BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

1

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG HÒA

ÁP DỤNG THANG ĐIỂM APACHE II TRONG ĐÁNH
GIÁ ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH
NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG HÒA

ÁP DỤNG THANG ĐIỂM APACHE II TRONG
ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ
VONG Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP
Chuyên ngành : HỒI SỨC CẤP CỨU

Toxicologists (Hiệp hội các trung tâm chống độc Châu Âu
và các nhà ngộ độc lâm sàng).

EC:

European Community (Cộng đồng Châu Âu).

FiO2:

Fractional inspired oxygen (phân suất oxy trong khí thở vào).

HCBVTV:

Hóa chất bảo vệ thực vật.

IPCS:

International Programme on Chemical Safety (Chương
trình an toàn hóa học quốc tế).

PSS:

Poisoning severity score (Bảng điểm đánh giá độ nặng ngộ độc).

ROC:

Receiver operating charateristic (Đường cong ROC).

SAPS II:


3.1. Kết quả chung ........................................................................................37
3.1.1. Tổng số bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới ................................37
3.1.2. Kết quả điều trị ................................................................................39
3.1.3. Thời gian nằm viện..........................................................................40
3.1.4. Đặc điểm của hai nhóm khỏi/đỡ ra viện và tử vong/nặng xin về. ..40


3.2. Giá trị dự báo tử vong của thang điểm APACHE II .............................41
3.2.1. Giá trị phân loại của thang điểm APACHE II lúc nhập viện..........41
3.2.2. Giá trị phân độ của thang điểm APACHE II lúc vào viện..............42
3.3. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II theo bệnh nguyên. ............44
3.3.1. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm bị rắn
cắn. ...44
3.3.2. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc
Gardenal. ........................................................................................47
3.3.3. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc
Paraquat. .........................................................................................49
3.3.4. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc
phospho hữu cơ và hóa chất bảo vệ thực vật khác.........................52
3.3.5. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc
rượu. ..54
3.4. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II chung cho nhóm loại trừ
Paraquat. .........................................................................................56
3.4. Đối chiếu thang điểm APACHE II và PSS ...........................................60
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................61
4.1. Kết quả chung ........................................................................................61
4.1.1. Tuổi và giới của mẫu nghiên cứu. ...................................................61
4.1.2. Kết quả điều trị ................................................................................62
4.1.3. Thời gian nằm viện..........................................................................63
4.1.4. Đặc điểm của hai nhóm khỏi/đỡ ra viện và tử vong/nặng xin về ...64

nhóm bệnh nhân bị rắn cắn.
46
Bảng 3.9.
Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân ngộ độc
Gardenal.
48
Bảng 3.10. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở
nhóm bệnh nhân bị ngộ độc Gardenal. 48
Bảng 3.11. Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân ngộ độc
Paraquat.
51
Bảng 3.12. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở
nhóm bệnh nhân bị ngộ độc Paraquat. 51
Bảng 3.13. Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân ngộ độc
phospho hữu cơ và hóa chất bảo vệ thực vật khác. 53
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở nhóm bệnh nhân bị ngộ độc
Phospho hữu cơ và các hóa chất bảo vệ thực vật khác.54
Bảng 3.15. Phân loại điểm APACHE II nhóm bệnh nhân ngộ độc rượu. 55
Bảng 3.16. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở nhóm ngộ độc rượu. 56
Bảng 3.17. Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân ngộ độc
không do Paraquat. 58
Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở
nhóm bệnh nhân ngộ độc không do Paraquat. 59
Bảng 3.19. Đối chiếu điểm APACHE II và phân đồ PSS chung 60


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ ngộ độc cấp theo giới...................................................... 37
Biểu đồ 3.2. Phân bố ngộ độc cấp theo giới và tác nhân.............................. 38
Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị......................................................................... 39

thang điểm APACHE II đối với bệnh nhân ngộ độc nặng. Ở những bệnh nhân
ngộ độc hầu hết các tác giả đều sử dụng thang điểm PSS trong các nghiên cứu
của mình, mặc dù giá trị phân loại bệnh nhân ban đầu rất tốt nhưng giá trị đánh
giá độ nặng và tiên lượng tử vong của PSS không cao [49].
Tại Việt Nam có một số công trình nghiên cứu ứng dụng thang điểm
APACHE II trong việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh của bệnh nhân
điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu. Đối với bệnh nhân ngộ độc thì chưa có


