1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc đã và đang là vấn đề nhức nhối của nhân loại dù cho xã hội và y
học đã tiến bộ rất nhiều nhưng số lượng người ngộ độc không hề giảm. Tại
Mỹ, theo số liệu của các trung tâm kiểm soát và phòng bệnh thì năm 2009, có
41.863 trường hợp chết do ngộ độc. Năm 2010, các trung tâm chống độc ghi
lại đã tiếp nhận khoảng 2,4 triệu các trường hợp tiếp xúc chất độc, có 825.916
trường hợp đến khoa cấp cứu. Tỷ lệ cao nhất là nhóm 45- 49 tuổi, nam giới
gấp 1,6 lần nữ giới [30].
Ở Việt Nam, tại Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có
khoảng 1800 bệnh nhân ngộ độc cấp, tỉ lệ tử vong dưới 1%, nguyên nhân gây
ngộ độc hàng đầu là thực phẩm 35,1%, do thuốc điều trị 33,8%, động vật độc
cắn, đốt 12,6%, hóa chất trừ sâu 9,1% [21].
2
Điều trị bệnh nhân ngộ độc có 4 nhóm giải pháp chủ yếu: (1) Các biện
pháp hạn chế hấp thu (gây nôn, rửa dạ dày, sử dụng than hoạt); (2) Các biện
pháp tăng thải trừ (truyền dịch, thải độc, rửa ruột toàn bộ, lọc máu); (3) Dùng
thuốc giải độc đặc hiệu; và (4) Các biện pháp hồi sức cấp cứu để ổn định chức
năng sống. Trong đó, các biện pháp hạn chế hấp thu có giá trị tốt trong trường
hợp bệnh nhân tới sớm. Đối với nhiều trường hợp ngộ độc đến muộn, chất
độc đã phát huy độc tính, gây ảnh hưởng tới toàn trạng, gây nên các biểu hiện
ngộ độc nặng như toan chuyển hóa; suy gan, thận cấp; suy đa tạng… Những
trường hợp như vậy, ngoài việc áp dụng phù hợp các biện pháp nói trên, tùy
từng bệnh cảnh có thể sử dụng các biện pháp lọc máu. Trên thế giới cũng như
ở Việt Nam, nhiều tác giả đã công bố những ứng dụng hiệu quả các biện pháp
lọc máu liên tục vào điều trị bệnh nhân ngộ độc. Trong kết quả nghiên cứu
của đề tài cấp Bộ y tế công bố năm 2012 của nhóm tác giả Phạm Duệ và Đặng
Quốc Tuấn về “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong
điều trị ngộ độc cấp nặng, có biến chứng” đã đề cập tới vai trò lọc độc chất và
lọc hồi sức của các biện pháp như lọc máu liên tục (CVVH), thay huyết tương
(PEX). Trong đó, đáng chú ý hơn cả là lọc máu liên tục bởi tính hiệu quả và

nghĩa là mọi chất đều có thể là chất độc và không có gì là không độc, một
chất có thể không độc với lượng nhỏ, cũng có thể là chất độc nếu liều lượng
lớn. Như vậy, độc chất vừa có tính chất định tính vừa có tính chất định lượng
[13].
4
1.2. Tình hình ngộ độc ở Việt Nam và trên thế giới
1.2.1 Tình hình ngộ độc trên thế giới:
Ngộ độc ở Mỹ: Theo số liệu thống kê của các trung tâm kiểm soát và
phòng bệnh thì năm 2009 có 41.863 trường hợp chết do ngộ độc. Năm 2010,
các trung tâm chống độc ghi lại đã tiếp nhận khoảng 2,4 triệu các trường hợp
tiếp xúc chất độc, có 825.916 trường hợp đến khoa cấp cứu. Tỷ lệ cao nhất là
nhóm 45- 49 tuổi, nam giới gấp 1,6 lần nữ giới [30].
