đặt vấn đề
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa thường gặp nhất
trên thế giới. Bệnh mang tính xã hội, cộng đồng rõ rệt, đặc biệt ở các nước
phát triển. Bệnh đang có xu hướng gia tăng mạnh mẽ theo thời gian và sự
phát triển kinh tế, xã hội, là một trong ba bệnh phát triển nhanh nhất (ung thư,
tim mạch, đái tháo đường) và gây ra nhiều biến chứng nặng nề ở nhiều cơ
quan khác nhau (thị giác, tim mạch, tiết niệu, vận động…).
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 1985, trên thế giới có 30 triệu
người bị ĐTĐ, năm 1994 có 98,9 triệu, năm 2000 là 157,3 triệu. Dự báo năm
2010 là 215,6 triệu[22] và đến năm 2025 sẽ có 300-330 triệu người bị
ĐTĐ[2]. Ở Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐ là 2,7%, thành thị và khu công nghiệp 4,4%,
vùng núi cao 2,1%, trung du 2,2%, đồng bằng ven biển 2,7%[2]. Tỷ lệ ĐTĐ ở
Việt Nam cũng tăng nhanh cùng với sự phát triển kinh tế xã hội[6],[18].
Ở các nước phát triển, biến chứng tim mạch làm tử vong 75% số tử
vong trong nhóm người bị ĐTĐ. Ở châu Á, nguy cơ tử vong do các biến
chứng của ĐTĐ cao gấp 3 lần so với những người không bị ĐTĐ[2]. Biến
chứng vận động buộc phải cắt cụt chi do ĐTĐ chỉ đứng sau cắt cụt chi do tai
nạn giao thông và tai nạn công nghiệp, 2% bị mù lòa, 10% bị giảm thị lực,
40% bị bệnh thận nặng ở tuổi 50 phải lọc máu[2]…
Cùng với sự gia tăng của ĐTĐ, đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN)
cũng không ngừng gia tăng, tỷ lệ mắc là 1-14% các thai kỳ[21],[36]. ĐTĐTN
liên quan chặt chẽ với bệnh béo phì trước thai kỳ và chủng tộc, người da trắng
bị 1,5-2%, người Mỹ-Indian bị 15%, người Mỹ gốc Phi, người Hispanic và
người châu Á bị 5-8%[69]. Tại Việt Nam, theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ
ĐTĐTN là 3,9%[21], theo Nguyễn Thị Kim Chi là 3,6%[5], theo Tạ Văn
1
Bình và cộng sự là 5,9%[25], theo Vũ Bích Nga và cộng sự thì tỷ lệ ĐTĐTN
ở nhóm nguy cơ cao là 25, 2% và nhóm không có nguy cơ cao là 4,8%[31].
ĐTĐTN để lại hậu quả nặng nề cho cả mẹ và sơ sinh, làm tăng tỷ lệ
bệnh tật và tỷ lệ tử vong[67] như: sảy thai, thai chết lưu, tử vong chu sinh, đẻ
non, thai khổng lồ (macrosomia), các bệnh bẩm sinh, các biến chứng sản

1.1.2. Đái tháo đường thai nghén
ĐTĐTN là tình trạng rối loạn dung nạp glucose với nhiều mức độ khác
nhau, khởi phát hay được phát hiện lần đầu tiên trong quá trình mang thai[21],
[37],[71].
Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn
dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện hay xảy ra trong quá
trình mang thai[37].
1.2. chuyển hóa carbonhydrat ở người có thai bình thường
1.2.1. Kháng insulin[2]
Từ những năm 1956, Burt nhận thấy những phụ nữ ĐTĐ mang thai Ýt
xảy ra hạ glucose máu hơn những phụ nữ không mang thai khi họ dùng
insulin. Nhiều nghiên cứu về sau chứng minh sù thay đổi hormon trong thai
3
kỳ là những yếu tố quan trọng đóng góp vào sự kháng insulin, gồm các đặc
điểm sau:
- Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai
cùng với các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol.
- Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol xảy ra hiện tượng
giảm độ nhạy làm suy giảm hoạt động của insulin.
- Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol đều tăng ở mô mỡ,
mô cơ vân trong thời gian mang thai, đây là nguyên nhân trực tiếp làm giảm
khả năng thu nhận glucose ở các mô này.
1.2.2. Tăng insulin máu[2]
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ mang thai có hiện tượng tăng insulin
máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu nhưng lại đồng thời giảm
dung nạp glucose. Các hiện tượng này nhanh chóng mất đi ngay sau đẻ.
Thai nhi phát triển trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn dinh
dưỡng chuyển hóa từ cơ thể mẹ khuếch tán và vận chuyển thông qua hệ tuần
hoàn rau thai. Sự vận chuyển liên tục chất dinh dưỡng qua rau thai làm tăng
các “khoảng trống năng lượng”[2] của cơ thể người mẹ do không được cung