công trình nghiên cứu nào đánh giá ứng dụng APACHE II trong việc đánh giá
độ nặng và tiên lượng tử vong bệnh nhân. Với mục đích đánh giá liệu thang
điểm APACHE II có hiệu quả như thế nào trong việc đánh giá mức độ nặng và
tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc, cũng như đánh giá hiệu quả của
APACHE II so với thang điểm PSS đã được nhiều chuyên gia chống độc trên
thế giới công nhận, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Áp dụng
thang điểm APACHE II trong đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong ở
bệnh nhân ngộ độc cấp” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu áp dụng thang điểm APACHE II trong đánh giá độ nặng và tiên
lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp điều trị tại Trung tâm chống độc.
2. Đối chiếu thang điểm APACHE II với thang điểm PSS trong đánh giá độ nặng ở
bệnh nhân ngộ độc.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Hệ thống thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân
1.1.1. Lịch sử và mục đích phát triển hệ thống thang điểm đánh giá mức độ
nặng và tiên lượng bệnh nhân
Tiên lượng khả năng tử vong của bệnh nhân nhập viện rất quan trọng đối
với nhân viên y tế, việc tiên lượng đúng và kịp thời sẽ giúp cho nhân viên y tế

dụng các liệu pháp điều trị mới (ví dụ như sử dụng thang điểm APACHE II
trong hỗ trợ việc sử dụng protein C hoạt hóa tái tổ hợp…).
Thang điểm có giá trị tiên lượng cao đòi hỏi phải có các tiêu chuẩn sau
[36, 39]:
- Dựa trên các chỉ số thông thường/dễ sử dụng.
- Có khả năng phân độ tốt.
- Khả năng phân loại cao.
- Dễ chấp nhận cho các nhóm bệnh nhân.
- Có thể sử dụng được ở nhiều quốc gia.
- Có khả năng dự báo được tình trạng chức năng sống hoặc chất lượng
sống sau khi xuất viện.
Với những tiêu chuẩn trên thì hiện nay chưa có thang điểm nào có thể đáp
ứng đầy đủ các yêu cầu đó [35].


1.1.2. Xây dựng và đánh giá một thang điểm độ nặng
Độ nặng là khái niệm định lượng nên đòi hỏi phải có đơn vị đo lường. Các
tác giả có thể lựa chọn nhiều loại đơn vị như thời gian nằm viện, thời gian sống
sau 5 năm ở bệnh nhân ung thư… Đối với bệnh nhân nặng nằm tại các khoa
Hồi sức cấp cứu chống độc thì phổ biến nhất vẫn là nguy cơ tử vong. Để xây
dựng một thang điểm độ nặng có vai trò tiên lượng bệnh nhân tử vong thì cần
phải tìm các thông số có vai trò tiên lượng, sau đó tìm hiểu mối tương quan
giữa các thông số này với nguy cơ tử vong. Do vậy quá trình thiết lập một
thang điểm độ nặng thường trải qua các bước sau [1, 35, 41]:
- Bước 1: lựa chọn các thông số có vai trò tiên lượng. Hầu hết các tác giả
đều dùng các triệu chứng lâm sàng và sinh hóa định lượng được (như nhịp tim,
huyết áp, hematocrit…) hay đánh giá thông qua những biện pháp điều trị được
áp dụng cho bệnh nhân.
- Bước 2: từ những các thông số ban đầu, lựa chọn ra những thông số có
vai trò tiên lượng độc lập và quy cho chúng các mức điểm tùy theo mức độ biến

bệnh nhân. Đánh giá khả năng phân loại của một thang điểm các tác giả tính
diện tích dưới đường cong ROC để lượng giá khả năng phân biệt một bệnh
nhân tử vong hay sống sót dựa vào ước tính khả năng tử vong. Nếu diện tích
dưới đường cong ROC dưới 0.7 thì thang điểm đó không có khả năng dự báo tử
vong. Để xác định điểm cắt (cutoff point) dựa vào chỉ số Youden (độ đặc hiệu +
độ nhạy -1), lấy giá trị Youden lớn nhất là điểm cắt.
Một mô hình có thể có khả năng phân độ và phân loại tốt trên mẫu bệnh
nhân ban đầu nhưng kém khi áp dụng trên mẫu bệnh nhân mới. Nguyên nhân
của hiện tượng này có thể do sai sót trong quản lý và xử lý số liệu, do khác biệt
về mô hình bệnh tật, khác biệt về nhóm bệnh nhân hoặc cũng chính do mô hình
tiên lượng chưa hoàn thiện [12].


