1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THỊ GIANG
ĐỐI CHIẾU NỒNG ĐỘ ETHANOL TRONG MÁU
VỚI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC ETHANOL LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2011
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THỊ GIANG
trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn
đúng thời hạn.
Tôi xin cảm ơn Viện pháp y trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình làm xét nghiệm cho bệnh nhân.
Tôi chân thành cảm ơn các bạn học viên Cao học, Nội trú, Chuyên khoa
Hồi sức cấp cứu đã giành cho tôi những sự giúp đỡ chân tình trong quá trình
học tập và làm luận văn.
4
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình,anh em bạn bè thân
thiết đã hết lòng giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2011
Lê Thị Giang
NMDA : N- Methyl- D- Aspartate
TKTƢ : Thần kinh trung ƣơng
PXGX : Phản xạ gân xƣơng
SHH : Suy hô hấp 6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 14
1.1. Dƣợc lý học của ethanol 14
1.1.1. Định nghĩa 14
1.1.2. Tính chất lý hóa của ethanol 14
1.1.3. Quá trình hấp thu, chuyển hóa và thải trừ của ethanol trong cơ thể 15
1.1.4. Cơ chế gây độc của ethanol 17
1.2. Ngộ độc cấp ethanol 20
1.2.1. Định nghĩa ngộ độc rƣợu cấp 21
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc cấp ethanol 21
1.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng 23
1.2.4. Tai biến, biến chứng nặng của ngộ độc cấp ethanol: 27
1.2.5. Chẩn đoán ngộ độc ethanol 28
1.2.6. Điều trị 30
1.2.7.Một số kết quả nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu
với triệu chứng lâm sàng. 32
3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian đến viện 46
3.1.8. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng thần kinh- tâm thần 47
3.1.9. Phân bố bệnh nhân theo nồng độ ethanol đo đƣợc trong máu 47
3.2. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu đo đƣợc với triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng 48
3.2.1. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với điểm glassgow 48
3.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với mức độ suy hô hấp 48
3.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với độ nặng của
ngộ độc theo PSS 49
8
3.2.4. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các triệu chứng thần
kinh khác 50
3.2.5. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với triệu chứng tiêu hóa: 51
3.2.6. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với mạch 51
3.2.7. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với huyết áp 52
3.2.8. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các chỉ số huyết học 52
3.2.9. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với glucose, kali máu: 53
3.2.10. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các chỉ số sinh hóa 54
3.2.11. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với độ khí máu 55
3.2.12. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với khoảng trống anion 55
3.2.13. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với một số biến chứng 56
3.2.14. So sánh nồng độ ethanol đo đƣợc trong máu với nồng độ ethanol
ƣớc tính theo khoảng trống thẩm thấu 57
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 59
4.1. Về đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 59
4.1.1. Đặc điểm về giới 59
4.2. Đặc điểm về tuổi 60
4.3. Đặc điểm nghề nghiệp 60
4.4. Đặc điểm tiền sử uống rƣợu 61
Bảng 3.3. Phân bố theo lý do uống rƣợu 45
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo loại rƣợu uống 46
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi uống đến khi đến viện 46
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo nồng độ ethanol đo đƣợc trong máu 47
Bảng 3.7. Liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với điểm glassgow 48
Bảng 3.8. Liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với mức độ suy hô hấp 48
Bảng 3.9. Liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với độ nặng của ngộ độc
theo PSS 49
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các triệu chứng thần
kinh khác 50
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với triệu chứng tiêu hóa . 51
Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với mạch 51
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ ethanol trong máu với huyết áp 52
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các chỉ số huyết học 52
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với glucose, kali máu 53
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với các chỉ số sinh hóa 54
Bảng 3.17. Liên quan giữa nồng độ rƣợu trong máu với độ khí máu 55
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với khoảng trống anion . 55
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ ethanol máu với một số biến chứng 56
Bảng 3.20. Nồng độ ethanol máu đo đƣợc và ƣớc tính của 41 bệnh nhân 57
Bảng 3.21. So sánh nồng độ ethanol đo đƣợc trong máu với nồng độ ethanol
ƣớc tính theo khoảng trống thẩm thấu 58
Bảng 4.1. Phân bố giới tính trong một số nghiên cứu 59
11
DANH MỤC BIỂU DỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo giới tính 43
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 44
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng thần kinh 47
13
ngộ độc rƣợu cấp năm 2004, Trịnh Xuân Nam cho thấy các triệu chứng
thƣờng gặp là rối loạn tâm thần (37,1%), giảm PXGX (54,3%), ngoài ra còn
gặp các triệu chứng nhƣ nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy hô hấp, hạ glucose máu,
toan chuyển hóa, các biến chứng chấn thƣơng, sặc phổi cũng thƣờng gặp [18].
