SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA

ĐỀ TÀI CẤP NGÀNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ,
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CẤP
VÀ BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ỨNG DỤNG LỌC MÁU LIÊN TỤC
TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM
Cơ quan chủ quản

: Sở Y Tế Thanh Hóa

Cơ quan chủ trì

: Bệnh viện Nhi Thanh Hóa

Chủ nhiệm đề tài

: Hà Hoàng Minh

Học hàm học vị

: Thạc sỹ y khoa

Chức vụ

: Phó giám đốc

Thanh Hóa – 2015


Continuous Venno – Venous Hemofiltration
(Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục)
Continuous Veno – Venous HemoDialysis
(Thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch)
Continuous Veno – Venous Hemodiafiltration
(Siêu lọc, thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục)
Intermittent Hemodialysis
(Thẩm tách máu ngắt quãng)
Mean corpuscular volume
(Thể tích trung bình hồng cầu)
Độ lệch chuẩn
Tiểu cầu


MỤC LỤC
I. ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
II. TỔNG QUAN...............................................................................................3
1.1. Dịch tễ học ngộ độc cấp ở trẻ em................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới........................................................................................................3
1.1.2. Việt Nam.............................................................................................................5
1.2. Đặc điểm lâm sàng của ngộ độc cấp ở trẻ em.............................................................6
1.2. Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em [3], [4], [5]...........................8
1.2.1. Chẩn đoán............................................................................................................8
1.2.2. Nguyên tắc điều trị .............................................................................................9
1.3. Ứng dụng lọc máu liên tục trong điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em [7], [8], [9], [20],
[21], [22], [23]..................................................................................................................10
1.3.1. Chỉ định lọc máu liên tục:.................................................................................10
1.3.2. Các phương pháp lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp.......................................12
1.3.3.Một số kết quả nghiên cứu của ứng dụng lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp...16


4.1.9. Thời gian điều trị...............................................................................................30


4.1.11. Tác nhân gây ngộ độc......................................................................................30
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..........................................................................30
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................................30
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................................31
4.3. Kết quả bước đầu ứng dụng lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp..............................33
4.3.1. Thời gian lọc máu..............................................................................................33
4.3.2. Biến đổi các chỉ số sinh hóa máu......................................................................33
4.3.3. Biến chứng lọc máu...........................................................................................34
4.3.5. Thông số lọc máu..............................................................................................34
4.3.6. Chỉ số lọc máu liên tục......................................................................................35

V - BÀN LUẬN..............................................................................................36
5.1. Đặc điểm dịch tễ học của ngộ độc cấp .....................................................................36
5.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..........................................................................38
5.3. Bước đầu ứng dụng lọc máu liên tục trong điều trị ngộ độc cấp..............................39

VI. KẾT LUẬN...............................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Đặc điểm về giới và nhóm tuổi..........................................................25
Bảng 2: Đường vào chất độc...........................................................................27
Bảng 3: Nghề nghiệp của bố mẹ (người chăm sóc)........................................28
Bảng 4: Hình thức vào viện.............................................................................29
Bảng 5: Thời gian ngộ độc..............................................................................29

nhưng ngày nay nhiều nơi trên thế giới và cả Việt Nam đã áp dụng thành công
phương pháp lọc máu với các cách thức khác nhau để hỗ trợ trong quá trình
điều trị ngộ độc cấp làm tăng tỷ lệ sống, hạn chế tàn tật, giảm gánh nặng cho
xã hội.
Tại Việt Nam, áp dụng lọc máu liên tục cho trẻ em từ những năm 2009
và đã có những thành tựu nổi bật đặc biệt trong điều trị bệnh tay chân miệng
có biến chứng nặng. Từ năm 2013, tại bệnh viện nhi Thanh Hóa đã áp dụng
kỹ thuật lọc máu trong điều trị bệnh nhân nặng nói chung và điều trị ngộ độc


2
cấp nói riêng, và đã đạt được một số kết quả bước đầu. Trước tình hình đó
chúng tôi nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học của ngộ độc cấp ở trẻ em
2.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ngộ độc cấp ở trẻ em

3.

