1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG HÒA ¸P DôNG THANG §IÓM APACHE II
TRONG §¸NH GI¸ §é NÆNG Vμ TI£N L¦îNG
Tö VONG ë BÖNH NH¢N NGé §éC CÊP
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2011
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
cứu- Trờng Đại học Y Hà Nội, Trởng khoa Cấp cứu- Bệnh viện Bạch Mai, ngời thầy đã
truyền thụ cho tôi kiến thức và kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Phạm Duệ, Giám đốc Trung tâm Chống độc - Bệnh
viện Bạch Mai; các bác sĩ cùng toàn thể nhân viên Trung tâm Chống độc, Khoa Cấp cứu,
Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và làm đề tài.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn
thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo đã tận tình giảng dạy, hớng
dẫn tôi trong quá trình học tập tại Trờng Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin chân thành cám ơn Đảng uỷ - Ban giám đốc cùng đồng nghiệp Bệnh viện
Phổi Trung ơng đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn Bố mẹ, vợ, các con và gia đình, ngời thân, bạn bè, đồng
nghiệp đã giúp đỡ cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 12 năm 2011
Nguyễn Quang Hòa
4Lời cam đoan
5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT A-aDO2: Alveolo-Arterial O2 difference (Chênh lệch nồng độ oxy
giữa phế nang và máu động mạch).
APACHE II: Acute physiology and chronic health evaluation II (Bảng
điểm đánh giá tình trạng sức khỏe lâu dài và các thông số
sinh lý trong giai đoạn cấp phiên bản II).
AUC: Diện tích dưới đường cong.
EAPCCT: The European Association of Poisons Centres and Clinical
Toxicologists (Hiệp hội các trung tâm chống độc Châu Âu
và các nhà ngộ độc lâm sàng).
EC: European Community (Cộng đồng Châu Âu).
FiO2: Fractional inspired oxygen (phân suất oxy trong khí thở vào).
HCBVTV: Hóa chất bảo vệ thực vật.
IPCS: International Programme on Chemical Safety (Chương
trình an toàn hóa học quốc tế
).
PSS: Poisoning severity score (Bảng điểm đánh giá độ nặng ngộ độc).
ROC: Receiver operating charateristic (Đường cong ROC).
SAPS II: Simplifted Acute Physiology Score II (Bảng điểm đơn
giản hóa các thông số sinh lý giai đoạn cấp phiên bản II).
Chương 3:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. Kết quả chung 37
3.1.1. Tổng số bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới 37
3.1.2. Kết quả điều trị 39
3.1.3. Thời gian nằm viện 40
3.1.4. Đặc điểm của hai nhóm khỏi/đỡ ra viện và tử vong/nặng xin về. 40
7
3.2. Giá trị dự báo tử vong của thang điểm APACHE II 41
3.2.1. Giá trị phân loại của thang điểm APACHE II lúc nhập viện 41
3.2.2. Giá trị phân độ của thang điểm APACHE II lúc vào viện 42
3.3. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II theo bệnh nguyên 44
3.3.1. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm bị rắn cắn 44
3.3.2. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc
Gardenal. 47
3.3.3. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc
Paraquat 49
3.3.4. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc
phospho hữu cơ và hóa chất bảo vệ thực vật khác 52
3.3.5. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc rượu 54
3.4. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II chung cho nhóm loại trừ
Paraquat 56
3.4. Đối chiếu thang điểm APACHE II và PSS 60
Chương 4:
BÀN LUẬN 61
4.1. Kết quả chung 61
4.1.1. Tuổi và giới của mẫu nghiên cứu 61
4.1.2. Kết quả điều trị 62
4.1.3. Thời gian nằm viện 63
nhóm bệnh nhân bị rắn cắn. 46
Bảng 3.9. Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện
nhóm bệnh nhân ngộ độc Gardenal. 48
Bảng 3.10. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở
nhóm bệnh nhân bị ngộ độc Gardenal. 48
Bảng 3.11. Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện
nhóm bệnh nhân ngộ độc Paraquat. 51
Bảng 3.12. So sánh t
ỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở
nhóm bệnh nhân bị ngộ độc Paraquat. 51
