1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn khí màng phổi được định nghĩa là có sự xuất hiện khí trong khoang
màng phổi có thể gây ra xẹp phổi thứ phát, mất đi chức năng trao đổi oxy ở
trong các phế nang. Đây là một cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp ở cả
người lớn và trẻ em, trong đó gặp nhiều ở giai đoạn sơ sinh hơn so với các
giai đoạn khác và cao nhất trong ba ngày đầu của cuộc sống [42]. Theo thống
kê tỷ lệ tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh: 2,5 ca /1000 trẻ ở Bệnh viện Đại học
Agakhan, Karachi [19]; 0,55% ở khoa Nhi Bệnh viện Đại học Seonam,
Gwangju, Hàn Quốc [43]; 1,3% ở khoa Nhi Đại học Soochunhyang,
Bucheon, Hàn Quốc [42]. Tỷ lệ tử vong lớn khoảng 30%.
Tràn khí màng phổi có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do nhiều
nguyên nhân khác nhau gây ra, làm các phế nang vỡ ra rò rỉ khí vào khoang
màng phổi. Nguyên nhân phổ biến nhất của tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh
là suy hô hấp cần thông khí hỗ trợ như: các bất thường trong chuyển dạ (đẻ
mổ, đẻ ngạt), các bệnh lý sẵn có tại phổi (bệnh màng trong, hội chứng hít
phân su, viêm phổi, thoát vị hoành bẩm sinh) [4], [14], [17], [19], [21], [36].
Ngoài ra, việc áp dụng các kĩ thuật thông khí nhân tạo và các thủ thuật hồi sức
không đúng kỹ thuật như bóp bóng, đặt nội khí quản, chọc dịch khoang màng
phổi, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn……cũng là nguyên nhân gây ra tràn khí
màng phổi[12]. Ít phổ biến hơn, trẻ đủ tháng có thể bị tràn khí màng phổi
trong nhịp thở đầu tiên sau sinh do áp lực không khí tràn vào phổi quá lớn.
Tràn khí màng phổi thường gặp ở bé trai hơn bé gái với biểu hiện trên lâm
sàng: quấy khóc, li bì, tím tái, thở nhanh, rút lõm lồng ngực mạnh, rì rào phế
nang giảm, lồng ngực phồng lên bên tràn khí. Chẩn đoán xác định khi có hình
ảnh tràn khí màng phổi trên phim X quang.
2
phổi và sau đó người ta thấy các bóng khí, kén khí phổi vỡ vào màng phổi.
Hình ảnh tràn khí màng phổi phải, trung thất bị đẩy lệch sang trái
Định nghĩa:
Khoang màng phổi là một khoang ảo được cấu tạo bởi lá thành và lá
tạng, có tác dụng giúp phổi thực hiện tốt động tác hô hấp, bình thường không
có khí trong khoang màng phổi. TKMP là sự xuất hiện khí trong khoang
màng phổi làm cho phổi xẹp lại, có tràn khí màng phổi hoàn toàn và không
hoàn toàn.
4
1.2. Vài nét về đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh
1.2.1 Phổi [8],[14].
Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi trao đổi khí giữa cơ thể và môi
trường. Phổi có tính chất đàn hồi, xốp và mềm. Hai phổi phải và trái nằm
trong lồng ngực, cách nhau bởi trung thất. Phổi phải lớn hơn phổi trái.
A. Phổi phải
B. Phổi trái
Hình 1. Mặt sườn của phổi
1. Đỉnh phổi
4. Khe ngang
7. Khe chếch
trong phế nang nhanh chóng hơn. Các cơ lồng ngực phát triển chưa đầy đủ
nên lồng ngực di động kém, vì thế trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế
nang khi phổi bị viêm hay ho gà….
