cB GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-------***-------

NGUYN TH HOA

Đánh giá sự thay đổi điện giải và
áP LựC THẩM THấU huyết tơng sau phẫu thuật
cắt U PHì ĐạI LàNH TíNH TUYếN TIềN LIệT nội soi
qua đờng niệu đạo

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010 - 2016
Ngi hng dn khoa hc:
ThS. BS. Nguyn Ton Thng

H NI 2016


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và sự
biết ơn sâu sắc tới:
Thạc sỹ - Bác sỹ Nguyễn Toàn Thắng, giảng viên Bộ môn Gây Mê Hồi
Sức, Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dành
nhiều sự quan tâm, động viên tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức trường
Đại học y Hà Nội đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê hồi sức, khoa

ALTT:

Áp lực thẩm thấu

ASA:

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologist)

AUA:

Hội niệu học Hoa Kỳ
(American Urological Association)

CVP:

Áp lực tĩnh mạch trung tâm
(Central Venous Pressure)

HAĐMTB:

Huyết áp động mạch trung bình

IPSS:

Thang điểm quốc tế về triệu chứng Tuyến tiền liệt
(International Prostate Symptom Score)

PAE:


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) là một bệnh thường
gặp ở nam giới khi tuổi cao. Bệnh có xu hướng tăng lên song song với tuổi
thọ và trở thành u lành tính hay gặp nhất ở nam giới [1]. UPĐLTTTL là sự
quá sản lành tính các thành phần trong tuyến tiền liệt, là nguyên nhân chính
gây rối loạn tiểu tiện và các biến chứng do bít tắc đường tiểu dưới.
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị UPĐLTTTL: điều trị nội khoa,
điều trị bằng nhiệt hoặc sức nóng, bằng Laser, siêu âm tập trung cường độ
cao, mổ mở… nhưng phương pháp phẫu thuật cắt nội soi là tiêu chuẩn vàng
trong điều trị UPĐLTTTL, phương pháp này giúp cải thiện triệu chứng hiệu
quả, đem lại kết quả khả quan cho bệnh nhân. Năm 1932 Joseph McCarthy
lần đầu tiên thực hiện mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt đường niệu đạo (TURP).
Theo Barry M.J (1990) ở Mỹ hàng năm có tới 95% UPĐLTTTL được phẫu
thuật nội soi [2]. Ở Anh và Thụy Điển là 90% [3]. Tại Việt Nam, Giáo sư Bửu
Triều bắt đầu áp dụng phương pháp cắt đốt nội soi (TURP) qua đường niệu
đạo từ năm 1981 tại bệnh viện Việt Đức - Hà Nội và tại đây hàng năm có tới
70-80% bệnh nhân u phì đại tuyến tiền liệt được mổ cắt nội soi [4].


Phẫu thuật cắt nội soi có nhiều điểm ưu việt hơn so với mổ mở: bệnh
nhân không phải mang vết mổ, thời gian nằm viện ngắn, chăm sóc hậu phẫu
nhẹ nhàng, bệnh nhân bình phục nhanh và sớm trở lại lao động sinh hoạt bình
thường [5], [6]. Tuy nhiên tỉ lệ biến chứng của mổ nội soi còn cao, trong đó
có 2 biến chứng nguy hiểm nhất trong mổ cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo
là biến chứng chảy máu và hấp thụ dịch rửa. Dịch rửa có thể hấp thụ trực tiếp
qua tổn thương các tĩnh mạch trên bề mặt tiền liệt tuyến hoặc qua thủng vỏ