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Dũng (2009) cho thấy có 77,8% bệnh
nhân ngộ độc rƣợu cấp có tăng ALTT [8].
Việc chẩn đoán ngộ độc ethanol và mức độ nặng liên quan đến nồng độ
ethanol trong máu. Mặt khác biết đƣợc nồng độ ethanol máu giúp cho ngƣời
thầy thuốc quyết định lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp trong từng bệnh
cảnh cụ thể đặc biệt là ở những bệnh nhân ngộ độc nặng và nhiều biến chứng.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ
ethanol với các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân ngộ độc cấp ethanol. Tuy
nhiên, Việt Nam chƣa có nghiên cứu về vấn đề này. Hiện nay Trung tâm
chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã phối hợp với Viện pháp y Trung ƣơng làm
xét nghiệm định lƣợng nồng độ rƣợu trong máu đã góp phần quan trọng trong
chẩn đoán, điều trị và tiên lƣợng bệnh nhân ngộ độc cấp ethanol.
Tuy nhiên, tại nhiều cơ sở y tế khác, chƣa có phƣơng tiện kỹ thuật cũng
nhƣ kinh phí để xác định nồng độ ethanol trong máu. Vì vậy chúng tôi tiến hành
đề tài: “Đối chiếu nồng độ ethanol trong máu với triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng ở bệnh nhân ngộ độc cấp ethanol” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét mối liên quan giữa nồng độ ethanol đo được trong máu
với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ngộ độc cấp
ethanol.
2. Đối chiếu nồng độ ethanol máu đo được với nồng độ ước tính.
14
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
H
5
OH
H H
| |
H ― C ― C ― OH
| |
H H
15
Vodka nếp mới: 38%
Rƣợu vang: 10-20%
Bia: 6- 8%.
* Theo G.EastWood [60], có thể tính số gam ethanol trong 1 lƣợng rƣợu
theo công thức:
Số gam rƣợu = Lƣợng rƣợu (ml) x nồng độ rƣợu (%) x 0,85.
Ví dụ: Tính số gam rƣợu trong 1000 ml rƣợu có nồng độ 40%, áp dụng
công thức trên ta có: Số gam rƣợu = 1000 x (40/100) x 0,85 = 340 gam.
* Theo Ivan H. Stokley [59] quy các loại rƣợu khác nhau theo đơn vị
uống (1 đơn vị tƣơng đƣơng khoảng 12 g ethanol).
Ví dụ: 300 ml bia có 3 – 4% ethanol
100 ml rƣợu vang có 11% ethanol
1.1.3. Quá trình hấp thu, chuyển hóa và thải trừ của ethanol trong cơ thể
* Hấp thu
Ethanol đƣợc hấp thu nhanh qua đƣờng uống, sau khi uống 20% hấp thu
ở dạ dày, miệng và thực quản, còn 80% hấp thu ở ruột non. Sau khi uống vài
phút đã có ethanol trong máu. Phân phối đều trong cơ thể, qua nhanh đƣợc
hàng rào máu não, qua đƣợc rau thai [15] [16] [20].
Mức độ hấp thu ethanol phụ thuộc vào nhiều yếu tố: nồng độ ethanol
trong máu, số lƣợng và thành phần thức ăn đi kèm khi uống, thức ăn nhiều
Sơ đồ 1.1. Giai đoạn 1 của quá trình chuyển hóa ethanol [37] [45].