Ngộ độc ở Anh: Có hơn 140.000 trường hợp ngộ độc mỗi năm. Các
nhóm nguy cơ hầu hết là trẻ dưới 5 tuổi và phụ nữ từ 35- 54 tuổi (tỉ lệ chết là
4,4/100.000 dân năm 2009). Năm 2009 tỷ lệ mắc ngộ độc cấp là 28/1.000.000
dân. Hầu hết các trường hợp ngộ độc là do thuốc và hóa chất [32].
1.2.2 Tình hình ngộ độc ở Việt Nam:
Tại Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có khoảng
1800 bệnh nhân ngộ độc cấp, tỉ lệ tử vong dưới 1%, nguyên nhân gây ngộ độc
hàng đầu là thực phẩm 35,1%, do thuốc điều trị 33,8%, động vật độc cắn, đốt
12,6%, hóa chất trừ sâu 9,1% [21].
Bảng 1.1- Số liệu thống kê của Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai 2003 –
2007
TTCĐ –
bệnh viện Bạch
Mai
2003 2004 2005 2006 2007
Số BN ngộ độc cấp 1669 1846 1615 1780 1991
Số tử vong(%)
14

Mỗi thuốc và hóa chất đều được hấp thu theo các con đường khác nhau
như: đuờng tiêu hóa, hô hấp, da và niêm mạc bằng những cơ chế nhất định.
Tuy vậy một chất độc có thể được hấp thu theo nhiều con đường và nhiều cơ
chế khác nhau. Tính chất lí hóa của chất độc cũng ảnh hưởng tới sự hấp thu
của chất độc, đó là các yếu tố: Tính tan trong Lipid, kích thước phân tử, mức
độ ion hóa. Tốc độ hấp thu của chất độc vào cơ thể phụ thuộc vào đường vào,
cụ thể nhanh theo thứ tự là đường tĩnh mạch, hô hấp, màng bụng, dưới da,
bắp, trong da.
Đường tiêu hóa: Khả năng hấp thụ chất độc tùy thuộc vào: Vị trí, thời
gian được giữ lại ở 1 vị trí, pH của dạ dày và ruột non, nồng độ thuốc tại, thức
ăn và chất kết hợp, tốc độ làm sạch dạ dày, bề mặt hấp thu của ruột non, dòng
máu tới vùng hấp thu, hệ vi khuẩn ruột và emzyme dạ dày ruột, tình trạng
chung của bệnh nhân, cấu trúc của thuốc.
Đường hô hấp: Các yếu tố ảnh hưởng gồm: khả năng hòa tan trong
nước, lipid của chất độc, kích thước của phân tử, nồng độ hóa chất trong
không khí.
Đường da và niêm mạc: Các yếu tố xâm nhập qua đường da gồm:
biểu mô tầng, hệ số thấm của da, tính tan trong lipid.
Các đường hấp thu khác: Chủ yếu vì mục đích điều trị bệnh. Ví dụ:
đường tiêm, truyền, cấy dưới da…[6, 13].
1.3.2-Quá trình phân bố chất độc
Phân bố chất độc là quá trình chất độc được vận chuyển khỏi vị trí hấp
thu tới vị trí khác trong cơ thể. Phân bố chất độc bị ảnh hưởng bởi khả năng
gắn protein của nó, đặc biệt là khả năng gắn albumin. Trong lòng mạch chỉ có
phần tự do, không gắn với huyết tương mới có khả năng đi qua màng tế bào
mao mạch. Do vậy những chất có khả năng gắn protein cao thì hạn chế phân
bố trong cơ thể [13, 47].
7
1.3.3-Quá trình chuyển hóa chất độc
Chuyển hóa chất độc là quá trình dùng để chỉ quá trình thay đổi tính

đến 80% các trường hợp NĐC qua hỏi bệnh [38]. BN thường là những trường
hợp không có tiền sử bệnh tật hoặc đang rất khỏe mạnh đột nhiên có những
triệu chứng bất thường xuất hiện sau những điều kiện đặc biệt, thường là
những sang chấn lí do mâu thuẫn trong cuộc sống gây. Bên cạnh đó, thu thập
nhiều vỉ chất độc rỗng, chai chất độc đang sử dụng dở, bức thư tuyệt mệnh…
là những chứng cứ quan trọng trong quá trình chuẩn đoán NĐC.
