BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC HẤP PHỤ
BẰNG QUẢ LỌC HA230 TRONG ĐIÈU TRỊ
NGỘ ĐỘC CẤP PARAQUAT TẠI TRUNG TÂM
CHỐNG ĐỘC - BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Người thực hiện:
PGS.TS PHẠM DUỆ
BS. NGUYỄN ĐÀM CHÍNH
HÀ NỘI, 2012
1
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
NC Nghiên cứu
APTTs Activated partial thromboplastin time
BV Bệnh viện
Ca Canxi
HP Hấp phụ
HC Hồng cầu
K Kali
Na Natri
NĐ Ngộ độc
PT Prothrombin
TC Tiểu cầu
TTCĐ Trung tâm Chống độc
TV Tử vong
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc cấp thuốc diệt cỏ paraquat là một cấp cứu ngày càng trở nên
phổ biến ở hầu hết tất cả các khoa cấp cứu. Tại Trung tâm Chống độc bệnh
Đặc điểm paraquat là chất tan nhiều trong lipid do vậy sử dụng các loại
quả lọc ưu thế lọc các chất tan trong lipid như quả lọc resin là hiệu quả nhất.
Tuy nhiên do số lượng bệnh nhân NĐ cần lọc hấp phụ tương đối hạn chế so
với các bệnh lý khác, nhà sản xuất chỉ sản xuất một loại duy nhất là cột hấp
phụ bằng chất liệu than hoạt, do đó cột than hoạt như Absorba 300C được
dùng trong rất nhiều các nghiên cứu từ trước đến nay.
HA230 là cột lọc hấp phụ mới với chất liệu hấp phụ là resin có khả năng
hấp phụ rất tốt các chất tan trong lipid, do vậy là một công cụ lý tưởng để điều
trị ngộ độc paraquat. Đến nay mới chỉ có một vài nghiên cứu về quả lọc
HA230 như nghiên cứu của Yunying Shi trên tạp chí PLOS (Hoa Kỳ, 7/2012)
cho thấy quả lọc HA230 giúp lọc hiệu quả paraquat khỏi máu từ 921 ng/ml
xuống 37,6 ng/ml chỉ sau một giờ hấp phụ .
Hiện nay ở Việt Nam chưa từng ứng dụng quả lọc hấp phụ bằng resin
như HA230, do đó cũng chưa có NC nào tiến hành ở bệnh nhân ngộ độc
paraquat. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành NC:
“ Ứng dụng kỹ thuật lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230 trong điều trị
bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat tại trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch
Mai”
Với mục tiêu:
1. Đánh giá độ an toàn của kỹ thuật lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230
2. Bước đầu đánh giá hiệu quả của lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230
trong điều trị ngộ độc cấp paraquat
4
Chương I
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ NGỘ ĐỘC PARAQUAT
1.1.1. Vài nét về Paraquat
Paraquat là từ viết tắt của paraquaternary bipyridyl, tên khoa học là
1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium là thuốc diệt cỏ phổ biến nhất hiện nay do
đặc tính diệt cỏ nhanh và triệt để. Paraquat thuộc nhóm hợp chất amonium
với NADPH trải qua một phản ứng tạo ra ion paraquat bị khử (PQ
1+
) và NADP
+
.
PQ
1+
phản ứng hầu như ngay lập tức với ôxy tái tạo lại PQ
2+
và gốc superoxid. Có
sẵn NADPH và ôxy, chu trình ôxy hoá-khử của paraquat xảy ra liên tục, với việc
NADPH liên tục bị mất đi và không ngừng tạo ra gốc superoxid. Gốc tự do
superoxid sau đó phản ứng với bản thân nó để tạo ra peroxid hydro (H
2
O
2
), và với
H
2
O
2
+ sắt để tạo thành gốc tự do hydroxyl
6
Chu trình ôxy hoá-khử liên quan đến paraquat, oxy, NADPH cũng như là
việc sau đó tạo thành gốc tự do hydroxyl dẫn tới nhiều cơ chế làm tổn thương
tế bào. Cạn kiệt NADPH dẫn tới chết tế bào. Các gốc tự do hydroxyl có độc
tính cao và phản ứng với lipid trên màng tế bào, đây là một quá trình huỷ hoại
được biết với tên gọi là peroxide hoá lipid. DNA và các protein tối cần thiết
cho tế bào sống sót cũng bị các gốc tự do hydroxyl phá huỷ
Hậu quả lên tế bào do việc hình thành các gốc tự do (superoxid và các
Đây cũng là con đường ngộ độc chủ yếu. Paraquat được hấp thu rất ít qua da
trừ trường hợp da bị tổn thương và tiếp xúc với dung dịch paraquat có nồng
độ đậm đặc cao.
