B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH VN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng
và một số yếu tố liên quan đến tử vong
của
viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2018
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH VN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng
và một số yếu tố liên quan đến tử vong
của
viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s

: CK 62721655

C- Reactive protein
Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae

ĐTB

Đại thực bào

E.coli

Escherichia coli

ESBL

Extended spectrum beta-lactamase

KS

Kháng sinh

K.pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

KPC
NICU

Klebsiella pneumoniae carbapenemases
Neonatal intensive care unit

VP

1.1.1. Khái niệm..........................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân.....................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................4
1.2. Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán viêm phổi ở trẻ sơ sinh..........................5
1.2.1. Dịch tễ học........................................................................................5
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi.......................................................6
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ viêm phổi sơ sinh............................................13
1.3. Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae...........................................................15
1.3.1. Đặc điểm phân loại.........................................................................15
1.3.2. Đặc điểm sinh học...........................................................................16
1.3.3. Cấu trúc kháng nguyên...................................................................17
1.3.4. Đặc điểm gây bệnh của Klebsiella pneumoniae.............................19
1.3.5. Đặc điểm kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae................19
1.3.6. Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae.....20
1.4. Carbapenem và cơ chế kháng carbapenem...........................................21
1.4.1 Carbapenem.....................................................................................21
1.4.2. Cơ chế kháng carbapenem..............................................................22
1.4.3. Carbapenemase...............................................................................23
1.4.4. Klebsiella pneumoniae carbapenemase..........................................24
1.5. Nhiễm khuẩn bệnh viện........................................................................25
1.5.1. Một số khái niệm và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện...........25


1.5.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp..................................26
1.6. Những nghiên cứu về nhiêm khuẩn do Klebsiela pneumoniae.............29
1.6.1. Trên thế giới....................................................................................29
1.6.2. Ở Việt Nam.....................................................................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........32
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu...........................................32
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................32

lúc nhập viện.....................................................................................64
4.2.3. Một số đặc điểm chăm sóc và điều trị ở trẻ sơ sinh mắc viêm phổi
do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem tại Bệnh viện Nhi
Trung ương........................................................................................66
4.2.4. Kết quả điều trị................................................................................68
4.3. Một số yếu tố liên quan đến tử vong của viêm phổi do Klebsiella
pneumoniae kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh.........................................69
4.3.1. Các yếu tố liên quan đến đặc điểm chung của trẻ...........................69
4.3.2. Các yếu tố về đặc điểm bệnh lý trước nhập viện và lúc nhập viện.72
4.3.3. Các yếu tố trong chăm sóc và điều trị tại bệnh viện.......................73
KẾT LUẬN....................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................43

Bảng 3.2.

Một số triệu chứng lâm sàng của CRKP ở trẻ sơ sinh.........45

Bảng 3.3:

Một số triệu chứng cận lâm sàng của CRKP ở trẻ sơ sinh.46

Bảng 3.4:



Bảng 3.12:

Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị..................................51

Bảng 3.13:

Tình trạng nhiễm khuẩn........................................................52

Bảng 3.14:

Mối liên quan giữa tử vong và giới tính...............................52

Bảng 3.15:

Mối liên quan giữa tử vong và tuổi thai...............................52

Bảng 3.16:

Mối liên quan giữa tử vong và cân nặng lúc sinh.................53

Bảng 3.17:

Mối liên quan giữa tử vong và tuổi khi vào viện của trẻ.....53

Bảng 3.18:

Mối liên quan giữa tử vong và thời gian trẻ nằm viện.........54

Bảng 3.19:

đa kháng kháng sinh...............................................................58

Bảng 3.26:

Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ
viêm phổi CRKP........................................................................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ tuổi thai trung bình của trẻ (n=82)................................44
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ tháng mắc bệnh viêm phổi CRKP của trẻ (n=82)........44
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm kháng kháng sinh CRKP ở trẻ sơ sinh (n=82)......50
Biểu đồ 3.4. Kết quả điều trị của bệnh nhi CRKP (n=82)...............................51

