1
2
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương nói chung là một vấn đề quan trọng của y tế và toàn xã hội: đa số
nạn nhân ở tuổi lao động, tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề. Số nạn nhân tử vong
do chấn thương không ngừng gia tăng tại Việt Nam. Chỉ riêng tai nạn giao thông đã
gây tử vong khoảng 13.000 người/năm[18]. Việc đánh giá đúng độ nặng của chấn
thương và tiên lượng sớm theo các tiêu chuẩn quốc tế cho phép đưa ra các quyết định
xử trí đúng đắn trong cấp cứu, đặc biệt tại các tuyến dưới.
Năm 1971, Hiệp hội an toàn giao thông của Mỹ công bố thang điểm chấn thương
rút gọn (AIS). Thang điểm này sau này đã được Baker S P và cộng sự sửa đổi thành
bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương (ISS) và đã được sử dụng rộng rãi trên lâm
sàng cho đến ngày nay [26] [27]. Bên cạnh bảng điểm đánh giá tổn thương giải phẫu,
bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS) đánh giá độ nặng của tổn thương sinh lý cũng
được sử dụng rộng rãi như một công cụ cơ bản trong đánh giá độ nặng chấn thương.
Ngày nay, bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS), bảng điểm độ nặng của tổn thương
(ISS) được coi là những tiêu chuẩn tin cậy và dễ sử dụng nhất trên lâm sàng để đánh
giá độ nặng và tiên lượng chấn thương. Bảng điểm TRISS được Champion H. R. đề
xuất năm 1981 tổng hợp các yếu tố tiên lượng riêng lẻ (RTS, ISS và tuổi BN) để xác
định một xác xuất sống sót cho từng BN chấn thương. TRISS đã được thừa nhận và
sử dụng rộng rãi trên thế giới như là cơ sở khoa học để tiên lượng và đánh giá kết quả
điều trị của từng BN hoặc của hệ thống điều trị[43][61].
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về các bảng điểm này trong đánh giá độ
nặng chấn thương và đã áp dụng tại các bệnh viện lớn: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh
viện Saint Paul Đây là những trung tâm lớn về điều trị chấn thương, có đủ điều kiện
về trang thiết bị, nhân lực y tế tương đối tốt và đồng bộ. Khi được áp dụng tại các
bệnh viện này các bảng điểm trên đã cho thấy hiệu quả cao trong đánh giá độ nặng và
tiên lượng BN chấn thương. Vấn đề đặt ra là giá trị của các bảng điểm này sẽ thay đổi
thế nào khi áp dụng tại các bệnh viện tuyến tỉnh, nơi mà có các đặc điểm dịch tễ chấn
thương, độ nặng chấn thương, chất lượng cấp cứu và điều trị khác biệt so với các

Năm 1943, Haven H D đã đưa ra cách phân loại chấn thương do tai nạn hàng
không với 3 mức độ: tổn thương chết người, tổn thương nặng và tổn thương nhẹ.
Năm 1962, Hội an toàn quốc gia Mỹ phân biệt độ nặng gồm tổn thương chết người,
tổn thương nặng rõ ràng, tổn thương nặng ít rõ ràng và tổn thương không rõ ràng như
hôn mê, tổn thương nội tạng.
Năm 1971, Hiệp hội an toàn giao thông của Mỹ đã công bố thang điểm chấn
thương tóm tắt (AIS). Thang điểm này sau này đã được Baker S P sửa đổi thành bảng
điểm đánh giá độ nặng chấn thương (ISS) và đã được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng.
Năm 1976, Tổ chức y tế thế giới công bố danh sách mã số bao gồm định nghĩa và vị
trí của các tổn thương do chấn thương.
Ngày nay các chỉ số đánh giá độ nặng chấn thương có xu hướng được chia làm
hai nhóm chính: chỉ số phân loại và chỉ số tiên lượng. Chỉ số phân loại chủ yếu được
dùng trong cấp cứu ban đầu nhằm đưa ra những quyết định xử lý kịp thời như: phân
loại nơi tai nạn, chỉ số chấn thương, chỉ số chấn thương sửa đổi, chỉ số độ nặng
thương tật, chỉ số phân loại, bảng điểm phân loại và bảng điểm chấn thương.
Nhóm chỉ số tiên lượng dựa trên việc đánh giá chi tiết các tổn thương, cho phép
xác định cơ hội sống sót, nguy cơ biến chứng cũng như tiên lượng sau chấn thương.
Đại diện cho nhóm chỉ số này là bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương (ISS), RTS
và phương pháp TRISS [26], [59], [67]. Hiện nay, hệ thống điểm chấn thương được
chia thành ba nhóm:
+ Các bảng điểm dựa trên những rối loạn chức năng do chấn thương.
+ Các hệ thống điểm dựa trên những tổn thương giải phẫu.
+ Các hệ thống điểm kết hợp tổn thương giải phẫu và rối loạn chức năng sinh lý
5
Bảng 1.2: Phân loại các hệ thống bảng điểm và tác giả
Bảng điểm dựa vào rối loạn chức năng Tác giả
Acute Trauma Index Millholland A V và cs
Triage Index Champion H. R. và cs
Trauma Score (TS) Champion H. R. và cs
Revised Trauma Score (RTS) Champion H. R. và cs

