Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
====== XW ====== phạm minh quân Đánh giá sự thay đổi điện giải
trong lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục
ở bệnh nhân ngộ độc cấp
luận văn thạc sỹ y học
H Nội - 2009
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
====== XW ====== phạm minh quân
Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô, các anh chị và các bạn đồng
nghiệp các tại Trung tâm Chống độc - Khoa Cấp cứu - Khoa Hồi sức tích cực,
các bạn đồng khoá cao học 16 đã đóng góp ý kiến, động viên giúp đỡ tôi
hoàn thành luận văn.
Tôi rất cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh
viện Hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới Quảng Bình đã tạo điều kiện cho tôi
đợc công tác, đi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân, gia đình bệnh nhân tại Trung tâm Chống
độc đã hợp tác, giúp đỡ chúng tôi trong quá trình tiến hành làm nghiêncứu.
Tôi gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, vợ con, anh chị em tôi và những bạn bè,
ngời thân đã luôn bên tôi, nuôi lớn, động viên dạy dỗ tôi nên ngời. Phạm Minh Quân
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan:
Đây là nghiên cứu của riêng mình.
Tất cả các số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực và khách
quan, cha từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành, nếu sai tôi
hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả
1.4.3. Rối loạn điện giải do các biện pháp điều trị ngộ độc cấp 24
1.5. Các biểu hiện lâm sàng của rối loạn điện giải 25
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 27
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 27
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.3. Các biến số nghiên cứu 27
2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn các điện giải 31
2.3. Thu thập và xử lý số liệu: 31
Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu 32
3.1. Thông tin chung bệnh nhân và quá trình lọc máu. 32
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới và địa lý của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32
3.1.2. Sự phân bố theo nhóm tuổi 33
3.1.3. Kết quả điều trị 33
3.1.4. Chỉ định lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (CVVH) 34
3.1.5. Kết quả các thông số về kỹ thuật lọc máu 34
3.2. Kết quả xét nghiệm điện giải trớc khi lọc máu 35
3.3. Kết quả xét nghiệm điện giải trong quá trình lọc máu 36
3.3.1. Thay đổi của Natri trong lọc máu 36
3.3.2. Thay đổi của Kali trong quá trình lọc máu 38
3.3.3. Thay đổi của Canxi trong quá trình lọc máu 39
3.3.4. Thay đổi của Clo trong quá trình lọc máu 41
3.4. Kết quả xét nghiệm điện giải sau lọc máu 43
3.4.1. Thay đổi chung sau lọc máu các điện giải 43
3.4.2. Thay đổi sau lọc máu của các cuộc lọc có rối loạn điện giải trớc lọc.45
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ANP : Protein lợi niệu từ tâm nhĩ
(Atrial Natriuretic Peptide )
ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(Acute Respiratory Distress Syndrome)
APTT : Thời gian hoạt hóa Thromboplastin từng phần
(Activated Partial Thromboplastin Time}
BN : Bệnh nhân
CAVH : Lọc máu động mạch- tĩnh mạch liên tục
(Continious Arteriovenous Hemofiltration)
CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm
(Central Venous Pressure)
CVVH : Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục
(Continious Venovenous Hemofiltration)
CVVHD : Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục có thẩm tách
(Continious Venovenous Hemodialysis)
IHD : Thận nhân tạo ngắt quảng
(Intermittent Hemodialysis)
SIRS : Hộ
i chứng đáp ứng viêm toàn thân
(Systemic Inflammatory Response Syndrome)
TMP : Áp lực xuyên màng
(Trans-Membrane Pressure)
TNF : Yếu tố hoại tử u
(Tumor Necrosis Factor) Danh mục các bảng
BiÓu ®å 3.4. Thay ®æi Kali sau läc m¸u 43
BiÓu ®å 3.5. Thay ®æi Canxi sau läc m¸u 44
BiÓu ®å 3.6. Thay ®æi Clo sau läc m¸u 44 1
Đặt vấn đề
Ngộ độc cấp là một cấp cứu thờng gặp trong chuyên ngành Hồi sức
cấp cứu. Theo số liệu của ngành y tế nớc ta, tỷ lệ bệnh nhân bị ngộ độc cấp
không ngừng gia tăng trong những năm gần đây. Năm 2000 có gần 80 ca ngộ
độc/100.000 dân, tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp là 10-20%. Tại Trung tâm
Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 có 1615 bệnh nhân ngộ độc nhập
viện, đến năm 2006 lên đến 1800 ca [5]. Đây là một gánh nặng và thử thách
lớn đối với ngành y tế nói chung và chuyên ngành Hồi sức cấp cứu chống
độc nói riêng.