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt là do quá sản lành tính của các thành
phần trong tuyến tiền liệt, dẫn đến chèn ép các tổ chức kề cận (niệu đạo tuyến
tiền liệt, cổ bàng quang, bàng quang,…) gây rối loạn tiểu tiện và bít tắc đường
tiểu dưới [7].
Tuyến tiền liệt là một tuyến sinh dục phụ với chức năng tiết ra một
phần huyết tương của tinh dịch, nó phát triển nhanh chóng từ tuổi dậy thì, sau
40 tuổi xuất hiện những nhân tăng sinh tuyến và mô đệm, gây nên phì đại
tuyến tiền liệt và các rối loạn kèm theo [8], [9].
U phì đại tuyến tiền liệt là một bệnh phổ biến ở tất cả các nước trên thế
giới khi tuổi thọ tăng lên. Theo Barry (1984) thống kê trên các khám nghiệm
tử thi cho thấy: 20% người bệnh ở lứa tuổi 41-50, 50% ở lứa tuổi 51-60 và
90% khi trên 80 tuổi [2].
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT NỘI
SOI UPĐLTTTL QUA ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO [10]
Năm 1788 John Hunter là người đầu tiên mô tả về bệnh học của phì đại
tuyến tiền liệt và những ảnh hưởng của nó lên hệ tiết niệu. Sau đó phải mất
một thế kỷ sau, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt trên xương mu mới được thực
hiện năm 1887 bởi AF McGill ở Leeds .Tuy nhiên có một số nghiên cứu ở
Mỹ cho rằng phẫu thuật này được thực hiện năm 1894 bởi Fuller ở New
York.Phẫu thuật này trở nên phổ biến bởi bác sĩ Peter Freyer. Năm 1908 phẫu
thuật cắt tuyến tiền liệt dưới xương mu được thực hiện lần đầu tiên nhưng
không nhận được sự chú ý cho đến năm 1947 khi bác sĩ Terrence Millin thực
hiện lại phẫu thuật này. Kể từ đó, phương pháp phẫu thuật cắt u tuyến tiền liệt
dưới xương mu được coi là lựa chọn mổ mở trong điều trị u phì đại lành tính


tuyến tiền liệt ở Anh. Năm 1909 H Young lần đầu tiên giới thiệu phương
pháp mổ đường niệu đạo cắt tuyến tiền liệt bằng “ ánh sáng lạnh”. Năm 1926,
M Stern là người lần đầu tiên giới thiệu phương pháp cắt nội soi và chỉ sau đó
một thời gian ngắn Bumpus đã thực hiện phương pháp cắt và cầm máu bằng

Mc Neal (1968) phân chia tuyến tiền liệt thành nhiều thành phần, 3
thành phần chính của tuyến tiền liệt là:
• Vùng ngoại vi chiếm 70% là nơi phát sinh ra ung thư TTL. Vùng
trung tâm chiếm 25% khối lượng tuyến.
• Vùng chuyển tiếp chiếm 5% khối lượng tuyến là nơi xuất phát
UPĐTTL.
U phì đại tuyến tiền liệt bao gồm những nhân tăng sinh của hai thành
phần chính: Mô đệm và mô tuyến. Mô đệm bao gồm cơ trơn và sợi tạo
keo.Có nhiều lý thuyết được đề xuất để giải thích sự hình thành UPĐTTL.
Theo Mn Connell (1995) hai yếu tố cần thiết cho sự hình thành UPĐTTL là:
• Vai trò của các Androgen chủ yếu là Dihydrotestosterone.
• Tuổi già.
Vai trò của Androgen được biết đến từ lâu. Các trường hợp cắt bỏ hoàn
toàn tinh hoàn sẽ không xảy ra bệnh lý UPĐTTL trên người hay trên động vật
thực nghiệm. Nhưng Dihydrotestosterone (DHT) được chuyển hóa từ
testosterone thông qua men 5 α reductase mới thực sự có tác dụng chính. Mặt
khác khi tuổi càng tăng thì nồng độ oestrogen cũng tăng ( một cách tương đối)
làm cho các thụ thể của TTL đối với DHT nhạy bén hơn (Partin 1991).
Ngoài ra nhiều tác giả đề xuất một số giả thuyết sau đây: dưới ảnh
hưởng của những kích t hích thường xuyên xảy ra như tiểu tiện, phóng tinh,
viêm nhiễm, có sự tác động qua lại giữa 2 thành phần mô đệm và mô tuyến
thông qua các yếu tố tăng trưởng tế bào xơ non, yếu tố tăng trưởng tế bào
biểu mô (fibroblast growth factor, epithelial growth factor...). Kết quả là cả 2
thành phần cùng có điều kiện phát triển với thời gian.


