B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HOA QUNH

Tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
một số
yếu tố liên quan của suy giáp ở bệnh nhân
Basedow
sau điều trị I-131 tại Bệnh viện Nội Tiết Trung
Ương

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2019

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HOA QUNH

Tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
một số
yếu tố liên quan của suy giáp ở bệnh nhân


: Hemoglobin

KGTTH

: Kháng giáp trạng tổng hợp

LDL

: Low-Density Lipoprotein

n

: Số lượng bệnh nhân

SGTT

: Suy giáp tại tuyến

T3

: Tri-iodothyronin

T4

: Thyroxin

TDMT

: Tràn dịch màng tim

ETA

: European Thyroid Association

NC

: nghiên cứu

ĐT

: điều trị


MỤC LỤC


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Basedow là một bệnh tự miễn liên quan đến hoạt hóa kháng thể thụ thể
TSH (TRAb) kích thích tổng hợp quá mức hormon giáp gây cường giáp [1]
[2]. Bệnh phổ biến ở hầu hết các khu vực trên thế giới , chiếm 60-90% trường
hợp nhiễm độc giáp, ở nước ta chiếm 45,8 % các bệnh nội tiết, 2,6% các bệnh
nội khoa điều trị tại BV- Bạch Mai [3]. Hiện nay, có ba phương pháp điều trị
bệnh cơ bản là: điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật
tuyến giáp và điều trị bằng Iod phóng xạ I-131. Không có phương pháp nào
điều trị tốt nhất, lựa chọn phương pháp nào cần được cá nhân hóa điều trị [4].

khác, phác đồ lý tưởng điều trị Iod 131 vẫn còn tranh cãi và nhược điểm lớn
là gây biến chứng suy giáp khá cao từ đó có các biến chứng về tim mạch [13],
và việc phát hiện điều trị sớm là cần thiết để hạn chế biến chứng. Để góp phần
phát hiện sớm suy giáp nhằm nâng cao kết quả khám và điều trị bệnh Basedow
bằng I-131 hạn chế các biến chứng sau điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của suy
giáp ở bệnh nhân Basedow sau điều trị I-131 tại Bệnh viện Nội Tiết Trung
Ương ” với mục tiêu sau:
1.

Xác định tỉ lệ suy giáp và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
suy giáp ở bệnh nhân Basedow sau điều trị I-131.

2.

Khảo sát một số yếu tố liên quan đến suy giáp ở bệnh nhân Basedow
sau điều trị I-131.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ NÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP

1.1.1. Sơ lược về tuyến giáp [14],[15].
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể nằm ở phía trước
sụn giáp. Tuyến giáp gồm 2 thùy và một eo, trọng lượng lớn dần theo tuổi, Ở
người lớn, tuyến giáp nặng khoảng 20-25g. Đơn vị cấu tạo của tuyến giáp là
nang giáp, nơi tổng hợp và dự trữ hormon giáp (T3, T4) ngoài ra tế bào cạnh

ngưng trệ sinh tổng hợp hormon tuyến giáp, ảnh hưởng của thiếu hormon
thường chỉ quan sát được sau vài tháng.
Giai đoạn 4: Giải phóng hormon tuyến giáp T3, T4 vào máu dưới tác
dụng của các men phân giải protein (Endo và Exopeptidase).
Phần lớn hormon tuyến giáp lưu hành trong máu được gắn với Protein
vận chuyển, các hormon gắn này không có tác dụng. Hormon tự do chỉ chiếm
1% các hormon lưu hành có tác dụng.
Vận chuyển và bài xuất hormon tuyến giáp [17].
Hormon tuyến giáp được giải phóng vào máu 93% là T4, chỉ có 7% là
T3. Tuy nhiên chỉ sau vài ngày hầu hết T4 sẽ dần bị mất một nguyên tử Iod để
tạo thành dạng T3. Như vậy T3 chính là dạng hoạt động tại tế bào.
Trong máu chỉ một lượng rất nhỏ hormon nằm dưới dạng tự do (0,05%
T4 và 0,5% T3) phần lớn gắn với prtein huyết tương (99,95% T4 và 99,5%


11

T3) trong đó chủ yếu gắn với globulin (TBG) và một phần nhỏ gắn với
prealbumin (TBTA).
1.1.3. Điều hòa bài tiết [14],[20]
Toàn bộ hoạt động tổng hợp T3, T4 chịu ảnh hưởng và kiểm soát bởi
TSH (thyroid- stimulating hormon) của tuyến yên , nó kích thích làm tăng
sinh và tăng cường hoạt động chức năng của tuyến giáp. Việc bài tiết TSH
được kiểm soát bởi feedback âm tính điều chỉnh bởi mức T3 và T4 tự do.
Ngoài ra nồng độ Iod cao trong tuyến giáp ức chế quá trình nhận Iod vào
tuyến giáp làm giảm tổng hợp và giải phóng T3, T4.
1.1.4 Tác dụng sinh lý của hormon giáp [16],[21]
Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể
Tác dụng của hormon tuyến giáp lên sự phát triển cơ thể chủ yếu trong
thời kỳ đang lớn: làm tăng tốc độ phát triển. Hormon tuyến giáp còn thúc đẩy