1.2.3. Nồng độ glucose máu khi đói thấp[2]
Đây cũng là một đặc điểm của người bình thường khi manng thai. Vào
ba tháng cuối của thai kỳ, nồng độ glucose máu lúc đói của cơ thể mẹ thấp hơn
5
so với người bình thường từ 10-20 mg/dl (0,55-1,1 mmol/l). Hiện tượng này có
thể kéo dài Ýt nhất 4 giờ, ở người không mang thai không có hiện tượng này.
1.3. một số đặc điểm sinh lý thai nghén
1.3.1. Một số thay đổi sinh lý của người phụ nữ khi mang thai
1.3.1.1. Thay đổi về nội tiết[13]
- hCG (human chorionic gonadotropin): là hormon hướng sinh dục rau
thai, do rau thai tiết ra từ rất sớm, gồm hai nhóm là αhCG và βhCG.
- Các hormon steroid: khi mang thai, các hormon steroid tăng tiết rất
nhiều, quan trọng nhất là estrogen và progesteron. Nồng độ estrogen và
progesteron tăng cao nhất vào tháng cuối của thai kỳ. Trong ba tháng đầu,
estrogen và progesteron chủ yếu do hoàng thể thai nghén tiết ra. Từ tháng thứ
tư tới cuối thai kỳ, estrogen và progesteron do rau thai tiết ra.
- Các hormon vỏ thượng thận thay đổi Ýt, các corticoid chuyển hóa
đường và muối khoáng tăng trong thai kỳ làm tăng hiện tượng giữ nước trong
cơ thể.
- Hormon tuyến cận giáp giảm trong ba tháng đầu sau đó tăng dần.
Nồng độ hormon tuyến cận giáp tăng do tăng khối lượng máu, tăng độ lọc
máu ở cầu thận và tăng vận chuyển Ca
++
cho thai nhi làm nồng độ Ca
++
trong
máu mẹ giảm trường diễn trong khi mang thai.
1.3.1.2. Thay đổi toàn thân[2],[13]
- Trọng lượng cơ thể tăng trung bình 10kg (9-12kg) trong thai kỳ.
Trọng lượng tăng chủ yếu ở 3 tháng giữa (3 tháng giữa tăng khoảng 6kg, 3

hiện tượng mất các chất dinh dưỡng trong nước tiểu.
7
Trong thai kỳ, nước tiểu có đường (glucosuria) có thể là bình thường do
tốc độ lọc máu ở cầu thận tăng và khả năng tái hấp thu đường ở ống thận không
tốt, tuy nhiên cần thận trọng với ĐTĐTN. Protein niệu thường không có.
1.3.2. Chức phận của bánh rau[13]
Máu mẹ không lưu thông trực tiếp với máu con mà trao đổi các chất
qua lớp hội bào của gai rau thông qua các cơ chế sau:
- Khuếch tán đơn giản nhờ chênh lệch nồng độ các chất có trọng lượng
phân tử dưới 600.
- Khuếch tán gia tăng nhờ các yếu tố chuyên chở (Ca
++
, Cl
-
).
- Vận chuyển chủ động.
- Hiện tượng thực bào.
Nhờ nhiều cơ chế khác nhau, sù trao đổi qua rau thai của nhiều chất
xảy ra liên tục giữa hai hệ tuần hoàn kín. Hai chức phận cơ bản của bánh rau
là:
- Bảo đảm cho thai sống và phát triển thông qua quá trình trao đổi các
chất dinh dưỡng, trao đổi O
2
, CO
2
và vai trò bảo vệ thai nhi.
- Giữ vai trò nội tiết để cơ thể mẹ thích nghi với tình trạng thai nghén
thông qua việc tiết ra các hormon loại peptid (hCG, hPL) và các hormon loại
steroid (estrogen, progesteron và các steroid khác).
1.4. đái tháo đường và đái tháo đường thai nghén