Đỉnh hấp thu qua đường tiêu hóa là 2 giờ, nghĩa là sau 2 giờ xét nghiệm
nồng độ paraquat máu sẽ đạt giá trị cao nhất.
Phân bố: Paraquat phân bố rất mạnh vào các mô. Ngay sau khi vào máu
sẽ phân bố vào các mô như mô mỡ, phổi, gan, thận và đạt đỉnh về phân bố sau
5 giờ. Như vậy về mặt lý thuyết sau khi ngộ độc 5 giờ, paraquat giảm nhanh
nồng độ trong máu do đã phân bố vào mô do vậy việc điều trị sau giờ thứ 5
thực sự khó khăn.
Thể tích phân bố của paraquat theo các nghiên cứu từ 1,2 - 1,6 L/kg. Có
nghiên cứu đưa ra con số 2,7 L/kg. Thể tích phân bố lớn ảnh hưởng đánh kể
đến khả năng lọc paraquat khỏi máu trong điều trị sẽ nói phần sau .
Một đặc điểm nổi bật của paraquat là paraquat bị các tế bào typ I và typ
II ở phổi bắt giữ mạnh, khiến nồng độ paraquat trong phổi có thể cao hơn
huyết tương 50 lần theo cơ chế phụ thuộc ATP. Paraquat gắn vào phổi có tính
chất không hồi phục. Chính vì vậy tổn thương phổi thường là tổn thương nặng
8
nề nhất và khiến bệnh nhân tử vong.
Paraquat đi qua hàng rào rau thai và sữa mẹ, do vậy mẹ ngộ độc paraquat
bất kể thời điểm nào đều gây ngộ độc cho thai nhi. Tuổi thai còn nhỏ sẽ dễ
sảy thai và gây đẻ non thai chết ngạt ở tuổi thai lớn hơn. Phụ nữ trong thời
gian ngộ độc paraquat không được cho con bú ,,.
Chuyển hóa và thải trừ
Paraquat không chuyển hóa mà thải trừ nguyên dạng qua thận. Ngoài
paraquat phân bố vào mô như phổi, thận, gan, mỡ thì hầu hết thải qua thận
trong 24 giờ với trường hợp uống số lượng ít và chức năng lọc cầu thận bình
thường
Trong các trường hợp ngộ độc nồng độ paraquat tăng lên trong máu và
gây độc tính giảm khả năng lọc cầu thận do đó thời gian bán thải rát kéo dài
có suy thận).
- Cách tiến hành: kiềm hóa bệnh phẩm ( lấy 10ml) bằng NaHCO
3
hoặc
NH3 đạt pH 8-9, thêm bột natri dithionite: nếu có paraquat dung dịch chuyển
sang màu xanh lam.
- Có thể bán định lượng trong nước tiểu bằng phương pháp so màu.
Nồng độ nặng nguy cơ tử vong nếu > 10 mg/L nước tiểu
+ Định lượng paraquat trong máu: trong 4 giờ > 1mg/L, sau 8 giờ > 0,5
mg/L là mức độ rất nặng nguy cơ tử vong cao
- Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức năng gan thận, khí máu
động mạch, XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát hiện tổn thương xơ phổi.
