B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGHIấM NGC LINH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC L
ÂM SàNG
Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị
SARCOM CƠ VÂN TRẻ EM

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGHIấM NGC LINH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM
SàNG
Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị
SARCOM CƠ VÂN TRẻ EM
Chuyờn ngnh: Nhi Khoa

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nghiêm Ngọc Linh - học viên lớp Cao học Nhi khóa XXV,
trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Bùi Ngọc Lan.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2018
Người cam đoan

Nghiêm Ngọc Linh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
RMS

Rhadomyosarcoma

Sarcom cơ vân

EpSSG

European Pediatric Soft Tissue

Liên nhóm nghiên cứu sarcom


National Cancer Institute
Not otherwise specified
Overall survival
Even free Survial
Complete respone
Partial respone
Chẩn đoán hình ảnh

Viện nghiên cứu ung thư quốc gia
Không đặc trưng khác
Sống toàn bộ
Sống không bệnh
Đáp ứng toàn bộ
Đáp ứng một phần

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1


2. Nhận xét kết quả điều trị sarcom cơ vân theo phác đồ EpSSG - RMS
2005...............................................................................................2
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Dịch tễ học......................................................................................................3
Sarcom cơ vân là khối u ác tính có nguồn gốc trung mô nguyên thủy [7].
Sarcom cơ vân là loại sarcom mô mềm phổ biến nhất ở trẻ em và chiếm tỷ lệ 35% các khối u ác tính [8]. Sarcom cơ vân là khối u đặc thường gặp ở trẻ em sau
u nguyên bào thận và u nguyên bào thần kinh [9]...............................................3
Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4,3/1.000.000 người có độ tuổi dưới 20. Đa số các ca
bệnh đều phát hiện trước 10 tuổi. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 350 trẻ dưới 21
tuổi được chẩn đoán sarcom cơ vân [10]. Tại Anh, mỗi năm có khoảng 60 ca

1.8.2. Phẫu thuật...............................................................................................25
1.8.3. Tia xạ......................................................................................................25
1.8.4. Điều trị theo từng nhóm nguy cơ theo phác đồ EpSSG RMS 2005 (phụ
lục 1)................................................................................................................. 28

CHƯƠNG 2....................................................................................................29
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................29
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................29
Mục tiêu 1: nghiên cứu hồi cứu, tiếncứu, mô tả cắt ngang................................30
Mục tiêu 2: nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu, theo dõi dọc....................................30
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.........................................................30
2.2.3. Công cụ nghiên cứu................................................................................30
2.2.4. Biến số và chỉ số.....................................................................................31
2.3. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................................37
2.4. Xử lý số liệu..................................................................................................37


2.5. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................38

CHƯƠNG 3....................................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................39
Trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 05/2018, chúng tôi có 54 bệnh
nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, tất cả được sử dụng
để nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, và cận lâm sàng.
Trong số đó, có 2 bệnh nhân từ chối điều trị, 5 bệnh nhân giai
đoạn IV, 5 bệnh nhân mất liên lạc (trong đó có 1 bệnh nhân

Tình trạng bệnh nhân...........................................................................................53
Số lượng............................................................................................................... 53
Tỷ lệ %................................................................................................................. 53
Sống không bệnh..................................................................................................53
20......................................................................................................................... 53
37......................................................................................................................... 53
Sống còn bệnh......................................................................................................53
12......................................................................................................................... 53
22,2...................................................................................................................... 53
Tử vong................................................................................................................ 53
16......................................................................................................................... 53
29,6...................................................................................................................... 53
Mất liên lạc..........................................................................................................53
6........................................................................................................................... 53
11,2...................................................................................................................... 53
Tổng..................................................................................................................... 53
54......................................................................................................................... 53
100....................................................................................................................... 53
Tính đến thời điểm 7/2018. Trong tổng số 54 bệnh nhân: 37% bệnh nhân sống
không bệnh, 22,2 % bệnh nhân sống còn bệnh.....................................................53
Tỷ lệ tử vong: 29,6%............................................................................................53


3.3.2. Nhận xét kết quả điều trị theo phác đồ EpSSG.......................................53
3.3.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân điều trị theo phác đồ EpSSG–RMS 2005.....53
Đặc điểm..............................................................................................................53
Phân nhóm...........................................................................................................53
Số lượng............................................................................................................... 53
Tuổi...................................................................................................................... 53
< 5 tuổi................................................................................................................. 53

3.3.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị theo nhóm nguy cơ.........................................53
Nguy cơ................................................................................................................ 53
ĐG đáp ứng..........................................................................................................53
Sau 3 đợt..............................................................................................................53
Sau 9 đợt..............................................................................................................53
Phẫu thuật............................................................................................................53
Tia xạ...................................................................................................................53
Số lượng............................................................................................................... 53
Số lượng............................................................................................................... 53
Thấp..................................................................................................................... 53
CR........................................................................................................................ 53
1........................................................................................................................... 53
1........................................................................................................................... 53
1........................................................................................................................... 53
0........................................................................................................................... 53
Chuẩn................................................................................................................... 54
CR........................................................................................................................ 54
4........................................................................................................................... 54
5........................................................................................................................... 54
5........................................................................................................................... 54
3........................................................................................................................... 54
VGPR................................................................................................................... 54
1........................................................................................................................... 54