Trong chẩn đoán NĐC, các nhà lâm sàng thường tiến hành đánh giá
tổng thể nhanh chóng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cơ bản để phân loại
nhóm chất độc hay còn gọi là “hội chứng độc”.
Xét nghiệm để xác định chất độc và định lượng nồng độ chất độc trong
huyết tương rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị NĐC cũng như
trong nghiên cứu các bệnh lý NĐC.
1.4.2-Chẩn đoán mức độ NĐC
9
Mức độ nặng của ngộ độc được chẩn đoán dựa vào thang điểm PSS
(Poisoning Severity Score ) dùng cho những trường hợp NĐC mà không đề
cập tới loại và số lượng chất độc, áp dụng cho tất cả các loại chất độc [19].
Thang điểm PSS cung cấp mô hình đơn giản nhưng đáng tin cậy cho việc mô
tả tình trạng ngộ độc, mức độ khái quát của NĐC.
1.5. Lọc máu trong điều trị ngộ độc
1.5.1- Khái niệm về lọc máu
Lọc máu là quá trình đào thải các chất tồn dư trong máu, cân bằng nước
điện giải và kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống dịch ngoại bào qua
màng bán thấm[2, 8].
1.5.2- Liệu pháp thay thế thận
− Liệu pháp thay thế thận là bất cứ phương thức điều trị nào nhằm mục đích
thay thế chức năng bài tiết của thận.
− Liệu pháp thay thế thận thường sử dụng màng bán thấm để lọc sạch máu.
− Liệu pháp thay thế thận có thể được tiến hành ngắt quãng hoặc tiến hành
liên tục và có thể liên quan tới bất cứ cơ chế nào trong 4 cơ chế vận

đã thêm vào để đảm bảo cân bằng dịch [13, 31, 40, 42].
c. Cơ chế khuếch tán:
11
Là sự chuyển dịch của các chất từ nơi có nồng độ cao tới nơi có nồng độ
thấp. Các chất tan không mong muốn từ máu của BN di chuyển qua màng lọc
vào ngăn dịch. Dòng dịch thẩm phân chạy ngược chiều với dòng chảy của
máu và cần phải sử dụng bơm dịch thẩm phân. Nồng độ các chất không mong
muốn trong máu BN cao hơn trong dịch thẩm phân sẽ khuếch tán sang ngăn
dịch [13, 31, 40, 42].
d. Cơ chế hấp phụ:
Phân tử bám dính bề mặt hoặc bên trong của màng bán thấm. Màng bán
thấm được phủ các chất có hoạt tính hấp phụ cao như resin và than hoạt tính
nhưng than hoạt tính được sử dụng phổ biến hơn cả. Các phân tử trong đó các
chất độc đi theo máu qua quả lọc và bị giữ lại [13, 31, 40, 42].
1.5.5- Dịch thay thế:
Được sử dụng để làm tăng khả năng loại bỏ chất hòa tan đối lưu trong
trong liệu pháp thay thế thận liên tục. Dịch thay thế không có nghĩa là thay
thế cho bất cứ thành phần nào của máu. Dịch thay thế có thể đưa vào trước
quả lọc (hòa loãng trước quả) hoặc sau quả lọc (hòa loãng sau quả).
Tốc độ dịch thay thế cài đặt trung bình 30-40ml/kg/h, lên tới tối đa 4500
ml/h. Tốc độ thấp hơn sẽ không đạt hiệu quả loại bỏ chất hòa tan đối lưu.
Thành phần chủ yếu là nước muối sinh lý cùng các chất phụ gia nhằm
điều chỉnh thăng bằng về điện giải và kiềm toan. Tùy theo mục đích sử dụng,
thực tế lâm sàng đang sử dụng 3 loại dịch thay thế phổ biến: Dịch Duosol,
dịch Hemosol và dịch tự pha [13, 31, 40, 42].
