BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THÚY NGA

NGHIÊN CỨU ÐẶC ÐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH HO GÀ Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60.720.135

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM NHẬT AN

HÀ NỘI – 2014


Lêi c¶m ¬n
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, cơ quan, gia đình và các bạn bè,
đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư Tiến sĩ Phạm Nhật An người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho
tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn, giúp đỡ và động viên tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo
sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm
luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh

Hà Nội, ngày 27 tháng 10 năm 2014
Tác giả luận văn

Đỗ Thị Thúy Nga


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN ..........................................................................................3
1.1. Lịch sử bệnh ho gà ..........................................................................................3
1.2. Căn nguyên ......................................................................................................3
1.2.1. Vi khuẩn ho gà ..........................................................................................4
1.2.2. Độc lực vi khuẩn .......................................................................................4
1.3. Dịch tễ học .......................................................................................................5
1.3.1. Tình hình bệnh ho gà ................................................................................5
1.3.2. Người cảm thụ ...........................................................................................7
1.3.3. Nguồn lây bệnh .........................................................................................8
1.3.4. Đường lây truyền ......................................................................................9
1.3.5. Miễn dịch ...................................................................................................9
1.4. Cơ chế bệnh sinh ...........................................................................................11
1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán ....................................14
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng..............................................................................14
1.5.2. Cận lâm sàng...........................................................................................18
1.5.3. Chẩn đoán ...............................................................................................20
1.5.4. Chẩn đoán phân biệt ...............................................................................23

2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp ..........................................................42
2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng viêm não ..........................................42
2.5.4. Tiêu chuẩn tăng bạch cầu theo tuổi ........................................................43
2.6. Quy trình thu thập số liệu và khống chế sai số. ...........................................43
2.6.1. Quy trình thu thập số liệu. ......................................................................43
2.6.2. Khống chế sai số: ....................................................................................43


2.6.3. Quản lý và phân tích số liệu ....................................................................44
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................44
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................45
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh ho gà ......................................45
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ......................................................................................45
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................48
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...........................................................................53
3.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................59
3.2.1. Kết quả ra viện ........................................................................................59
3.2.2. Thời gian nằm viện..................................................................................60
3.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ...........................................61
Chương 4: BÀN LUẬN ..........................................................................................66
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng ..........................................................66
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ......................................................................................66
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................67
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...........................................................................70
4.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................74
4.2.1. Tình trạng khi ra viện ..............................................................................74
4.2.2. Thời gian nằm viện..................................................................................75
4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ...........................................75
KẾT LUẬN ..............................................................................................................79
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................80


PCR:

Polymerase chain reaction
(Phản ứng khuếch đại chuỗi)

PT:

Pertussis toxin (Độc tố ho gà)

SIDS:

Sudden infant death syndrome
(Hội chứng đột tử trẻ nhũ nhi)

Td

Tetanus diphtheria (uốn ván, bạch hầu)


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vi khuẩn Bordetella ....................................................................................4
Hình 1.2: Cấu trúc của vi khuẩn Bordetella pertussis ................................................5
Hình 1.3: Cơ chế bệnh sinh của ho gà ......................................................................11
Hình 1.4: Triệu chứng và biến chứng của bệnh ho gà theo các giai đoạn bệnh ..............15
Hình 2.1: Mô hình định lượng tín hiệu huỳnh quang ...............................................41


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Vai trò các thành phần của B. pertussis trong bệnh sinh và miễn dịch..........13