< 2 giây 2 điểm 1 - 49 mmHg 1 điểm
> 2 giây 1 điểm 0 mmHg 0 điểm
Không có 0 điểm
Tổng cộng: TS = 1 - 16 điểm. Điểm càng thấp tiên lượng càng nặng.
6
1.2.2. Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS)
Năm 1989, Champion H. R. và cộng sự đưa ra bảng điểm chấn thương sửa đổi
(RTS gồm ba thông số: tần số thở, huyết áp tâm thu và điểm Glasgow. Mỗi thông số
được cho điểm từ 0 đến 4, rối loạn các chức năng càng nặng điểm càng thấp.
Điểm RTS là tổng số các điểm của ba thông số [45].
Bảng 1.4: Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS)
Tần số thở HA tâm thu Điểm Glasgow Điểm
10 – 29 > 89 13 – 15 4
> 29 71 - 89 9 – 12 3
6 – 9 50 - 70 6 – 8 2
1 – 5 1 - 49 4 – 5 1
0 0 3 0
Tổng cộng: điểm RTS = 0 - 12 điểm. Điểm càng thấp tiên lượng càng nặng.
Đã có nhiều nghiên cứu thừa nhận giá trị của bảng điểm RTS trong phân loại độ
nặng BN chấn thương, tuy nhiên bảng điểm RTS có giá trị khác nhau ở các cơ sở
điều trị khác nhau [23], [47]. Ở Việt Nam, trong một nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú
và cộng sự, bảng điểm RTS có giá trị trong tiên lượng BN CTSN đơn thuần và CTSN
có tổn thương kết hợp với mốc điểm quan trọng là RTS = 9.
1.2.3. Bảng điểm tổn thương rút gọn (AIS)
Bảng điểm tổn thương rút gọn (AIS) mô tả tổn thương giải phẫu học được Hiệp
hội y học giao thông Mỹ đưa ra năm 1969. Bảng điểm AIS không phải là thang điểm
dự báo và tiên lượng, nó có giá trị dự báo và tiên lượng khi là thành phần của thang
điểm khác. Bảng điểm AIS được bổ sung nhiều lần (1971, 1974, 1985, 1990) và bản
mới nhất được đưa ra năm 2005 (AIS - 2005) bao gồm trên 2000 tổn thương. Trong
bảng điểm AIS, tổn thương được chia làm 6 mức độ từ 1 đến 6:

Bảng 1.6: Độ nặng của chấn thương phân loại theo điểm ISS
Độ nặng Điểm ISS
Nhẹ < 9
Trung bình 9 – 15
Nặng 16 – 24
Rất nặng, có nguy cơ tử vong 25 – 40
Nguy kịch, ít khả năng sống sót > 40
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Công Minh, điểm ISS có ý nghĩa trong đánh
giá độ nặng BN đa chấn thương tổn thương cơ hoành, thấy điểm ISS = 34 có giá trị
tiên lượng tử vong. Trong một nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú, điểm ISS khi sử
dụng riêng lẻ cũng như khi là thành phần của bảng điểm TRISS có giá trị phân loại
và tiên lượng hậu quả của BN chấn thương phải mổ [11], [17].
1.2.5. Bảng điểm TRISS
Từ phương trình hồi quy logistic của DR.COX, Champion H. R. đã xây dựng
bảng điểm TRISS (Trauma Score - TS, Injury Serverity Score - ISS) vào năm 1981.
Khả năng sống của một BN được ước tính theo công thức [34]:
Ps = 1 / (1 + e
-b
)
Trong đó:
b = b
0
+ b
1
*X
1
+ b
2
*X
2

b = b
0
+ b
1
*RTS + b
2
*ISS + b
3
*A
A nhận giá trị 1 nếu tuổi ≥ 50, nhận giá trị 0 nếu tuổi < 50.
b
0
, b
1
, b
2
, b
3
: là các hệ số của các yếu tố tiên lượng, đặc trưng cho từng hệ thống điều
trị BN chấn thương. b
0
, b
1
, b
2
, b
3
được tính từ phép phân tích hồi quy dựa trên một số
lượng lớn BN. Ở Việt Nam, Bệnh viện Việt Đức là một trong những trung tâm lớn
của quốc gia về ngoại khoa cũng như về chấn thương, nên có thể coi các chỉ số về

