BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM
SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA BỆNH HO GÀ Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM
SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA BỆNH HO GÀ Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa


Nguyễn Thị Dinh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Dinh, học viên cao học khoá 25 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi nghiên cứu dưới
sự hướng dẫn của GS. TS. Phạm Nhật An và TS. Nguyễn Văn Lâm.

2

Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 29 tháng 08 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Thị Dinh


DTP

Diphtheria-Tetanus-Pertussis vaccine
(văcxin Bạch hầu-Uốn ván-Ho gà)

FHA

Filamentous hemagglutin

HLT

heat labile toxin
(độc tố không bền nhiệt)

LPS

lipopolysacharride

PT

Pertussis toxin (độc tố ho gà)

PCR

Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase)

TC


Mặc dù vacxin phòng ngừa bệnh ho gà ngày càng phát triển, tỉ lệ trẻ em
được sử dụng vắcxin ngày càng tăng song việc thanh toán bệnh ho gà trên
toàn thế giới còn là một thách thức không hề nhỏ. Các vụ dịch vẫn xảy ra ở
nhiều nơi đã tạo nên gánh nặng ho gà toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) trong năm 2008 toàn thế giới có khoảng 16 triệu người mắc bệnh ho
gà trong đó có 195000 trẻ em tử vong hầu hết là ở các nước đang phát triển
(chiếm 95 % số các trường hợp).Trong năm 2013, có khoảng 136000 trường
hợp ho gà được báo cáo trên toàn thế giới [1]. Tại Mỹ, năm 2012, có tổng số
48000 trường hợp ho gà được báo cáo trong đó có 20 trường hợp tử vong chủ
yếu ở trẻ dưới ba tháng tuổi, năm 2014, số trường hợp được báo cáo cao nhất
kể từ đó về trước là 10831 trường hợp trong đó 376 trường hợp phải nhập
viện và 23 % phải nằm điều trị tích cực, 4 trường hợp tử vong là trẻ dưới hai
tháng tuổi [1].
Tại Ba Lan, năm 2009, báo cáo 2390 trường hợp mắc, có tới 45% phải
nhập viện [2]. Tại Việt Nam, theo một báo cáo của chương trình tiêm chủng
mở rộng trong 5 năm từ 2008-2012 tỉ lệ mắc và tử vong do ho gà ở trẻ em là :
0,32/100000 dân [3]. Nghiên cứu 226 trường hợp ho gà tại bệnh viện Nhi


10

trung ương trong hai năm 2012-2014, cho thấy tỉ lệ tử vong là 2.8%, 5% ở thể
ho gà nặng, 37% có biến chứng suy hô hấp, 74,1% có biến chứng viêm phổi,
2% có biến chứng co giật [4].
Như vậy gánh nặng bệnh tật và tử vong do ho gà luôn là một trong
những vấn đề cần được quan tâm và ưu tiên nghiên cứu ở trẻ em. Một số yếu
tố có thể giải thích gánh nặng này còn tồn tại như: tỉ lệ tiêm chủng chưa đạt
mức mong đợi, chưa phát triển đội ngũ bác sĩ gia đình, điều kiện kinh tế xã
hội khó khăn, mức sống của người dân còn dưới mức tối thiểu. Bên cạnh đó
các yếu tố ảnh hưởng khác như: tuổi, tình trạng miễn dịch, cơ địa mắc các

tên cho vi khuẩn này là Haemophilus pertussis. Năm 1952, Moreno Lopez đã
đổi sang giống Bordetella họ Alcaligenaceae [1].
1.2. Căn nguyên
1.2.1. Vi sinh vật học các giống Bordetella
B. pertussis là tác nhân duy nhất đầu tiên được xác định gây ra ho gà ở
người. Các loài khác như B. para pertussis, B.holmelgii có thể gây ra bệnh
giống ho gà nhưng mức độ nặng của các triệu chứng xu hướng nhẹ hơn [1].
Hiện nay, các giống Bordetella Alcaligenaceae bao gồm 10 loài khác
nhau về mặt di truyền (xem Bảng 1) [1]. Các kết quả nghiên cứu cho thấy
B.parapertussis chiếm 14 % các mẫu lâm sàng nuôi cấy dương tính.
B.bronchiseptica chiếm 0,1 % các trường hợp ho gà, được xác định là nguyên
nhân gây bệnh ở những người suy giảm miễn dịch, những bệnh nhân bị chấn
thương hoặc viêm phúc mạc [1].
B.pertussis là cầu trực khuẩn Gr (-), biến hình, hiếu khí, khó nuôi cấy,
không di động, catalase và oxidase dương tính, nuôi cấy tối ưu ở nhiệt độ