Bước đầu kết quả ứng dụng kỹ thuật lọc máu trong điều trị ngộ
độc cấp ở trẻ em


3
II. TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học ngộ độc cấp ở trẻ em
1.1.1. Trên thế giới
Ngộ độc cấp tính ở trẻ em vẫn còn là một vấn đề rất quan trọng trong y
tế cộng đồng và là một trong những nguyên nhân thường gặp trong các đơn vị

trẻ nhập viện vì lý do là vô tình tai nạn bị ngộ độc, và thuốc là yếu tố thường
gặp nhất chiếm 48.3%, qua đường tiêu hóa là 23.1%, trong đó các thuốc dùng
để điều trị các bệnh về tâm thần kinh như chống trầm cảm 3 vòng tricyclic
antidepressant chiếm tỷ lệ cao nhất (11.7%) tiếp theo là Methylphenidate ; có
262 trẻ bị ngộ độc được nhập viện sau 48 giờ ngộ độc.
Về tuổi và giới cũng khác nhau trong các nhau nghiên cứu: Theo
nghiên cứu của Pawlowicz U, Waslidewska A, Olanski W tuổi trung bình là
12.86 ± 5.04 và 52.4% là trẻ nam tỷ lệ nam/nữ = 1.1/1 [10]; còn Sabiha S,
Kursat B, Ener C trong 280 trẻ ngộ độc có 48.4% trẻ nam và 51.6% trẻ nữ, tỷ
lệ nam/nữ là 1/1.06, tuổi trung bình là 5.35 ± 3.1, 49.1% trẻ dưới 4 tuổi, 35.2
% trẻ > 10 tuổi, tùy theo nhóm tuổi mà tỷ lệ nam nữ khác nhau như ở nhóm
tuỏi > 10 nữ chiếm tỷ lệ 66.6%, và trong nhóm < 4 tuổi tỷ lệ nam/nữ cao hơn
có ý nghĩa thống kê khi so sánh với các nhóm tuổi khác (p< 0.001) [11]; cũng
theo nghiên cứu khác như Andrian N, Sarikayalar F: tuổi trung bình là 5.96 ±
4.87 năm, khoảng tuổi dao động từ 0.01 đến 17 tuổi, 63.6% trẻ < 5 tuổi, trong
nhóm trẻ dưới 10 tuổi tỷ lệ nam (52.3%) cao hơn nữ còn trong nhóm hơn 10
tuổi nữ (79%) cao hơn nhiều so với nam [12].
Nguyên nhân và hoàn cảnh gây ngộ độc cũng khác nhau nhiều ở các
quốc gia, văn hóa và lứa tuổi. Theo Pawlowicz U, Waslidewska A, Olanski W
nguyên nhân ngộ độc do cố tình hoặc lạm dụng chiếm tỷ lệ 75.5% cao hơn
nhiều do tai nạn là 24.5%, ngộ độc thuốc không được nhắc đến trong nghiên
cứu [10]; nhưng theo Sabiha S, Kursat B, Ener C tai nạn là nguyên nhân ngộ
độc chính (73.3%), có 72 trường hợp ngộ độc do cố ý tự tử và trong đó 73.6%
là trẻ nữ, tuổi trung bình là 9 [2]; và cũng theo nghiên cứu của Hincal F,


5
Muftu Y, Sarikayalar F trên 1188 trẻ nhập viện vì ngộ độc cấp trong 10 năm
(1975-1984) có 69.9% trường hợp ngộ độc do tai nạn, trong đó 70.6% là trẻ
dưới 5 tuổi, thuốc an thần và giảm đau là những nguyên nhân chính, tuy nhiên

trạng ngộ độc cấp paracetamol trong thời gian 1/1/2003 đến 31/5/2009 tại
bệnh viện Nhi đồng I ghi nhận có 46 trường hợp, trong đó: tỷ lệ lứa tuổi
thường gặp là 1-5 tuổi (41.3%) và 10-15 tuổi (43.5%)
1.2. Đặc điểm lâm sàng của ngộ độc cấp ở trẻ em
Triệu chứng lâm sàng của trẻ em thường kín đáo và khó khai thác được
bệnh sử có tiếp xúc với chất độc nên rất dễ bỏ sót, vì vậy cần khai thác và
thăm khám kỹ để tạo thành các hội chứng ngộ độc
- Hội chứng kháng Cholinergic:
+ Triệu chứng: Nói sảng, tim nhanh, da khô, đỏ, đồng tử giãn cố định,
tăng huyết áp, bụng chướng, giảm co bóp cơ tim, ứ tiểu, kích thích co
giật, ảo giác, suy hô hấp.
+ Thuốc và chất độc: Atropin, Beladone, Scopolanin, kháng Histamin,
Homatropin, lá cà độc dược...
- Hội chứng kháng men Choliesterase
+ Triệu chứng:
4. Muscarin: tăng tiết nước bọt, nước mắt, mồ hôi, đồng tử co, nôn,
cò cử, ỉa chảy, tim chậm hay nhanh, hạ hay tăng huyết áp, rối
loạn nhìn, đái không tự chủ.
5. Nicotine: Co giật cơm, yếu, liệt cơ, chuột rút, suy hô hấp, phù
phổi cấp, tim nhanh, tăng huyết áp
6. Thần kinh trung ương: Vật vã kích thích, mất điều hòa vận động,
co giật mất ngủ, hôn mê, mất phản xạ thần kinh
+ Thuốc và chất độc: Thuốc trừ sâu Phospho hữu cơ, Carbamate,
Physotigmin...