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam ............................... 7
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mắc ho gà ở trẻ nhũ nhi tại Hoa Kỳ .................................... 8
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ đẻ non ................................................................................ 46
Biểu đồ 3.2: Cân nặng khi sinh ....................................................................... 46
Biểu đồ 3.3: Tình trạng mắc bệnh và tiêm phòng ho gà theo tuổi .................. 47
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo thời gian mắc bệnh trong năm .............................. 48
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nặng theo thời gian nhập viện .................................. 49
Biểu đồ 3.6: Mức độ nặng của bệnh ............................................................... 51
Biểu đồ 3.7: Một số biến chứng ...................................................................... 52
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ gặp biến chứng viêm phế quản phổi và suy hô hấp giữa
nhóm ho gà dương tính và nhóm ho gà âm tính. ............................................ 52
Biểu đồ 3.9: So sánh tỷ lệ tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu lympho giữa
hai nhóm ho gà dương tính và ho gà âm tính .................................................. 53
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu Lympho theo mức độ
nặng của bệnh .................................................................................................. 54
Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi bạch cầu và bạch cầu lympho theo thời gian bệnh 55
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ tăng số lượng tiểu cầu giữa hai nhóm ho gà dương tính và
nhóm ho gà âm tính ......................................................................................... 56
Biểu đồ 3.13: Thời gian làm xét nghiệm PCR ho gà giữa hai nhóm .............. 57
Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ đồng nhiễm các căn nguyên khác ................................... 57
Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ đồng nhiễm theo mức độ nặng của bệnh ........................ 58
Biểu đồ 3.16: Tình trạng của trẻ khi xuất viện ............................................... 59
Biểu đồ 3.17: Thời gian nằm viện ................................................................... 60


1


đoán ho gà như nuôi cấy, huyết thanh chẩn đoán (ELISA), và kỹ thuật khuếch
đại chuỗi (PCR) đã được ứng dụng trong nhiều năm giúp hỗ trợ chẩn đoán
bệnh ho gà. Tuy nhiên, tại Việt Nam việc ứng dụng các xét nghiệm này còn
hạn chế, do đó có rất ít các nghiên cứu lâm sàng về bệnh ho gà được thực
hiện. Việc chẩn đoán sớm bệnh ho gà giúp sớm có điều trị đặc hiệu và tiên
lượng bệnh tốt làm tăng hiệu quả điều trị, hạn chế nguy cơ tử vong và giảm
lây nhiễm bệnh cho cộng đồng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh ho gà trẻ em tại bệnh
viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh ho gà trẻ em tại bệnh viện Nhi
Trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử bệnh ho gà
Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô
hấp cấp tính, bệnh được mô tả từ những năm 1500 với những vụ dịch nhỏ đầu
tiên được mô tả ở Châu Âu vào những năm 1600 [8]. Sydenham lần đầu tiên
sử dụng thuật ngữ “pertussis” (ho dữ dội) vào năm 1670. Tính chất ho cơn dữ
dội khó ngắt và kéo dài trong bệnh ho gà được dùng để đặt tên cho bệnh này
trong các ngôn ngữ khác nhau: tos ferina (ho như gà) và tosse canina (ho như
chó sủa) trong tiếng Tây Ban Nha và tiếng Ý, chincough (ho hổn hển) trong
tiếng Anh cổ, coq luche (gà gáy) trong tiếng Pháp, và “ho 100 ngày” trong
tiếng Trung Quốc.
1.2. Căn nguyên
Bordetella pertussis là nguyên nhân chính gây dịch bệnh ho gà và các


(Nguồn: CDC – 2005)

B. pertussis và B. parapertussis không có lông mà chúng có các sợi
ngưng kết hồng cầu (filamentous hemagglutinin = FHA) chứa protein, trông
giống như các pili. FHA giúp cho vi khuẩn bám vào tế bào có lông chuyển
của biểu mô đường hô hấp. Các chủng Bordetella spp đều mang gen độc lực
nhưng chỉ có B. pertussis thể hiện độc tố ho gà (pertussis toxin = PT), một
protein độc lực lớn. Các chủng Bordetella spp có một kháng nguyên O chung.
Định danh loài dựa vào đặc điểm hình thái và phản ứng kháng thể
huỳnh quang trực tiếp (direct fluorescent antibody - DFA) sử dụng kháng
huyết thanh đặc hiệu.
Định typ huyết thanh dựa vào kháng nguyên ngưng kết K không bền
với nhiệt độ. Trong số 14 ngưng kết nguyên, có 6 là đặc hiệu cho B. pertussis.
Hai ngưng kết nguyên chính là protein tua viền (fimbrial proteins – FIM2,
FIM3). Hiện nay, người ta thấy sự đa dạng của các chủng B. pertussis về mặt
địa lý và thời gian [12].
1.2.2. Độc lực vi khuẩn


5

Vi khuẩn B. pertussis chỉ gây bệnh trên người, nó đòi hỏi môi trường
hiếu khí và có ái tính đặc biệt với biểu mô nhung mao đường hô hấp.

