ĐẶT VẤN ĐỀ
Pemphigoid là một nhóm bệnh da bọng nước tự miễn dưới thượng bì.
Pemphigoid được ghép bởi pemphi–oid nghĩa là bệnh có tổn thương dạng
Pemphigus. Pemphigoid bọng nước (BP) là bệnh hay gặp nhất của
Pemphigoid. Pemphigoid bọng nước là bệnh lành tính, tiến triển mạn tính, các
bọng nước thường xuất hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc. Hiện nay với sự tiến bộ
của các xét nghiệm giải phẫu bệnh, miễn dịch, miễn dịch huỳnh quang, kính
hiển vi điện tử chúng ta đã hiểu rõ hơn về căn nguyên sinh bệnh học của
Pemphigoid bọng nước. Bệnh đặc trưng bởi tổn thương các mụn nước bọng
nước căng ở da, có lắng đọng IgG và C3 dạng dải ngay trên màng đáy; nhưng
cũng có trường hợp bọng nước xuất hiện ở da, niêm mạc và chỉ lắng đọng
IgG hoặc C3 đơn thuần [1]. Cơ chế bệnh sinh là do có các tự kháng thể chống
lại các protein của các hemidesmosome (nửa cầu nối gian bào) làm mất mối
liên kết giữa màng đáy và tế bào đáy dẫn đến hình thành bọng nước dưới
thượng bì [1],[2].
BP xuất hiện ở hầu hết các nước trên thế giới. Ở châu Âu được coi là
bệnh da có bọng nước tự miễn phổ biến nhất ở người lớn tuổi. Ở Pháp và Đức
tỉ lệ mắc khoảng 7/triệu dân/năm, Scotland 14/triệu dân/năm. Thường gặp ở
nhóm tuổi 60-80, bệnh hiếm gặp ở trẻ em, chưa có sự khác biệt rõ ràng về
giới tính, chủng tộc và vị trí địa lý [3].
So với các bệnh da khác thì BP có tỉ lệ gặp thấp hơn nhưng có tỉ lệ tái
phát và tử vong khá cao. Theo một nghiên cứu hồi cứu ở Anh nguy cơ tử
vong của nhóm bệnh BP cao hơn nhóm chứng gấp 2 lần và tỉ lệ tái phát ở
nhóm có tổn thương trung bình là 27-30% và nhóm có tổn thương lan rộng là
34-44% [4]. Để nâng cao chất lượng điều trị và giảm nguy cơ tái phát việc
chẩn đoán bệnh chính xác nhằm điều trị là điều rất quan trọng. Trên lâm sàng


để chẩn đoán bệnh Pemphigoid bọng nước trong những trường hợp điển hình
tương đối dễ dàng nhưng trong những trường hợp không điển hình thì việc
phân biệt giữa các thể bệnh Pemphigoid hoặc giữa bệnh Pemphigoid bọng

Bệnh da bọng nước là bệnh có tổn thương cơ bản là bọng nước trên da, bệnh
có thể nguyên phát do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc phải do rối loạn
quá trình tự miễn hay do nhiễm virus, vi khuẩn như chốc, zona. Các tổn
thương bọng nước có thể gặp trong một số bệnh lý khác như bỏng, viêm da
tiếp xúc kích ứng…[7],[8],[9].
Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) là một nhóm bệnh da có biểu
hiện lâm sàng là bọng nước trên da, có hoặc không kèm tổn thương niêm
mạc, là bệnh mắc phải do rối loạn liên quan quá trình tự miễn. Người bệnh
xuất hiện những tự kháng thể chống lại những thành phần cấu trúc của da và
niêm mạc [10],[11].
BDBNTM được chia thành 2 nhóm chính tùy theo vị trí hình thành
bọng nước:


- Nhóm BDBNTM trong thượng bì gọi chung là pemphigus.
- Nhóm BDBNTM dưới thượng bì gọi chung là nhóm pemphigoid,
gồm những thể bệnh: Pemphigoid bọng nước (BP), Pemphigoid sẹo (CP),
Pemphigoid thai nghén (PG), ly thượng bì bọng nước mắc phải(EBA), bệnh
IgA dạng dải (LAD), viêm da dạng Herpes (DH)….
Năm 1953, Walter Lever đã tách BP ra thành một bệnh độc lập trong
nhóm Pemphigoid [1]. Điều này có một ý nghĩa quan trong tiên lượng và điều
trị bệnh BP. Sau này, Jordon, Beutner và cộng sự đã chứng minh bệnh BP có
kháng thể trong máu và tại mô chống lại vùng màng đáy. Đáp ứng tự miễn ở
vùng dưới thượng bì làm cho mô bị lỏng lẻo tạo điều kiện hình thành các
bọng nước dưới thượng bì [12],[13],[14],[15].
1.2. Cấu trúc của thượng bì
1.2.1. Mô học
Từ ngoài vào trong thượng bì gồm 4 lớp: lớp sừng, lớp hạt, lớp gai và
lớp đáy. Riêng ở lòng bàn tay, bàn chân là những nơi da dày nhất của cơ thể
thì có thêm lớp sáng nằm xen giữa lớp sừng và lớp hạt [2].

và trung bì, cấu trúc màng đáy gồm 4 thành phần [16],[17],[18]:


Hình 1.2. Cấu trúc và thành phần Protein của màng đáy
- Nửa cầu nối gian bào (Hemidesmosome): gồm các sợi tơ keratin
(tonofilament), sợi bám để nối màng bào tương với lá đục (lamina densa).
Đường kính của nủa cầu nối gian bào khoảng 500-1000nm. Các thay đổi của
nửa cầu nối gian bào thường liên quan đến nhóm bệnh Pemphigoid.
- Lá sáng (lamina lucida): gồm các sợi neo giữ chạy từ nửa cầu nối gian bào tới
lá đục (lamina densa).
- Lá đục (Lamina densa): dày từ 30-40nm, trong đó chứa chất collagen, là
màng đáy thực sự.
- Dưới lá đục (Sub-lamina densa): gồm nhiều bó vi sợi bản chất là collagen.


1.3. Dịch tễ học bệnh Pemphigoid bọng nước
Ở châu Âu, BP là BDBNTM dưới thượng bì hay gặp nhất ở người lớn
tuổi. Ở nước Anh tỉ lệ mắc BP là 4,28/100.000 người năm với đô tuổi mắc
trung bình là 80 tuổi [4]. Ở Pháp và Đức tỉ lệ mắc bệnh là 6,6/100.000
dân/năm, tuổi thường gặp là 60-80, bệnh hiếm gặp ở trẻ em [19]. Trong khi
ở Ấn Độ tuổi mắc trung bình là 65 [20]. Tuy nhiên có vài trường hợp BP ở trẻ
em đã được báo cáo [19],[20]. Tỉ lệ mắc càng tăng khi tuổi càng cao: ở người
>80 tuổi tỉ lệ mắc là 150-180/1 triệu người một năm [21], ở Scotland là
14/triệu người/năm [1].
Theo nghiên cứu của Pascal Joly và cộng sự (được tiến hành ở Pháp)
thì tỉ lệ nữ:nam là 1,5:1 [22], theo nghiên cứu của Marazza (được tiến hành ở
Thụy Sĩ) thì tỉ lệ nữ:nam là 1:3 [23]. Ngược lại, nghiên cứu của Rzany được
tiến hành tại Đức thì tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn ở nữ (nam:nữ là 1,9) [24]
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh thì tỉ lệ nam:nữ là 1,06
[2]. Chưa thấy có sự thống nhất giữa các nghiên cứu về đặc điểm giới tính và

phóng ra các chemokine và các protease khác nhau. Proteinase sẽ phá hủy
dần mạng lưới protein ngoài tế bào, bạch cầu ái toan cũng gây phá hủy mô
bằng các men protease và chất trung gian quá trình viêm (IL-5, eotoxin) làm