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mô tả trực khuẩn Klebsiella pneumoniae.......................................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi,
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới đặc biệt là ở các nước đang
phát triển . Ước tính có gần 1,2 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết trong năm 2011
do viêm phổi và hầu hết các trường hợp tử vong này xảy ra ở các nước đang
phát triển . Trong đó, viêm phổi sơ sinh (VPSS) chiếm gần một nửa tử vong
do viêm phổi nói chung và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao
nhất trong giai đoạn chu sinh . Người ta ước tính rằng hằng năm trên thế giới
có khoảng từ 750.000 đến 1,2 triệu trẻ sơ sinh tử vong do viêm phổi .
Viêm phổi sơ sinh có những đặc điểm khác biệt với trẻ lớn như: triệu

quả điều trị bệnh viêm phổi do K. pneumoniae kháng Carbapenem ở trẻ sơ
sinh tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và một số yếu tố liên quan
đến tử vong của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem
ở trẻ sơ sinh” nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do Klebsiella
pneumoniae kháng carbapenem.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong của viêm phổi do
Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi
khuẩn.
1.1.1. Khái niệm
Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ bệnh viêm nhiễm các phế quản
nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm rải rác
hai phổi làm rối loạn trao đổi khí dễ gây suy hô hấp, bệnh tiến triển nặng
và dễ tử vong.
Tổn thương dạng này thường gặp ở những trẻ dưới một tuổi, sơ sinh, trẻ
suy dinh dưỡng .
1.1.2. Nguyên nhân
Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em mang tính đặc thù theo lứa tuổi:
Klebsiella, E.coli, S.aureus thường hay gây bệnh ở nhóm trẻ dưới 02 tháng
tuổi, trong khi Haemophilus Influenza, Streptococcus pneumoniae là tác nhân
quan trọng trong viêm phổi ở lứa tuổi lớn hơn .
Viêm phổi sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau và khác với trẻ lớn.

độc tố và enzyme để xâm nhập vào nhu mô phổi.
+ Ngoại độc tố: bản chất là polypeptide được mã hoá bởi gen nằm trên
bề mặt plasmid. Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trên
biểu mô hô hấp.
+ Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất là
lipopolysaccharid (LPS). Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các
cytokine (interleukin, TNF) do đại thực bào được hoạt hoá bởi LPS sinh ra.
Chính TNF phát huy tác dụng của nội độc tố. Chỉ vi khuẩn Gram (-) mới có
khả năng này. Vì thế, khả năng gây bệnh phụ thuộc số lượng, chủng loại vi
khuẩn và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch của trẻ.


5

1.2. Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán viêm phổi ở trẻ sơ sinh
1.2.1. Dịch tễ học
♦ Dịch tễ học:
Mỗi năm, trên thế giới, có khoảng từ 750.000 đến 1,2 triệu tử vong sơ
sinh có liên quan đến viêm phổi, và tử vong do viêm phổi sơ sinh chiếm
khoảng 10% tử vong trẻ em nói chung .
Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn
(theo Khu Thị Khánh Dung năm 2003 là: Nam/Nữ = 1,68/1, Tô Thị Thanh
Hương là 1,87/1) .
Viêm phổi sơ sinh gặp rải rác quanh năm, tuy nhiên gặp nhiều hơn vào
các tháng 2, 3, 4, 5, 6 .
+ Tỷ lệ mắc bệnh
Viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở sơ sinh, đặc biệt tại các
nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Hàng năm, tại các đơn vị sơ sinh
ở Việt Nam, viêm phổi sơ sinh chiếm tỷ lệ rất cao trong tổng số bệnh nhân
nhập viện. Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2003