12

35°C-36°C trong môi trường agar Bordet-Gengou (môi trường không có
peton, có khoai tây, glycerol và máu ) [6].
Bordetella parapertussis dễ nuôi cấy hơn, oxidase âm tính, urease dương
tính sản sinh sắc tố màu nâu trên môi trường thạch canh thang.
Bordetella pertussis đề kháng yếu với ngoại cảnh (chết ở nhiệt độ 55 0C).
Cả giống Bordetella đều có chung kháng nguyên thân, ở vỏ có các yếu tố từ
1-14 là các kháng nguyên vỏ chịu nhiệt (1-6 đặc hiệu cho Bordetella
pertussis, 7 cho cả giống, 12 cho Bordetella bronchiseptica, 14 cho
Bordetella parapertussis). Riêng Bordetella pertussis còn có kháng nguyên
pertussis toxin (PT) là kháng nguyên mạnh có độc lực cao [7].
Bảng 1.1: Các loài Bordetella và vật chủ [1]

B. trematum

Người

B. petrii

Người

“B. ansorpii”

Người

1.2.2. Độc lực vi khuẩn
Vi khuẩn ho gà gắn vào biểu mô nhung mao đường hô hấp bằng các pili,
FHA, các aglutinogen và từ đó tấn công vào đường hô hấp cùng với PT
(pertussis toxin)- Độc tố ho gà (PT) là một protein có hoạt tính sinh học gây


13

nên sự tăng số lượng tế bào Lympho, hoạt hóa vùng Langerhan đảo tụy, nhậy
cảm với Histamin, và chịu trách nhiệm về các triệu chứng lâm sàng trong quá
trình bệnh lý. Ngoài ra còn có các độc tố như adenylase cyclase (AC) làm suy
yếu chức năng miễn dịch của tế bào vật chủ, tracheal cytotoxin (TCT) gây tổn
thương tế bào biểu mô hô hấp, dermonecrotic (DNT) gây tổn thương lớp niêm
mạc hô hấp tạo nhầy , độc tố heat labile toxin (HLT), lipopolysacharride
(LPS), pertactin cũng góp phần quan trọng trong cơ chế gây bệnh của vi
khuẩn ho gà [1], [6].
1.3. Dịch tễ học
1.3.1. Tình hình dịch bệnh

với năm 2014 [9].
1.3.2. Nguồn lây
Ổ chứa: người là vật chủ duy nhất, không có nguồn lây truyền từ loài
khác hay ngoại cảnh trong đó nguồn truyền bệnh trực tiếp là những bệnh nhân
bị ho gà. Những người không bị bệnh hoặc người bệnh trong thời kỳ lui bệnh
đều không mang trùng [10].
Thời kỳ ủ bệnh là thời kỳ yên lặng không sốt trung bình khoảng 5-12
ngày (có thể từ 2-30 ngày).
Thời kỳ lây lan mạnh nhất trong tuần đầu của bệnh sau đó giảm dần và
mất đi sau 3 tuần mắc bệnh. Nếu được điều trị có hiệu quả thì thời gian lây
truyền khoảng 5 ngày.
1.3.3. Đường lây truyền
Ho gà lây lan nhanh từ người sang người thông qua tiếp xúc các hạt
trong không khí do người mắc ho gà hắt hơi hoặc ho phát tán. Các hạt này
chứa trực khuẩn ho gà, người lành tiếp xúc với các hạt này sẽ cảm thụ và có
thể khởi phát bệnh.


15

1.3.4. Người cảm thụ
Trước đây khi chưa có tiêm phòng tỉ lệ mắc bệnh cao nhât ở lứa tuổi từ 1
đến 5. Trong 20 năm qua đã có thay đổi, ho gà ở trẻ vị thành niên và người
lớn tăng lên.

Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ mắc ho gà theo tuổi theo báo cáo CDC từ 1990-2014
Nguồn: [ />1.3.5. Miễn dịch
Đáp ứng miễn dịch trong ho gà gồm cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch
tế bào. Tuy nhiên cả miễn dịch tự nhiên hay chủ động bởi tiêm phòng đều
không tạo được miễn dịch hoàn toàn hay miễn dịch suốt đời.

Độc tố ho gà còn tác động lên hệ thần kinh trung ương, gây tổn thương
trung tâm hô hấp ở hành tủy làm xuất hiện những cơn ngừng thở, ngạt thở, rối
loạn hô hấp gây thiếu oxy, gây viêm não, co giật (tình trạng hạ đường huyết
cũng tham gia gây nên). Độc tố còn có thể gây ra những ổ hưng phấn ở trung
khu hô hấp tạo ra những cơn ho phản xạ kéo dài [1], [13]