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
- BN chấn thương được cấp cứu, và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.
- Tuổi ≥ 10.
- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật ≤ 72 giờ.
- Chưa được can thiệp ngoại khoa ở nơi khác.
- Chưa được hồi sức tích cực bằng các phương pháp như: đặt nội khí quản, mở khí
quản, thở máy, trợ tim mạch (dopamine, dobutamine, adrenaline, noradrenaline),
chưa được dùng thuốc mê hoặc an thần mạnh.
- Không có các bệnh nội khoa phối hợp như: Tim mạch, Hô hấp. Xác định bằng
hỏi trực tiếp BN hoặc người nhà BN và thăm khám lâm sàng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN
- Thiếu các điều kiện lựa chọn đã nêu được phát hiện khi tiếp nhận hoặc trong quá
trình theo dõi, điều trị: tuổi, đến bệnh viện quá muộn, đã được can thiệp ngoại khoa
hoặc hồi sức tích cực, tiền sử bệnh nội khoa.
- Không được đánh giá đầy đủ theo các yếu tố tiên lượng trong khi nhận và điều trị
- BN đã chết lâm sàng khi đến bệnh viện: mất tri giác, ngừng thở, ngừng tim.
- BN tử vong do nguyên nhân khác không liên quan đến chấn thương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả phân tích tiến cứu. BN được chia thành 2 nhóm:
+ Nhóm BN ra viện: gồm những BN được điều trị khỏi, ra viện.
+ Nhóm BN tử vong: những BN tử vong trong bệnh viện do chấn thương.
- Địa điểm và thời gian: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, từ năm 2008 -2011.
- Cỡ mẫu: theo công thức sau:
N
M
(Cỡ mẫu) = N
1
/ (1 - p

thương vào viện.
a. Đánh giá điểm RTS
+ Đánh giá các chỉ số sau:
. Tần số thở trong một phút.
. Huyết áp tâm thu đo bằng máy đo huyết áp thủy ngân.
. Tri giác theo bảng điểm Glasgow.
+ Cho điểm RTS từng BN theo bảng mẫu
b. Đánh giá điểm ISS
+ Tổn thương giải phẫu tại các thời điểm: Vào viện,trước, trong và sau mổ. Khi ra
viện, khi mổ tử thi nếu có.
+ Tổn thương giải phẫu được chia làm 6 vùng: (1) Sọ não và cổ.(2) Hàm mặt. (3)
Ngực. (4) Bụng. (5) Các chi. (6) Da và tổ chức dưới da.
+ Độ nặng của tổn thương mỗi vùng được cho điểm từ 1 (nhẹ nhất) đến 5 (nặng nhất)
+ Ba điểm số cao nhất ở 3 vùng khác nhau sẽ được bình phương và tổng của
chúng chính là điểm ISS.
+ Nếu BN có điểm AIS tại một vùng là 6 thì ISS sẽ là tối đa và là 75 điểm.
c. Đánh giá kết quả sau điều trị theo bảng điểm TRISS ở BN chấn thương
Khả năng sống sót (Ps) của từng BN được tính theo phương trình COX:
Ps = 1 / (1 + e
-b
)
e = 2,718281828 (hằng số Logarithm tự nhiên)
b = b
0
+ b
1
* RTS + b
2
* ISS + b
3