Nếu cung cấp không đủ sẽ gây tình trạng thiếu vitamin.
Tác dụng trên hệ thống thần kinh cơ
Hormon tuyến giáp có tác dụng thúc đẩy sự phát triển cả về kích thước
và chức năng của não. Nhược năng tuyến giáp gây chậm chạp trong suy
nghĩ. Schambaugh 3 [8] cho rằng ở não T3, T4 không có tác dụng sinh
nhiệt nhưng có ảnh hưởng rõ rệt tới nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh
và các receptor của chúng. Tác dụng lên chức năng cơ: thiếu hormon tuyến
giáp, cơ trở nên chậm chạp nhất là giãn rất chậm sau khi co. Tác dụng lên
ngủ: Do hormon tuyến giáp có tác dụng hoạt hóa synap nên người bị
nhược năng tuyến giáp lại ngủ rất nhiều.
Tác dụng lên hệ thống tim mạch


13

Hormon tuyến giáp làm tăng chuyển hóa của hầu hết các tế bào do đó
làm tăng mức tiêu thụ oxy đồng thời làm tăng giải phóng các sản phẩm
chuyển hóa cuối cùng Trong suy giáp da bệnh nhân thường lạnh, ngược lại
trong cường giáp da nóng ẩm. Trong suy giáp, cơ tim bị thâm nhiễm các dạng
chất nhầy và thường có biến chứng tràn dịch màng tim.
Tác dụng trên hệ da, cơ, xương
Hormon tuyến giáp làm tăng phản ứng co cơ cường độ mạnh. Thiếu
hormon tuyến giáp làm cơ rất mệt mỏi. Hormon tuyến giáp kích thích tăng đổi
mới xương, tăng thoái hóa xương đồng thời tăng tạo xương ở mức thấp hơn.
Trong suy giáp có hiện tượng tăng kết tủa canxi bất thường ở xương, gây hạ
canxi máu và canxi niệu. Hormon tuyến giáp làm tăng thoái hóa
glycosaminoglycan. Trong suy giáp tích tụ các chất háo nước này với thành
phần chính là axit hyaluronic ở tổ chức kẽ và tăng tính thấm mao mạch với
Albumin gây phù tổ chức kẽ. Da sần sùi, khô, vàng do giảm biến đổi carotene
thành vitamin A.

do các TSHAb liên kết với thụ thể TSH ở tổ chức liên kết sau hốc mắt gây sản
xuất các cytokin viêm, glycosaminoglycan [21] [26].
1.2.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán
Lâm sàng [14] [21]
* Bướu giáp: bướu lớn, lan tỏa, mềm. Bướu có tính chất bướu mạch:
rung miêu khi sờ, tiếng thổi liên tục hoặc tâm thu nghe được ở mỗi cực trên
mỗi thùy.Khám phân độ bướu cổ theo WHO 1992.
* Hội chứng nhiễm độc giáp: hồi hộp , tim đập nhanh, rối loạn nhịp tim,
run tay , mệt mỏi, dễ kích thích, mất ngủ, nóng bức, ra mồ hôi tay nóng ẩm ,
gầy sút cân, tiêu chảy, giảm ham muốn tình dục…


15

* Các dấu hiệu về mắt: mắt lồi liên quan chặt chẽ đến cơ chế tự miễn
được mô tả và sử dụng theo bảng phân loại NOSPECS (ATA).
* Các biểu hiện khác: phù niêm trước xương chảy ít gặp nhưng đặc hiệu,
rụng tóc, vết bạch biến …
Cận lâm sàng [27] [28] [29] [30]
* Xét nghiệm đánh giá chức năng cường giáp: T3, T4, FT3, FT4 và
TSH . Đây là xét nghiệm thể hiện chính xác đầy đủ nhất chức năng tuyến
giáp. Trong bệnh Basedow nồng độ hormon giáp tăng cao, và giảm nồng độ
TSH.
* Siêu âm tuyến giáp: hình ảnh tuyến giáp phì đại tăng kích thước và nhu
mô giảm âm lan tỏa (85%). Trong điều trị I-131 xác định thể tích tuyến giáp
để quyết định liều là một việc rất quan trọng. ...[31]
* Siêu âm mạch tuyến giáp: thường có tăng sinh mạch và số đốm mạch.
* Đo độ tập trung I-131 tại tuyến giáp: trong cường giáp độ tập trung bao
giờ cũng tăng , độ tập trung I-131 tại tuyến giáp thời điểm 24h còn là một chỉ
số quan trọng để tính liều điều trị I-131 cho bệnh nhân Basedow . Ở người