1.5.6- Lọc máu liên tục tĩnh mạch- tĩnh mạch (CVVH):
1.5.6.1-Định nghĩa và lịch sử:
12
CVVH là tập hợp những phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máu
một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh và ngoại sinh), điều chỉnh

• Về phía độc chất: TLPT < 40.000 dalton, Vd < 1L/kg, khả năng hòa tan
trong nước cao, ít gắn với protein, lipid (tỷ lệ gắn < 90%), các chất độc có
khả năng phát huy độc tính chậm (paraquat), chuyển thành dạng trung gian
nhiều độc tính (methanol, ethylene glycol).
• Về phía BN: BN ngộ độc nặng, giảm khả năng thải trừ thuốc bình thường.
Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng nhiều tác giả khiều tác giả
khuyên không nển sử dụng CVVH khi hematocrit > 45%. Vì tăng hematocrit
sẽ gây tăng đông, dễ tắc màng lọc, khó khả thi lọc máu [13, 42].
1.5.5.6-Biến chứng và xử trí biến chứng của CVVH:
14
Các biến chứng của quá trình lọc máu có thể chia ra làm 2 biến chứng
chính là biến chứng liên quan tới trục trặc về mặt kỹ thuật và biến chứng liên
quan tới BN. Các biến chứng liên quan tới trục trặc kỹ thuật thường là những
biến chứng liên quan quả lọc do nhiều nguyên nhân khác nhau. Các biến
chứng liên quan tới bệnh nhân như: rối loạn huyết động, thay đổi khí máu,
điện giải và đặc biệt là rối loạn đông máu (chủ yếu là chảy máu) do dùng
thuốc chống đông trong quá trình lọc máu. Các biến chứng trước mắt và lâu
dài của lọc máu như phản ứng dị ứng, bệnh huyết thanh…Nhìn chung, các tác
giả trong nước và trên thế giới đều cho rằng lọc máu ngoài cơ thể trong ngộ
độc cấp là khá an toàn, ít biến chứng và thường dung nạp tốt [7, 11, 20, 24,
26, 31, 33]. Tuy nhiên, tỷ lệ các biến chứng cụ thể trên từng đối tượng ngộ
độc thì rất ít được đưa ra và vấn đề này cần có nhiều nghiên cứu để làm sáng
tỏ thêm[13, 42].
1.6- Cân bằng nước và điện giải trong cơ thể
1.6.1-Hàm lượng nước trong cơ thể:
Lượng nước trung bình trong cơ thể người khác nhau từ 50 đến 70%
trọng lượng cơ thể. Trọng lượng nước còn phụ thuộc vào giới, tuổi và tình
trạng cơ thể. Tỷ lệ này giảm ở người già và người béo phì. Tuổi càng nhỏ tỷ
lệ nước càng cao. Trẻ sơ sinh lúc mới sinh là 80%, sau một tuần còn 60%.
Người trưởng thành lượng nước khoảng 55%-65%. Nước phân bố không đều

Tổng 2000-3000 Tổng 2000 – 3000
16
Ngoài ra, khi sốt (khoảng 500ml/1
o
C/ngày hay 2-2,5 ml/kg/ngày cho mỗi
độ trên 37
o
C ). Lượng nước mất đo được sẽ tăng khi dùng thuốc lợi tiểu như
tăng đường huyết và thuốc lợi tiểu, chuẩn bị ruột và bệnh tuyến thượng
thận[4].
1.6.5- Điều hòa cân bằng nước
Cơ chế điều hòa cân bằng muối nước bao gồm cơ chế thần kinh, nội tiết
cùng với sự tham gia của một số cơ quan tiêu hóa, thận, phổi, da [23].
1.6.5.1- Cơ chế thần kinh
Các receptor thẩm thấu và các receptor thể tích của hypothalamus nhạy
cảm với những thay đổi về áp suất thẩm thấu và thay đổi thể tích tuần hoàn.
Các receptor này đáp ứng nhanh với những thay đổi nhỏ về áp suất thẩm thấu.