7
- Hội chứng giao cảm
+ Triệu chứng: kích thích, co giật, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, ảo giác,
có thể rối loạn nhịp, hạ huyết áp với caffein.

Khi một bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc, bất kỳ là hội chứng ngộ độc nào,
người thầy thuốc phải xem ngay hậu quả trên cơ quan sống đe dọa bệnh tật và
tử vong:
- Biến chứng hô hấp: Có thể là hậu quả của tác dụng thuốc và chất độc
trên trung tâm hô hấp, cơ hô hấp và đường dẫn khí, nhưng còn là hậu
quả của sặc dịch dạ dày vào phổi, gây viêm phổi do sặc, hội chứng suy
hô hấp cấp tiến triển, phù phổi cấp, do thiếu oxy trong hôn mê, co giật,
- Biến chứng tim mạch:
+ Thường gặp là loạn nhịp tim, nhịp nhanh, chú ý bệnh nhân có bệnh tim
từ trước hoặc thiếu oxy.
+ Cần chú ý một số chất độc: Quinidine (chẹn kênh Na), Amiodarone và
Satolol: gây kéo dài QT và block nhĩ thất.
+ Nhịp chậm ít gặp hơn và thường liên quan đến vấn đề chuyển hóa như
toan máu hoặc ức chế thần kinh trung ương như barbiturates,
benzodiazepin, hoặc trực tiếp gây giãn mạch (chẹn kênh canxi), tăng
huyết áp có thể gặp cần quan tâm biến chứng kèm theo là chảy máu não.
- Biến chứng thần kinh: Sự thay đổi ý thức rất thường gặp trong ngộ độc
từ kích thích, ảo giác, trì trệ rồi hôn mê đi đến tử vong. Có thể liên quan
chặt chẽ với tình trạng suy hô hấp, và biến chứng tim mạch. Co giật là
một biến chứng nặng nhất ở bệnh nhân ngộ độc nhưng cũng có thể do
chuyển hóa, thừa dịch.
1.2. Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em [3], [4], [5]
1.2.1. Chẩn đoán
Quá trình chẩn đoán ngộ độc cấp ở trẻ em gặp rất nhiều khó khăn, do
trẻ chưa tự ý thức được những hành động của mình, và khó khai thác được
tiền sử trẻ có tiếp xúc với chất độc hay không và trong thời gian bao lâu, số


9
lượng như thế nào, vì vậy cần khai thác kỹ những người trực tiếp chăm sóc trẻ

- Rửa dạ dày: là biện pháp loại bỏ chất độc hiệu quả với chất độc dạng
nước hay bột dễ tan, hiệu nhất trong vòng 60 phút. Tuy nhiên nếu chất độc
nhiều và kích thước lớn thì sau 2-3 giờ rửa dạ dày vẫn còn hiệu quả, có thể
cho uống than hoạt trước cũng làm trì hoãn được rửa dạ dày.
- Thuốc nhuận tràng: dùng kích thích ruột đào thải các chất không được
hấp thu với than hoạt ra ngoài theo phân.
- Truyền dịch và lợi tiểu mạnh (Điều trị thải độc bằng phương pháp
tăng cường bài niệu)
Dùng Furosemide và truyền dịch trong điều kiện chưa có suy thận và
huyết động ổn định nhằm đào thải chất độc ra nước tiểu, kết hợp với kiềm hóa
nước tiểu bằng NaHCO3, Ringer lactat.
- Lọc màng bụng hoặc lọc máu, thay máu : tùy theo tình trạng bệnh
nhân và chất độc mà có chỉ định lọc máu hay lọc màng bụng, nhưng lọc màng
bụng ít có hiệu quả trong điều trị ngộ độc cấp.
e. Dùng thuốc điều trị đặc hiệu
- Thuốc giải độc triệu chứng: là thuốc có tác dụng sinh lý ngược lại với
tác dụng của chất độc
- Thuốc giải độc hóa học: là những thuốc có khả năng trung hòa, làm
mất tác dụng của chất độc và tăng đào thải ra ngoài, mỗi thuốc giải độc có
hiệu quả cho 1 hay 2 chất độc đã biết chắc chắn
1.3. Ứng dụng lọc máu liên tục trong điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em [7],
[8], [9], [20], [21], [22], [23]
1.3.1. Chỉ định lọc máu liên tục:
a. Chỉ định chung:
- Thiểu niệu
- Vô niệu
- Tăng kali máu (Kali ≥ 6.5 mmol/l)