1.2.1.1. Màng phổi
Màng phổi được cấu tạo bởi lá thành màng phổi và lá tạng màng phổi, giữa
2 lá màng phổi là khoang ảo màng phổi
-Màng phổi tạng
Màng phổi tạng là màng mỏng, trong suốt bao phủ toàn bộ bề mặt của phổi,
ngoại trừ rốn phổi và dính chặt vào nhu mô phổi, lách cả vào các khe gian
thuỳ. Ở rốn phổi, màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi thành.
Màng phổi tạng không có sợi thần kinh cảm giác nên không gây ra cảm giác
đau khi bị kích thích.
-Màng phổi thành
Màng phổi thành phủ lên toàn bộ các thành của khoang chứa phổi, bao gồm:
+ Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực
+ Màng phổi trung thất: đi từ xương ức phía trước đến cột sống phía sau, áp
sát phần trung thất của màng phổi tạng. Ở rốn phổi, màng phổi thành quặt lên
liên tục với màng phổi tạng. Chính vì vậy rốn phổi có hình chiếc vợt, cán vợt
6
quay xuống dưới là phần mà màng phổi dính với nhau tạo nên dây chằng
phổi.
+ Màng phổi hoành: phủ lên mặt trên cơ hoành.
+ Đỉnh màng phổi là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi và ngách
sườn hoành: do màng phổi sườn gặp màng phổi hoành.
Màng phổi thành có những sợi thần kinh cảm giác nên khi màng phổi bị viêm
sẽ gây cảm giác đau.
-Mạch máu và thần kinh của màng phổi
Đặc điểm chung màng phổi ở trẻ em mỏng và dễ bị giãn hơn so với người
lớn. Khoang màng phổi ở trẻ nhỏ dễ bị thay đổi do lá thành và lá tạng bám
vào nhau không chắc. Khi có tràn khí màng phổi dễ gây ra sự dịch chuyển các
cơ quan trong trung thất và dễ gây nên rối loạn tuần hoàn trầm trọng.
1.2.1.2. Trung thất, lồng ngực
Ở trẻ em trung thất tương đối lớn hơn người lớn, đồng thời mềm mại
và dễ dịch chuyển hơn. Do những đặc điểm trên, nên khi có tràn khí màng
phổi một bên mức độ nhiều sẽ làm các cơ quan của trung thất bị dịch chuyển
vị trí gây ảnh hưởng lớn đến chức năng sống của trẻ.
Lồng ngực ở trẻ sơ sinh tương đối ngắn hơn và có hình trụ, đường kính trước
sau bằng đường kính ngang, xương sườn nằm ngang và thẳng góc với cột
8
sống. Cơ hoành nằm cao, cơ liên sườn chưa phát triển, do đó trẻ thở bằng
bụng.
1.2.2. Đặc điểm sinh lý
1.2.2.1. Nhịp thở
Sau khi vòng tuần hoàn nhau thai ngừng hoạt động, cùng với tiếng khóc
chào đời đầu tiên, trẻ cũng bắt đầu thở bằng phổi. Động tác thở đầu tiên là hít
vào cùng với tiếng khóc. Nếu trẻ không khóc hoặc khóc bé phổi sẽ không
giãn nở được hoàn toàn khi đó gọi là ngạt sau đẻ. Sau động tác thở đầu tiên,
nhịp thở của trẻ sâu dần. Trẻ càng lớn thì nhịp thở của trẻ càng giảm đi:
Trẻ sơ sinh thở: 40-60 lần/phút, trẻ 1-3 tháng thở: 40-45 lần/phút, trẻ 7-12
tháng thở: 30-35 lần/phút, trẻ 2-5 tuổi thở: 20-25 lần/phút.
1.2.2.2. Kiểu thở
Trẻ sơ sinh thở bụng, trẻ 2 tuổi thở hỗn hợp bụng ngực, trẻ 10 tuổi con trai
thở bụng, con gái thở ngực.
1.2.2.3. Điều hòa hô hấp
cho phế nang không hoàn toàn bị xẹp. Sau đẻ chất lỏng này được rút đi hơn
60% qua đường bạch mạch, số còn lại qua ống hô hấp ra ngoài góp phần tạo
ra áp lực âm trong khoang màng phổi.