Song song với sự phát triển của ngành Y học hiện đại, các biện pháp
điều trị hỗ trợ và thải trừ chất độc cũng nh chất đối kháng đặc hiệu đã làm
giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp. Trên thực tế lâm sàng các bác sỹ
phải đối mặt với những ca ngộ độc nặng do nấm hoặc các chất hoá học nh
nerestoxin, paraquat, có tỷ lệ tử vong cao. Đặc biệt là các ngộ độc nặng
thờng gây toan chuyển hoá suy đa tạng, rối loạn cân bằng nội môi trầm
trọng, rất khó điều trị bằng các biện pháp nội khoa thông thờng.
Để điều trị những ca ngộ độc nặng cần phải áp dụng các biện pháp hồi
sức nội khoa tích cực để đảm bảo các chức năng sống và các liệu pháp đào
thải chất độc trong một số trờng hợp ngộ độc. Chỉ có một số ít các trờng
hợp ngộ độc có thuốc giải độc đặc hiệu. Kỹ thuật lọc máu liên tục là một liệu
pháp hiện đại đợc áp dụng để giải quyết những hậu quả rối loạn nội môi do
ngộ độc gây ra nh rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan. Bên cạnh
đó lọc máu liên tục cũng đợc áp dụng để đào thải chất độc trong một số
bởi cơ chế thay thế thể tích liên tục nhờ những cải tiến quan trọng trong cơ chế
lọc đặc biệt là tăng diện tích lỗ lọc (hay còn gọi là quả lọc high- flux) cho phép
tăng tốc độ các chất qua màng lọc và cho phép các phân tử có trọng lợng tơng
đối lớn đi qua (có thể lọc đợc các chất có phân tử lợng lên tới 50.000 dalton).
Biện pháp đợc tiến hành liên tục chậm trong suốt 24 giờ. Tổng thời gian điều trị
thay đổi từ nhiều ngày đến nhiều tuần tuỳ thuộc vào yêu cầu điều trị đối với từng
bệnh nhân. Trong phần lớn trờng hợp, máu đợc chống đông trớc khi tuần
hoàn qua một quả lọc có màng bán thấm và truyền lại về bệnh nhân. Phơng
pháp điều trị liên tục này đảm bảo việc cân bằng nội môi một cách chậm nhng
liên tục và thờng dung nạp tốt trên những bệnh nhân nặng có huyết động không
ổn định (sốc, suy tim).
Lọc máu liên tục bao gồm nhiều phơng thức điều trị khác nhau, trong
đó lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục là phơng pháp đợc sử dụng phổ
biến. Để tiến hành lọc máu liên tục, yêu cầu tối thiểu phải sử dụng catheter 2
nòng đặt vào tĩnh mạch lớn, quả lọc và dây máu tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm
máu và bơm dịch thải. Phơng thức lọc máu liên tục nào cũng sử dụng dịch
4
thay thế, ngoài ra còn có sử dụng thêm dịch thẩm tách phụ thuộc vào mục
đích, chỉ định lọc máu.
Năm 1977, Kramer đã công bố kết quả đầu tiên áp dụng lọc máu động
mạch - tĩnh mạch liên tục (CAVH) cho một bệnh nhân suy thận, phù to, có
suy tim không thể áp dụng kỹ thuật thận nhân tạo thông thờng (Intermittent
Hemodialysis - IHD). Ông đã lấy máu động mạch cho chạy qua một phin lọc
và trở về tĩnh mạch, một phần nớc và chất hòa tan đi qua phin lọc ra ngoài.
Nh vậy áp lực lọc là nhờ áp lực động mạch. Kỹ thuật CAVH ngoài những u
điểm nh:
Đợc tiến hành đơn giản
Không cần hệ thống bơm máu ngoài cơ thể
Tốc độ đào thải dịch có thể kiểm soát đợc và thực hiện liên tục
(SCUF) kĩ thuật này cần bơm máu và bơm dịch thải. Các bơm này dùng để tạo
ra áp lực thủy tĩnh. Không cần bơm dịch thay thế.