dự đoán âm tính (NPV) và tỷ xuất chênh (OR).
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của BN chấn thương
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
BN chấn thương chủ yếu ở nhóm tuổi 19 - 29 (34,7%).
BN chấn thương ở độ tuổi lao động chiếm 74,8% (19 - 59 tuổi).
Bệnh nhân nam:71,8% nữ: 28,2%.
3.1.2. Đặc điểm về loại tai nạn, địa điểm, phương tiện gây tai nạn
- Loại tai nạn chủ yếu là tai nạn giao thông (58,6%).
- Phương tiện gây tai nạn chủ yếu là xe máy (81,8%), tiếp theo là ôtô (14,9%).
- Địa điểm xảy ra tai nạn chủ yếu là đường ngoại thị (57,7%).
- Tai nạn lao động có tỷ lệ ngã cao cao hơn so với tai nạn sinh hoạt
- Phương tiện vận chuyển BN viện chủ yếu là xe máy (49,4%) và xe ô tô khác
(37,4%). Xe cấp cứu tuyến dưới chỉ chiếm 8,1% và xe 115 là (3,6%).
3.1.3. Đặc điểm về vùng tổn thương và số vùng tổn thương
- Tổn thương bụng có tỷ lệ tử vong cao nhất (5,0%), tiếp theo là ngực (4,6%).
- Tỷ lệ tử vong tăng lên cùng số vùng tổn thương, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với χ2 = 88,2, p < 0,001.
12
3.2. Độ nặng của BN chấn thương
3.2.1. Độ nặng của BN chấn thương theo vùng tổn thương
- Ở tất cả các vùng tổn thương, nhóm BN tử vong đều có điểm RTS trung bình
nhỏ hơn so với nhóm BN ra viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Ở tất cả các vùng tổn thương, nhóm BN tử vong đều có điểm ISS trung bình lớn
hơn so với nhóm BN ra viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Chấn
thương vùng ngực và bụng có độ nặng tổn thương (ISS) cao nhất đối với cả nhóm BN
ra viện và tử vong.
- Ở tất cả các vùng tổn thương, nhóm BN tử vong đều có giá trị Ps trung bình nhỏ
hơn so với nhóm BN ra viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.2.2. Độ nặng của BN chấn thương theo số vùng tổn thương

- Huyết áp tâm thu trung bình là 116,85 ± 16,23 mmHg.
- Nhóm BN tử vong có huyết áp tâm thu thấp hơn so với nhóm BN ra viện (91,10
± 72,156 so với 117,24 ± 13,37), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Nhóm BN có huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg có tỷ lệ tử vong cao hơn so với
nhóm BN có huyết áp tâm thu > 90 mmHg, với χ2 = 387,5, p < 0,001.
3.3.3. Giá trị của điểm Glasgow trong phân loại độ nặng và tiên lượng tử vong
- Nhóm BN ra viện có điểm Glasgow cao hơn so với nhóm BN tử vong (14,80 ±
0,991 so với 4,52 ± 1,843), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Nhóm BN có điểm Glasgow ≤ 8 có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm BN có
điểm Glasgow : 9 - 12 và 13 - 15, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
- Nhóm BN có điểm Glasgow ≤ 8 có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm BN có
điểm Glasgow > 8, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với χ2 = 2128, p < 0,001.
3.3.4. Giá trị của bảng điểm RTS trong phân loại độ nặng và tiên lượng tử vong
3.3.4.1. Giá trị của bảng điểm RTS trong phân loại độ nặng
Bảng 3.23: Kết quả điều trị và điểm RTS của BN khi vào viện
Kết quả
điều trị
Số
BN
RTS
p
Max Min x ± SD
Ra viện 3256 12 6 11,95 ± 0,33
p < 0,001
Tử vong 50 10 0 7,06 ± 2,82
Tổng 3306 12 0 11,88 ± 0,76
- Nhóm BN ra viện có điểm RTS trung bình cao hơn so với nhóm BN tử vong
(11,95 ± 0,33 so với 7,06 ± 2,82), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.24: Điểm RTS và tỷ lệ BN ra viện, BN tử vong
Kết quả điều trị

10 99,02 100 100 60,98
11 96,78 100 100 32,26
- Bảng điểm RTS tiên lượng tốt nhất tại điểm cắt = 10. AUROC = 0,998.
Bảng 3.27: Điểm cắt RTS = 10 và tỷ lệ BN ra viện, BN tử vong
Kết quả
điều trị
RTS
≤ 10 > 10
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Ra viện 32 39,0 3224 100
Tử vong 50 61,0 0 0
Tổng 82 100 3224 100
- Nhóm RTS ≤ 10 tỷ lệ tử vong là 61,0%, nhóm RTS > 10 không có BN tử vong.
3.3.5. Giá trị của bảng điểm ISS trong phân loại độ nặng và tiên lượng tử vong
3.3.5.1. Giá trị của bảng điểm ISS trong phân loại độ nặng
Bảng 3.28: Kết quả điều trị và điểm ISS
Kết quả
điều trị
Số
BN
ISS
p
Max Min x ± SD
Ra viện 3256 30 1 6,57 ± 3,927
p < 0,001
Tử vong 50 75 17 42,56 ± 21,214
Tổng 3306 75 1 7,12 ± 6,415
- Nhóm BN ra viện có điểm ISS trung bình thấp hơn so với nhóm BN tử vong (6,57
± 3,927 so với 42,56 ± 21,214), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
15