Isaacs (1990) và Tenniswood (1986) cũng nêu một sự mất cân bằng
khác xảy ra ở tuổi già, giữa khu vực các tế bào đang tăng trưởng và khu vực
các tế bào định hướng chết theo chương trình (apoptosis) của mô tuyến, làm
cho “các tế bào gốc” phát triển nhanh trong khi quá trình chết theo chương


Đái khó, phải rặn đái, đứng lâu mới đái hết.
Đái có tia nước tiểu yếu và nhỏ, có khi ra hai tia.
Đái rớt nước tiểu về sau cùng.
Đái xong vẫn còn cảm giác đái không hết.

1.5.2.3. Giai đoạn có biến chứng
• Bí đái hoàn toàn hoặc bí đái không hoàn toàn do còn nước tiểu trong bàng
quang.
• Đái đục và đái buốt khi có nhiễm khuẩn.
• Đái ra máu, do sỏi bàng quang hay viêm nhiễm nặng ở bàng quang.
Để đánh giá mức độ rối loạn tiểu tiện có nhiều thang điểm đánh giá
trong đó thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế (IPSS) do Barry M.J
(1991) nêu được tổ chức y tế thế giới khuyến cáo áp dụng chính thức. Thang
điểm gồm 7 câu hỏi 5 mức độ với số điểm từ 0-35 điểm.Điểm càng cao triệu
chứng càng nặng. Thang điểm này được bệnh nhân tự đánh giá:
Ngoài ra còn có câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL), từ 0-6 điểm:
1.5.3. Khám lâm sàng
• Thăm trực tràng phát hiện như một khối u tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng
nhất, không đau, còn rãnh giữa, mật độ đồng đều, không có nhân rắn, ranh
giới rõ rệt.
1.5.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng
• Xét nghiệm PSA (Prostate specific antigen): Thường 1 gram nhu mô phì
đại tuyến tiền liệt tiết 0,3 ng/ml PSA.


• Siêu âm: đo khối lượng khối u, phát hiện điểm giảm âm của ung thư tuyến
tiền liệt. Siêu âm còn kiểm tra được vùng bàng quang, túi thừa, u bàng
•
•

Ngoại khoa

Được áp dụng ở giai đoạn đầu chủ yếu là điều trị
triệu chứng.
Caine (1975) và Iepor (1984) nhận thấy có hai yếu tố
gây rối loạn tiểu tiện trong u phì đại tuyến tiền liệt: Một là do
bản thân sự phì đại của tuyến tiền liệt ( yếu tố tĩnh) và hai là
do trương lực các cơ trơn ở cổ bàng quang và tuyến tiền liệt.
Các cơ trơn chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm thông
qua các thụ thể alpha 1 adrenergic ( yếu tố vận động).
Vì vậy, để tác động trên hai yếu tố đó, người ta dùng
các biện pháp sau:
• Thuốc kháng alpha 1 adrenergic: làm giảm trương lực
cơ trơn, nhờ tác động lên các thụ thể alpha 1 adrenergic
ở cổ bàng quang và tuyến tiền liệt (Prazosin, Alfuzosin,
Terazosin,..).
• Thuốc tác dụng ức chế 5 α reductase: Finasterid
• Thuốc kháng androgen có tác dụng cạnh tranh ức chế
testosterone dihyrotestosterone: cyproteron actate...
• Các thuốc thảo mộc: cũng được dùng khá rộng rãi và
được bào chế từ các loại cây như vỏ cây Pygeum
africanum, rễ Echinicea purpurea...
Chỉ định:
• Bí đái tái phát nhiều lần, đái ra máu, nhiễm khuẩn tiết
niệu tái diễn nhiều lần do UPĐTTL, có sỏi bàng quang
hay túi thừa bàng quang, suy thận ure huyết cao và
creatine huyết cao thứ phát sau tắc nghẽn đường tiểu.
• Rối loạn tiểu tiện mức độ nặng IPSS cao 21-35 điểm,
điều trị nội khoa thất bại.
Các phương pháp:

Prostatic
nhánh động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt sau đó bơm
Artery
vật liệu gây tắc mạch (hạt PVA hoặc hạt vi cầu) vào lòng
Embolization) động mạch. Mục đích của phương pháp này làm tuyến
không được nuôi dưỡng và nhỏ đi, từ đó giảm hoặc mất các
triệu chứng lâm sàng.
1.8. PHƯƠNG PHÁP CẮT NỘI SOI UPĐLTTTL
1.8.1. Chỉ định cắt nội soi UPĐLTTTL [13]
•
•
•
•
•