1.1.5. Phân loại mức độ ngộ độc
Nghiên cứu của Bennett và cs đã phân loại mức độ nặng của ngộ độc và
10
tiên lượng khả năng tử vong căn cứu vào vào lượng paraquat bệnh nhân uống
như sau :
Ngộ độc nhẹ: Nếu uống < 20 mg/Kg (tương đương < 5ml ở bệnh nhân
50 Kg) biểu hiện lâm sàng nhẹ, có thể loét miệng họng, đau dọc sau xương
ức và thượng vị, có thể có tổn thương gan thận nhẹ. Mức độ này nói chung
lành tính, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn
Ngộ độc nặng : Nếu uống 20-40 mg/kg (tương đương 5-10 ml ở bệnh
nhân 50 kg) biểu hiện tại chỗ loét dọc niêm mạc đường tiêu hóa, biểu hiện
toàn thân sớm và nặng: tổn thương gan, thận, tổn thương viêm tại tế bảo týp I,
II tại phổi gây suy hô hấp, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, ngộ độc
gây tổn thương tim cấp. Ngộ độc mức độ này đa số tử vong nếu không điều trị
gì. Một số sống sót sẽ xuất hiện xơ hóa phổi về sau
Ngộ độc rất nặng : Nếu uống >40 mg/kg (tương đương > 10 ml) tổn
thương rầm rộ tại chỗ và đa tạng. Nguy cơ tử vong sớm trong những giờ đầu
− Lọc hấp phụ máu : HP tăng đào thải paraquat ra khỏi cơ thể:
+ Tabei (1982) nghiên cứu invitro: HP lọc được 99% paraquat sạch
khỏi dịch lọc pha paraquat sau 4 giờ, với tốc độ bơm máu cài đặt 200 ml/phút,
nếu tốc độ bơm máu 160 ml/phút khả năng lọc paraquat giảm hẳn. Tiếp theo
ông triền khai nghiên cứu trên 23 bệnh nhân bằng lọc hấp phụ, Tabei đã cứu
sống được 5/23 bệnh nhân tương đương 21,7% .
+ Van de Vyyer (1985) khi nghiên cứu trên bệnh nhân ngộ độc paraquat
đã so sánh hệ số thanh thải tự nhiên của thận và quả lọc hấp phụ đối với
13
paraquat thì thấy rằng: clearance của paraquat khi lọc hấp phụ là 116 ml/p,
nghĩa là trong 1 phút lọc hấp phụ làm sạch 116 ml máu chứa paraquat. Còn
nếu kết hợp lọc hấp phụ và lọc thận thường thì có thể tăng hệ số thanh thải
paraquat lên 151 ml/p. Mặc dù bệnh nhân nghiên cứu tử vong do lượng thuốc
uống quá nhiều, nhưng nghiên cứu đã bước đầu cung cấp cái nhìn về khả
năng thanh thải của quả lọc hấp phụ đồng thời mở ra hi vọng cứu sống bệnh
nhân bằng lọc hấp phụ nếu bệnh nhân đến sớm hơn và lọc hấp phụ nhiều lần
hơn .
+ Kang MS (2009) bổ xung thêm các thông tin về hệ số thành thải bằng
nghiên cứu của mình và kết luận: clearance tự nhiên của thận khi không có
bất kể biện pháp lọc máu nào là 79,8 ml/p, khi sử dụng lọc hấp phụ hệ số
thanh thải paraquat tăng lên 111 ml/p. Nghiên cứu này của Kang có kết quả
giống hệt Van de Vyyer càng ủng hộ thêm hướng ứng dụng lọc hấp phụ vào
bệnh nhân ngộ độc paraquat trên lâm sàng .
+ Castro R nghiên cứu trên 31 bệnh nhân ngộ độc paraquat trong thời
gian 1997 đến 2004 với tổng thời gian hấp phụ trung bình mỗi bệnh nhân là
7giờ 58 phút, thời gian từ khi ngộ độc đến khi lọc máu là 7 giờ 44 phút. Kết
quả cho thấy lọc hấp phụ giúp tăng tỉ lệ sống từ 14% ở nhóm chứng không lọc
hấp phụ tăng lên 33% ở nhóm có lọc hấp phụ nhiều lần .
+ S. Hoffman (1983) báo cáo một ca lâm sàng ngộ độc paraquat nặng
uống paraquat liều trên liều tử vong vào viện sau khi uống 10 giờ, bệnh nhân
khác nhau và mang lại các kết quả khác nhau. Có thể tóm lược một số nghiên
cứu điển hình về sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như sau :
Addo và cs (1984) lần đầu tiên đề xuất liệu pháp ức chế miễn dịch liều
15
cao với dexamethaxone 8mg mỗi 8 giờ (24 mg/24giờ) trong 2 tuần sau đó
chuyển dạng uống trong 2 tuần. Kết hợp cyclophosphamid 1,66 mg/kg mỗi 8
giờ tối đa 4 gram trong 4 tuần. Tỉ lệ sống sót lên tới 75%, tuy nhiên đây là
nghiên cứu không ngẫu nhiên và không có nhóm đối chứng. Do vậy tỉ lệ sống
quá cao 75% gây ra rất nhiều nghi ngờ và tranh cãi .
Botella và cs (2000) trong một nghiên cứu có nhóm đối chứng áp dụng
phác đồ giống hệt Addo và đã thực hiện thì thấy tỉ lệ tử vong là 55,6%, tỉ lệ tử
vong của nhóm chứng là 90,9%. Kết quả này tuy không ấn tượng bằng nghiên
cứu của Addo nhưng rất khả quan nếu so với nhóm đối chứng không được áp
dụng phác đồ ƯCMD .