Năm 1985 Geronerous đã phát triển kĩ thuật kết hợp cả hai kiểu trong
lọc máu là siêu lọc (Hemofiltration) và thẩm tách (Dialysis) nhằm nâng cao
hiệu quả.
6
Năm 1987 Uldall đã cải tiến lại cách lấy máu ra từ tĩnh mạch và đa vào
qua đờng tĩnh mạch, kết hợp cả hai phơng thức lọc siêu lọc thẩm tách đã
làm tăng hiệu quả lọc. Kĩ thuật này đợc gọi là kĩ thuật thẩm tách máu tĩnh
mạch tĩnh mạch liên tục (CVVHD) đợc áp dụng khi huyết động không ổn
định, cần loại trừ các phân tử nhỏ.
1.1.2. Chỉ định của lọc máu liên tục
1.1.2.1. Các chỉ định chung[10][29][43]
- Vô niệu ( không có nớc tiểu trong 6 giờ)
- Thiểu niệu không do tắc nghẽn (< 400 ml/24h)
- Toan chuyển hóa mất bù (pH < 7.1)
- Tăng nitơ huyết (ure > 28 mmol/L)
- Tăng Kali máu > 6,5mmol/L hoặc Kali máu tăng nhanh
- Phù phổi không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
- Tăng thân nhiệt > 40
o
C
- Tăng Ure máu có biến chứng
- Nhiễm khuẩn huyết
- SIRS - hội chứng đáp ứng viêm
- Suy đa tạng
- ARDS
- Suy gan tối cấp
- Bỏng nặng 8
1.1.3. Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc máu liên tục [43]
1.1.3.1. Cơ chế siêu lọc
Siêu lọc là sự chuyển dịch của dịch qua một màng bán thấm dới tác
dụng của chênh lệch áp lực (áp lực thuỷ tĩnh). Bơm dịch thải tạo ra lực kéo
nớc và các chất tan qua màng bán thấm của quả lọc.
Hình 1.2. Sơ đồ mô tả cơ chế siêu lọc
Mỗi một sợi màng lọc là một màng bán thấm, cơ chế của hiện tợng
siêu lọc xảy ra do sự chênh lệch về áp lực thuỷ tĩnh giữa hai bên màng, siêu
lọc chỉ đi theo một chiều từ máu ra khoang dịch lọc. các chất hoà tan có
phân tử lợng nhỏ hoặc trung bình cũng đợc đào thải theo cùng với nớc
đợc siêu lọc.
áp lực xuyên màng (TMP - transmembrane pressure) : là áp lực chênh
lệch giữa áp lực khoang máu và khoang dịch. áp lực xuyên màng quyết định
quá trình siêu lọc. Khi áp lực xuyên màng vợt quá 500 mmHg dễ xảy ra
nguy cơ vỡ màng lọc. Nên duy trì áp lực xuyên màng ở khoảng 100-150
mmHg.
9
loại màng AN 69, các phân tử nh beta-2 microglobulin, TNF vốn là các chất
trung gian phản ứng viêm bám dính vào bề mặt màng. Thanh thải của các
trung gian phản ứng viêm đợc thực hiện bằng hấp thụ.
11
Hình 1.5. Sơ đồ mô tả cơ chế hấp phụ
1.1.4. Biện pháp lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (CVVH) [43] [55]
Đây là biện pháp khá phổ biến và đợc ứng dụng nhiều nhất trong điều
trị. Biện pháp này sử dụng quả lọc với diện tích lỗ lọc lớn (high flux) và đã
đợc chứng minh vai trò, hiệu quả trên những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn,
suy đa tạng Tuy nhiên trên bệnh nhân ngộ độc cấp vẫn chỉ có những nghiên
cứu về ca lâm sàng mà cha có nghiên cứu để chứng minh hiệu quả và cha
có phác đồ điều trị ngộ độc cấp. Nhng dựa trên cơ sở về khả năng lọc đợc
phân tử có kích thớc lớn đồng thời có những tính năng u việt trong việc đảm
bảo cân bằng nội môi, chúng tôi hy vọng biện pháp này cũng có tác dụng rất
tốt trong điều trị bệnh nhân ngộ độc nặng.