LPS
Tua viền

Độc tố ho gà
FHA

Trên thế giới, hàng năm có khoảng 50 triệu ca mắc, với 300.000 ca tử
vong. Trong thời kỳ trước tiêm phòng tại Hoa Kỳ, ho gà là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong do các bệnh truyền nhiễm ở trẻ em dưới 14 tuổi. Đỉnh cao
với 9000 và 260.000 ca tử vong vào các năm 1923 và 1934. Việc sử dụng
rộng rãi vắc xin phòng ho gà từ cuối năm 1940 đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh
hơn 100 lần vào những năm 1970, từ tỷ lệ mắc thô là 110/100.000 (năm 19221948) giảm xuống 0.5/100.000 (năm 1981). Tỷ lệ mắc cao ở các nước đang
phát triển và một số nước phát triển có mức độ bao phủ tiêm phòng thấp (như
Italia và một số vùng của Đức [14]) và sự bùng phát bệnh trở lại ở các nước
phát triển khi bãi bỏ chính sách tiêm chủng (giai đoạn cuối những năm 1970
tại Anh, Nhật Bản, Thụy Điển [15]) đã chứng minh vai trò quan trọng của
tiêm phòng.
Ở Việt Nam, bệnh ho gà lưu hành ở mọi nơi trong cả nước. Khi chưa
thực hiện Chương trình Tiêm chủng mở rộng (TCMR), bệnh ho gà thường
xảy ra và phát triển thành dịch ở nhiều địa phương, đặc biệt nghiêm trọng ở
miền núi là nơi có trình độ kinh tế - xã hội phát triển thấp. Trong vụ dịch,
bệnh thường diễn biến nặng, dễ tử vong do bị bội nhiễm, gây biến chứng
viêm phổi, viêm phế quản phổi, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi và trẻ suy dinh
dưỡng. Dịch có tính chu kỳ khoảng 3-5 năm. Từ những năm đầu thập niên 80
chương trình TCMR được phát triển rộng khắp trong cả nước (Biểu đồ 1.1),
hầu hết trẻ dưới 1 tuổi được phổ cập gây miễn dịch cơ bản bằng 3 liều vắc xin
bạch hầu- uốn ván - ho gà (DTP). Sau nhiều năm tiêm vắc xin DTP, tỷ lệ mắc
và chết của bệnh ho gà đã giảm rất rõ rệt. Tỷ lệ mắc trung bình thời kỳ 19911995 của cả nước là 7,5/100.000 dân [6]. Từ năm 1993, tỷ lệ tiêm DTP được
duy trì ở mức trên 90%, có năm đạt trên 95% (1997, 2000) với chất lượng
tiêm chủng được cải thiện nên tỷ lệ mắc trung bình của cả nước trong thời kỳ


7

1996-2000 đã giảm xuống 1,8/100.000 dân [6], và tỷ lệ này giảm xuống dưới
0.32/100.000 dân trong 5 năm gần đây (1998-2012) [7]

tháng tuổi, từ năm 1984 đến 2004 (Nguồn: CDC - 2005) [16]
1.3.3. Nguồn lây bệnh
Ổ chứa: Người là vật chủ duy nhất. Bởi vậy, nguồn truyền bệnh là bệnh
nhân bị bệnh ho gà, không có nguồn lây truyền ở người lành mang trùng hoặc
người bệnh trong thời kỳ lui bệnh [18].
Thời kỳ lây truyền: Bệnh lây lan mạnh trong tuần đầu của bệnh, khi có
những biểu hiện viêm long đường hô hấp và những cơn ho đầu tiên, sau đó
tính lây truyền giảm dần và sẽ mất đi sau 3 tuần mắc bệnh, mặc dù lúc này
cơn ho vẫn còn dai dẳng. Nếu được điều trị kháng sinh có hiệu lực thì thời
gian lây truyền được rút ngắn và thông thường khoảng 5 ngày.
Nhóm tuổi đi học là nguồn lây bệnh chính trong cộng đồng. Năm 1996
ở Massachusetts, có 20 báo cáo khác nhau về các vụ dịch ho gà, trong đó có