Đến 2006, Lin và cs thực hiện nghiên cứu với methylprednisolon liều 15
mg/kg trong 24 giờ trong 3 ngày, cyclophosphamid 15 mg/kg/ngày trong 2
ngày. Sau đó dexamethasone với liều 20 mg trong 24 giờ cho đến khi PaO2 >
80 mmHg. Lặp lại liều methylprednisolon 1g tiêm tĩnh mạch trong 24 giờ
trong 3 ngày và cyclophosphamid 15mg/kg tron 1 ngày nếu PaO2<60 mmHg.
Kết quả khi áp dụng phác đồ này cho thấy tỉ lệ tử vong giảm xuống từ 85,7%
ở nhóm không dùng ƯCMD xuống còn 31,3% ở nhóm ƯCMD .
Ngoài ra còn có rất nhiều nghiên cứu khác áp dụng phác đồ ƯCMD khác
như Perrien và cs (1992) , Veira và cs (1997) , Chomchai (2004) , Agarwal và
cs (2006) , Garcia và cs (2000) tuy nhiên không nghiên cứu nào cho thấy kết
quả nào ấn tượng như kết quả nghiên cứu của Lin và cs 2006. Vì vậy phác đồ
ƯCMD đang được áp dụng tại TTCĐ bệnh viện Bạch Mai thông nhất như
sau :
+ Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%,
truyền TM 2 giờ) trong 3 ngày và :
+ Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%,
gastropulgit. Ưu tiên dùng các thuốc theo đường tĩnh mạch do bệnh nhân tổn
thương niêm mạc miệng họng và đường tiêu hóa. Việc dùng các thuốc đường
17
miệng tăng nguy cơ tổn thương tại chỗ đồng thời giảm khả năng hấp thu và
phát huy tác dụng của thuốc .
- Điều trị khác :
+ Giảm đau : khi bệnh nhân đau nhiều, chủ yếu đau tại chỗ. Có thể
truyền paracetamol hoặc chế phẩm của morphin nếu bệnh nhân đau nhiều.
Không giảm đau bằng các chế phẩm phi steroid do tăng nguy cơ tổn thương
dạ dày.
+ Dinh dưỡng đường tĩnh mạch : dùng lipid 20% x 500 ml/ngày, truyền
tĩnh mạch chậm liên tục 50 ml/giờ. Truyền nhanh có thể ây tụt huyết áp.
Ngoài tác dụng dinh dưỡng còn có tác dụng giam giữ paraquat trong máu chờ
lọc hấp phụ. Tác dụng của lipid 20% vẫn còn đang nghiên cứu và chưa có
nhiều nghiên cứu ủng hộ lý thuyết này.
- Một điều quan trong là phải giải thích cho gia đình bệnh nhân ngay
từ lúc vào viện để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượng
của ngộ độc.
1.2. GIỚI THIỆU VỀ LỌC HẤP PHỤ QUA CỘT RESIN BẰNG QUẢ
LỌC HA230
1.2.1.Cơ chế lọc hấp phụ
18
Cơ chế áp dụng : Máu lấy từ cơ thể qua một catheter đặt vào tĩnh
mạch lớn của cơ thể thường là tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch
dưới đòn. Máu sẽ đi vào cột lọc bề mặt phủ chất hấp phụ như than hoạt tính,
hay resin hay adsorbin. Chất độc được giữ lại ở màng lọc còn máu sau khi lọc
sạch độc chất sẽ trở về cơ thể. Toàn bộ vòng tuần hoàn ngòai cơ thể được
thực hiện bởi các bơm máu bên ngòai thường là phía trước quả lọc.
Khi độc chất gắn bão hòa lên toàn bộ bề mặt quả hấp phụ, quả hấp phụ
không còn diện tích hữu ích, máu không thể tiếp tục lọc nữa, các lỗ lọc hẹp lại
chuẩn bị dẫn máu ra và bắt đầu tiến trình lọc hấp phụ
Kỹ thuật dồn máu về cơ thể:
− Điều chỉnh tốc độ bơm máu về khoảng 100-120 ml/phút
− Dùng dung dịch NaCl 0.9% để dồn máu về cơ thể, để đầu động mạch của
quả lọc ở trên sẽ dể dồn máu về hơn.