Australia
0,7
Boorman và cs (1988) Woodville
Australia
2,4
Fraser (1981)
Nairobi Kenya
1,8
Mestman (1980)
Cleveland
United State American 12,3
Merkatz và cs (1980)
Los Angeles
United State American 3,1-11,5
O’sullivan và Mahan
(1964)
Boston
United State American 1,0 ĐTĐ
và 1,0
9
RLDNG
Bảng 1.2. Tỷ lệ ĐTĐTN của một số tác giả Việt Nam[25],[5],[9],[21]
1.4.2. Sinh lý bệnh của ĐTĐTN[10],[23],[70],[79]
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTN được đề cập nhiều nhất là sự kết hợp của
hai yếu tố: tăng kịch phát tình trạng kháng insulin và thiếu insulin tương đối.
Mang thai tạo thuận lợi thúc đẩy các rối loạn điều hòa đường máu do
tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTN xảy ra khi kháng insulin tăng kịch phát
xuất hiện song song với thiếu hụt insulin.
Nửa đầu thai kỳ (trước 20 tuần tuổi thai), chuyển hóa glucose mẹ bị ảnh
hưởng bởi estrogen và progesteron tăng cao làm tăng sinh tế bào β tụy và tăng

nhi là 6mg/kg/phút, gấp 2-3 lần nhu cầu glucose ở người lớn. Do insulin của
mẹ không qua được rau thai nên các tế bào đảo tụy của thai bắt đầu tiết
insulin từ tuần thứ 12.
Các acid amin qua rau thai bằng cơ chế vận chuyển chủ động, là
nguyên liệu tổng hợp protein, một phần được oxy hóa tạo năng lượng. Thai
nhi sử dụng acid amin trong cơ thể mẹ làm cho nồng độ acid amin trong máu
mẹ giảm (đặc biệt là alanin), ảnh hưởng đến quá trình tân tạo đường dẫn đến
glucose máu mẹ giảm làm giảm insulin máu mẹ, giảm phân giải mỡ và tăng
ceton máu. Ceton qua rau thai dễ dàng nên ceton máu mẹ tăng thì ceton máu
con cũng tăng, thai sử dụng ceton để tạo năng lượng, tuy nhiên việc sử dụng
ceton có thể ảnh hưởng xấu tới sự phát triển tâm thần kinh của trẻ sau này.
Nửa sau thai kỳ, các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol tăng
làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm dự trữ glycogen và tăng tạo glucose
ở gan. Do hiện tượng kháng insulin tăng nên đường máu của thai phô sau ăn
tăng cao hơn bình thường, đây là nguyên nhân của ĐTĐTN. Đồng thời, nhu
cầu insulin của thai phụ cũng tăng dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết
hợp hai yếu tố trên dẫn tới thai phụ có xu hướng bị ĐTĐTN.
1.4.3. Các yếu tố nguy cơ[25],[23],[54],[61],[64],[65],[72]
ĐTĐTN hay gặp ở các đối tượng:
- Mang thai ở tuổi trên 25.
- Quá cân hoặc béo phì (BMI≥25).
- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ thế hệ thứ nhất.
- Tiền sử đẻ con ≥ 4000 g.
- Tiền sử RLDNG.
11
- Đường niệu (+) trước 24 tuần tuổi thai.
- Chủng tộc: hay gặp ĐTĐTN ở phụ nữ châu Á.
Dưới đây là bảng phân loại nguy cơ ĐTĐTN:
Bảng 1.3. Phân loại nguy cơ ĐTĐTN[37],[57],[60]
Nhóm Tiêu chuẩn