Khi áp suất thẩm thấu huyết tương tăng từ 1% đến 2% sẽ kích thích làm tăng
bài tiết ADH (Anti Diuretic hormone) trong tuần hoàn lên 4 lần. Còn khi áp
suất thẩm thấu giảm 1 – 2% sẽ ngừng bài tiết ADH [4, 23].
1.6.6.2- Cơ chế nội tiết
Điều hòa trao đổi muối nước chịu sự chi phối của nhiều hormone như
ADH (Antidiuretic hormone), aldosterone, ANP (Atrionatriuretic Protein)
[23].
- ADH: làm tăng tính thấm của ống thận, làm tăng tái hấp thu của ống
thận, cô đặc nước tiểu. Giảm ADH sẽ làm giảm tái hấp thu nước, nước bị đào
thải ra nước tiểu và gây đái tháo nhạt [23].
- Aldosterone: là một hormone vỏ thượng thận có tác dụng làm tăng tái
hấp thu natri ở ống thận. Điều hòa bài tiết aldosterone thông qua hệ thống
Renin – Angiotensin- Aldosteron [4, 23].

ngoài. Chính vì vậy muối nước trong cơ thể luôn được đổi mới nhờ quá
trình trao đổi [23

].
Các yếu tố quyết định sự vận chuyển và phân bố nước trong cơ thể
1)Áp suất thẩm thấu (ASTT) [23]
ASTT của các dịch được tạo nên do các chất hòa tan trong các dịch.
Các chất hòa tan trong các dịch cơ thể có thể có 3 loại:
Các chất điện giải hòa tan trong các dịch cơ thể gần như là yếu tố quyết
định áp suất thẩm thấu của các dịch. Đối với dịch ngoại bào nồng độ Na⁺, Cl¯
cao hơn, còn dịch nội bào ion K⁺, ion photphat cao hơn. Chính các ion này
quyết định ASTT ở các khu vực này cao hơn khu vực kia.
Các phân tử hữu cơ TLPT nhỏ: glucose, ure, các acid amin,… Các chất
này có thể vận chuyển qua màng tế bào cũng như thành mạch tương đối dễ
dàng, vì vậy nồng độ của chúng trong các dịch không khác nhau. Do đó
ASTT do chúng tạo ra trong các khu vực xem như không khác nhau.
Các phân tử hữu cơ TLPT lớn đặc biệt là protein. Giữa các khu vực có
sự khác nhau về lượng protein vì vậy ASTT tạo ra bởi protein cũng khác nhau
giữa các khu vực này. ASTT do protein tạo ra được gọi là áp lực keo.
Áp suất của từng khu vực do 3 loại chất hòa tan trong các dịch tạo nên
ASTT của mỗi khu vực này. ASTT có tác dụng giữ nước, và kéo nước vào
khu vực mà nó chiếm giữ. Nơi nào có ASTT cao thì nước sẽ đi vào nơi đó.
Khi nước đã đi vào đó thì làm giảm ASTT, môi trường trở nên đẳng trương
duy trì hoạt động sống của tế bào.
19
2)Áp lực thủy tĩnh (ALTT) [23]
ALTT được tạo ra do lực ép của nước vào màng tế bào hay do áp lực của
dòng máu ép vào thành mạch. ALTT có các dụng đẩy nước ra khỏi khu vực
mà nó chiếm giữ. Khu vực nào có ALTT cao nước sẽ từ nơi đó đi ra.