Max Min x ± SD
Đa chấn thương 109 75 18 30,89 ± 18,04
p < 0,001
Chấn thương khác 3197 17 1 6,31 ± 3,41
Tổng 3306 75 1 7,12 ± 6,42
- Điểm ISS trung bình là 7,12 ± 6,42. Nhóm BN đa chấn thương có điểm ISS
trung bình cao hơn so với nhóm BN chấn thương khác (30,89 ± 18,04 so với 6,31 ±
3,41), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.3.5.2. Giá trị của bảng điểm ISS trong tiên lượng tử vong
Bảng 3.31: Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV và NPV với một số điểm cắt ISS
Điểm cắt ISS Se Sp PPV NPV
19 98,00 98,74 54,44 99,97
20 98,00 99,17 64,47 99,97
21 98,00 99,57 77,78 99,97
22 98,00 99,57 77,78 99,97
23 98,00 99,57 77,78 99,97
24 98,00 99,57 77,78 99,97
25 88,00 99,82 88,00 99,82
26 72,00 99,94 94,74 99,57
- Điểm cắt ISS tiên lượng tốt nhất là ISS = 21 với độ nhạy 98,00%, độ đặc hiệu
99,57%. AUROC = 0,999 (có giá trị tiên lượng tốt).
16
Bảng 3.32: Điểm cắt ISS = 21 và tỷ lệ BN ra viện, BN tử vong
Kết quả
điều trị
ISS
≤ 21 > 21
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Ra viện 3242 99,97 14 22,2
Tử vong 1 0,03 49 77,8

17
Bảng 3.35: Điểm cắt Ps = 0,538 và tỷ lệ BN ra viện, BN tử vong
Kết quả
điều trị
Ps
≤ 0,538 > 0,538
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Ra viện 13 20,6 3243 100
Tử vong 50 79,4 0 0
Tổng 63 100 3243 100
- Nhóm BN có Ps ≤ 0,538 có tỷ lệ tử vong 79,4%. Ps > 0,538 không có BN tử vong.
Bảng 3.36: Kết quả điều trị và BN tử vong có thể phòng tránh, sống sót ngoài dự
kiến
Ps
Kết quả điều trị
Ra viện Tử vong
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
< 0,25 2 0,1 29 58,0
0,25 - < 0,50 7 0,2 17 34,0
≥ 0,50 3247 99,7 4 8,0
Tổng 3256 100 50 100
- BN tử vong có thể phòng tránh: 4. BN sống sót ngoài dự kiến: 2.
Chỉ số tử vong chuẩn SMR = 50 / 31 = 1,61.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của BN chấn thương
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Trong nghiên cứu, đa số BN chấn thương ở độ tuổi lao động và là nam giới.
Nhóm tuổi 19 - 59 chiếm 74,8%, trong đó nhóm tuổi 19 - 29 chiếm 34,7%. BN chấn
thương là nam giới nhiều hơn hẳn BN chấn thương là nữ giới (71,8% so với 28,2%,
tỷ lệ 2,5:1). Trong một nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính về tai nạn thương tích tại

Vùng tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất là sọ não và cổ (50,5%), sau đó đến da và
tổ chức dưới da (46,1%), các chi (40,6%), hàm mặt (19,7%), ngực (5,8%) và bụng
(2,9%). Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính và cộng sự về tai nạn thương tích
tại Bệnh viện Việt Đức năm 2006, vùng tổn thương là đầu mặt cổ có tỷ lệ 40%, tiếp
theo là các chi với tỷ lệ 38%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt
đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa các vùng tổn thương. do tỷ lệ BN nặng trong nghiên
cứu không cao [3], [50].
Số vùng tổn thương có liên quan mật thiết với cơ chế và lực chấn thương. Số
vùng tổn thương tăng lên đồng nghĩa với lực chấn thương rất mạnh khi đó tổn thương
ở mỗi vùng sẽ rất nặng nề. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong tăng đáng
kể khi số vùng tổn thương tăng lên, có tới 6,8% tử vong ở những BN tổn thương 4
vùng so với 0,4% ở những BN tổn thương 2 vùng. Nguyễn Hữu Tú cũng có kết luận
19
tương tự khi nghiên cứu các BN chấn thương phải mổ, tỷ lệ tử vong tăng lên 10 lần
khi BN có tổn thương 4 vùng so với tổn thương 1 vùng. Trong nghiên cứu của Regel
G. và cộng sự, số vùng tổn thương càng nhiều tỷ lệ tử vong càng cao, tỷ lệ tử vong ở
những BN có 1 vùng tổn thương là 14,3%, có 2 vùng tổn thương là 26,3%, có 3 vùng
tổn thương là 27,0%, có 4 vùng tổn thương là 28,7% và có 5 vùng tổn thương là
30,0% [17], [88].
4.2. Độ nặng của BN chấn thương
Trong nghiên cứu, không có sự khác biệt về độ nặng tổn thương sinh lý (RTS)
giữa các vùng tổn thương ở cả nhóm BN ra viện và tử vong (bảng 3.11). Đối với tổn
thương giải phẫu (ISS), độ nặng chấn thương cao hơn ở vùng ngực so với các vùng
khác. Tuy nhiên, khi xác định khả năng sống sót (Ps) chúng tôi không nhận thấy sự
khác biệt giữa các vùng chấn thương (bảng 3.13). Như vậy, có thể nói BN vào cấp
cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình có nhiều vùng tổn thương khác nhau với
độ nặng giữa các vùng như nhau. Đặc điểm này khác với các kết quả nghiên cứu của
Nguyễn Hữu Tú, Trịnh Văn Đồng … tại các trung tâm chấn thương như Bệnh viện
Việt Đức khi mà CTSN, ngực, bụng là những tổn thương nặng [6], [17], [19].
Ý nghĩa tiên lượng của từng loại tổn thương ở BN đa chấn thương là khác