* Hiện nay có 3 phương pháp
Điều trị bằng cách giảm tổng hợp hormon giáp bằng sử dụng thuốc
kháng giáp trạng tổng hợp, giảm lượng nhu mô tuyến giáp bằng điều trị Iod
phóng xạ hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp.
1.2.2. Phương pháp điều trị basedow bằng I-131
1.2.2.1. Tình hình điều trị basedow bằng I-131 ở VN và thế giới
Năm 1942, lần đầu tiên trên thế giới, tại bệnh viện Massachusett - Hoa
Kỳ, hai Bác sỹ Herts và Roberts đã sử dụng iốt phóng xạ (I-131) để điều trị
bệnh cường giáp trạng. Điều trị bằng 131I có nhiều ưu điểm: kinh tế, tương đối
đơn giản, hầu như không có tai biến và hiệu quả cao. Mục đích của điều trị là


17

làm cho bướu giáp nhỏ lại, đưa chức năng tuyến giáp từ cường năng về bình
giáp... Cho đến nay trải qua hơn 60 năm sử dụng I - 131, hàng triệu bệnh nhân
mắc bệnh này trên thế giới đã được điều trị thành công bằng RIA.
Ở Việt Nam, năm 1978 lần đầu tiên tại khoa Y học hạt nhân và Ung
bướu - Bệnh viện Bạch Mai, I-131 đã được sử dụng để điều trị bệnh Basedow
và cường giáp trạng. Cho đến nay hầu hết các khoa Y học hạt nhân trong cả
nước đã tiến hành trị Basedow bằng I-131. Hiện nay I-131 đang có xu hướng
ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh
Basedow. Tại Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương, đã tiến hành điều trị bệnh
Basedow bằng I-131 từ năm 2002, và cho tới nay số lượng bệnh nhân điều trị
ngày càng tăng lên.
1.2.2.2. Nguyên lý của điều trị Basedow bằng I-131[31],[34]
Khi đưa I-131 dưới dạng muối Iodua Natri vào cơ thể bằng đường uống
hay tiêm tĩnh mạch thì phần lớn iod phóng xạ tập trung tại tuyến giáp. Trong
cường giáp, do hoạt động chức năng của tuyến giáp cao nên khả năng hấp thu
Iod của tuyến giáp tăng lên rất nhiều, có khi lên đến 100% lượng I-131 đưa

+ Có lồi mắt nặng, tình trạng cường giáp nặng có thể lên cơn kịch phát
tuyến giáp (thyroid storm) thì cần điều trị nội khoa trước khhi về trạng thái ổn
định rồi mới điều trị
+ Tuyến giáp có độ tập trung I-131 thấp
+ Bạch cầu máu quá thấp hoặc quá cao (< 3G/l hoặc >9G/l)
1.2.2.3. Liều điều trị: các phương pháp tính liều điều trị I-131[34]


19

* Liều dùng: Liều điều trị thích hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố và việc
xác định là không đơn giản có nhiều cách tính liều hiện nay chưa thống nhất
cách nào là tối ưu
-

Liều ước định: liều trung bình cho một người bệnh cường giáp mức độ vừa ,
bướu cổ độ II là 6mCi, hệ số điều chỉnh ±1 ÷3 mCi tùy theo mức độ cường

giáp , thể tích bướu.
- Phương pháp chỉ định liều theo liều hấp thụ bức xạ tại tuyến giáp. Để đạt
được hiệu quả điều trị thì liều cho phải đạt được mức hấp thụ tại tuyến giáp
khoảng 6.000 ÷ 10.000 rad ( 60 ÷ 100 Gy). Với liều hấp thụ cao hiệu quả điều
trị sẽ cao nhưng dễ bị nhược giáp.
Công thức tính Quimby- Marinelli, tính liều theo liều hấp thụ:
L.m
x100
90.T24
Phương pháp chỉ định liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1 gam tuyến giáp:
D=


chức năng gan, công thức máu, điện tâm đồ, siêu âm tuyến giáp
- Đánh giá cẩn thận các bệnh lý kèm theo đặc biệt ở người cao tuổi.
- Điều trị phối hợp nâng cao thể trạng, biến chứng tim mạch, tiêu hoá,
huyết học, thần kinh, mắt…
- Khám, xét nghiệm chẩn đoán loại trừ có thai...
- Dùng thuốc chống nôn, I- 131 được chỉ định bằng đường uống hoặc
tiêm tĩnh mạch trước ăn 2 giờ hoặc sau ăn 4 giờ.
1.2.2.5. Hiệu quả điều trị Basedow bằng I-131[34]
Hiệu quả đạt tối đa sau uống I-131 8 đến 10 tuần
- Kết quả tốt: bướu tuyến giáp nhỏ lại, chức năng tuyến giáp trở về bình
thường, không phải xử trí gì thêm. Hẹn khám theo dõi định kỳ tiếp 6 tháng - 1
năm/lần.
- Người bệnh bị suy giáp: cần bổ sung hormon tuyến giáp thay thế.