11

Có nhiều phương pháp lọc máu khác nhau, nhưng nguyên lý chung đều
cần một catheter 2 nòng (hoặc 2 catheter 1 nòng) đặt vào một tĩnh mạch lớn
(thường lấy tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong) để lấy máu ra vả trả
máu về cơ thể. Máu lấy ra được đi qua một quả lọc, các chất cần loại bỏ cùng
với nước qua lỗ lọc máu ra đường dịch thải, máu đã được lọc sạch trở lại về
cơ thể. Đa số các hình thức lọc máu đều cần dịch lọc, một số dùng thêm dịch
thẩm tách (lọc máu ngắt quãng,vv...)
Các chất được lọc khỏi cơ thể nhờ các cơ chế khác nhau. Các cơ chế
này khác nhau giữa các kỹ thuật lọc máu
-

Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc máu liên tục

+ Cơ chế siêu lọc (Ultrafiltration)
+ Cơ chế đối lưu (Convection)
+ Cơ chế khuếch tán (diffusion)
+ Cơ chế hấp phụ (absorbtion)
- Các kỹ thuật lọc máu được áp dụng trong điều trị ngộ độc cấp
+ Lọc máu ngắt quãng (IHD)
Áp dụng cơ chế khuếch tán và đối lưu để loại bỏ chất độc. Cần có dịch
thẩm tách, trung bình 100-120 lít dịch thẩm tách chạy ngược chiều với dòng
máu trong một lần chạy.
Quả lọc máu ngắt quãng có khả năng lọc các chất có kích thước từ 500
D trở xuống (riêng quả lọc high-flux có thể lọc phân tử kích thước dưới 5000
D). Hiệu quả lọc chất độc bằng HD phụ thuộc vào % chất đó ở dạng tự do (so
với tổng dạng thuốc trong máu bao gồm tự do và gắn với protein) và thể tích
phân bố của chất đó. Nếu tỷ số: % dạng thuốc tự do trong máu chia cho thể
tích phân bố lớn hơn 80 thì sau 6 giờ lọc máu có thể lọc được 20-50% chất đó
khỏi máu. Nếu tỷ số giữa % dạng thuốc tự do trong máu chia cho thể tích




14
+ Siêu lọc tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục
Dịch thẩm tách được đưa vào quả lọc, ở khoang bên ngoài các sợi lọc,
ngược chiều với chiều dòng máu. Kết quả dù dịch thẩm tách không đi vào
máu như dịch thay thế huyết tương trong CVVH nhưng tạo ra một lực gọi là
lực thẩm tách kéo các chất hòa tan ra ngoài lỗ lọc
Tốc độ dịch thẩm tách nên từ 30-60 ml/phút sẽ đạt hiệu quả cao trong
việc loại bỏ các chất hòa tan so với tốc độ 10-20 ml/phút. Các máy hiện nay
cho phép tăng tốc độ dịch thẩm tách lên đến 150- 300 ml/phút giúp hiệu quả
lọc tối đa.
Vì CVVHD dùng cơ chế thẩm tách chậm nên CVVHD có khả năng lọc
các chất có đặc điểm giống như HD nhưng có độ an toàn giống như CVVH.
+ Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục kết hợp với thẩm tách
Được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1987 bằng sự kết hợp ưu điểm và hiệu
quả lọc của cả hai phương pháp CVVH và CVVHD. Lọc bằng cả 4 cơ chế:
siêu lọc, khuếch tán, đối lưu và thẩm tách. Cơ chế siêu lọc của CVVH giúp
loại bỏ nhanh các phân tử có trọng lượng trung bình còn cơ chế thẩm tách của
CVVHD giúp loại bỏ hiệu quả các phần tử nhỏ. Hiệu quả lọc là kết hợp cả hai
phương pháp.
Tuy nhiên trong ngộ độc ít sử dụng phương thức lọc máu này do phức
tạp và hiệu quả không hơn so với các phương thức lọc máu khác. Ngoài trừ
trong thải trừ methotrexat CVVHDF giúp loại bỏ Methotrexat mà không gây
ra hiện tượng rebound như các phương thức thận ngắt quãng hay lọc hấp phụ.
+ Lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt
Một bơm máu đưa máu từ cơ thể đi bên trong quả lọc với màng lọc
được trải một lớp chất có tính năng hấp phụ các chất cao. Các chất độc trong
máu được hấp phụ tại màng lọc than hoạt này có kích thước < 3500 D. Lý
tưởng là mỗi loại độc chất thì chọn một loại chất hấp phụ khác nhau. Tuy

c.