Sự hoạt động của phổi sau sinh
- Tạo dung tích dự trữ cơ năng:
Trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường, nhịp thở vào đầu tiên có áp lực âm
(khoảng âm 20 đến âm 70 cm H2O), do đó không khí vào phổi từ 20-80ml, độ
giãn nở của phổi là 1-1,5.
Tiếp theo tiếng khóc đầu tiên đưa áp lực phổi lên khoảng 40-45 cm H2O.
Áp lực dương này sẽ đuổi một lượng khí ra khỏi phổi, nhưng để lại một phần
(20-30 ml khí) để tạo dung tích dự trữ cơ năng, sau đó trẻ chỉ cần thở với áp
lực âm 20-30 cm H2O (nhẹ hơn hơi thở đầu từ 2-3 lần) là đủ để lượng không
10
khí cần thiết vào phổi, độ giãn nở của phổi 1 giờ sau khi sinh là 3-5 lần và sau
một ngày là 5 lần.
Ở trẻ đẻ non, sự tạo dung tích dự trữ cơ năng khó khăn vì sau cắt rốn áp
lực CO2 quá tăng gây ức chế hô hấp, trẻ chỉ thở nấc rất yếu, không đủ áp lực
làm nở các phế nang và sau khi thở ra các phế nang lại xẹp lại như cũ, không
tạo được dung tích dự trữ cơ năng. Phế nang xẹp gây nên sức cản lớn cho
những lần thở sau, trẻ lại phải gắng sức, liên tục như vậy làm cho các cơ hô
hấp của trẻ phải làm việc quá nhiều, độ giãn nở của phổi kém. Sự trao đổi khí
giữa phế nang và mao mạch chỉ có thể thực hiện được trong khi thở vào
không đủ đảm bảo oxy hòa máu cho cơ thể, nên trẻ đẻ non dễ bị suy hô hấp.
- Phá vỡ sức căng bề mặt:
Không khí muốn vào phổi phải thắng được một số lực cản như: độ đàn hồi
của phổi, sức căng bề mặt của các phế nang dính vào nhau tạo thành sức căng
bề mặt. Hiện tượng này sẽ tồn tại mãi nếu phổi không tạo được dung tích cặn
thì hít vào (do có các cơ hô hấp) nhờ áp suất âm trong khoang màng phổi làm
phổi nở ra, dẫn đến áp suất trong phế nang thấp hơn áp suất khí quyển, không
khí từ ngoài tràn vào đầy phế nang. Trong thì hít vào, phổi càng nở nhiều thì
lực co đàn hồi càng mạnh, làm khoang màng phổi giãn ra, áp suất âm trong
khoang màng phổi càng âm hơn. Khi thở ra, lồng ngực giảm thể tích nhờ tính
đàn hồi của phổi và áp suất âm trong màng phổi bớt âm, phổi co nhỏ lại theo
lồng ngực dẫn đến áp suất phế nang tăng lên lớn hơn áp suất khí quyển,
không khí từ phổi đi ra ngoài. Như vậy, nhờ có áp suất âm màng phổi mà làm
cho phổi thay đổi thể tích theo lồng ngực.
12
Áp suất âm trong khoang màng phổi còn có tác động đối với hệ hô hấp:
làm cho phổi luôn giãn sát vào lồng ngực, vì vậy khi lồng ngực thay đổi thể
tích thì phổi trao đổi thể tích theo. Áp suất âm trong khoang màng phổi còn có
tác động đối với hệ tuần hoàn: nhờ áp suất âm khoang màng phổi mà làm cho
các tĩnh mạch lớn của vòng đại tuần hoàn, các tiểu nhĩ và tâm nhĩ có thành
mỏng trong lồng ngực luôn bị giãn ra, dẫn đến áp suất máu ở các tĩnh mạch
giảm xuống có tác dụng hút máu từ tĩnh mạch về tim. Với tuần hoàn phổi, do
các động mạch phổi có thành mỏng nằm trong lồng ngực có áp suất âm nên
sức cản giảm thấp giúp cho máu từ tim phải lên phổi dễ dàng, làm nhẹ gánh
cho tim phải.
