bị ở đoạn xa hay gặp ở các động mạch cẳng chân nhưng cũng có thể gặp tổn
thương động mạch gần (gốc chi) [7]. Ở bệnh nhân ĐTĐ hay bị tổn thương là
động mạch chày và động mạch khoeo gây nên những cơn đau cách hồi điển
hình. Những bệnh nhân có bệnh lý động mạch chi dưới có nguy cơ loét cao
hơn những bệnh nhân không có tổn thương này.
Trái lại tổn thương vi mạch ở bàn chân và bệnh lý vi mạch đóng vai trò
ít quan trọng hơn ở bệnh nhân ĐTĐ. Mặc dù, bệnh lý tắc nghẽn của vi mạch
không tồn tại, sự suy giảm chức năng của tuần hoàn vi mạch ở người ĐTĐ có
thể đóng góp biến chứng thứ phát như nhiễm trùng và loét bàn chân. Tuần
hoàn vi mạch ở bàn chân ĐTĐ gợi ý sự rối loạn cả cấu trúc và chức năng [8].
1.3.4. Vai trò của nhiễm trùng
Bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân nguy cơ tiến triển đến cắt cụt là 10 30 % nhưng khi có nhiễm trùng thì tiên lượng cắt cụt lên đến 60%.


9
Nhiễm trùng của tổn thương loét được định nghĩa trên lâm sàng bởi sự
xuất hiện của mủ hoặc có tình trạng viêm (các dấu hiệu và triệu chứng toàn
thân có thể không đầy đủ) [9].
Ở bệnh nhân ĐTĐ mức đường huyết cao làm ảnh hưởng đến miễn dịch
của cơ thể. Đường huyết cao làm giảm khả năng hóa ứng động của bạch cầu
đa nhân trung tính, đại thực bào, làm giảm khả năng diệt tế bào của bạch cầu.
Đồng thời, tình trạng tăng ceton cũng làm suy giảm chức năng của bạch cầu.
Đặc biệt tình trạng bệnh lý mạch ngoại biên gây thiếu máu và tăng nguy cơ
nhiễm trùng. Giải phẫu của bàn chân bị thay đổi do bệnh lý thần kinh ngoại vi
và các chấn thương làm tăng khả năng nhiễm trùng.
Đặc điểm tổn thương nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường có nhiều
kiểu tổn thương khu trú [10]:
- Loét khoét gan bàn chân ở vị trí đầu xương bàn ngón 1,2 và 5.
- Sưng tấy mu bàn chân thường do vi khuẩn kị khí sinh hơi.

- Tác động của thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch,
gây tăng dòng máu, tăng tiêu xương, tạo nên các tổn thương các khớp của các
bàn chân, gây nên biến dạng bàn chân mà điển hình là bàn chân Charcot với
các điểm tì đè mới.
- Các điểm tì đè mới – mà hay gặp nhất là ở vị trí đầu ngón chân và
đầu dưới xương bàn chân rất dễ bị loét tạo nên loét bàn chân.
1.4.

Các yếu tố nguy cơ của loét bàn chân
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân trong tương lai ở những

bệnh nhân đái tháo đường. Ngoài các nguyên nhân chính đã trình bày ở trên
còn các yếu tố nguy cơ khác như:

1.5.

-

Thời gian mắc bệnh

-

Mức HbA1C

-

Biến dạng bàn chân

-


thế giới biết đến vì tính hữu dụng và đơn giản của nó. Hệ thống phân loại gồm
6 độ, và mô tả 3 vấn đề chính của một vết loét là độ sâu, nhiễm trùng và thiếu
máu. Bảng phân độ này bao gồm có 6 độ như sau [12].
Bảng 1.1: Phân độ tổn thương loét bàn chân theo Wagner - Meggitt
Độ 0

Không có tổn thương hở, nhưng có biến dạng bàn chân hoặc
có biểu hiện dày sừng bàn chân.

Độ 1

Loét nông không thâm nhập tới các mô sâu

Độ 2

Loét sâu đến gân và bao khớp

Độ 3

Viêm xương, viêm khớp, áp xe

Độ 4

Hoại tử khu trú ở gót chân hoặc phần trước của bàn chân

Độ 5

Hoại tử lan rộng bàn chân

1.5.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý thần kinh ngoại vi

đau sắc nhọn trong tổn thương sợi nhỏ.