bình thường
- Không có tiền sử RLDNG
- Không có tiền sử gia đình
bị ĐTĐ thế hệ 1
- Không có tiền sử sản
khoa bất thường
12
* Nhóm chủng tộc có nguy cơ thấp: người Hispanic, người da đen, tây
hoặc nam Á, các đảo Thái bình dương.
1.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và ĐTĐTN
1.4.4.1. Các xét nghiệm đánh giá nồng độ glucose
 HbA1C và vai trò kiểm soát đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ
HbA1C (glycosilated hemoglobin) là sự kết hợp giữa hemoglobin với
glucose máu, tỷ lệ thuận với glucose máu, không bị ảnh hưởng nhất thời của
giao động glucose máu, cho biết được mức glucose máu trên dưới 8 tuần
trước khi đo và tình trạng kiểm soát glucose máu trong một thời gian dài.
Bảng 1.4. Mức glucose máu và nồng độ HbA1C trong máu[6]
Mức glucose máu Nồng độ HbA1C
Tốt < 6,6%
Chấp nhận được 6,6%-8%
Xấu >8%
Người bình thường: HbA1C từ 4%-6%, tăng trong trường hợp tăng
glucose máu mạn tính. So với nồng độ glucose máu lúc đói và nồng độ
glucose máu sau ăn thì HbA1C phản ánh trung thành hơn nhiều tình trạng
kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ[6],[30],[53].
 Nghiệm pháp tăng đường huyết
- Trước khi tiến hành nghiệm pháp tăng đường huyết, bệnh nhân phải nhịn
đói, được nghỉ ngơi Ýt nhất 30 phút, áp dụng cho các trường hợp có đường
huyết cao nghi ngờ ĐTĐ. Khi làm nghiệm pháp cần chú ý một số yếu tố có
thể ảnh hưởng tới kết quả của nghiệm pháp: tình trạng dinh dưỡng, bệnh phối

- RLDNG nếu bệnh nhân chỉ có một giá trị đường máu duy nhất như trong
bảng 1.5.
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN của NDDG và Coustan- Carpenter
Thời điểm lấy
mẫu
NDDG Coustan-Carpenter
Đói ≥105mg% (≥5,8mmol/l ) ≥95mg% (≥5,3mmol/l)
60’ ≥190mg% (≥ 10,6mmol/l) ≥180mg% (≥10mmol/l)
120’ ≥165mg% (≥9,2mmol/l) ≥155mg% (≥8,6mmol/l)
180’ ≥145mg% (≥8,1mmol/l) ≥140mg% (≥7,8mmol/l)
 Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO 1980[5]
- Nghiệm pháp tăng đường huyết sau 2 giờ uống 75g glucose.
- ĐTĐTN khi đường máu lúc đói ≥ 140mg% (≥ 7,8mmol/l) và/hoặc đường
máu sau làm nghiệm pháp 2 giê ≥ 200mg% (≥ 11,1mmol/l).
- RLDNG nếu đường máu lúc đói <140mg% và đường máu sau làm
nghiệm pháp 2 giê ≥ 140mg% và ≤ 199mg%.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTN
tại Hoa Kỳ năm 1998[21],[48],[55],[64],[66]
Tiêu chuẩn này được đưa ra tại Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTN
tại Hoa Kỳ năm 1998 và được WHO đề nghị sử dụng năm 1999, hiện nay
được áp dụng nhiều nhất: làm nghiệm pháp tăng đường huyết bằng uống 75g
15
glucose. Chẩn đoán ĐTĐTN khi thai phụ có Ýt nhất 2 giá trị ≥ các giá trị
trong bảng 1.6.
Bảng 1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN theo WHO 1999.
Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán
Lúc đói 95mg% (5,3mmol/l)
Sau 1h 180mg% (10,0mmol/l)
Sau 2h 155mg% (8,6mmol/l)
1.4.5. Ảnh hưởng của tăng đường huyết trong thai kỳ [2], [67], [69], [72], [74]