1.3.2. Sinh bệnh học tràn khí màng phổi.
* Tràn khí màng phổi xảy ra khi có tổn thương lá thành hoặc lá tạng:
- Tổn thương lá thành xảy ra khi có chấn thương gãy xương sườn chọc vào
màng phổi, thủ thuật hay tai biến của thủ thuật làm lọt khí vào khoang màng
phổi.
- Tổn thương lá tạng:
+ Xảy ra do tổn thương phế nang: Vỡ các bóng phế nang vào khoang
máu ... Khi xuất hiện tràn khí màng phổi thì làm toàn trạng trở nên nguy kịch
hơn.
1.4. Phân loại tràn khí màng phổi
- Phân loại dựa theo nguyên nhân gây bệnh:
Tràn khí màng phổi được chia làm ba loại: tự phát (không phải do chấn
thương hay thủ thuật), do chấn thương (đụng giập lồng ngực, gãy xương sườn
gây rách lồng ngực làm khí tràn vào màng phổi qua vết thương) và do thầy
thuốc gây nên (bơm hơi vào màng phổi để chẩn đoán và điều trị, do chọc vào
màng phổi khi đặt tĩnh mạch dưới đòn, mở khí quản ...). Ở trẻ sơ sinh, tràn khí
màng phổi thường là thứ phát và thường xảy ra sau bệnh màng trong, hội
14
chứng hít phân su, ngạt do các nguyên nhân khác, nhiễm khuẩn phổi, thoát vị
hoành hay sử dụng phương pháp thông khí cơ học như bóp bóng, thở máy.
- Phân loại theo định khu [6]:
+ Tràn khí màng phổi toàn thể: khoang màng phổi hoàn toàn chứa khí,
phổi bị tách khỏi lồng ngực co nhỏ về phía rốn phổi. Tràn khí màng phổi ở trẻ
sơ sinh thường là tràn khí màng phổi toàn thể.
+ Tràn khí màng phổi khu trú: chỉ có một phần khoang màng phổi chứa
khí này, loại này thường rất hiếm xảy ra ở trẻ sơ sinh.
- Phân theo mức độ tràn khí [49]:
+ Tràn khí màng phổi nặng: có biển hiện suy hô hấp trên lâm sàng và trên
phim chụp X quang thể tích khí trong khoang màng phổi trên 15% thể tích
của 1 bên lồng ngực (tính theo Light, 1994).
+ Tràn khí màng phổi nhẹ: không có suy hô hấp trên lâm sàng và trên
phim chụp X quang thể tích khí trong khoang màng phổi dưới 15% thể tích
của 1 bên lồng ngực (tính theo Light, 1994).
1.5. Đặc điểm của tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh
Mỏm tim có thể bị đẩy lệch về một phía.
Gõ phổi bên tràn khí nghe vang hơn.
Nghe rì rào phế nang bên tràn khí giảm.
Mạch ngoại vi yếu.
Tuần hoàn ngoại vi giảm, có thể có chậm nhịp tim.
+ Ở trẻ sơ sinh tràn khí màng phổi có nắp thường biểu hiện với triệu chứng
hô hấp nguy kịch, thường hay có biểu hiện sốc.
16
+ Nếu tràn khí màng phổi nhẹ (thể tích khí dưới 15% thể tích một bên lồng
ngực) và bệnh nhân không kèm theo bệnh lý tại phổi. Những trường hợp này
thường chỉ được phát hiện khi chụp X quang lồng ngực.