12
Đánh giá u điểm:
+ An toàn trên bệnh nhân nặng, đặc biệt trong những trờng hợp có rối loạn
huyết động vì dòng máu đợc rút ra khỏi cơ thể bệnh nhân khá chậm và
liên tục trong vòng 24h, các chất cần đào thải cũng nh lợng nớc thừa
liên tục đợc rút ra, do vậy ít ảnh hởng tới huyết động, sự thay đổi chậm
nên cơ thể dễ thích nghi, ít bị mất cân bằng. Có thể tốc độ dòng máu chỉ
heparin từ 300 - 500 đơn vị/giờ.
+ Heparin trọng lợng phân tử thấp: 40 mg liều đầu tiên, 10- 40 mg mỗi 4
giờ, theo dõi nồng độ yếu tố Xa.
+ Citrate: trisodium citrate 4% 150-180 ml/h, theo dõi TCA trong khoảng
200-250 giây.
Đặt cân bằng dịch ra vào: nếu muốn lấy nớc ra khỏi bệnh nhân thì đặt bi lan
âm. Ngợc lại nếu muốn thêm dịch vào cơ thể bệnh nhân thì đặt bi lan dơng.
Đặt tốc độ thể tích dịch thay thế: là dịch vô khuẩn, dịch bicarbonate hoặc
acetate, bình thờng 25-35 ml/kg/h, gọi là thể tích cao (high volume) khi
>35ml/kg/h. Dịch thay thế có thể vào ở trớc màng lọc (predilution) hoặc
có thể sau màng lọc (postdilution).
1.1.5. Dịch thay thế trong lọc máu liên tục
1.1.5.1. Thành phần dịch thay thế [36] [43]
Dịch thay thế là dịch đợc sử dụng trong quá trình lọc máu để làm tăng
khả năng loại bỏ chất hòa tan đối lu trong liệu pháp thay thế thận liên tục.
Dịch thay thế có thành phần chủ yếu là dịch muối sinh lý (natriclorua 0,9%)
cùng chất phụ gia đợc đa thêm vào túi dịch thay thế nhằm hiệu chỉnh sự
thăng bằng về điện giải và toan kiềm.
14
Dịch thay thế có thể đa vào trớc quả lọc (hòa loãng trớc màng),
hoặc sau quả lọc (hòa loãng sau màng) tùy theo chỉ định. Hòa loãng trớc
màng sẽ làm giảm nguy cơ đông tắc quả và tốc độ đa dịch thay thế vào trớc
quả có thể nhanh hơn, tạo ra sự đối lu lớn hơn so với tốc độ đa dịch thay thế
vào sau quả. Mặt hạn chế của phơng pháp hòa loãng trớc màng là làm ảnh
hởng đến kết quả xét nghiệm khi lấy mẫu xét nghiệm sau quả, kết quả xét
nghiệm sẽ cho thấy thành phần của dịch thay thế hơn là thành phần của dịch thải.
Tốc độ dịch thay thế thờng đợc đặt ở mức 1000- 2000ml/h. Tốc độ thấp hơn
sẽ không đạt đợc hiệu quả loại bỏ chất tan đối lu.
Hiện nay trên thị trờng có sản xuất nhiều loại dịch thay thế khác nhau,
Glucose 0 6,2
1.2. ảnh hởng của dịch lọc lên cân bằng điện giải
1.2.1. ảnh hởng đến cân bằng Natri
1.2.1.1. Cân bằng Natri trong cơ thể [13] [15] [44]
Natri là ion chính của dịch ngoại bào, nồng độ Natri trong máu bình
thờng từ 135 - 145 mEq/l. Muối Natri chiếm 90 - 95% chất hoà tan trong dịch
ngoại bào. Natri có vai trò duy trì cân bằng nớc của cơ thể và tạo nên áp suất
thẩm thấu của huyết tơng. Sự thay đổi của nồng độ Natri ở dịch ngoại bào sẽ
dẫn đến sự thay đổi thể tích dịch ngoại bào và áp suất thẩm thấu huyết tơng.
Hằng ngày Natri nhập vào cơ thể qua thức ăn và thức uống. Lợng Natri
nhập vào hằng ngày thay đổi trong một lợng rất lớn: từ 10 - 350 mEq, phụ
thuộc vào khẩu vị và thói quen ăn uống của từng ngời. Ngời trởng thành và
khoẻ mạnh tiêu thụ khoảng 60 - 200 mEq mỗi ngày. Sự bài xuất Natri ra khỏi
Copyright: Tài liệu đại học ©