9

18 báo cáo xảy ra ở các trường học; 67% số ca ở lứa tuổi 10-19 [19]. Sự bùng
phát dịch ở lứa tuổi học đường là do không tiêm chủng hoặc thiếu tiêm chủng
nhắc lại ở tuổi tiền học đường [20]. Sự suy giảm miễn dịch ở người già và khả
năng miễn dịch thấp ở trẻ nhũ nhi cũng làm cho nhóm này có nguy cơ mắc
bệnh cao và bệnh nặng. Đối với trẻ sơ sinh thì hay gặp ho gà ở nhóm trẻ sinh
non hoặc trẻ đẻ ra từ các bà mẹ bị ho [21]. Như vậy, các dữ liệu cho thấy trẻ
lớn là ổ chứa và nguồn lây nhiễm ho gà cao cho các cá thể nhạy cảm và trẻ
nhũ nhi trong cộng đồng [21].
1.3.4. Đường lây truyền
Ho gà là bệnh có khả năng lây truyền cao; khi tiếp xúc gần với người bị
ho gà và tiếp xúc với chất tiết đường hô hấp trong không khí (ho, hắt hơi) thì
nguy cơ lây bệnh rất cao là 100%. B. pertussis không tồn tại được lâu trong
môi trường nên không lây gián tiếp qua đồ vật. Không có bằng chứng về
người mang vi khuẩn mạn tính. Sau khi tiếp xúc gần với người bệnh như

11

1.4. Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.3: Cơ chế bệnh sinh của ho gà
(Nguồn: tạp chí Pediatric Infectious Journal – 2010)
(1) Giọt bắn, (2) Vi khuẩn bám dính vào các tế bào biểu mô lót ở hầu họng, (3) Vi
khuẩn sinh sôi và xâm nhập trực tiếp vào các tế bào biểu mô lông nhung của phổi,
(4) Vi khuẩn giải phóng ra độc tố làm tê liệt biểu mô lông nhung và tiêu diệt tế bào,
(5) Độc tố giải phóng vào phổi lan ra khắp cơ thể,(6) Viêm phổi tiến triển khi các
phế nang bị bội nhiễm.


12

B. pertussis xâm nhập vào biểu mô đường hô hấp của người, chúng
bám vào các tế bào lông chuyển bằng sợi ngưng kết hồng cầu, không xâm
nhập sâu vào niêm mạc cũng như không vào máu. Tại chỗ bám, chúng tiết
ra PT và các yếu tố độc lực khác. Hệ thống nhung mao ở lớp thượng bì bị
phá hủy, tế bào bị hoại tử gây viêm cấp tính đường hô hấp, và niêm mạc bị
kích thích tăng tiết nhầy. Thương tổn xảy ra chủ yếu ở phế quản và các tiểu
phế quản. Sự giải phóng histamine từ các tổ chức bị tổn thương tác động
lên niêm mạc vốn đã nhạy cảm với histamin (nhờ HSF) gây kích thích cực
độ đường hô hấp, dẫn đến những cơn ho không tự kìm chế được. Đường hô
hấp bị tổn thương thường dẫn đến bội nhiễm các vi khuẩn khác, có thể gây
viêm phổi, làm cho tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn.
Độc tố ho gà một mặt kích thích trực tiếp vào các thụ cảm thần kinh
của niêm mạc đường hô hấp gây ra cơn ho điển hình, mặt khác tác động lên
hệ thần kinh trung ương. Tại đây, độc tố ảnh hưởng trực tiếp đến trung khu
hô hấp ở hành tủy, gây ra những biểu hiện rối loạn hô hấp, nếu nặng có thể

Kích thích tăng lympho bào (lymphocytosis
promoting factor – LPF)
Tăng bài tiết insulin
Nguyên nhân gây phân chia tế bào Lympho T
Kích thích sản xuất interleukin-4 và IgE
Ức chế chức năng thực bào của bạch cầu
Gây tổn thương tế bào trứng ở chuột đồng
Trung Quốc
Filamentous
hemagglutinin
(FHA)