21

- Người bệnh vẫn còn tình trạng cường giáp: Nếu bướu còn to, mức độ
cường năng vừa hoặc nặng, có chỉ định điều trị lần 2 sau 3 , 6 tháng. Trường hợp
bướu đã nhỏ nhiều, còn cường năng nhẹ cần phải cân nhắc, theo dõi thêm.
1.2.2.6. Các biến chứng điều trị I-131 [34]
* Biến chứng sớm:
- Viêm tuyến giáp, tuyến nước bọt do bức xạ: tuyến giáp và tổ chức xung
quanh phù nề, nóng đỏ đau thường nhẹ có thể tự khỏi.
- Cơn bão giáp: nguyên nhân do tác dụng của bức xạ phá hủy các tế bào
nang giáp làm giải phóng ồ ạt vào máu một lượng hormon lớn. Thường xảy ra
sau khi nhận liều điều trị 48-72h.
* Biến chứng muộn:
- Suy giáp: tỉ lệ thay đổi tùy liều điều trị và mức độ nhạy cảm phóng xạ
của người bệnh. Tỉ lệ suy giáp tích lũy theo thời gian sau điều trị. Liều càng

- Rối loạn tâm thần, thần kinh thực vật: bệnh nhân thờ ơ, chậm chạp,
giảm các hoạt động trí óc, sinh dục.
- Giảm bài tiết mồ hôi.
- Tim đập chậm, táo bón.
Hội chứng da và niêm mạc
- Da bị phù niêm là do bị thâm nhiễm bởi chất dạng nhày chứa nhiều
polysacarid dẫn tới da có biểu hiện phù cứng, khô, ấn không lõm, bong vảy,
lạnh, tím..
- Rụng lông tóc: lông mày thưa dần ở phần đuôi cung mày, lông nách và
lông mu thưa, tóc dễ gãy….
- Mặt tròn như mặt trăng, ít biểu lộ cảm xúc, mi mắt nhất là mi dưới phù
nhiều trông như mọng nước, trán nhiều nếp nhăn nên trông già trước tuổi.
- Gò má hơi tím nhiều mao mạch bị giãn, môi dày tím tái, phần lớn da
mặt còn lại vàng bủng.


23

- Bàn tay, bàn chân dày, các ngón tay dày khó gấp. Da chân tay lạnh tím
tái hoặc vàng bủng. Móng tay chân có vạch, mủn, dễ gãy.
- Niêm mạc lưỡi bị thâm nhiễm làm lưỡi to ra, thâm nhiễm dây thanh âm
gây nên giọng khàn...
Hội chứng thần kinh cơ
- Bệnh nhân có cảm giác co cứng lại, chuột rút.
- Các khối cơ bị phị ra, căng lên, cứng lại và đau.
- Phản ứng giả trương lực cơ: co cơ duỗi chậm trong khi thử các phản
ứng gân, xương, đặc biệt là phản xạ gân gót.
Nội tiết
- Bướu giáp thường có hay không do mức độ tuyến giáp bị phá hủy do
phóng xạ

Biến chứng về mắt: bệnh nhân khởi phát suy giáp có sự gia tăng mức độ
lồi mắt ( GO) sau điều trị I-131. [40]
1.3.4. Chẩn đoán xác định suy giáp sau điều trị I-131 [39].
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy giáp tại tuyến theo tiêu chuẩn
của Wilmar M.Wiersinga (2004) [39].
Lâm sàng :Bệnh nhân có một trong các hội chứng sau
*

Hội chứng giảm chuyển hóa

- Rối loạn điều hòa thân nhiệt: giảm thân nhiệt, bệnh nhân sợ lạnh, chân
tay lạnh và khô.
- Rối loạn điều tiết nước: bài tiết nước tiểu chậm.
- Tăng cân dù ăn ít.
- Táo bón.
- Tâm thần: bệnh nhân thờ ơ, chậm chạp, giảm các hoạt động trí óc, sinh dục.
- Giảm bài tiết mồ hôi.


25

*

Hội chứng da và niêm mạc

- Mặt ít biểu lộ cảm xúc, mi mắt nhất là mi dưới phù nhiều trông như
mọng nước, trán nhiều nếp nhăn nên trông già trước tuổi.
- Rụng lông tóc: lông mày thưa dần ở phần đuôi cung mày, tóc dễ gãy.
- Gò má hơi tím nhiều mao mạch bị giãn, môi dày tím tái, phần lớn da
mặt còn lại vàng bủng.