1.1.3. Các hệ thống thang điểm và phân loại
Phần lớn các hệ thống thang điểm được xây dựng để đánh giá độ nặng và
tiên lượng bệnh nhân nặng. Theo y văn thế giới, khởi đầu dựa vào các đánh giá
quan sát của các bác sỹ lâm sàng mà các tác giả xây dựng các bảng điểm dựa
trên các dấu hiệu lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm. Sau đó các tác giả áp dụng
các thuật toán vào lựa chọn các giá trị dự đoán khác nhau từ các chỉ số được cài
đặt sẵn.
Nhiều hệ thống thang điểm sử dụng các giá trị bất thường đo được trong
24 giờ đầu nhập viện. Hiện nay các hệ thống thang điểm sử dụng các chỉ số xấu
nhất trong 24h của ngày trước trong thời gian nằm tại khoa, do vậy việc tiên
lượng bệnh nhân cũng được thay đổi dựa vào diễn biến bệnh và sự đáp ứng với
điều trị.
Các thang điểm được phân loại thành: Các bảng điểm đánh giá chung, các
bảng điểm dành cho bệnh nhân phẫu thuật và các chỉ số đặc biệt, các bảng điểm
dành cho chấn thương và các bảng điểm ở bệnh nhân có can thiệp điều trị [12].
1.1.3.1. Các bảng điểm đánh giá chung
- APACHE II: bảng điểm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh,

- Bảng điểm ISS (Injury Severity Score): Đánh giá mức độ nặng ở bệnh
nhân đa chấn thương theo giải phẫu.
- Bảng điểm RTS (Revised Trauma Score): Bảng điểm chấn thương cải
tiến, đánh giá dựa vào bảng điểm Glasgow, huyết áp tâm thu và nhịp thở.


- Bảng điểm TRISS (Trauma Score - Injury Severity Score): Bảng điểm
đánh giá khả năng sống sót dựa vào ISS, RTS và tuổi bệnh nhân.
- Bảng điểm ASCOT (A Severity Characterization Of Trauma): Đánh giá
mức độ nặng ở bệnh nhân chấn thương.
- 24h - ICU Trauma Score: Dự đoán khả năng tử vong trong 24h đầu ở
bệnh nhân chấn thương.
1.1.3.4. Các bảng điểm đánh giá can thiệp điều trị
- TISS (therapeutic intervention scoring system): Đánh giá can thiệp điều
trị một cách hệ thống.
- TISS –28 (simplified TISS): thang điểm đơn giản hóa của TISS.
1.2. Hệ thống thang điểm APACHE II
1.2.1. Lịch sử ra đời
Năm 1978, thang điểm APACHE bắt đầu được xây dựng bởi William
Knaus và cộng sự nhằm mục đích giúp các bác sỹ lâm sàng tăng cường khả
năng tiên lượng bệnh nhân nặng, đến năm 1981 thang điểm được hoàn thành.
APACHE là viết tắt của “Acute Physiology, Age and Chronic Health
Evaluation system”. Các chỉ số gồm có 2 phần: phần đầu có 34 thông số lâm
sàng được cho điểm từ 0-4 tùy theo sự chênh lệch của chúng so với giá trị bình
thường; phần 2 phân chia tình trạng sức khỏe trước khi nhập viện của bệnh
nhân thành 4 độ A, B, C, D. Nghiên cứu áp dụng APACHE trên 582 bệnh nhân
cho thấy đây là công cụ hữu ích và đáng tin cậy để phân độ bệnh nhân đồng
thời cũng có tác dụng tiên lượng và trong so sánh hiệu quả điều trị. Tuy nhiên
APACHE lại có nhược điểm là quá phức tạp khi sử dụng [35].
Năm 1985, Knaus và cộng sự phát triển APACHE thành APACHE II

máu động mạch, Na+ máu, K+ máu, creatinin máu, hematocrit, bạch cầu,
glasgow. Tỷ lệ dự đoán tử vong được tính theo công thức sau:
Logit = -3,517+( Apache II) x 0,146
Dự đoán tỷ lệ tử vong =eLogit/(1+eLogit)
Bảng điểm APACHE II [32]
A: Các chỉ số sinh lý:
Các chỉ số sinh lý được chia thành ngưỡng cao và ngưỡng thấp với số
điểm được cho từ 0-4 điểm cho mỗi thông số, bao gồm:
- Nhiệt độ: Tính độ C, nhiệt độ có thể lấy ở miệng, hậu môn, nách...
- Huyết áp trung bình, đơn vị mmHg
- Nhịp tim
- Nhịp thở
- Độ bão hòa oxy: Khi FiO2 ≥ 0,5 thì tính A-aDO2 (lấy chỉ số cao nhất),
còn khi FiO2 < 0,5 thì tính PaO2 (lấy chỉ số thấp nhất). Công thức tính AaDO2:
A-aDO2 = (FiO2 x 713) – PaCO2 – PaO2
- pH động mạch.
- Na+ và K+ máu.
- Creatinin máu, nếu bệnh nhân suy thận cấp thì số điểm được nhân đôi.
- Hematocrit.
- Bạch cầu máu.
- Điểm Glasgow.