− Khi dồn hết máu về, dừng máy, kẹp dây chạy thận và khóa catheter. Tắt
máy, tháo bỏ toàn bộ quả lọc và dây nối.
20
b. Sử dụng chống đông trong lọc hấp phụ
Dùng heparin thông thường:
− Bolus: 125 UI/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch ngay trước lúc lọc máu
− Duy trì: 1250-2500 UI/giờ
− Dừng heparin trước khi kết thúc lọc máu 30 phút.
− Trong trường hợp quá liều heparin gây chảy máu dùng protamin sulfat
trung hòa heparin theo phác đồ.
Dùng heparin trọng lượng phân tử thấp: Enoxaparin hay Lovenox
− Tiêm 1 ống lovenox 40 mg (0,4 ml, 4000 UI) trước khi lọc máu 30 phút.
Bơm lovenox sẽ đảm bảo cho quá trình lọc trong thời gian 4-6 giờ và không
cần phải duy trì hay bổ sung heparin thêm trong quá trình lọc.
c. Tần suất và thời gian áp dụng lọc máu hấp phụ bằng HA230
Theo khuyến cáo của hãng sản xuất quả lọc hấp phụ hoạt động tối ưu
trong khoảng thời gian 2-4 giờ. Sau 4 giờ, hiệu quả hấp phụ chất độc không
còn nữa do độc chất đã gắn bão hòa vào màng lọc hấp phụ. Lọc kéo dài quá 4
giờ còn gây một biến chứng giảm tiểu cầu nặng vì sau khi chất độc bão hòa,
tiếp tục lọc, màng lọc sẽ tăng hấp phụ tiểu cầu vốn là chất có đặc điểm bám
dính vào bề mặt lạ.
Bệnh nhân nên được tiến hành lọc lần đầu càng sớm càng tốt, tuy nhiên
lọc hấp phụ có hiện tượng sau khi lọc khỏi máu, paraquat sẽ tái phân bố từ các
mô quay trở lại trong máu, do đó nồng độ paraquat máu sau một thời gian có
thể sẽ cao hơn nồng độ paraquat máu sau khi lọc lần đầu. Vì vậy khuyến cáo
nữa lọc hấp phụ không còn an toàn ở bệnh nhân tụt huyết áp
- Suy hô hấp: PO2 máu động mạch < 60 mmHg hoặc SpO2 < 88%. Bệnh
nhân có tổn thương phổi cấp gây suy hô hấp cấp không còn chỉ định của lọc
hấp phụ
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu: hoặc không đồng
ý lọc máu hoặc muốn lọc máu bằng phương thức lọc máu khác.
- Bệnh nhân lọc máu bằng cả hai phương pháp: Bệnh nhân chọn lọc HA230
trong lần đầu tiên nhưng vì một lý nào đó khiến sau đó lọc than hoạt hoặc
ngược lại.
23
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Ứng dụng kỹ thuật
2.2.2. Quy trình tiến hành nghiên cứu:
Bệnh nhân vào viện khai có uống paraquat được:
- Khám lâm sàng: tìm dấu hiệu loét tại chỗ, đau miệng họng, dọc xương ức và
thượng vị. Khám các cơ quan bộ phận khác: tim mạch, hô hấp. Không có tiêu
chuẩn loại trừ trình bày ở trên
- Xét nghiệm paraquat nước tiểu: lấy 10 ml nước tiểu ngay khi bệnh nhân vào
viện.
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về tình trạng bệnh. Các nguy cơ bệnh
nhân có thể gặp phải. Các biện pháp điều trị hiện hành và nghiên cứu lọc hấp
phụ. Bệnh nhân có quyền tham gia nghiên cứu hoặc không. Bệnh nhân được
miễn toàn bộ chi phí lọc máu. Bệnh nhân có quyền dừng nghiên cứu bất kể
lúc nào.
- Tiến hành đặt catheter tĩnh mạch để lọc máu
- Đồng thời ngay sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, kỹ thuật
viên lọc máu tiến hành rửa quả lọc theo quy trình kỹ thuật định sẵn. Tiêm
thuốc chống đông theo phác đồ
- Sau khi rửa xong quả lọc và tiêm chống đông, tiến hành kết nối bệnh nhân
2.2.4. Thu thập số liệu
- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (có phụ lục kèm theo)
2.2.5. Các định nghĩa và tiêu chuẩn:
- Tử vong: các BN ngộ độc paraquat tử vong tại TTCĐ hoặc tình trạng bệnh
nặng lên gia đình xin về.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©