3) Cân bằng Donnan và áp suất do keo [23]

- Tìm và xử trí nguyên nhân
- Hạn chế muối nước
- Thuốc lợi tiểu
Ib- Mất nước ngoài tế bào
Là tình trạng giảm thể tích dịch ngoài tế bào. Thực chất là tình trạng
mất nước và mất natri.
a. Nguyên nhân
- Mất muối và nước ngoài thận:
o Tiêu hoá: Nôn, ỉa chảy, dò đường tiêu hoá, hút dịch tiêu hoá.
o Da: Bỏng, mất mồ hôi: sốt, say nóng, say nắng
o Mất dịch vào khoang thứ 3: Tắc ruột, viêm tụy, viêm phúc mạc.
o Chọc tháo dịch cổ trướng, dịch màng phổi
- Mất muối và nước qua thận: Đái nhiều thẩm thấu: đái tháo đường,
mannitol, thuốc lợi tiểu, suy thượng thận, bệnh thận kẽ, thận đa nang,
suy thận cấp giai đoạn đái nhiều trở lại, đái nhiều sau khi tháo tắc
nghẽn đường tiết niệu, suy thận mãn tính có rối loạn chức năng tái hấp
thu natri, tăng canxi.
b. Lâm sàng và xét nghiệm:
- Giảm cân nhanh
- Chóng mặt, nhất là khi thay đổi tư thế
21
- Mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế, tụt huyết áp, da nhợt, đầu chi lạnh, sốc
giảm thể tích
- Đái ít, dấu hiệu véo da dương tính
- Nhãn cầu trũng và mềm
- Tĩnh mạch cổ xẹp, tĩnh mạch cẳng tay xẹp
- Xét nghiệm: cô đặc máu (tăng protit máu, tăng hematocrit), xuất hiện
suy thận chức năng (tăng urê nhiêù hơn tăng creatinin), tăng axit uric
máu (mất nước trong lòng mạch) [25, 34]
22

lớn hơn 145 mEq /L [4, 9, 23].
1.7.2- Cân bằng kali trong cơ thể
Kali được coi là ion của tổ chức, cùng một với một số ion khác của
dịch nội bào tạo áp lực thẩm thấu cho dịch nội bào. Kali còn là ion chính
trong thành phần dịch nội bào (chiếm 98%), chỉ có một lượng nhỏ (2%) dịch
ngoại bào nhưng có vai trò quan trọng. Nồng độ kali trong tế bào là 150
mEq/L, ngoài tế bào từ 3,5-5 mEq/L. Kali giữ vai trò quan trọng trong chuyên
hóa tế bào, đặc biệt trong điều hòa nhiều quá trình của tế bào, tham gia vào
dẫn truyền xung động thần kinh, điều hòa sự co bóp của tim và cơ vân. Kali
còn tham gia vào hệ thống đệm của hồng cầu, duy trì và bình ổn protein tế
bào, hoạt hóa nhiều enzym, điều hòa nồng độ H⁺ . Sự phân phối kali trong và
ngoài tế bào được điều hòa bởi điện thế màng, kiểm soát tính kích thích của tế
bào thần kinh cũng như sự co cơ. Sự điều hòa kali được kiểm soát rất chặt chẽ,
ngay cả khi tăng thêm 1-2% lượng kali ngoại bào có thể làm tăng nồng độ kali máu
đến mức nguy hiểm.
24
Chế độ ăn bình thường hàng ngày cung cấp một lượng kali từ 80-100
mEq. Kali được hấp thu ở ruột non vào máu, sau đó tới các mô cơ quan rồi
được lọc ra ở ống thận, tái hấp thu ở ống lượn gần. Kali được thải chủ yếu qua
đường tiểu (> 90%), một phần nhỏ theo phân (10%), và qua mồ hôi với một
lượng không đáng kể. Sự bài xuất kali phụ thuộc lượng natri được tái hấp thu
và nồng độ aldosterone trong tuần hoàn. Trên lâm sàng có 2 hình thức rối loạn
kali máu:
− Hạ kali máu: khi kali máu < 3,5 mEq/L.
− Tăng kali máu: khi kali máu > 5 mEq/L [4, 9, 23].
1.7.3– Cân bằng clo trong cơ thể
Bình thường nồng độ clo trong huyết tương là 94 – 111 mmol/l. Trong
đó chia khoảng 2/3 vào trong máu và 1/3 trong hồng cầu.
Clo máu tăng trong các trường hợp: Ăn mặn, toan chuyển hóa mất
bicarbonate, mất qua thận hoặc đường tiêu hóa. Ngoài ra trong các bệnh lý