Bảng điểm cụ thể như sau:
Các chỉ số

4
≥
410
≥


-

-

-

-

-

-

-

> 70

6170

-

55-60

< 55

-

7,57,59
150154
5,55,9

< 54

-

-

46302049,9
45,9
29,9
1531-2,9
19,9
14,9
Là số điểm bị giảm đi

-

< 20

-



≥
305
(điểm gấp
đôi
nếu
suy
thận
cấp)
10 Hct (%)
≥
60
11 Bạch cầu
≥
(đv 1000)
40
12 Glasgow
(micromol/l)

2
-

Điểm
1
0
1
2
3
3805363432303809 3804 3509 3309 3109
7050-69

≤ 39
≤5


B: Tuổi: < 44 : 0;

45-54: 2;

55-64: 3;

65-74: 5

≥ 75: 6

C: Bệnh mạn tính (nếu không có tiền sử suy tạng hoặc suy giảm miễn dịch
thì tính 0 điểm), nếu có thì:
2 điểm: Nếu bệnh nhân được phẫu thuật có chuẩn bị.
5 điểm: nếu BN không phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật cấp cứu.
Suy tạng hoặc suy giảm miễn dịch phải được chứng minh có trước khi
nhập viện và được kèm theo các tiêu chuẩn:
- Xơ gan: sinh thiết chứng minh xơ gan và có bằng chứng tăng áp tĩnh
mạch cửa. Có các đợt xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp tĩnh mạch cửa hoặc có
từng đợt suy gan cấp/bệnh não gan/hôn mê gan.
- Tim mạch: Phân loại theo NYHA có suy tim độ IV.
- Hô hấp: Bệnh phổi hạn chế, tắc nghẽn hoặc mạch phổi mạn tính gây hạn
chế nặng các sinh hoạt hàng ngày (không thể leo cầu thang hoặc làm việc nhà;
hoặc có bằng chứng chứng minh thiếu oxy máu mạn tính, tăng CO2 mạn tính,
đa hồng cầu thứ phát, tăng áp động mạch phổi nặng (> 40mmHg) hoặc phụ
thuộc vào các dụng cụ hỗ trợ hô hấp).
- Thận: Thận nhân tạo chu kỳ.


≈ 15 %

30-34

≈ 75 %

15-19

≈ 25 %

> 34

≈ 85%


1.2.3. Các nghiên cứu về APACHE II
1.2.3.1. Các nghiên cứu về APACHE II trong ICU.
Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc áp dụng thang điểm
APACHE II trong đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân. Nghiên cứu đầu
tiên của Knaus và cộng sự đã chứng minh rằng APACHE II là phương tiện phân
độ tốt. Tỷ lệ tử vong thực tế không chỉ liên quan chặt chẽ với mức điểm
APACHE II mà còn liên quan với bệnh lý mắc phải. Knaus và cộng sự cũng
nhận thấy APACHE II có thể dự báo chính xác cho nhóm bệnh nhân nhưng lại
chưa chính xác khi áp dụng cho từng cá thể.
Khả năng dự báo tử vong của APACHE II cũng được nhiều tác giả khẳng
định. Nghiên cứu của Schfer J H tiến hành ở Đức cho thấy điểm APACHE II
trung bình của nhóm chết là 24,6 ± 8, của nhóm sống là 15,7 ±
7,6. Castella ở Tây Ban Nha, Goldhill ở Anh, Montravers ở Pháp cũng có kết
luận rằng điểm APACHE II trung bình của nhóm tử vong cao hơn nhóm sống