- Theo Light RW (1994), thì việc phát hiện tràn khí màng phổi ở trẻ sơ
sinh bằng thăm khám lâm sàng thường khó khăn do khó phát hiện được đầy
đủ các dấu hiệu lâm sàng. Vì vậy việc chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi
ở trẻ sơ sinh phải dựa vào chụp X quang lồng ngực.
1.5.4. X quang [12]
Chụp tim phổi thẳng sẽ thấy rõ hình ảnh tràn khí màng phổi dựa vào các
tiêu chuẩn: phế trường quá sáng, nhu mô phổi co nhỏ về rốn phổi, trung thất
bị đẩy sang bên đối diện, khoang liên sườn giãn rộng.
Một số trường hợp tràn khí màng phổi ít trên phim chụp nằm ngửa ra khó
xác định được tràn khí, lúc này tư thế chụp đặt trẻ nằm nghiêng về bên lành là
tư thế chụp tốt nhất.
1.6. Chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh
1.6.1. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định [51]:
- Các triệu chứng lâm sàng có tính chất gợi ý.
- Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh X quang.
Bình thường không khí trong khoang màng phổi liên tục được thẩm thấu
vào trong mao tĩnh mạch. Tốc độ thẩm thấu phụ thuộc vào 4 yếu tố: sự chênh
áp suất giữa khí trong khoang màng phổi và máu tĩnh mạch, thành phần khí
trong khoang màng phổi, sự tiếp xúc giữa khí và màng phổi tạng, tính thẩm
thấu của màng phổi tạng. Oxy được hấp thụ nhanh gấp 62 lần so với nitơ. Khí
cacbonic (CO2) hấp thụ nhanh hơn 23 lần so với oxy. Trong khí trời nitơ
chiếm 72%, ô xy chỉ chiếm có 16%. Do đó khi bệnh nhân được thở oxy, khí
trong khoang màng phổi sẽ có nhiều oxy hơn, vì vậy sẽ hấp thụ nhanh hơn.
18
Đối với bệnh nhân thở oxy hỗ trợ (3 lít/phút qua sonde mũi hoặc mask) do có
sự chênh lệch áp suất giữa khoang màng phổi và mao mạch phổi nên làm tăng
hấp thụ khí trong khoang màng phổi lên gấp 3 đến 4 lần. Tuy nhiên, thở oxy
với nồng độ 100% trong 12 giờ thường không thích hợp cho trẻ sơ sinh thiếu
tháng vì thở oxy nồng độ cao kéo dài có thể gây ra bệnh võng mạc ở trẻ đẻ
non.
- Làm nở phổi:
+ Chọc hút khí: được áp dụng cho đa số bệnh nhân mà tràn khí màng phổi
lớn hơn 15% thể tích lồng ngực. Đối với tràn khí màng phổi có nắp ở trẻ sơ
sinh, biện pháp này cần được tiến hành ngay lập tức. Vị trí đặt kim chọc hút
hoặc ống dẫn lưu là ở khoang liên sườn 2 đường giữa xương đòn. Hút khí
trong khoang màng phổi kết thúc khi không thể hút được khí nữa [2].
+ Dẫn lưu khí: trong trường hợp tràn khí quá nhiều, biện pháp chọc hút khí
không thể hút hết được không khí trong khoang màng phổi. Vị trí đặt sonde
dẫn lưu là khoang liên sườn 5, 6 đường nách trước, sonde dẫn lưu phải được
nối với một dây dẫn xuống nước để tránh tràn khí ngược lại và được hút liên
tục. Khi rút ống dẫn lưu cần chụp X quang lồng ngực để chứng minh không
còn khí trong khoang màng phổi, sau đó nên kẹp ống dẫn lưu khoảng 5-12 giờ
hành thủ thuật ngắn hơn, thời gian dẫn lưu cũng được rút ngắn. Đây là một
phương pháp dẫn lưu hữu hiệu, dễ thực hiện, đặc biết trong các trường hợp
đòi hỏi phải dẫn lưu màng phổi một cách nhanh chóng.