- Giai đoạn 2: giai đoạn này chuyển acetaldehyd thành acetat (ít độc
Catalase MEOS(CYP2E1)
ADH
CH
3
CH
2
OH CH
3
CHO
(ethanol) (acetaldehyd)
NAD
+
NADH + H
+
17
hn) nh enzym ALDH (acetaldehyd dehydrogenase).Enzym ny s dng
NAD
+
CH
3
COH CH
3
CHOO
-
AcetylCoA CO
2
+ H
2
O
NAD
+
NADH+ H
+(acetaldehyd)
(acetat)
ALDH
Krebs
18
làm suy giảm cả 2 quá trình hƣng phấn và ức chế của thần kinh trung ƣơng.
Với liều thấp ethanol gây ức chế thần kinh trung ƣơng có chọn lọc, với liều
cao ethanol gây ức chế toàn bộ thần kinh trung ƣơng. Tùy thuộc vào ngƣời
hay uống rƣợu và không hay uống rƣợu mà nồng độ tác dụng khác nhau,
nhƣng nói chung nồng độ tƣơng quan với biểu hiện ngộ độc. Ethanol gây ức
chế thần kinh thông qua ức chế các đƣờng dẫn truyền [15].
receptor này [47] [48].
Khi receptor NMDA gắn với glutamat, chúng trở thành hợp chất trung
gian gây ngộ độc thần kinh bằng cách tăng tính thấm với canxi, mở các kênh
ion của màng tế bào và điều hòa hoạt động của neuron.
1.1.4.2. Các rối loạn chuyển hóa do ethanol:
Ethanol gây ra các rối loạn chuyển hóa chính gồm: toan chuyển hóa,
hạ glucose máu, rối loạn điện giải [10] [15] [37]. Mức độ của các rối loạn
phụ thuộc nhiều yếu tố: nồng độ ethanol trong máu, bệnh nhân nghiện rƣợu
hay không nghiện rƣợu.
- Toan chuyển hóa:
Nhiễm toan thƣờng xuất hiện sau uống từ 4 – 24 giờ. Nhiễm toan có thể
gặp toan lactic, toan ceton hoặc phối hợp cả hai thƣờng xuất hiện trên ngƣời
ngộ độc ethanol cấp có nôn, mất nƣớc nhiều, dinh dƣỡng kém trong thời gian
dài [9] [54].
Cơ chế:
20
+ Toan lactic: . Giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon do đói
. Tăng tỷ lệ NADH/NAD
+
. Thiếu dịch do nôn, do suy dinh dƣỡng kéo dài
+ Toan ceton: . Do thiếu năng lƣợng và tích trữ glycogen làm thúc
đẩy giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon.
. Do tăng chuyển hóa acid béo tự do vào trong tế bào
gan làm thúc đẩy oxy hóa acid béo tạo ra acetyl CoA rồi tạo thành acetoacetat
gây toan ceton.
+ Toan hỗn hợp:
Acid lactic có thể cùng tham gia kết hợp với toan ceton do hiện tƣợng
mất dịch.
+ Tri giác giảm, mất khả năng tập trung tƣ tƣởng, lú lẫn, thay đổi khả
năng nhận thức về môi trƣờng xung quanh.
+ Phản xạ gân xƣơng giảm, cơ lực giảm.
+ Giãn mạch ngoại vi.
- Giai đoạn hôn mê: xảy ra khi uống quá nhiều
+ Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân hôn mê là suy hô hấp,
suy hô hấp có thể xảy ra đột ngột. Có thể hít phải dịch dạ dày hoặc co giật.
Thiếu oxy, giảm thông khí có thể gây rối loạn nhịp tim và co giật. Vì vậy việc
bảo vệ đƣờng thở và hô hấp hỗ trợ là biện pháp quan trọng cho mọi bệnh nhân
ngộ độc [21].
+ Hạ thân nhiệt hay xảy ra cùng với hôn mê do ethanol. Bệnh nhân hạ
22
thân nhiệt thƣờng có mạch nhỏ, tụt huyết áp và thƣờng là tử vong. Hạ thân
nhiệt có thể là gây hoặc làm trầm trọng thêm tụt huyết áp không hồi phục [21]
+ Ngƣời uống rƣợu thƣờng ăn ít, trong khi đó sự dị hóa và tỏa nhiệt tiêu
thụ nhiều năng lƣợng có thể dẫn đến hạ glucose máu, co giật. Ở trẻ em cũng
thƣờng gặp hạ đƣờng máu và co giật, đặc biệt là trẻ dƣới 10 tuổi.