17

1.5. Lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán
1.5.1. Lâm sàng [11], [13]
Ho gà thể điển hình diễn biến làm 3 thời kỳ.
Thời kỳ khởi phát còn gọi là thời kỳ viêm long kéo dài 1-2 tuần. Bệnh
bắt đầu từ từ, giống nhiễm vi rút đường hô hấp, ho ít, chảy nước mũi hoặc có
triệu chứng của viêm thanh khí phế quản, có thể xuất hiện ho khan dai dẳng,
tiến triển tăng dần nhất là về ban đêm. Không sốt hoặc sốt nhẹ. Theo nghiên
cứu của Nguyên Thành Lê năm 2015 tại bệnh viện Nhiệt đới Trung ương cho
thấy ở thời kỳ này: biểu hiện ho khan gặp ở 90,6% số ca, 6,3 % sốt nhẹ, còn
lại là không sốt [14]
Thời kỳ toàn phát hay thời kỳ ho cơn kịch phát: kéo dài 2-3 tuần, có thể
tới 8 tuần, dấu hiệu đặc trưng là cơn ho gà, đây là thời kỳ hay xảy ra các biến
chứng nhất. Cơn ho xảy ra tự phát hoặc có kích thích, thường vào ban đêm.
Cơn ho gà gồm 3 triệu chứng chính: ho kịch phát, thở rít thì hít vào và nôn
hoặc khạc ra đờm dãi sau ho. Cơn ho bắt đầu từ những chập ho dài, ho rũ
rượi, không kìm được, ho liên tiếp 5- 10 tiếng, có khi đến 20 tiếng. Khi ho
lưỡi bị đẩy ra ngoài, rồi trẻ thở yếu dần, nghẹt thở trông như ngừng thở, mặt
đỏ hoặc tím lại, mắt đỏ, chảy nước mắt, nước mũi. Sau đó thở rít vào giống
như tiếng gà gáy, cơn ho khác lại tiếp diễn cho đến khi nôn hoặc khạc ra chất
đờm dãi màu trong, rất dính, giống như lòng trắng trứng, trong đờm dãi có vi
khuẩn ho gà, tế bào biểu mô phế quản, bạch cầu đơn nhân và đa nhân. Sau

đầu, xuất hiện trước cơn ho hoặc khi có cơn ho [11], [13].
1.5.2. Cận lâm sàng
Bạch cầu máu tăng so với mức bình thường theo tuổi thường thấy ở giai
đoạn sớm của bệnh (3 tuần đầu, nhất là giai đoạn ho cơn kịch phát) là do tăng
bạch cầu lympho, cũng có trường hợp số lượng bạch cầu trong giới hạn bình
thường. Tăng số lượng bạch cầu ở bệnh nhân ho gà đã được mô tả từ cuối thế
kỷ 19, và đã được coi là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán [12]. BC máu thường
tăng từ 15-100G/l, trong đó BC Lympho thường tăng ≥ 10G/L. Nghiên cứu đa
trung tâm của Cherry JD cho thấy 72 % số ca ho gà có tăng BC, 76% có tăng
BC Lympho [15]. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Thúy Nga năm 2014 số ca ho
gà có tăng bạch cầu là 82,4%, 70,4 % có tăng BC Lympho [4].


19

Tăng số lượng tiểu cầu cũng thường gặp ở bệnh nhân ho gà, số lượng
tiểu cầu tăng gặp ở 68,5% số ca ho gà dương tính [4].
Xét nghiệm nồng độ đường máu: có thể có hạ đường máu [11], [17].
X-quang phổi: phần lớn các trường hợp là bình thường, ngoài ra có các
bất thường khác ở tuần thứ 3 của cơn ho như: các đám mờ rốn phổi lan tỏa
xuống cơ hành 2 bên, có thể mờ bóng tim, có thể thấy hình ảnh tổn thương
phổi tập trung, xẹp phổi, có thể thấy hình ảnh của biến chứng như tràn khí
màng phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất [13].
Xét nghiệm vi sinh: nuôi cấy dịch mũi họng- tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán xác định ho gà, thường dương tính trong suốt thời kỳ khởi phát và toàn
phát ở trẻ chưa có miễn dịch, ở những trẻ đã có miễn dịch hoặc đã điều trị
hoặc đến muộn thì kết quả thấp hơn 25%
Xét nghiệm PCR dịch tỵ hầu cho kết quả dương tính cao hơn nuôi cấy,
tuy nhiên ở trẻ lớn và người lớn, PCR chỉ dương tính dưới 10%, nếu thời gian
bị bệnh trên 4 tuần, PCR cho kết quả âm tính giả tăng lên [15].

NP/khí quản
NP: dịch tị hầu; DFA: kháng thể huỳnh quang trực tiếp
(Nguồn: Pediatric Drugs) [18]

Thời gian lấy
mẫu tối ưu
2 tuần đầu
4 tuần đầu
2-8 tuần đầu
Không thường qui


20

1.5.3. Chẩn đoán
Hội nghị ho gà toàn cầu tháng 2/2011 đã thống nhất đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán ho gà dựa theo 3 nhóm tuổi giúp làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu
so với các tiêu chuẩn chẩn đoán trước đây.