PR≥2/3.................................................................................................................54
1........................................................................................................................... 54
PR < 2/3...............................................................................................................54
2........................................................................................................................... 54
SD........................................................................................................................ 54

6........................................................................................................................... 54
Rất cao.................................................................................................................54
CR........................................................................................................................ 54
1........................................................................................................................... 54
1........................................................................................................................... 54
1........................................................................................................................... 54
1........................................................................................................................... 54
............................................................................................................................. 54
Nhận xét:.............................................................................................................. 54
Nhóm nguy cơ thấp và cao: bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau 3 đợt hóa chất và
kết thúc điều trị....................................................................................................54
Nhóm nguy cơ chuẩn: 88,9% bệnh nhân đáp ứng sau điều trị 3 đợt hóa chất, 10,1
% bệnh nhân không được đánh giá......................................................................54
Nhóm nguy cơ cao: 34,4% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau 3 đợt hóa chất và
53,1 % bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau 9 đợt hóa chất.....................................54
3.3.2.3. Đánh giá đáp ứng sau 9 đợt điều trị.........................................................55
3.3.3. Kết quả điều trị theo phác đồ EpSSG – RMS 2005.................................56
43 bệnh nhân được theo dõi đến tháng 7/2018. Thời gian theo dõi trung bình
24,89±16,01 tháng. Thời gian theo dõi dài nhất là 55 tháng và ngắn nhất là 3
tháng....................................................................................................................56
20 bệnh nhân sống không bệnh (45,5%)..............................................................56
11 sống còn bệnh (25%).......................................................................................56
12 bệnh nhân tử vong (29,5%).............................................................................56


- 11 bệnh nhân sống còn bệnh: 3 bệnh nhân chưa kết thúc điều trị, 1 bệnh nhân
bệnh tiến triển, 1 bệnh nhân ngừng điều trị do biến chứng suy thận, 2 bệnh nhân
bỏ điều trị giữa chừng, 4 bệnh nhân tái phát........................................................56
- 12 bệnh nhân tử vong: 1 bệnh nhân sởi, 2 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, 1 bệnh
nhân biến chứng viêm gan, 4 bệnh nhân tái phát (2 bệnh nhân điều trị tái phát và

4.3. Đặc điểm Cận lâm sàng.................................................................................68
4.3.1. Kích thước u............................................................................................69
4.3.2. Phân loại kích thước u theo vị trí khối u.................................................70
4.3.3. Đặc điểm u di căn....................................................................................70
4.3.4. Kết quả giải phẫu bệnh............................................................................71
4.3.5. Phân loại giai đoạn theo IRS...................................................................75
4.3.6. Phân loại nhóm nguy cơ theo EpSSG – RMS 2005................................76
4.4. Điều trị..........................................................................................................76
Bảng 3.17 nhận xét chung kết quả điều trị:..........................................................76
20 bệnh nhân sống không bệnh (37%).................................................................76
12 bệnh nhân còn bệnh (22,2%)..........................................................................76
4 bệnh nhân tái phát, đang điều trị tái phát...........................................................76
2 bệnh nhân dừng điều trị: 1 bệnh nhân do bệnh tiến triển sau khi dùng phác đồ
thay thế, 1 bệnh nhân biến chứng suy thận do dùng hóa chất...............................76
3 bệnh nhân bỏ điều trị còn sống..........................................................................76
3 bệnh nhân chưa kết thúc điều trị........................................................................76
16 bệnh nhân tử vong:.........................................................................................76
4 bệnh nhân tái phát (không điều trị tái phát).......................................................76
5 nguyên nhân khác: 1 bệnh nhân viêm phổi, 1 bệnh nhân viêm gan, 1 bệnh nhân
do biến chứng sởi, 2 nhiễm khuẩn huyết..............................................................76
5 bệnh tiến triển....................................................................................................76
1 bệnh nhân bỏ điều trị.........................................................................................76
1 bệnh nhân từ chối điều trị..................................................................................76


Trong tổng số 54 bệnh nhân được chẩn đoán sarcom cơ vân, 5 bệnh nhân thuộc
giai đoạn IRS IV được điều trị theo phác đồ khác, 6 bệnh nhân mất liên lạc, còn
lại 43 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ EpSSG – RMS 2005.......................77
4.4.1. Đánh giá đáp ứng điều trị........................................................................79
Bảng 3.19: đánh giá đáp ứng điều trị, qua bảng ta thấy:...................................79