APACHE IV, chỉ số Glasgow, khí máu, nồng độ độc chất trong huyết
tương… [4, 5, 6, 8, 10, 19, 44, 46, 51, 60]. Có một số nghiên cứu sử dụng thang
điểm APACHE II để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân
ngộ độc cấp, tuy nhiên chủ yếu tập trung vào những bệnh nhân ngộ độc
phospho hữu cơ hoặc ngộ độc Paraquat vì đây là những căn nguyên ngộ độc
chính tại các trung tâm ICU. Nghiên cứu của tác giả Sungurtekin H và cộng sự
tại Thỗ Nhĩ Kỳ năm 2006 về giá trị một số công cụ lâm sàng ở bệnh nhân ngộ
độc phospho hữu cơ cho thấy điểm APACHE II trung bình là 11,5 ± 7,2 và diện
tích dưới đường cong 0,791, tác giả kết luận thang điểm APACHE II cũng có
giá trị trong dự báo mức độ nặng và tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân


này [57]. Nghiên cứu của tác giả Eizadi-Mood N và cộng sự năm 2007 tại Iran
cho thấy điểm APACHE II có giá trị tiên lượng rất tốt đối với nhóm bệnh nhân
ngộ độc phospho hữu cơ, với diện tích dưới đường cong ROC đạt tới
0.902 [17]. Nghiên cứu của tác giả Shadnia S năm 2007 tại Iran về đánh giá
giá trị thang điểm SAPS II trong ngộ độc phospho hữu cơ cũng cho thấy giá trị
của APACHE II và SAPS II cũng tương đương nhau trong tiên lượng bệnh
nhân ngộ độc phospho hữu cơ [53]. Nghiên cứu của tác giả Huang NC năm
2003 và 2006 tại Đài Loan cũng cho thấy điểm APACHE II là công cụ tốt trong
đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc Paraquat [25, 26,
27].
1.3. Thang điểm PSS.
1.3.1. Lịch sử ra đời và mục đích thang điểm.
Năm 1990, EAPCCT đã thành lập 1 nhóm các nhà nghiên cứu để xem xét
hệ thống cho phép xác định độ nặng trên lâm sàng của ngộ độc. EAPCCT đã đề
nghị 2 mô hình:
- Một mô hình là hệ thống điểm chi tiết cho những thông tin được cung
cấp trên lâm sàng. Hệ thống này được gọi là TOXscore.
- Một mô hình đơn giản hơn về các dữ liệu mức ngộ độc, đươc gọi là

- Bảng PSS thỏa mãn nhu cầu cho một hệ thống áp dụng chung với một ưu
điểm lớn nhất là: đánh giá dựa vào các triệu chứng lâm sàng là chính. Do đó
PSS áp dụng tốt cho các tuyến cơ sở, nhất là khi không có điều kiện làm xét
nghiệm độc chất. Tuy nhiên PSS dùng nhiều các khái niệm có tính chất định
tính, với sự đánh giá chủ quan nên dễ để sót thông tin, dùng nhầm khái niệm,
sử dụng sai bảng cũng như PSS ít có giá trị dự báo, tiên lượng bệnh [49].


1.3.2. Cấu trúc thang điểm PSS
Thang điểm PSS được chia thành 5 mức độ cho mỗi hệ cơ quan được
thăm khám, bao gồm: Bình thường (mức độ 0); nhẹ (mức độ 1); trung bình
(mức độ 2); nặng (mức độ 3) và tử vong (mức độ 4). Khi bệnh nhân có ít nhất 1
dấu hiệu thuộc mức độ cao nhất thì độ nặng của bệnh được xếp vào mức độ đó.
Các chỉ số trong thang điểm PSS bao gồm:
- Tiêu hóa:
• Nhẹ: Nôn, tiêu chảy, đau miệng, kích ứng, miệng bỏng độ 1, loét ít, Nội
soi có phù, xung huyết niêm mạc đường tiêu hóa.
• Trung bình: Nôn, tiêu chảy rõ ràng hoặc kéo dài, đau cuộn bụng kiểu tắc
ruột. Bỏng độ 1 ở các vị trí quan trọng hoặc độ 2 và 3 ở vị trí nhỏ, khó
nuốt. Nội soi có loét niêm mạc đường tiêu hóa.
• Nặng: Xuất huyết nặng, thủng, bỏng độ 2 và 3 rộng, khó nuốt nặng, Nội
soi có loét thành dạ dày, tròn, thủng.
- Hô hấp:
• Nhẹ: Kích ứng, ho, khó thở nhẹ, co thắt phế quản nhẹ, phim Xquang
ngực bình thường hoặc tổn thương rất ít.
• Trung bình: Ho kéo dài, co thắt phế quản, khó thở, khò khè, giảm oxy
máu phải thở oxy. Phim Xquang ngực có tổn thương mức độ trung bình.
• Nặng: Suy hô hấp (co thắt phế quản nặng, tắc nghẽn đường hô hấp, phù
thanh môn, phù phổi, hội chứng suy hô hấp tiến triển, viêm phế quản,
viêm phổi, tràn khí màng phổi); phim Xquang có tổn thương phổi nặng.