Sơ đồ 1.1. Lưu đồ chẩn đoán bệnh ho gà
Nguồn: Khuyến cáo của Hội nghị ho gà toàn cầu 2011 [19].
1.5.4. Chẩn đoán phân biệt
Ho gà cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh có các căn nguyên
khác như:
Bệnh nhiễm trùng, bao gồm:
Bệnh do các loài Bordetella khác gây nên


21


22

Theo dõi sát, cung cấp đủ oxy và máy hút khi cần
Khí dung có thể hiệu quả với những trẻ tiết đờm nhày dính, co thắt
đường thở
1.7.2. Kháng sinh
Kháng sinh được chỉ định khi nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định mắc ho
gà ở trẻ như khuyến cáo dưới đây:
Bảng 1.3: Các thuốc kháng sinh điều trị và dự phòng sau phơi nhiễm B.
pertussis, 1997 đến 2013 [1].
Tác nhân

Nhóm

Thông tin liều dùng

Erythromycin

tuổi
> 1 tháng

40–60

Ghi chú

mg/kg/ngày Tương tác thuốc với

trong 3 hoặc 4 liều những thuốc chuyển
chia trong vòng 7–14 hóa bởi cytochrome
ngày



23

Tác nhân

Nhóm

Thông tin liều dùng

Ghi chú

tuổi
kèm theo 5 mg/kg vào hoặc 2 h sau khi ăn và
ngày 2–5
thuốc kháng acid
Người lớn 500 mg vào ngày 1, FDA thai kỳ thuốc
kèm theo 250 mg vào nhóm B
Clarithromyci

> 1 tháng

n

ngày 2–5
15 mg/kg/ngày trong Dung nạp vừa (thường
2 liều chia trong vòng gặp rối loạn tiêu hóa)

7 ngày
Người lớn 500 mg 12 h một lần Tương tác thuốc với

cộng

với

SMZ

ở nữ mang thai và đang

1,600 mg/ngày 12 h cho con bú
một lần trong 14 ngày


24

Một số thử nghiệm điều tri khác như sử dụng corticosteriod, cường 2Adrenergic, IVIG chưa đáng tin cậy và không được khuyến cáo [11].
1.8. Tiên lượng
Hầu hết trẻ trên 3 tháng tuổi thường hồi phục hoàn toàn, trẻ dưới 3 tháng
tiên lượng xấu hơn, tỉ lệ tử vong là 1-3%. Tuy nhiên, bệnh nhân có tình trạng
bệnh đi kèm, có nguy cơ bệnh tật và tử vong cao hơn và cần được đánh giá cụ
thể trên từng bệnh nhân. Bên cạnh đó, so với trẻ lớn và người lớn, trẻ nhũ nhi
dưới 6 tháng mắc ho gà có nhiều khả năng mắc bệnh nặng hơn, tiến triển biến
chứng và phải nhập viện. Các trường hợp tử vong được báo cáo do ho gà ở trẻ
nhũ nhi tăng đáng kể từ cuối thế kỷ 20. Giữa năm 2004 và 2008, trong tổng số
111 trường hợp tử vong liên quan đến ho gà được báo cáo đến CDC, 92 (83%)
trường hợp là trẻ dưới 3 tháng tuổi [21].
Viêm phổi, hoặc từ Bordetella pertussis hoặc từ nhiễm trùng thứ phát do
tác nhân gây bệnh khác, là biến chứng tương đối thường gặp, xảy ra ở khoảng
13% trẻ nhũ nhi mắc ho gà, đây cũng là yếu tố tiên lượng nặng, có liên quan
đến tử vong ở trẻ ho gà [22]. Biến chứng hệ thần kinh trung ương, như co giật
(1-2% trẻ nhũ nhi) và bệnh lý não, ít gặp hơn và được cho là kết quả của thiếu

chủ, gãy xương sườn, và viêm phổi. Co giật xảy ra ở khoảng 0,3-0,6% người
lớn [21].
1.9. Phòng bệnh
1.9.1. Phòng cho người tiếp xúc
Cách ly trẻ mắc bệnh.
Dự phòng sau phơi nhiễm bằng kháng sinh macrolide (xem Bảng 1.3).
Có thể tiêm phòng DPT/DTaP cho người tiếp xúc gần.
1.9.2. Tiêm chủng
Tiêm phòng ho gà nên được bắt đầu từ giai đoạn nhũ nhi.
Có 2 loại văcxin ho gà là: văcxin ho gà toàn bào và vô bào, trong nhiều
loại chế phẩm như DTaP, Tdap.