cho mất mối liên kết giữa tế bào đáy và màng đáy tạo điều kiện hình thành
bọng nước.
Tự kháng thể chống lại 2 kháng nguyên của Hemidesmosome là
BPAG1 và BPAG2 cũng xuất hiện trong bệnh PG là bệnh da bọng nước tự
miễn liên quan đến quá trình thai nghén. Sự khởi động hình thành tự kháng
thể trong PG còn chưa được biết rõ. Giả thiết về sự gây bệnh là phản ứng
chéo giữa mô nhau thai và da. PG có mối liên quan đến kháng nguyên phù
hợp tổ chức HLA DR3 và HLA DR4 hoặc cả hai.
Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện bệnh còn chưa rõ ràng người ta ghi
nhận thấy có một số yếu tố được cho là có liên quan như: tiếp xúc với tia UV, điều
trị quang tuyến liệu pháp dùng tia xạ, bỏng nhiệt, các bệnh da và viêm mạn tính
(Lichen phẳng, vảy nến), đái tháo đường typ II, một số loại thuốc furocemid,
chống viêm nonsteroid, captopril, penicillamine,...[1],[12],[27]. Mối liên quan
giữa BP và khối u ác tính vẫn đang được tranh cãi, một nghiên cứu ở Mỹ cho
rằng không có mối liên quan giữa BP và ung thư, nhưng ở Nhật theo Ogawa
và cộng sự nghiên cứu trong dân số Nhật có tỉ lệ cao mắc các bệnh ác tính
trong nhóm BP hơn nhóm chứng [28].
1.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước
Pemphigoid bọng nước là bệnh da bọng nước tự miễn tiến triển cấp
hoặc bán cấp, chủ yếu tổn thương ở da, ít khi tổn thương niêm mạc. Khởi đầu
là xuất hiện một số tiền triệu như ngứa, hồng ban, mày đay, sẩn ..., sau vài
tuần đến vài tháng bắt đầu xuất hiện bọng nước lan tràn khắp nơi; hoặc bệnh
xuất hiện bọng nước mà không có các triệu chứng tiền triệu trên [1].
Bệnh có thể gặp ở bất cứ vị trí nào nhưng thường gặp ở: nách, mặt
trước đùi, cẳng chân, háng, ngực, vùng bụng dưới, mặt gấp cánh tay. Ở niêm

tính, có thể có tế bào mast [35]. Sinh thiết ở bọng nước mà mọc trên nền da
đỏ có xu hướng thâm nhiễm nhiều hơn [1],[12].


- Xét nghiệm tế bào Tzanck: không thấy tế bào gai lệch hình, bạch cầu chủ yếu
là bạch cầu đa nhân ái toan, 1 số ít là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang: Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
(MDHQTT) và miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT) góp phần
nghiên cứu cơ chế bệnh sinh, có giá trị trong chẩn đoán chính xác thể bệnh.
Xét nghiệm MDHQ đã được thực hiện thường qui nhiều nơi trên thế giới để
chẩn đoán xác định thể bệnh, theo dõi điều trị và tiên lượng [1],[2]. Xét
nghiệm MDHQTT và MDHQGT có độ nhạy và độ đặ hiệu cao trong chẩn
đoán BP [36].
+ MDHQTT: Là phương pháp sử dụng các KN đã được gắn chất màu
huỳnh quang phản ứng trực tiếp với KT đặc hiệu trên mẫu sinh thiết. Đây là 1
phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. BP có 90% bệnh nhân có lắng
đọng IgG, 90-100% có lắng đọng C3 dạng dải ngay trên màng đáy thượng bì
[1],[37],[38]. Đối với bệnh nhân PG: có hình ảnh lắng đọng C3 và IgG dạng
dải liên tục ở màng đáy. Đối với bệnh nhân pemphigoid sẹo có hình ảnh lắng
đọng IgG, C3 dạng dải mảnh liên tục ở chỗ nối bì - thượng bì (gặp ở niêm
mạc 50-90%, ở da 20-50%), có thể kèm theo lắng đọng IgA dạng dải [39],
[40]. Trong những trường hợp MDHQTT âm tính hoặc không đặc hiệu mà
mô bệnh học lại phù hợp với chẩn đoán bệnh cần xét nghiệm lại hoặc cho làm
MDHQGT để xác định chẩn đoán.
+ MDHQGT: Dùng để phát hiện và xác định hiệu giá tự KT của da
trong huyết thanh người bệnh. 70% bệnh nhân BP có kháng thể chống màng
đáy lưu hành trong máu. Tuy nhiên trong giai đoạn lui bệnh có thể không
thấy. Hiệu giá kháng thể không liên quan đến mức độ nặng của bệnh. Đối với
bệnh nhân PG thì kháng thể lưu hành trong máu IgG kháng màng đáy (+) ở
25% số bệnh nhân. Ở bệnh nhân CP: IgG lưu hành trong máu (+) 20-30% với