+ Sarkarr.S và cộng sự (2003) đã nghiên cứu về việc sử dụng keo fibrin để
điều trị những trường hợp tràn khí dai dẳng ở trẻ sơ sinh. Kết quả nghiên cứu
cho thấy: keo fibrin có hiệu quả điều trị trong những trường hợp tràn khí
màng phổi dai dẳng, nó giải quyết được tình trạng tràn khí trong vòng 24 giờ
sau khi bắt đầu điều trị, tuy vậy cũng cần chú ý 1 số tai biến như chậm nhịp
tim, hoại tử mô khi tiến hành thủ thuật [60].
20
1.7. Một số yếu tố liên quan đến tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh
1.7.1. Cân nặng.
Theo Ilce. Z và cộng sự (2002): trong số trẻ sơ sinh mắc tràn khí màng
phổi thì tỷ lên cân nặng dưới 2500gram chiếm 61,4% [41]. Còn theo
Ngerncham S và cộng sự (2005), bằng một nghiên cứu bệnh chứng đã xác
định ở trẻ sơ sinh cân nặng thấp nguy cơ mắc tràn khí màng phổi cao gấp 19,3
lần trẻ sơ sinh có cân nặng bình thường [56].
1.7.2. Tuổi thai.
Theo nghiên cứu của Ilce. Z và cộng sự (2002) thì trong số trẻ sơ sinh có
cân nặng thấp bị tràn khí màng phổi có 49,4% là non tháng, 48,2% đủ tháng
và 2,4% là sơ sinh già tháng [41].
1.7.3. Cách thức sinh
Kết quả của một nghiên cứu bệnh chứng về các yếu tố nguy cơ gây tràn
khí màng phổi sơ sinh trong 24 giờ đầu sau sinh của Ngerncham S và cộng sự
(2005), đã xác định: nguy cơ tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh đẻ có can thiệp
giác hút cao gấp 20 lần trẻ đẻ thường [56].
1.7.4. Thông khí cơ học
Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm khuẩn phổi trước, trong và sau khi đẻ. Nhiễm
khuẩn phổi ở trẻ sơ sinh liên quan đến thời gian vỡ ối, điều kiện môi trường
hoặc do dụng cụ y tế do hồi sức và chăm sóc. Nhiễm khuẩn phổi có thể dẫn
đến tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh do hoại tử nhu mô phổi.
22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 48 sơ sinh được chẩn đoán TKMP và điều
trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và khoa Sơ sinh Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ
1/ 1/ 2013 đến 30/9/ 2015. Tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn loại trừ bệnh
nhân như sau:
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Sơ sinh tuổi < 28 ngày tuổi
+ X- quang phổi có hình ảnh TKMP.
- Phế trường quá sáng.
- Nhu mô phổi co về phía rốn phổi.
- Trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
- Khoang liên sườn giãn rộng.
+ Chọc hút màng phổi có khí.
* Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân ngoài độ tuổi, gia đình không đồng ý tham gia nghiên
cứu và bệnh nhân không có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TKMP.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức cấp cứu và khoa Sơ sinh Bệnh
viện Trẻ em Hải Phòng.
2.3. Thời gian nghiên cứu
24
- Thở rên
- Tím
- Lồng ngực vồng
- Gõ vang
- Rì rào phế nang giảm
- Thay đổi nhịp tim: dưới 120 lần/ phút là chậm, trên 160 lần/ phút là
nhanh
- Dấu hiệu SHH nặng lên: được xác định ở bệnh nhân đã có SHH tự
nhiên thấy thay đổi nhịp thở, có thể xuất hiện ngưng thở, tím tái hơn,
nếu theo dõi độ bão hòa oxy qua da thì thấy đột ngột giảm thấp SPO2
15% thể tích
lồng ngực bên tràn khí (theo Light)
+ Nhẹ: không có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng, X quang có
thể tích khí trong khoang màng phổi
Copyright: Tài liệu đại học ©