Hình 1.1: Dụng cụ khám thần kinh theo thang điểm Michigan.


13
Bảng 1.2: Thang điểm Michigan[14].
Điểm

Tiêu chuẩn

0

1

2

Giảm

Không

Giảm

Không

3

Cảm giác rung
ở ngón chân cái



Không

cái
Dãn căng ngón

Bình

tay

thường

Đánh giá sức

Duỗi mạnh

Bình

mạnh cơ

ngón chân cái

thường

(trái/phải)

Uốn mặt cá để
làm cong bàn
chân lên
Gân cơ nhị đầu


Nhẹ/vừa

Nặng

Không

Cần gõ
mạnh
Cần gõ
mạnh
Cần gõ
mạnh
Cần gõ
mạnh

Không
Không
Không
Không


14
Ý nghĩa:
Điểm

Đánh giá


Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3
Giai đoạn 4

Mất một hoặc nhiều mạch chi dưới không có triệu chứng lâm
sàng
Đau cách hồi
2a: xuất hiện khi đi lại > 200m
2b: xuất hiện khi đi lại < 200m
Đau khi nghỉ ngơi
Có dấu hiệu hoại tử hoặc rối loạn dinh dưỡng bàn chân do
thiếu máu


15
1.5.5. Mức độ nhiễm trùng của vết loét dựa theo mức độ nhiễm trùng trong
hệ thống phân loại IDSA
Mức độ nhiễm trùng của vết loét bàn chân được phân loại theo hiệp hội
bệnh lý nhiễm trùng của Mỹ ( IDSA). Nhiễm trùng vết loét bàn chân được
định nghĩa trên lâm sàng bởi sự xuất hiện của viêm hoặc mủ. Khi một vết loét
đã có nhiễm trùng sẽ được phân độ từ nhẹ đến nặng như sau
Bảng 1.4: Phân loại mức độ nhiễm trùng theo phân loại IDSA
Không nhiễm trùng Không có mủ tại vết loét hoặc bằng chứng của nhiễm trùng
Khi có 2 trong số các dấu hiệu sau:
- Đau tại chỗ hoặc cứng tại chỗ
Nhiễm trùng nhẹ

- Viêm mô tế bào
- Đỏ da xung quanh vết loét < 2 cm

được các tổn thương thoái hóa thần kinh cũng như tổn thương sợi cơ.
Bệnh lý thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường được đặc
trưng bởi tổn thương sợi trục và mất myelin. Chi dưới bị tổn thương đầu tiên
và nặng nhất trong đó sớm nhất và nhạy cảm nhất là sự bất thường về cảm
giác sau đó vận động và tự chủ.[17]
Hiện nay điện cơ được ghi bằng điện cực kim đồng tâm.
Ghi điện cơ đánh giá được thông qua sự giảm dẫn truyền và giảm biên
độ trong trường hợp nặng mất sự đáp ứng [17]. Điện cơ có thể bình thường
trong các trường hợp tổn thương nhẹ hoặc không có triêu chứng nhưng mô tả
được sự cắt đứt dẫn truyền của dây thần kinh trong những ca có tổn thương
trung bình, nặng và tổn thương phía ngoại vi[17].
1.6.1.2. Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh
Đây là phương pháp không những giúp phát hiện sớm mà còn giúp ta
theo dõi, điều trị, tiên lượng các tổn thương thần kinh ngoại vi. Theo nguyên
tắc chung đó là: cơ thể là môi trường dẫn điện, nên khi ta kích thích lên một
điểm của sợi thần kinh xung động sẽ lan dọc theo sợi tới tận cùng thần kinh
và điện thế hoạt động được ghi gián tiếp khi đặt điện cực qua da.
Hiện nay việc đo tốc độ dẫn truyền không chỉ cho chúng ta biết được
tổn thương thần kinh mà còn xác định vị trí tổn thương. Dựa trên nguyên tắc
chung, người ta thiết kế ra những dụng cụ có thể đo hầu hết các dây thần kinh
trên cơ thể. Điều này quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị các biến
chứng thần kinh ngoại vi.