Bảng điểm RTS là điểm đánh giá tổn thương sinh lý ngay tại thời điểm BN chấn
thương khám cấp cứu. Bảng điểm RTS dựa vào 03 chỉ số chức năng sống là tần số
thở, huyết áp tâm thu và điểm Glasgow. Tùy giá trị của từng chỉ số mà BN có điểm
RTS khác nhau, thấp nhất là 0 điểm và cao nhất là 12 điểm. Điểm RTS càng thấp thì
tiên lượng BN càng nặng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi xác nhận từng chỉ số
riêng lẻ đánh giá độ nặng trong bảng điểm RTS như tần số thở, huyết áp tâm thu,
điểm Glasgow của BN có giá trị trong tiên lượng sống chết của BN chấn thương
(bảng 3.17, 3.18, 3.19, 3.20, 3.21 và 3.22). Trong nghiên cứu, điểm RTS trung bình là
11,88 ± 0,76, điểm RTS của nhóm BN tử vong thấp hơn so với nhóm BN ra viện một
cách có ý nghĩa thống kê (7,06 ± 2,82 so với 11,95 ± 0,33, p < 0,001). Ở nhóm BN ra
viện, điểm RTS chủ yếu nằm trong khoảng 10 - 12 điểm (99,8 %), điểm RTS ≤ 6 chỉ
chiếm có 5,6%. Ngoài ra nhóm BN đa chấn thương có điểm RTS thấp hơn một cách
đáng kể so với nhóm BN chấn thương khác (9,39 ± 3,03 so với 11,96 ± 0,27, p <
0,001. Điều này phù hợp với thực tế đa số BN đa chấn thương có rối loạn hô hấp,
tuần hoàn hoặc tri giác khi vào viện.
Giá trị phân loại của bảng điểm RTS trong nghiên cứu thể hiện bằng tỷ lệ tử vong
đã tăng lên một cách có ý nghĩa thống kê khi điểm RTS giảm dần: tử vong 94,4% so
với 68,4% và so với 0,2% tương ứng với các khoảng điểm RTS: ≤ 6, RTS: 7 - 9 và
RTS: 10 - 12 (p < 0,001) (bảng 3.24). Nghiên cứu của chúng tôi cũng xác nhận bảng
điểm RTS có hiệu lực tiên lượng tốt đối với BN chấn thương (nguy cơ tử vong) với
mốc điểm cắt là RTS = 10, độ nhạy 99,02%, độ đặc hiệu 100%, diện tích dưới đường
cong (AUROC) là 0,998, giá trị dự đoán dương tính 100%, giá trị dự đoán âm tính
60,98% (bảng 3.26). Điểm cắt tiên lượng này cao hơn so với kết quả của Nguyễn
Hữu Tú và Nguyễn Trường Giang nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện
103 là những trung tâm chấn thương lớn của Việt Nam. Các tác giả nhận thấy điểm
cắt tiên lượng sống chết của RTS là 9 có độ nhạy 84,2%, độ chính xác 78,4% và
AUROC là 0,891. Điều này cho thấy do sự khác nhau về đặc điểm dịch tễ chấn
thương, khác nhau về điều kiện và chất lượng cấp cứu, điều trị chấn thương giữa
bệnh viện tuyến trung ương và địa phương, vì vậy các mốc điểm dùng để tiên lượng
hậu quả chấn thương có thể bị thay đổi. Như vậy, đối với các bệnh viện tuyến tỉnh,