Lâm sàng
Với mọi bệnh nhân, ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Sốt (> 380C) không có nguyên nhân khác
- Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)
- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)
- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)
Và ít nhất có 2 tiêu chuẩn sau:
- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm 4 hoặc tăng tiết đường
hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm
- Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh5
- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản
- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO 2/FiO2 ≤ 240 ; nhu cầu
oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)


7

Với trẻ ≤ 1 tuổi: Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO2/FiO2 ≤
240; nhu cầu oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)
Và ít nhất có 3 trong số tiêu chuẩn sau:
- Nhiệt độ không ổn định không rõ nguyên nhân
- Bạch cầu hạ (10% bạch cầu hạt).
- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm 4 hoặc tăng tiết đường
hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm.
- Khó thở, thở nhanh5, cánh mũi phập phồng, rút lõm lồng ngực hoặc
thở rên.
- Khò khè, rales ẩm6 hoặc rales ngáy.
- Ho.
- Nhịp tim chậm (<100 lần/phút) hoặc nhanh (>170 lần/phút).

- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm 4 hoặc tăng tiết đường
hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm
- Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh5
- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản
- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO 2/FiO2 ≤ 240; nhu cầu
oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)
Xét nghiệm
Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Cấy máu dương tính mà không có nguồn nhiễm nào khác8.
- Cấy dịch màng phổi dương tính
- Cấy định lượng dịch rửa phế quản, phế nang (BAL) hoặc dịch chải
phế quản (PSB) dương tính9
- Nhuộm soi dịch rửa phế quản, phế nang (BAL) có ≥ 5% tế bào chứa
vi khuẩn nội bào.


9

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh tế bào học có ít nhất 1 bằng chứng của
viêm phổi như dưới đây: tổn thương dạng áp-xe hoặc khu trú với hình ảnh
tăng sự tập trung BCĐNTT ở phế quản và phế nang; cấy định lượng tổ chức
phổi dương tính9; bằng cớ tổn thương xâm lấn tổ chức phổi do nấm.
● Tiêu chuẩn xác định VPTM có bằng chứng xét nghiệm của các căn
nguyên virus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma và các căn nguyên ít
gặp khác.
Hình ảnh X-quang
Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnh
nhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phế
quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn sau1,2:

- Phát hiện sero group 1antigen của L.pneumonia trong nước tiểu bằng
RIA hoặc EIA.
- Hiệu giá kháng thế L.pneumonia group 1 tăng 4 lần đến ≥1: 128 bằng
IFA gián tiếp.
●Tiêu chuẩn xác định VPTM ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Hình ảnh X-quang
Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnh
nhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phế
quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn sau1,2:
- Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định
- Tổn thương đông đặc
- Tổn thương hang
- Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi
Lâm sàng


11

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau :
- Sốt (> 380C) không có nguyên nhân khác
- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)
- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm 4 hoặc tăng tiết đường
hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm
- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản
- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO 2/FiO2 ≤ 240; nhu cầu
oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở).
- Ho ra máu
- Đau ngực
Xét nghiệm

chỉ điểm khởi phát một tình trạng nhiễm trùng. Thay đổi tính chất đờm có
nghĩa là thay đổi về màu sắc, đậm độ, mùi và số lượng đờm.
5. Thở nhanh được định nghĩa là: >25 lần/phút ở người lớn; > 30
lần/phút ở trẻ trên 1 tuổi; > 50lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi; > 60
lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng tuổi; >75lần/phút ở trẻ sinh non với tuổi thai từ
dưới 37 đến 40 tuần.
6. Ran ẩm: tiếng Anh là “rales” hoặc “crackles”.
7. Trao đổi oxy động mạch là tỷ số giữa phân áp oxy động mạch (PaO 2)
và tỷ lệ phần trăm oxy thở vào (FiO2).
8. Cần thận trọng khi xác định căn nguyên gây viêm phổi ở bệnh nhân
cấy máu dương tính và có hình ảnh viêm phổi trên phim X-quang, đặc biệt
nếu bệnh nhân có các thủ thuật xâm lấn như catheter mạch máu, sonde tiểu. Ở
những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nếu cấy máu có tụ cầu không đông
huyết tương, các vi khuẩn cư trú thông thường trên da… thường không phải là
căn nguyên của viêm phổi.
9. Xét nghiệm dịch hút NKQ cần đảm bảo tối thiểu hóa tạp nhiễm để phù
hợp với các tiêu chuẩn xét nghiệm.