Mục tiêu điều trị là kiểm soát được sự lan rộng của tổn thương bọng
nước, liền bọng nước và vết trợt với liều tối thiểu, cải thiện chất lượng cuộc


sống, kéo dài thời gian lui bệnh, mỗi bệnh nhân lại có liệu trình điều trị riêng
phù hợp.
Đối với BP thể khu trú có thể chỉ cần điều trị bằng corticoid đường bôi
ngoài da. Với thể BP tổn thương lan tỏa thì có thể dùng prednisolone toàn
thân cho đến khi sạch thương tổn. Theo một nghiên cứu của Pháp trên 341
bệnh nhân BP so sánh 2 nhóm dùng corticoid đường bôi (clobetasol propionat
0.05%) và đường uống (prednisolone liều 0.5-1mg/kg/ngày) nghiên cứu này
đã đưa ra bằng chứng cho tác dụng của kem bôi clobetasol propionat. Nghiên
cứu cũng cho thấy liệu pháp điều trị xen kẽ đường bôi và uống hiệu quả hơn
chỉ dùng corticoid đường uống đơn thuần [41].
1.9. Tiên lượng
Bullous Pemphigoid nói chung tiên lượng khá tốt, thậm chí có những
trường hợp không cần điều trị bệnh cũng sẽ có thể tự thuyên giảm nhưng sẽ
kéo dài đến vài tháng thậm chí đến vài năm. Theo Lever có 8 trong số 30
bệnh nhân BP có bệnh tự thuyên giảm mà không cần điều trị sau khoảng 15
tháng [42]. Tỉ lệ tử vong mỗi năm của BP được báo cáo 19-40% ở châu Âu và
6-12% ở Mỹ [1],[12].


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án lưu trữ ở Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1
năm 2014 đến tháng 12 năm 2015.
- Bệnh án nội trú có chẩn đoán khi ra viện là Pemphigoid bọng nước

- Vị trí xuất hiện tổn thương: da, niêm mạc, cả da và niêm mạc.
- Vị trí tổn thương trên da [vùng đầu mặt cổ; vùng thân người(ngực, lưng,
bụng); vùng chi(chi trên, chi dưới); vùng nách bẹn sinh dục]
- Vị trí tổn thương niêm mạc (niêm mạc miệng họng, niêm mạc sinh dục, niêm
mạc mắt)
2.2.3. Nội dung nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng của bệnh
Pemphigoid bọng nước
- Công thức máu:
• Bạch cầu:
 Số lượng bạch cầu: tăng (>10G/l), bình thường (5-10G/l)
 Ưa acid: tăng (>0,6G/l), bình thường (0-0,6G/l).
 Trung tính: tăng (> 7,7G/l), bình thường (1,7-7,7G/l), giảm(
Kết quả nghiên cứu phụ thuộc vàosự chính xác của kết quả khám lâm
sàng và cận lâm sàng được ghi trong hố sơ bệnh án.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu không gây ra bất kì một tác động có hại nào đối với bệnh
nhân, chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu.


Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh
Pemphigoid bọng nước.
3.1.1. Đặc điểm địa dư
Bảng 3.1: Phân bố bệnh Pemphigoid bọng nước theo địa dư
Địa dư
Thành phố, thị trấn
Nông thôn
Tổng

N
12
15
27

Tỷ lệ (%)
44,4
55,6
100

Tỉ lệ bệnh nhân ở thành phố, thị trấn là 44,4%, ở nông thôn là 55,6%.
Tỉ lệ bệnh nhân ở nông thôn/bệnh nhân ở thành phố thị trấn là 1,25.

chiếm 25,9%. Tỉ lệ bệnh nhân ≥60/bệnh nhân
Thấp

25
4

100%
16%

Trung bình

20

80%

Cao

1

4%

- 100% bệnh nhân vào viện với tinh thần tỉnh táo.
- Có 96,3% bệnh nhân không sốt; 3,7% bệnh nhân có sốt.
- 7,4% bệnh nhân có phù; 92,6% bệnh nhân không phù.
- Đa số bệnh nhân vào viện với thể trạng trung bình chiếm 80%, bệnh nhân có
thể trạng gầy chiếm 16%, và có 4% bệnh nhân có thể trạng béo.
3.1.5. Triệu chứng khởi phát bệnh
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng khởi phát bệnh