Bảng 3.13. Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện
nhóm bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ và hóa chất bảo vệ
thực vật khác. 53
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở
nhóm bệnh nhân bị ngộ độc Phospho hữu cơ và các hóa chất
bảo vệ thực v
ật khác. 54
Bảng 3.15. Phân loại điểm APACHE II nhóm bệnh nhân
ngộ độc rượu. 55
Bảng 3.16. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở
nhóm ngộ độc rượu. 56
Bảng 3.17. Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện
nhóm bệnh nhân ngộ độc không do Paraquat. 58
Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở
nhóm bệnh nhân ngộ độc không do Paraquat. 59
9
Bảng 3.19. Đối chiếu điểm APACHE II và phân độ PSS
chung 60
11
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiên lượng bệnh nhân nhập viện có ý nghĩa rất quan trọng đối với nhân
viên y tế. Việc tiên lượng thường được tiến hành trong 24 giờ đầu và những
ngày tiếp theo sẽ giúp cho người thầy thuốc có được thái độ xử trí đúng đắn
trong suốt quá trình điều trị, đồng thời giúp cho khoa phòng hoạt động tốt hơn
từ việc nhập viện cho tới phân loại bệnh nhân. Từ lý do đó nhiề
u hệ thống
thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh được ra đời. Hệ thống thang điểm
đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh của bệnh nhân nặng nằm tại các khoa
Hồi sức cấp cứu được áp dụng đầu tiên là trên thế giới APACHE. Từ đó đến nay
đã có nhiều bảng điểm cải tiến với các thông số đơn gi
ản hơn như APACHE II,
APACHE III, APACHE IV, MPM-0, MPM - 24, SAPS I, SAPS II, SOFA, PSS
[2, 32, 35]…, cho đến nay hầu hết các tác giả đều công nhận APACHE II là
bảng điểm vẫn được sử dụng chính trong việc đánh giá độ nặng và dự đoán
nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nặng [32, 35]. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế
giới đánh giá hiệu quả của các bảng điểm trên trong việc đánh giá mức độ nặng
và tiên lượng bệnh của b
ệnh nhân ở các nhóm bệnh khác nhau và cũng đưa ra
nhiều kết luận khác nhau, tuy nhiên có ít nghiên cứu đánh giá ứng dụng thang
điểm APACHE II đối với bệnh nhân ngộ độc nặng. Ở những bệnh nhân ngộ
độc hầu hết các tác giả đều sử dụng thang điểm PSS trong các nghiên cứu của
mình, mặc dù giá trị phân loại bệnh nhân ban đầu rất tốt nhưng giá trị đánh giá
độ nặng và tiên lượng tử vong củ
a PSS không cao [49].
Tại Việt Nam có một số công trình nghiên cứu ứng dụng thang điểm
APACHE II trong việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh của bệnh
13
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Hệ thống thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân
1.1.1. Lịch sử và mục đích phát triển hệ thống thang điểm đánh giá mức độ
nặng và tiên lượng bệnh nhân
Tiên lượng khả năng tử vong của bệnh nhân nhập viện rất quan trọng đối
với nhân viên y tế, việc tiên lượng đúng và kịp thời sẽ giúp cho nhân viên y tế
có những thái độ xử trí phù hợ
p với tình trạng bệnh nhân cũng như với gia
đình người bệnh. Vì vậy để thuận lợi cho việc tiên lượng bệnh, đã có nhiều hệ
thống thang điểm được xây dựng để giúp các nhà lâm sàng tiên lượng bệnh
nhân nhập viện chung cũng như tiên lượng ở một số nhóm bệnh nhất định.
Một hệ thống thang điểm lý tưởng nói chung là thang điểm dễ sử dụ
ng, có
tính khách quan cao và có khả năng phát triển [32, 35]. Các hệ thống thang
điểm được xây dựng từ những năm 1980 có thể giúp đánh giá được những
bệnh nhân nặng ở các nhóm bệnh khác nhau [32].
Những thang điểm tiên lượng đầu tiên được xây dựng trên thế giới là các
thang điểm dùng cho bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân bỏng như điểm bỏng
1971, điểm chấn thương 1971, điểm đánh giá độ
nặng của vết thương 1974,
thang điểm Glasgow 1974, điểm chấn thương 1981, điểm nhiễm trùng 1984
[32, 35]… Hai thang điểm thông dụng hiện nay trong việc đánh giá độ nặng
và tiên lượng bệnh nhân được xây dựng là APACHE và SAPS.