Bí đái dai dẳng, khó chữa.
Nhiễm trùng đường tiểu do UPĐTTL tái diễn nhiều lần.
Đái máu tái diễn nhiều lần.
Suy thận thứ phát sau tắc nghẽn bàng quang.
Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang rộng...
Chỉ định cắt nội soi thường dựa vào trọng lượng tuyến tiền liệt và kinh

nghiệm, kỹ năng của phẫu thuật viên được hoàn thiện cuộc mổ trong vòng 90
phút.Thông thường nên áp dụng cắt nội soi với những khối u nhỏ khoảng
30g-50g. Tùy theo trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên có thể mở


rộng chỉ định phẫu thuật nội soi với những khối u trên từ 50g-100g mà cuộc
mổ vẫn an toàn trong khoảng thời gian 90 phút.
1.8.2. Chống chỉ định cắt đốt nội soi UPĐLTTTL [15], [13]

 Bơm tiêm nhựa 50 ml để bơm rửa.
 Bơm tiêm 20 ml để bơm bong Foley.
 Túi đựng nước tiểu.
Tất cả dụng cụ và máy được tiệt trùng trước mổ 15 phút bằng dung dịch cidex.
1.8.3.2. Dung dịch tưới rửa bàng quang trong khi mổ [11], [16], [7]
Đây là vấn đề được rất nhiều tác giả trên thế giới quan tâm và nghiên
cứu, vì dung dịch tưới rửa bàng quang trong khi mổ có nhiều liên quan trực
tiếp tới sự tái hấp thu nước vào tuần hoàn và gây nên hội chứng hấp thu nước
(TURP syndrome). Qua nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế
giới đều thống nhất rằng tốt nhất là dùng dung dịch vô khuẩn đẳng trương,
không bị hoặc ít bị ion hóa trong quá trình cắt nội soi. Nhưng người ta không
sử dụng dung dịch muối Natriclorua 0.9% do tính chất dẫn điện của nó làm
ảnh hưởng việc cắt, đốt bằng dao điện.
Bảng 1.2: Các đặc tính của dung dịch tưới rửa bàng quang [45]
Dịch rửa
Nước chưng cất
Glycine 1,5%
Glycine 1,2 %

ALTT
(mosmol/l)

Ưu điểm

Nhược điểm

0

Không dẫn điện
Dễ quan sát


275

Không chuyển
hóa
Đẳng trương

Lợi niệu
Phình giãn mạch cấp
tính

Sorbitol 3,0%
Sorbitol 3,5%

165-180

Giống glycine

Tăng đường máu
Tăng acid lactic
Lợi niệu

Glucose 2,5%

139

Tăng đường máu

Urea 1%




1.8.5. Phương pháp vô cảm [17]
1.8.5.1. Gây tê tủy sống
• Có nhiều phương pháp vô cảm được sử dụng trong cắt đốt nội soi
UPĐLTTTL qua niệu đạo. Ở Anh, 75% bệnh nhân được gây tê vùng để
mổ TURP. So với gây mê, gây tê tủy sống có ưu điểm:
• Bệnh nhân tỉnh nên có thể theo dõi và phát hiện những biến chứng sớm
•
•
•
•

trong mổ như hội chứng hấp thu dịch rửa (TURPS), thủng bàng quang...
Có thể giảm được lượng máu mất, dịch truyền ít hơn.
Tránh được những tác dụng của gây mê toàn thể.
Giảm đau sớm sau mổ tốt.
Giảm chi phí cho cuộc mổ.