cao, đặc biệt tỷ lệ tử vong tăng lên rất nhanh khi RTS = 10. Trong nghiên cứu, điểm
cắt tiên lượng tốt nhất cho nguy cơ tử vong là RTS = 10. Ở BN đa chấn thương,
nguyên nhân tử vong chủ yếu là CTSN. Trên lâm sàng, mức độ rối loạn hô hấp, tuần
hoàn và tri giác phản ánh độ nặng của CTSN và tình trạng sốc. Chính vì điểm RTS
đánh giá được cả mức độ tri giác của CTSN và tình trạng sốc mà bảng điểm này rất
có giá trị trong tiên lượng tử vong ở BN đa chấn thương.
4.3.5. Giá trị của bảng điểm ISS trong phân loại độ nặng và tiên lượng tử vong
Trong nghiên cứu, điểm ISS trung bình của BN là 7,12 ± 6,415, điểm ISS của
nhóm BN tử vong cao hơn so với nhóm BN ra viện (42,56 ± 21,21 so với 6,57 ± 3,92,
p < 0,001). Điểm ISS cũng cao hơn một cách đáng kể ở nhóm BN đa chấn thương so
với nhóm BN chấn thương khác (30,89 ± 18,04 so với 6,31 ± 3,41, p < 0,001 (bảng
3.28 và 3.30).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm ISS có giá trị để phân loại chấn thương
biểu hiện bằng tỷ lệ tử vong tăng lên một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,001,
22
tăng từ 0% lên 0,7%, 68,2% và 100% cùng với các khoảng điểm ISS tăng lên tương
ứng: ISS ≤ 15, ISS: 16 - 24, ISS: 25 - 40 và ISS > 40 (bảng 3.29). Tương tự, điểm
ISS có giá trị trong tiên lượng hậu quả chấn thương (nguy cơ tử vong). Khi đặt đường
cắt tiên lượng ở các mức điểm ISS khác nhau chúng tôi nhận thấy điểm cắt tốt nhất là
ISS = 21 với độ nhạy 98,00%, độ đặc hiệu 99,57%, diện tích dưới đường cong
(AUROC) = 0,999 (bảng 3.31). Điểm cắt này thấp hơn so với điểm cắt trong nghiên
cứu của Nguyễn Trường Giang, ISS = 27, độ nhạy 85,8%, độ đặc hiệu 74,8%, diện
tích dưới đường cong (AUROC) = 0,896. Điều này là do đối tượng nghiên cứu của
Nguyễn Trường Giang là những BN đa chấn thương nặng có ISS ≥ 18 khi nhập viện.
Điểm cắt này cũng thấp hơn điểm cắt trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú và cộng
sự trên các BN chấn thương nói chung tại Bệnh viện Việt Đức với ISS = 25. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, BN chủ yếu có điểm RTS cao và điểm ISS thấp (BN chấn
thương nhẹ hoặc trung bình). Số BN có điểm RTS ≤ 6 và điểm ISS > 40 (BN chấn
thương nặng, có nguy cơ tử vong) có tỷ lệ rất thấp. Đây là một trong những lý do làm
cho mốc điểm ISS giảm xuống, điều này có ý nghĩa đối với các thầy thuốc lâm sàng

nhau. Điểm cắt tiên lượng của điểm ISS trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của
Nguyễn Hữu Tú và Nguyễn Trường Giang (21 so với 25 và 27). Tương tự như điểm
RTS, chúng tôi nhận thấy tại tuyến tỉnh, nguy cơ tử vong của BN chấn thương cao
hơn, tiêu chuẩn về độ nặng vì thế thấp hơn, BN cần được theo dõi và xử trí nguyên
nhân chấn thương nặng sớm hơn.
4.3.6. Giá trị của bảng điểm TRISS trong phân loại độ nặng và tiên lượng tử
vong do chấn thương
Bảng điểm TRISS kết hợp 3 chỉ số phân loại và tiên lượng quan trọng nhất của
BN chấn thương trên lâm sàng, đó là điểm RTS, điểm ISS và tuổi BN, vì vậy bảng
điểm TRISS được thừa nhận có giá trị tốt nhất trong phân loại và tiên lượng chấn
thương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN tử vong có khả năng sống sót (Ps)
thấp hơn một cách đáng kể so với nhóm BN ra viện, 0,199 ± 0,178 so với 0,849 ±
0,054, p < 0,001 (bảng 3.33). Nhóm BN đa chấn thương cũng có Ps thấp hơn đáng kể
so với nhóm BN chấn thương khác, 0,452 ± 0,28 so với 0,852 ± 0,05 (bảng 3.34).
Khi đặt đường cắt tiên lượng tại các mức Ps khác nhau, nhận thấy điểm cắt tiên
lượng tốt nhất của bảng điểm TRISS là Ps = 0,538 với độ nhạy 99,6%, độ đặc hiệu
100%, AUROC = 0,999, giá trị dự đoán dương tính 100% và giá trị dự đoán âm tính
79,37%. Nhóm BN có Ps ≤ 0,538 có tỷ lệ tử vong 79,4%, trong khi nhóm BN có Ps >
0,538 không có BN nào tử vong (p < 0,001). Như vậy, khi kết hợp điểm RTS, điểm
ISS và tuổi BN, bảng điểm TRISS có giá trị phân loại và tiên lượng cao hơn hẳn so
với các bảng điểm RTS hoặc điểm ISS khi dùng riêng lẻ.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú trên 3.217 BN chấn thương tại Bệnh viện
Việt Đức, bảng điểm TRISS có hiệu lực tiên lượng với AUROC = 0,94, giá trị dự
đoán dương tính là 77% và khả năng dự lượng sai sót là 3,4%. Nghiên cứu này cũng
xác nhận bảng điểm TRISS cho phép tiên lượng sống chết chính xác hơn các bảng
điểm RTS (AUROC = 0,9, PPV = 66%), điểm ISS (AUROC = 0,91, PPV = 54%) khi
sử dụng riêng lẻ. Đa số các nghiên cứu đều xác nhận độ tin cậy cần thiết của phương
pháp tiên lượng này với hiệu lực tiên lượng dao động từ 0,8 - 0,98. Tương tự như các
bảng điểm RTS và điểm ISS, mốc tiên lượng của bảng điểm TRISS trong nghiên cứu
này khác với kết quả trong các nghiên cứu tại các trung tâm chấn thương lớn cũng