13

10. Khi cả lâm sàng và xét nghiệm đều xác định các trường hợp viêm
phổi do virus như virus hợp bào (RSV), adenovirus, cúm, có bằng cơ lưu
hành và lây lan trong bệnh viện thì các trường hợp viêm phổi tương tự sau đó
cũng được coi là VPBV.
11. Bệnh nhân viêm phổi do virus và Mycoplasma thường có thường
có ít đờm, loãng hoặc nhầy, viêm phổi do RSV hoặc cúm có đờm nhiều
hơn. Ngoại trừ trẻ đẻ non, các trường hợp viêm phổi do virus và
Mycoplasma lâm sàng thường nghèo nàn cho dù có hình ảnh thâm nhiễm
đặc hiệu trên phim X-quang.

+ Yếu tố nguy cơ quanh cuộc đẻ: Mẹ có biểu hiện nhiễm khuẩn như
nhiễm khuẩn tiết niệu trong vòng hai tuần trước sinh, viêm cổ tử cung hoặc
biểu hiện nhiễm khuẩn không tìm thấy nguyên nhân. Nguy cơ nhiễm khuẩn ối
do vỡ màng ối sớm, chuyển dạ kéo dài và khám thai đường dưới nhiều lần.
Ngạt sơ sinh kèm theo vỡ ối kéo dài cũng là một trong ngững nguy cơ cao gây
viêm phổi ở sơ sinh.
+ Yếu tố nguy cơ khác: Đẻ non, cân nặng lúc sinh thấp, thời gian nằm
viện lâu, số lượng bệnh nhân đông, các thủ thuật can thiệp như thở oxy,
CPAP, thở máy, đặt catheter. Thiếu trang thiết bị như máy hút, sond hút…,
nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài. Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng khi chăm sóc
không đảm bảo vô trùng, hút nội khí quản, đặt sonde dạ dày , .
Những trẻ bị viêm phổi sớm, thường có ít nhất một nguy cơ hoặc kết
hợp nhiều nguy cơ như vỡ ối sớm, đẻ non, ngạt, cân nặng thấp, mẹ bị nhiễm
khuẩn khi mang thai. Viêm phổi muộn thường liên quan nhiều đến nhiễm
khuẩn bệnh viện , .
Trẻ sơ sinh có nguy cao mắc các nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có
viêm phổi liên quan đến thở máy. Kết quả các nghiên cứu đã công bố cho thấy
tỷ lệ mắc mới viêm phổi liên quan đến thở máy rất cao ở bệnh nhân sơ sinh từ
0 – 70,3/1000 ngày thở máy. Các quốc gia đang phát triển có tỷ lệ VPTM ở


15

trẻ sơ sinh cao hơn nhiều so với các quốc gia đã phát triển , . Bản thân các
tính chất đặc biệt ở trẻ sơ sinh đã mang đến cho trẻ nguy cơ mắc các bệnh
nhiễm khuẩn. Hệ thống miễn dịch non yếu, da và niêm mạc có tính thẩm thấu,
kém hiệu quả trong việc ngăn chặn các tác nhân gây nhiễm khuẩn; các chức
năng miễn dịch như thực bào vi khuẩn, hoạt hoá bổ thể còn chưa hoàn chỉnh,
nồng độ gammaglobulin trong máu thấp là các yếu tố nguy cơ làm cho trẻ sơ
sinh dễ dàng bị vi khuẩn tấn công . Các yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơ sinh có