Bề mặt tế bào

Kích thích quá trình bám dính vào biểu mô
đường hô hấp
Gây kết dính hồng cầu

Pertactin (PRN)

Ngoài màng tế
bào

Kích thích quá trình bám dính vào biểu mô
đường hô hấp

Agglutinogen (FIM) Các lông mao
Kích thích quá trình bám dính vào biểu mô
trên bề mặt tế bào đường hô hấp
Độc tố Adenylate

vi khuẩn phức tạp nhất, nó bao gồm sáu tiểu đơn vị với một vùng khởi động
protomer chịu trách nhiệm về các hoạt động sinh học, một pentamer B gắn
trực tiếp, và tiểu đơn vị A là đường vào bào tương. PT gây tăng lympho bào
cấp tính ở động vật thí nghiệm do làm giảm sự di chuyển của tuần hoàn hệ
thống. Các nhà nghiên cứu còn tranh cãi ho gà là bệnh đơn thuần do độc tố
giống như bệnh bạch hầu hay bệnh uốn ván. Ho gà nặng và tử vong có liên
quan đến mức độ tăng lympho bào, một biểu hiện của độc tố ho gà PT [26].
Vắc xin độc tố ho gà giảm độc lực có thể giúp trẻ phòng mắc bệnh nặng trong
giai đoạn ngắn [27]. Ngoài ra, độc tố ho gà được dùng cho người tình nguyện
trưởng thành có thể tác động đến bài tiết insulin nhưng không gây ho [26].
Những trường hợp nhiễm B. parapertussis (không thể hiện PT) có thể có triệu
chứng bệnh ho ho gà điển hình hoặc nặng nhưng thường ít kéo dài hơn [10].
Điều này cho thấy vai trò trung tâm nhưng không phải đơn thuần của độc tố
ho gà PT.
Biến chứng thần kinh của bệnh ho gà chỉ được ghi nhận ở người, là do
tác động trực tiếp của độc tố ho gà PT hoặc do hạ đường huyết [13], ngoài ra
có thể do thiếu oxy thiếu máu cục bộ trong cơn ho gây ra.
1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Ho gà cổ điển là một bệnh kéo dài chia thành 3 giai đoạn: khởi phát,
kịch phát, và giai đoạn lui bệnh, mỗi giai đoạn kéo dài khoảng 2 tuần (Hình
1.4). Mỗi giai đoạn có những biểu hiện đặc trưng của bệnh và có những nguy
cơ biến chứng khác nhau, tuy nhiên còn phụ thuộc vào tuổi và tình trạng miễn
dịch của từng cá thể. Ho gà điển hình thường gặp ở trẻ nhỏ chưa được tiêm
phòng. Ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng, giai đoạn khởi phát thường chỉ kéo dài một vài


15

ngày hoặc không có, giai đoạn kịch phát, lui bệnh kéo dài hơn, với thời gian

Thời kỳ khởi phát

Thời kỳ toàn phát

Thời kỳ lui bệnh

DFA - direct fluorescent antibody: kháng thể huỳnh quang trực tiếp
PCR - polymerase chain reaction: phản ứng khuếch đại chuỗi

Hình 1.4: Triệu chứng và biến chứng của bệnh ho gà theo các giai đoạn bệnh
(Nguồn: Principles and Practice of Pediatric infectious diseases – 2008)
1.5.1.1. Thể thông thường điển hình
Trong ho gà cổ điển, thời gian ủ bệnh từ 3 đến 12 ngày tiếp theo là sự
xuất hiện các triệu chứng của thời kỳ khởi phát, giữa hai giai đoạn này không
có ranh giới rõ rệt.
- Thời kỳ khởi phát (giai đoạn viêm long):
Thường từ 3-14 ngày với các biểu hiện:
o Sốt nhẹ từ từ, tăng dần.
o Các triệu chứng viêm long đường hô hấp: ho khan, hắt hơi, chảy mũi,
đau rát họng, dần dần chuyển thành ho cơn.