Các thang điểm đánh giá bệnh nhân nặng được xây dựng với 5 mục đích
chính [32, 35, 41]:
đáp ứng đầy đủ các yêu cầu đó [35]. 15
1.1.2. Xây dựng và đánh giá một thang điểm độ nặng
Độ nặng là khái niệm định lượng nên đòi hỏi phải có đơn vị đo lường. Các
tác giả có thể lựa chọn nhiều loại đơn vị như thời gian nằm viện, thời gian
sống sau 5 năm ở bệnh nhân ung thư… Đối với bệnh nhân nặng nằm tại các
khoa Hồi sức cấp cứu chống độ
c thì phổ biến nhất vẫn là nguy cơ tử vong. Để
xây dựng một thang điểm độ nặng có vai trò tiên lượng bệnh nhân tử vong thì
cần phải tìm các thông số có vai trò tiên lượng, sau đó tìm hiểu mối tương
quan giữa các thông số này với nguy cơ tử vong. Do vậy quá trình thiết lập
một thang điểm độ nặng thường trải qua các bước sau [1, 35, 41]:
- Bước 1: lựa chọn các thông số có vai trò tiên lượng. Hầu hế
t các tác giả
đều dùng các triệu chứng lâm sàng và sinh hóa định lượng được (như nhịp
tim, huyết áp, hematocrit…) hay đánh giá thông qua những biện pháp điều trị
được áp dụng cho bệnh nhân.
- Bước 2: từ những các thông số ban đầu, lựa chọn ra những thông số có
vai trò tiên lượng độc lập và quy cho chúng các mức điểm tùy theo mức độ biến
đổi cũng như tầm quan trọng của nó tới nguy cơ tử vong của bệ
nh nhân. Việc lựa
chọn thông số và mức điểm có thể được thực hiện theo 2 cách: hoặc dựa hoàn
toàn vào kinh nghiệm của thầy thuốc lâm sàng, hoặc nhờ máy tính thực hiện thuật
toán logic hồi quy đa biến để tìm ra thông số và mức điểm cần thiết.
- Bước 3: đánh giá mối quan hệ thống kê giữa tổng điểm số thu được với
tỷ lệ tử
vong, từ đó phân loại số bệnh nhân nghiên cứu thành nhiều nhóm có
độ nặng khác nhau xác định bởi nguy cơ tử vong.
dưới đường cong ROC dưới 0.7 thì thang điểm đó không có khả năng dự báo
tử vong. Để xác định điểm cắt (cutoff point) dựa vào chỉ số Youden (độ đặc
hiệu + độ nhạy -1), lấy giá trị Youden lớn nhất là điểm cắt.
Một mô hình có thể có khả năng phân độ và phân loại tốt trên mẫu bệnh
nhân ban đầu nhưng kém khi áp dụng trên mẫu bệnh nhân m
ới. Nguyên nhân
của hiện tượng này có thể do sai sót trong quản lý và xử lý số liệu, do khác
biệt về mô hình bệnh tật, khác biệt về nhóm bệnh nhân hoặc cũng chính do
mô hình tiên lượng chưa hoàn thiện [12].
17
1.1.3. Các hệ thống thang điểm và phân loại
Phần lớn các hệ thống thang điểm được xây dựng để đánh giá độ nặng và
tiên lượng bệnh nhân nặng. Theo y văn thế giới, khởi đầu dựa vào các đánh
giá quan sát của các bác sỹ lâm sàng mà các tác giả xây dựng các bảng điểm
dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm. Sau đó các tác giả
áp dụng các thuật toán vào lựa chọn các giá trị dự
đoán khác nhau từ các chỉ
số được cài đặt sẵn.
Nhiều hệ thống thang điểm sử dụng các giá trị bất thường đo được trong
24 giờ đầu nhập viện. Hiện nay các hệ thống thang điểm sử dụng các chỉ số
xấu nhất trong 24h của ngày trước trong thời gian nằm tại khoa, do vậy việc
tiên lượng bệnh nhân cũng được thay đổi dựa vào diễ
n biến bệnh và sự đáp
ứng với điều trị.
Các thang điểm được phân loại thành: Các bảng điểm đánh giá chung, các
bảng điểm dành cho bệnh nhân phẫu thuật và các chỉ số đặc biệt, các bảng điểm
dành cho chấn thương và các bảng điểm ở bệnh nhân có can thiệp điều trị [12].