thế giúp cho việc nâng cao chất lượng của hệ thống điều trị. Hàng loạt các nghiên cứu
quan trọng tìm ra những sai sót của hệ thống dựa trên bảng điểm TRISS nhằm nâng
cao hiệu quả điều trị chấn thương cũng như chất lượng của hệ thống điều trị đã được
công bố [41], [44], [100].
Theo khuyến cáo của hiệp hội chấn thương Mỹ, tử vong trong bệnh viện có thể
xếp loại thành 3 trường hợp: tử vong không tránh được, tử vong có thể phòng tránh
được và tử vong hoàn toàn tránh được. Tử vong không tránh được mặc dù với điều
kiện chăm sóc và điều trị tốt nhất nếu Ps < 0,25. Tử vong có thể phòng tránh được
nếu điều kiện chăm sóc và điều trị tốt nhất mặc dù BN có tổn thương giải phẫu rất
nặng, tình trạng sinh lý không ổn định, ít đáp ứng với điều trị và Ps trong khoảng
0,25 - < 0,5. Tử vong được coi là hoàn toàn có thể phòng tránh được khi tổn thương
giải phẫu không đe doạ tính mạng, tình trạng sinh lý ổn định và đáp ứng với điều trị
và Ps ≥ 0,5. Tuy nhiên, theo các tác giả cần phải hiểu đúng chỉ số Ps trong đánh giá
chất lượng điều trị, với Ps = 0,8 không có nghĩa tất cả các BN sẽ sống sót hay với Ps
= 0,2 thì BN chắc chắn sẽ tử vong. Khả năng sống sót ở đây được hiểu khi Ps = 0,2
25
là trong 10 trường hợp như thế sẽ có 8 BN tử vong và 2 BN sống sót.
Khái niệm chỉ số tử vong chuẩn (SMR) được Knaus W A và cộng sự đưa ra vào
năm 1986 nhằm đánh giá chất lượng của hệ thống điều trị. Chất lượng hay hiệu xuất
của một hệ thống điều trị được định nghĩa bởi tỷ số giữa các trường hợp tử vong
trong thực tế và các trường hợp tử vong dự đoán. SMR đã được sử dụng trong nhiều
nghiên cứu để đánh giá chất lượng điều trị các BN nặng nói chung phối hợp với việc
tiên lượng sống - chết bằng bảng điểm APACHE II, APACHE III, SAPS hoặc MPM
II [1], [75]. Chỉ số tử vong chuẩn được Sampalis J S và cộng sự áp dụng cùng với
bảng điểm TRISS trong đánh giá chất lượng điều trị BN chấn thương từ năm 1992.
Theo tác giả, số tử vong trong thực tế của BN chấn thương thường lớn hơn số tử vong
dự đoán hay SMR thường lớn hơn 1 [89]. Ngoài ra, SMR còn tùy thuộc vào việc có
hay không chuyên khoa chấn thương của bệnh viện và thời điểm tiếp nhận BN chấn
thương. Mặc dù SMR dao động tuỳ thuộc vào loại bệnh lý, độ chính xác của phương
pháp tiên lượng dùng trong đánh giá cũng như vào từng khu vực, đa số các tác giả