70,4% bệnh nhân không có tiền triệu, 3,7% bệnh nhân có tiền triệu

và không rát 3,7%. Có tới 96,3% bệnh nhân có triệu chứng ngứa và/hoặc rát
kèm theo, chỉ có 3,7% bệnh nhân không có triệu chứng này.
3.1.7. Đặc điểm của bọng nước
Biểu đồ 3.3: Bọng nước căng, nhăn nheo
Hầu hết các bọng nước đều có đặc điểm là căng (96,3%) nhưng ngoài
ra cũng có trường hợp bọng nước nhăn nheo (3,7%).
Bảng 3.5: Dấu nikosky
Dấu nikolsky
Âm tính

n
27

Tỷ lệ (%)
100%

100% bệnh nhân có dấu nikolsky âm tính; không có bệnh nhân có dấu
nikolsky dương tính.


Biểu đồ 3.4: Đặc điểm dịch bọng nước
Bọng nước chứa dịch trong chiếm đa số các trường hợp (66,7%), sau
đó là đến thể kết hợp vừa dịch xuất huyết vừa dịch trong (22,2%); ít gặp
trường hợp chỉ chứa dịch xuất huyết (7,4%); hiếm gặp trường hợp có dịch
trong kết hợp với dịch mủ (3,7%).
Biểu đồ 3.5: Dạng tổn thương
Tổn thương chỉ có bọng nước chiếm ưu thế (81,5%); tổn thương có
bọng nước và có mụn nước chiếm ít hơn (18,5%); tỉ lệ tổn thương bọng nước
so với tổn thương vừa mụn nước vừa bọng nước là 4,41.
3.1.8. Vị trí tổn thương

N

Tỷ lệ (%)

Vùng chi (chi trên, chi dưới)

27

100

Vùng thân người (ngực, lưng, bụng)

23

85,2

Vùng đầu, mặt, cổ.

2

7,4

Vùng bẹn, sinh duc

2

7,4


100% bệnh nhân Pemphigoid bọng nước có tổn thương ở chi, 85,2%


0

Tổng

7

100

Trong tổng số 7 bệnh nhân có tổn thương niêm mạc thì 57,1% có tổn
thương niêm mạc miệng họng, tổn thương niêm mạc sinh dục chiếm 28,6%;
tổn thương niêm mạc miệng họng và sinh dục chiếm 12,5%; không có bệnh
nhân tổn thương niêm mạc mắt.
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước
3.2.1. Xét nghiệm tế bào Tzanck
Bảng 3.9: Kết quảxét nghiệm tế bào Tzanck
Tế bào gai lệch hình
Không có tế bào gai lệch hình
Tổng

N
24
24

Tỷ lệ (%)
100
100

Có 24 bệnh nhân được làm xét nghiệm tế bào Tzanck, kết quả là 100%
không có tế bào gai lệch hình.


2

7,7

C3 bổ thể

3

11,5

IgG và C3 bổ thể

16

61,6

Không xác định

5

19,2

Tổng

26

100

Lắng đọng IgG và C3 chiếm tỉ lệ cao nhất (61,6%), kiểu lắng đọng IgG

nhân trung tính
Tăng

N

Tỷ lệ (%)

16

59,3

Bình thường

9

33,3

Giảm

2

7,4

Tổng

27

100

Đa số các bệnh nhân đều tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính

Bảng 3.15: Số lượng bạch cầu ưa axit
Số lượng bạch cầu ưa axit

N

Tỷ lệ (%)

Tăng

3

11,1

Bình thường

24

88,9

Tổng

27

100

Phần trăm bệnh nhân có tăng bạch cầu ưa axit chiếm 11,1%; còn lại
88,9% bệnh nhân có số lượng bạch cầu ưa axit bình thường.


3.2.5. Đánh giá mức độ thiếu máu của bệnh nhân

Tỉ lệ người có tăng glucose máu >6,4mmol/l chiếm 48,1%, 51,9% số
người có nồng độ glucose máu bình thường.

Biểu đồ 3.8: Nồng độ protein máu
Tỉ lệ tăng protein máu là 7,4%, protein máu trong giới hạn bình thường
chiếm 74,1%, protein máu giảm chiếm 18,5%.
Bảng 3.17: Nồng độ albumin máu
Nồng độ albumin máu
Bình thường
Giảm
Tổng

n
14
13
27

Tỷ lệ (%)
51,9
48,1
100