1.1.3.1. Các bảng điểm đánh giá chung
- APACHE II: bảng đ
- Bảng điểm IRISS (Ischemia / Reperfusion Injury Severity Score):
- Bảng điểm Glasgow (Glasgow Coma Score): Điểm hôn mê Glasgow,
từ 3-15 điểm.
1.1.3.3. Các bảng điểm đánh giá chấn thương.
- Bảng điểm ISS
(Injury Severity Score): Đánh giá mức độ nặng ở bệnh
nhân đa chấn thương theo giải phẫu.
- Bảng điểm RTS (Revised Trauma Score): Bảng điểm chấn thương cải
tiến, đánh giá dựa vào bảng điểm Glasgow, huyết áp tâm thu và nhịp thở.
19
- Bảng điểm TRISS (Trauma Score - Injury Severity Score): Bảng điểm
đánh giá khả năng sống sót dựa vào ISS, RTS và tuổi bệnh nhân.
- Bảng điểm ASCOT
(A Severity Characterization Of Trauma): Đánh giá
mức độ nặng ở bệnh nhân chấn thương.
- 24h - ICU Trauma Score: Dự đoán khả năng tử vong trong 24h đầu ở
bệnh nhân chấn thương.
1.1.3.4. Các bảng điểm đánh giá can thiệp điều trị
- TISS (therapeutic intervention scoring system): Đánh giá can thiệp điều
trị một cách hệ thống.
- TISS –28 (simplified TISS): thang điểm đơn giản hóa của TISS.
1.2. Hệ thống thang điểm APACHE II
1.2.1. Lịch sử ra đời
Năm 1978, thang điểm APACHE bắt đầu được xây dựng bởi William Knaus
và cộng sự nhằm mục đích giúp các bác sỹ lâm sàng tăng cường khả năng tiên
lượng bệnh nhân nặng, đến năm 1981 thang điểm được hoàn thành. APACHE là
viết tắt của “Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation system”. Các
chỉ số gồm có 2 phần: phần đầu có 34 thông số lâm sàng được cho điể
m từ 0-4
vong tốt hơn APACHE II những trong thực hành thì APACHE II đơ
n giản và
ít tốn kém hơn [32, 41]. Do vậy cho đến nay APACHE II vẫn được sử dụng
rộng rãi ở nhiều nước.
1.2.2. Cấu trúc thang điểm APACHE II
Thang điểm APACHE II gồm tổng của 12 chỉ số sinh lý, tuổi và bệnh
mạn tính với tổng điểm từ 0-71, lấy chỉ số xấu nhất trong 24 giờ đầu nhập
viện, điểm càng cao thì tiên lượng bệnh nhân càng xấu. Các chỉ số sinh lý bao
gồm: Nhiệt độ, huyết áp động mạch trung bình, nhịp tim, nhịp thở, SpO2, pH
21
máu động mạch, Na
+
máu, K
+
máu, creatinin máu, hematocrit, bạch cầu,
glasgow. Tỷ lệ dự đoán tử vong được tính theo công thức sau:
Logit = -3,517+( Apache II) x 0,146
Dự đoán tỷ lệ tử vong =e
Logit
/(1+e
Logit
)
Bảng điểm APACHE II [32]
A: Các chỉ số sinh lý:
Các chỉ số sinh lý được chia thành ngưỡng cao và ngưỡng thấp với số
điểm được cho từ 0-4 điểm cho mỗi thông số, bao gồm:
- Nhiệt độ: Tính độ C, nhiệt độ có thể lấy ở miệng, hậu môn, nách
- Huyết áp trung bình, đơn vị mmHg
- Nhịp tim
40
0
9
- 38
0
5-
38
0
9
36-
38
0
4
34-
35
0
9
32-
33
0
9
30-
31
0
9
≤
29
0
9
2 HA TB
dụng A-
aDO2
b
) FiO2 <
0.5: sử
dụng
PaO2
(mmHg)
≥
500
- 350-
499
- 200-
349
-
- -
55-60-
< 55
6 PH động
mạch
≥
7.7
7,6-
7,69
- 7,5-
7,59
máu
(mmol/L)
≥ 7 6-6,9 5,5-
5,9
3,5-
5,4
3-
3,4
2,5-
2,9
- <
2,5
9 Creatinin
(micromol/l)
(điểm gấp
đôi nếu
suy thận
cấp)
≥
305
170-
304
130-
169
- 54-
129
- < 54 - -
10 Hct (%) ≥
60
- 50-
ẩn:
- Xơ gan: sinh thiết chứng minh xơ gan và có bằng chứng tăng áp tĩnh
mạch cửa. Có các đợt xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp tĩnh mạch cửa hoặc
có từng đợt suy gan cấp/bệnh não gan/hôn mê gan.