Loại 3: Albumin pha với dịch thẩm tách, thường dùng
loại dung dịch nồng độ albumin 5%. Áp dụng khi không có plasma hoặc
khi bệnh nhân dị ứng với plasma.
PEX có thể loại bỏ các chất có kích thước lớn tới 40,000 D. Các loại chất

có thể được loại bỏ hiệu quả thông qua thay huyết tương là : bilỉubin, giảm
tiểu cầu do heparin (hiệu quả trong vòng 4 ngày sau khi khởi phát), ngộ độc
amanitin (độc tố độc chất trong nhóm 9 độc tố nhóm amatoxin có trong nấm


16
amanita), phức hợp giữa muối thủy ngân cloride và dimecaprol có thể bỏ bằng
thay huyết tương trong trường hợp suy thận, phức hợp miễn dịch trong bệnh
Guillain Barre
Các biến chứng thường gặp trong thay huyết tương là phản ứng dị ứng,
phản vệ với huyết tương, nhiễm trùng, các biến chứng do tăng đông (nhồi
máu não, tắc mạch, nhồi máu cơ tim) và bệnh lý chảy máu (kéo dài thời gian
chảy máu, giảm tiểu cầu).
1.3.3.Một số kết quả nghiên cứu của ứng dụng lọc máu trong điều trị ngộ
độc cấp
Việc ứng dụng kỹ thuật lọc máu ở người lớn trong điều trị các bệnh
nặng nói chung và ngộ độc cấp nói riêng đã được thực hiện thường xuyên ở các
bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương và đạt được nhiều thành quả rất tốt, giúp cải
thiện quá trình điều trị ngộ độc cấp, cứu sống được nhiều người và giảm gánh
nặng bệnh tật cho gia đình bệnh nhân và xã hội [8], [9], [19], [20], [22], [23].
Một nghiên cứu của David J A, Stuart LG, I – Fen Chang ở Texas Mỹ,
dùng phương pháp lọc máu để điều trị trẻ gái 10 tuổi ngộ độc carbamazepin
với liều 44.8 µg/ml có biểu hiện rối loạn ý thức và hôn mê sâu, khi vào cơ thể

3.3.2. Cỡ mẫu: thuận tiện


18

3.4. Sơ đồ nghiên cứu
BN chẩn đoán
ngộ độc cấp

BN hồi cứu

BN tiến cứu

Tham khảo
bệnh án theo mẫu

- Phỏng vấn
Thăm
khám
Xét

-

Các cơ quan
(LS và CLS)
Hô hấp
Tuần hoàn
Tiêu hóa
Thần kinh
Thận tiết

- Hoàn cảnh ngộ độc: vô tình tai nạn, cố tình tự tử, lạm dụng
- Tình trạng lúc vào viện: có hoặc không có triệu chứng
- Chẩn đoán và điều trị tuyến trước:
- Thái độ xử trí ở nhà và tuyến trước
3.5.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Hệ thần kinh: kích thích vật vã, tăng trương lực cơ, co giật, li bì, hôn
mê, yếu liệt cơ, bất thường trên hình ảnh của chụp CT scanner, điện não đồ
- Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa lỏng, ỉa máu, táo bón, vàng
da, xuất huyết tiêu hóa, tăng men gan (ASAT, ALAT, γ GT), tăng bilirubin
(toàn phần, trực tiếp, gián tiếp)
- Hệ tiết niệu: thiểu niệu, vô niệu, suy thận, tiểu máu, phù, tăng ure máu,
creatinin máu, bất thường sinh hóa nước tiểu (protein, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu)
- Hệ tim mạch: rối loạn nhịp tim (nhanh, chậm, không đều), tăng hay hạ
huyết áp, sốc, trụy tim mạch
- Hệ huyết học: Thiếu máu, tan máu, xuất huyết, giảm tiểu cầu
3.5.3. Một số kết quả của ứng dụng lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp
- Chỉ định
- Nhóm tuổi
- Thời gian hồi phục


20
- Thay đổi các chỉ số xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, đông
máu
- Thời gian lọc máu, số lần lọc máu
- Các biến chứng: Hạ huyết áp, chảy máu, nhiễm trùng, tắc quả lọc, rối
loạn điện giải
3.6. Thu thập và xử lý số liệu
- Bệnh nhân tiến cứu : Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà (người nuôi
dưỡng hoặc người chứng kiến), thăm khám phát hiện triệu chứng lâm sàng và