+ Tình trạng giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp, tăng
tiết khí quản, ứ đọng đờm giãi dẫn đến thiếu oxy tổ chức cuối cùng là toan
chuyển hóa.
+ Ở những ngƣời uống rƣợu và ăn nhiều, nhất là ăn nhiều chất đạm
thƣờng có viêm tụy cấp.
Nếu uống một lƣợng rƣợu rất nhiều ngay một lúc thì các triệu chứng
hô hấp sẽ xuất hiện sớm hơn,phù phổi cấp thƣơng xuất hiện đầu tiên.
Trịnh Xuân Nam nghiên (2004) cứu trên 35 bệnh nhân ngộ độc rƣợu cấp
cho thấy triệu chứng thƣờng xuất hiện đầu tiên là rối loạn tâm thần (37,1%),
triệu chứng hay gặp là buồn nôn – nôn (77,1%) [18].
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Dũng trên 63 bệnh nhân ngộ độc rƣợu cấp
năm 2009 cho thấy triệu chứng gặp nhiều nhất là giảm TLC (50,8%), buồn
Các ion Na
+
, Cl
-
, K
+
, HCO3
-
chiếm 95% ALTT huyết tƣơng. Ngoài ra,
với BN suy thận, đái tháo đƣờng, tác động của urê và glucose lên áp lực thẩm
thấu huyết tƣơng là đáng kể. Ngƣời ta sử dụng công thức sau:
ALTT huyết tƣơng = 2 x Na
+
huyết tƣơng + Glucose máu + Urê máu
- ALTTHT đƣợc đo bằng mOsmol/kg H
2
O.
- Na
+
, urê, glucose đƣợc tính bằng mmol/lít.
ALTT huyết tƣơng ở ngƣời bình thƣờng ƣớc tính là 275 – 290
mOsmol/kg H
2
O [50], [46], [44].
24
* Khoảng trống áp lực thẩm thấu.
- Định nghĩa: Khoảng trống thẩm thấu (OG) là khoảng chênh lệch giữa
ALTT đo trực tiếp và ALTT ƣớc tính. Có sự chênh lệch này là do có các chất
tan khác với natri, glucose, ure hiện diện trong dịch ngoài tế bào, ALTT máu
là một phƣơng pháp đƣợc sử dụng phổ biến ở các bệnh viện. Phƣơng pháp
này cho kết quả chính xác nhƣng thƣờng cho kết quả chậm. Vì vậy nó thƣờng
làm ảnh hƣởng tới việc chẩn đoán và điều trị trong các trƣờng hợp cấp cứu.
+ Xác định nồng độ ethanol qua hơi thở bằng một dụng cụ vi xử lý và bộ
phận phân tích quang phổ hồng ngoại, đƣợc sử dụng rộng rãi trong ngành
pháp luật để xác định nồng độ ethanol trong cơ thể. Trong các cơ sở y tế,
dụng cụ này có thể ƣớc tính chính xác nồng độ ethanol trong máu. Tuy nhiên,
ở những bệnh nhân hôn mê hoặc không hợp tác thì dòng khí thở ra không
thích hợp.
+ Que thử phát hiện ethanol ở trong nƣớc bọt, tuy nhiên nó không đƣợc
sử dụng rộng rãi vì chỉ có tác dụng định tính.
+ Đồng hồ điện hóa cũng đƣợc sử dụng để đo nồng độ ethanol trong máu
tĩnh mạch tại giƣờng. Phƣơng pháp này có độ đặc hiệu thấp nhƣng độ nhạy cao.
+ FAEEs (fatty acid ethyl esters): là phƣơng pháp có độ nhạy cao, có thể
phát hiện đƣợc ethanol, kể cả sau khi chúng đã chuyển hóa hoàn toàn.
+ Trên lâm sàng ta ƣớc tính nồng độ rƣợu trong máu theo công thức sau [56] (Trọng lượng phân tử của ethanol là 46)
Trọng lƣợng phân tử
Nồng độ ethanol máu (mg/dl) = OG x
10
Copyright: Tài liệu đại học ©