- Tim mạch: Phân loại theo NYHA có suy tim độ IV.
- Hô hấp: Bệnh phổi hạn chế, tắc nghẽn hoặc mạch phổi mạn tính gây
hạn chế nặng các sinh hoạt hàng ngày (không thể leo cầu thang hoặc làm việ
c
nhà; hoặc có bằng chứng chứng minh thiếu oxy máu mạn tính, tăng CO2 mạn
tính, đa hồng cầu thứ phát, tăng áp động mạch phổi nặng (> 40mmHg) hoặc
phụ thuộc vào các dụng cụ hỗ trợ hô hấp).
- Thận: Thận nhân tạo chu kỳ.
- Suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân được sử dụng các liệu pháp ức chế
miễn dịch làm giảm sức đề kháng với nhi
ễm trùng (ví dụ hóa trị liệu, xạ trị,
dùng corticosteroid liều cao hoặc kéo dài, giảm miễn dịch hoặc mắc các bệnh
gây giảm sức đề kháng như leukemia, lymphoma, AIDS).
Điểm APACHE II = A+B+C, tương ứng với tỷ lệ tử vong [41]:
Điểm Tỷ lệ tử vong Điểm Tỷ lệ tử vong
0-4 ≈ 4 % 20-24 ≈ 40 %
5-9 ≈ 8 % 25-29 ≈ 55 %
10-14 ≈ 15 % 30-34 ≈ 75 %
15-19 ≈ 25 % > 34 ≈ 85%
24
1.2.3. Các nghiên cứu về APACHE II
1.2.3.1. Các nghiên cứu về APACHE II trong ICU.
Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc áp dụng thang điểm
APACHE II trong đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân. Nghiên cứu đầu
tiên của Knaus và cộng sự đã chứng minh rằng APACHE II là phương tiện
nguyên nhân với 23 yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây sai lệch khi áp dụng một chỉ
số độ nặng cho quần thể mới, trong đó cũng nhấn mạnh về sự khác biệt về
nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
APACHE II còn được áp dụng cho các bệnh lý cụ thể
, khả năng dự báo
tử vong trong bệnh lý nhiễm khuẩn của APACHE II tốt, thậm chí còn hiệu
quả hơn thang điểm nhiễm trùng. Trong chấn thương APACHE II có khả
năng dự báo tử vong tương đương như thang điểm TRISS, là thang điểm dành
cho bệnh nhân chấn thương. Nói chung thang điểm APACHE đã được nghiên
cứu trong suốt hơn 30 năm qua với hàng trăm nghiên cứu được báo cáo và
hơn một triệu b
ệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu [13].
1.2.3.2. Các nghiên cứu về APACHE II trong ngộ độc.
Trong nhóm bệnh nhân ngộ độc có các nghiên cứu tìm các yếu tố, chỉ số
giúp cho việc tiên lượng bệnh nhân ngộ độc như thang điểm SAPS II,
APACHE IV, chỉ số Glasgow, khí máu, nồng độ độc chất trong huyết
tương… [4, 5, 6, 8, 10, 19, 44, 46, 51, 60]. Có một số nghiên cứu sử dụng
thang điểm APACHE II để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong ở
bệnh nhân ngộ độc cấp, tuy nhiên chủ yếu tập trung vào những bệnh nhân ngộ
độc phospho hữu cơ hoặc ngộ độc Paraquat vì đây là những căn nguyên ngộ độc
chính tại các trung tâm ICU. Nghiên cứu của tác giả Sungurtekin H và cộng sự
tại Thỗ Nhĩ Kỳ năm 2006 về giá trị một số công cụ lâm sàng ở bệnh nhân ngộ
độc phospho hữu cơ cho thấy điểm APACHE II trung bình là 11,5 ± 7,2 và diện
tích dưới
đường cong 0,791, tác giả kết luận thang điểm APACHE II cũng có
giá trị trong dự báo mức độ nặng và tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân
Copyright: Tài liệu đại học ©