Kitzmiller 1982-1988 11
- Dị tật bẩm sinh: một nghiên cứu từ 1960-1988 thấy ở thời điểm thụ
thai của người mẹ bị ĐTĐ, nếu lượng glucose máu không được quản lý tốt, tỷ
lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh sẽ rất cao (8-13%)[2], gấp 2-4 lần so với nhóm không
bị ĐTĐ (bảng 1.7.)[2]. Các dị tật bẩm sinh thường gặp[2]:
+ Bệnh tim bẩm sinh: phì đại cơ tim, phì đại vách buồng tim, hẹp van
ba lá, chuyển gốc động mạch lớn, còn ống động mạch.
+ Thần kinh: thiểu sản ống thần kinh, tổn thương thần kinh thứ phát sau
sinh hoặc sau hội chứng tăng hematocrit.
+ Bất thường hình thái học: không có xương cùng, teo đại tràng trái…
 Giai đoạn muộn
17
* Ở người bình thường mang thai
- Đảo tụy thai nhi phát triển hoàn thiện vào tuần thứ 10-11, bắt đầu tiết
insulin vào tuần thứ 11-15 của thai kỳ. [2]
- Rau thai là một hàng rào chắn glucose giữa máu mẹ và thai nhi. Nồng độ
glucose trong máu thai nhi thấp hơn máu mẹ từ 10-20mg/dl (0,55-1,1mmol/l)[2].
- Đa số các acid amin, thể ceton qua rau thai một cách dễ dàng[2]:

* Ở người ĐTĐTN
- Tử vong chu sinh: những năm 80 của thế kỷ trước, tỷ lệ tử vong và
các biến chứng chu sinh rất cao. Hiện nay, tuy đã có nhiều tiến bộ trong chăm
18
Mẹ
Rau thai Thai nhi
Glucose
Acid amin
Ceton
Acid bÐo
Insulin

Hạ Ca
++
máu 1 4 1
Bệnh cơ tim 1 2 1
Bệnh tăng hồng cầu 1 3 3
1.4.6. Điều trị ĐTĐTN
1.4.6.1. Trong thai kỳ[2],[55]
 Nguyên tắc
- Điều chỉnh chế độ ăn, chế độ luyện tập.
- Điều trị phối hợp bằng insulin.
- Điều trị đạt mục tiêu:
+ Đường máu lúc đói ≤ 5,6mmol/l.
+ Đường máu 2 giê sau ăn ≤ 7,2mmol/l.
+ HbA1C ≤ 6,0%.
 Điều trị cụ thể
- Phải dựa vào nồng độ glucose máu lúc đói, loại thực phẩm ăn vào,
chế độ luyện tập và chế độ làm việc.
20
- Chế độ ăn uống, luyện tập, dùng thuốc phải được cân nhắc kỹ. Kết
hợp với bác sỹ chuyên khoa trực tiếp theo dõi sức khỏe cho thai phô.
- Có thể phối hợp nhiều loại insulin (nhanh, bán chậm) để duy trì nồng
độ glucose máu ở mức độ cho phép.
- Nếu phải tăng liều insulin thì phải điều chỉnh cẩn thận, mỗi lần tăng
chỉ được tăng 10-20% tổng liều.
- Nếu truyền dưới da liên tục phải đề phòng hạ glucose máu.
1.4.6.2. Trong chuyển dạ và sau đẻ
 Trong chuyển dạ[2]
Nồng độ glucose máu trong chuyển dạ cần giữ ở mức 3,3-5,6mmol/l
(50-100mg/dl). Có thể vừa truyền glucose vừa truyền insulin để duy trì nồng
độ glucose máu ở mức cần thiết.

- Nhóm I: các sản phụ bị ĐTĐ trước thai kỳ.
- Nhóm II: các sản phụ bị ĐTĐTN.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ số liệu nghiên cứu.
- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ hoặc ĐTĐTN.
- Có tiền sử mắc các bệnh gây tăng đường huyết thứ phát hoặc dùng
một trong các thuốc gây tăng đường huyết: truyền đường, corticoid, lợi tiểu,
thuốc chẹn β giao cảm.
23
2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu tất cả hồ sơ bệnh án của các sản phụ bị ĐTĐTN
hoặc ĐTĐ trước thai kỳ điều trị tại BVPSTƯ từ tháng 1/2003 đến tháng
12/2007.
2.2. phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu
mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi thu thập được 137 hồ sơ bệnh án của các sản phụ đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu, được điều trị tại BVPSTƯ từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2007.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
Các số liệu nghiên cứu thu thập từ bệnh án thuộc diện nghiên cứu được
ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn.
2.2.4. Các biến số của nghiên cứu
2.2.4.1. Các đặc điểm nghiên cứu của sản phụ
 Các thông tin hành chính
- Tuổi.
- Nghề nghiệp.
- Địa chỉ.
 Các thông tin về tiền sử