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
Bảng 1.1: Sơ đồ so sánh phân loại sarcom cơ vân trẻ em..........................17
Bảng 1.2: Phân loại sarcom cơ vân quốc tế - ICR (1995)..........................18
Bảng 1.3: Định nghĩa giai đoạn T, N, M trước điều trị..............................20
Bảng 1.4: Điều trị sarcom cơ vân theo từng nhóm nguy cơ......................27
Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................31
Bảng 2.2: Bảng phân loại tiên lượng mô bệnh học.....................................33
Bảng 2.3: Bảng phân loại giai đoạn IRS[5].................................................33
Bảng 2.4: Bảng phân loại nhóm nguy cơ theo EpSSG – RMS 2005[5]....34
Bảng 2.5: Đánh giá đáp ứng điều trị (theo tiêu chuẩn phác đồ EpSSG –
RMS 2005).................................................................................35
(Tất cả các đáp ứng kéo dài ít nhất 4 tuần và không có bằng chứng của
bệnh tiến triển hoặc tái phát)[5]..............................................36
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi......................................................39
Bảng 3.2. Lý do vào viện...............................................................................41
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng khi vào viện.............................................42
Nhận xét: 42
Tỷ lệ gặp các triệu chứng toàn thân khá ít, trong đó triệu chứng sốt gặp
9,3% bệnh nhân.........................................................................42
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo vị trí u nguyên phát............................42
Bảng 3.5: Vị trí u vùng đầu cổ......................................................................43
Bảng 3.6: U vùng bụng..................................................................................43
Bảng 3.7. U vùng tiết niệu sinh dục.............................................................44
Bảng 3.8. U ở chi............................................................................................44
Bảng 3.9. Phân loại kích thước u theo vị trí u.............................................46
Bảng 3.10. Kết quả tủy đồ và Xquang phổi................................................47


Kết quả



0

47

2

47

3,7

47

Không di căn..................................................................................................47
40

47

74,1

47

52

47

96,3

47



47

100

47


Bảng 3.11. Xạ hình xương.............................................................................47
Bảng 3.12. Phân loại mô bệnh học sarcom cơ vân theo WHO 2002.........48
Bảng 3.13. Phân loại tiên lượng MBH (ICR – 1995)..................................48
Bảng 3.14: Tỷ lệ sarcom cơ vân phôi theo nhóm tuổi................................48
Bảng 3.15: Tỷ lệ sarcom cơ vân nang theo nhóm tuổi...............................49
Bảng 3.16: Phân loại nhóm nguy cơ Theo EpSSG (trừ 5 bệnh nhân IRS
IV)...............................................................................................51
Bảng 3.17: Bảng nhận xét chung kết quả điều trị......................................53
Bảng 3.18: Bảng đặc điểm chung nhóm nghiên cứu theo phác đồ EpSSG
.....................................................................................................53
Thấp

53

1

53

Chuẩn

53



Bảng 3.21.: Bảng đánh giá điều trị tại chỗ..................................................55
Nhóm nguy cơ................................................................................................55
Tổng số BN55
Phẫu thuật 55
Tia xạ

55

Thấp

55

1

55

1 (100%)

55

0

55

Chuẩn

55

9


Nhận xét: 55
Bệnh nhân nhóm nguy cơ thấp chỉ điều trị phẫu thuật và hóa chất theo
phác đồ, không có chỉ định tia xạ............................................56
Bệnh nhân nhóm nguy cơ chuẩn: 3 bệnh nhân chưa kết thúc điều trị nên
chưa đánh giá điều trị tại chỗ, 1 bệnh nhân bỏ điều trị giữa
chừng, 5 bệnh nhân còn lại có 3 bệnh nhân không có chỉ định


tia xạ và 2 bệnh nhân có chỉ định tia xạ (nhóm D), 5 bệnh
nhân đều được phẫu thuật.......................................................56
Bệnh nhân nhóm nguy cơ cao: tất cả bệnh nhân nhóm nguy cơ cao đều có
chỉ định điều trị tại chỗ bằng phẫu thuật và tia xạ. Tỷ lệ bệnh
nhân được tiến hành phẫu thuật là 23 bệnh nhân (71,9%), tỷ
lệ tia xạ là 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 56,2%............................56
3.3.3.1. Ước tính tỷ lệ sống toàn bộ..............................................................57
57
Nhận xét: 57
Ước tính tỷ lệ sống toàn bộ 5 năm theo Kaplan-Meier là 53,2%..............57
3.3.3.2. Ước tính tỷ lệ sống không bệnh.......................................................57
64
Bảng 4.1. So sánh kết quả với các nghiên cứu khác...................................67
Bảng 4.2: So sánh phân loại mô bệnh học với các nghiên cứu khác.........72
Bảng 4.3: Phân bố tip mô bệnh học theo một số nghiên cứu.....................73
Bảng 4.4: Phân loại giai đoạn IRS trong một số nghiên cứu.....................75
PHỤ LỤC 1....................................................................................................16
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THEO EPSSG RMS...............................................16
PHỤ LỤC 2....................................................................................................19
MỘT SỐ HÌNH ẢNH LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG......................19
19