1.8.5.2. Gây mê
Phương pháp gây mê toàn thân được chỉ định cho bệnh nhân trong
những trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với gây tê tủy sống ví dụ như
bệnh nhân có bệnh lý hô hấp nặng, bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát
được, bệnh nhân ho nhiều gây khó khăn cho thao tác chọc tủy sống...
1.8.6. Các phương pháp cắt
Có nhiều phương pháp cắt UPĐLTTTL khác nhau tùy thuộc khối u to
hay nhỏ và từng thói quen của phẫu thuật viên (phương pháp Barnes, phương
pháp Flocks, Reuter,...)
1.9. CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SỚM TRONG MỔ CẮT NỘI
SOI UPĐLTTTL [11], [7], [8], [13], [17]

Áp lực bàng quang cao.
Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng hấp thu nước (TURPS):

Bảng 1.3: Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng hấp thu nước
(TURPS) [8]


Xét nghiệm:
• Hạ Na+ máu: Vì hấp thụ nhiều dịch rửa do đó gây hạ Na+ máu do pha
loãng. Các triệu chứng của hội chứng hấp thu nước rửa nói chung không
xảy ra cho đến khi nồng độ Natri máu ≤ 125 mEq/l. Hạ Na+ máu cấp tính
khi nồng độ Natri máu 115 -120 mEq/l là tình trạng nguy hiểm [18].
• Hạ hematocrite do chảy máu hoặc do hấp thụ nhiều dịch trong mổ.
• Hạ protein máu có thể tới 70-80% so với trước mổ.
• Giảm áp lực thẩm thấu: Khi sử dụng dịch rửa sẽ gây giảm áp lực thẩm
thấu huyết tương, gây ra phù não làm rối loạn thần kinh [14] [19].
• Tăng K+ máu tạm thời: Hạ Natri máu và giảm áp lực thẩm thấu máu huyết
tương gây tan máu nội mạch, tăng Kali máu .Khi tăngKali máu phối hợp với
sự thay đổi nhẹ áp lực thẩm thấu là một dấu hiệu hấp thụ dịch rửa. nhưng nhờ
có bơm Na+ - K+ -ATPase nên K+ máu trở lại bình thường từ 6 -8 giờ sau
mổ. Rối loạn nhịp tim do tăng Kali máu xảy ra trầm trọng hơn nếu bệnh nhân
có kèm theo hạ Natri máu và nhiễm acid chuyển hóa [20], [21].
• Rối loạn đông máu: giảm tiểu cầu do pha loãng thậm chí đông máu rải rác
trong lòng mạch gây chảy máu. Việc chẩn đoán dựa vào giảm tiểu cầu và
fibrinogen với sự xuất hiện sản phẩm thoái hóa của fibrin.
• Gây tan máu: sử dụng nước cất hoặc các dung dịch nhược trương so với
huyết tương để rửa đều có thể gây ra hiện tượng tan máu do vỡ hồng cầu.
Hiện tượng này sẽ gây giải phóng Hemoglobin tự do. Phần lớn
Hemoglobin này được chuyển hóa thành Bilirubin không liên kết. Phần
còn lại được thải qua thận và gây ra:

Xử trí:
• Nhanh chóng cầm máu và ngừng cuộc mổ ngay, kiểm tra sự thông thoáng
đường rửa hoặc chọc trocar trên xương mu để dịch thoát ra nhanh, hạn chế
nước chảy vào, nếu cần thiết có thể ngừng dịch chảy vào, chủ yếu thoát
dịch chảy ra.
• Đảm bảo thông khí tốt, cho bệnh nhân thở oxy hỗ trợ hoặc đặt nội khí
quản thông khí nhân tạo với PEEP nếu bệnh nhân suy hô hấp, phù phổi
hoặc hôn mê, chú ý hiện tượng trào ngược.


• Theo dõi sát điện tâm đồ, mạch, huyết áp, CVP, duy trì huyết áp bằng
truyền dịch và thuốc trợ tim.
• Chống co giật bằng an thần, thuốc ngủ.
• Theo dõi sát số lượng hồng cầu, hematocrite, điện giải đồ, natri, kali, clorua,
ure, creatinine máu để có thể truyền máu, điều chỉnh điện giải trong cả quá
trình điều trị cho đến khi ổn định, các chỉ số trở lại bình thường.
• Điều chỉnh Natri máu:
 Giảm Natri máu nhẹ và trung bình: Điều trị bằng truyền tĩnh mạch
dung dịch nước muối đẳng trương và lợi tiểu (Furosemide). Hạn chế
truyền dịch tránh quá tải tuần hoàn, điều chỉnh dịch theo CVP.
 Khi Natri máu giảm nặng (