bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trờng đạI học y hà nội












NGUYễN THị TÂN
Chuyên đề tiến sĩ:

Bệnh nguyên và bệnh sinh của phì đại
lành tính tuyến tiền liệt theo
y học hiện đại


biểu bì
FSH : Follicle Stimulating Hormon - Hormon kích thích
nang trứng
IGF : Insulin - like Growth Factor - Yếu tố tăng trởng
giống Insulin
LH : Lutenizing Hormon - Hormon kích thích hoàng
thể
PĐLTTTL : Phì đại lành tính tuyến tiền liệt
TTL : Tuyến tiền liệt
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

mục lục
Mở đầu 1

I. Sự hình thành và phát triển tuyến tiền liệt 2

II. Sinh lý tuyến tiền liệt 3

III. Giải phẫu tuyến tiền liệt 3

3.1. Vị trí, hình dáng 3

3.2. Khoang tiền liệt tuyến 4

3.3. Hình thể trong và liên quan nội tuyến
5



VII. Sinh lý bệnh PĐLTTTL 23

7.1. Niệu đạo 23

7.2. Cổ bàng quang 24

7.3. Bàng quang 25

7.4. Niệu quản 25

7.5. Thận 25

Kết luận 26

TàI LIệU THAM KHảO

Tiếng việt
1. Phạm Văn Bùi (1999), Tiền liệt tuyến lớn, Thuốc và sức khoẻ,
(139); tr.13.
2. Đỗ Xuân Hợp (1985), Bộ phận sinh dục nam, Giải phẫu bụng,
Nhà xuất bản y học, tr. 315 - 25.
3. Ngô Gia Hy ( 1980), Bớu lành tiền liệt tuyến, Niệu học, Tập 1,
Nhà xuất bản y học, tr. 266 - 87.
4. Nguyễn Quang Quyền (1995), Cơ quan sinh dục nam, Bài giảng
giải phẫu học, Tập II, Nhà xuất bản y học, tr. 239 - 52.
5. Trần Văn Sáng (1998), Bớu lành tiền liệt tuyến, Bệnh học niệu
khoa, Nhà xuất bản Mũi Cà mau, tr. 235 - 43.
6. Trần Văn Sáng (1996), Bớu tiền liệt tuyến, Những bệnh thờng
gặp trong niệu học, Tập I, Nhà xuất bản Mũi Cà mau, tr. 7 - 15.

liệt, Nhà xuất bản y học , Hà Nội, tr. 57 - 64.

Tiếng anh
16. Coffey Donald S. (1986), The biochemistry and physiology of
the prostate and seminal vesical, Campbell's Urology, p. 233 - 45.
17. Dijavan B, Remzi M, Erne B, Marberge M (2002), The
pathophysiology of benign prostatic hyperplasia, Drugs Today,
Dec, 38 (12), p.867 - 76.
18. Grayhack John T. (2000), Benign prostatic hyperplasia, Adult
and Pediatric Urology, Vol 2, p.1501- 63.
19. Mc Vay Chester B, The pelvis, Surgical anatomy, Vol 2, p.
820 -43
20. Michal T Macfarlane (1995), Benign prostatic hyperplasia,
Urology, p. 161 - 69.
21. Patrick C Walsh ( 1992), Benign prostatic hyperplasia,
Campbells Urology, p. 1009 - 1024.
22. Roehrborn Claus G, Mc Connell John D( 2002), Etiology,
pathophysiology, epidemiology, and natural history of benign
prostatic hyperplasia, Campbells Urology, Vol 2, section 6,
chapter 38.
23. Pearle Margaret S., Mc Conneill John D (1999), Benign
prostatic hyperplasia, Principles of Surgery, p.1756 - 89.
24. Steven Angelo (2002), “Benign prostatic hyperplasia”, online
yland general hospital.com.
25. Tanagho Emil A ( 1986), “Anatomy of the lower urinary tract”,
Anatomy and surgical approach to the urogenital tract , p.62 64.
26. Tsugaya M, Harada N, Tozawa K (1996) , Aromatase mRNA
levels in BPH and prostate cancer, Int J Urol , Jul; 3(4), p. 292 - 6
27. University of Maryland Medicine (2003), “Benign prostatic
hyperplasia”,

tuổi [8],[9],[10] . Triệu chứng bệnh thờng xuất hiện khi bệnh nhân ngoài 50
tuổi. Khối lợng u tăng lên cùng với những rối loạn tiểu tiện khi tuổi đời ngày
càng cao [11], [15], [30]. PĐLTTTL đ tác động đến khoảng hơn một nửa số
nam giới ở tuổi 60 và gần đến 90% ở tuổi 70 - 80 [27].
PĐLTTTL là một bệnh lý có thể dẫn đến các biến chứng trầm trọng. ở
nớc Anh, có đến 25% nam giới phải phẫu thuật tuyến tiền liệt do bí tiểu cấp
tính. Ngoài ra, PĐLTTTL có thể dẫn đến suy thận, nhiễm trùng đờng tiểu ,
sỏi bàng quang và tiểu máu [25].
Cho đến nay nguyên nhân gây Phì đại lành tính tuyến tiền liệt vẫn cha
đợc biết rõ. Các nhà nghiên cứu tin rằng khi về già, tuyến tiền liệt dễ bị các
hormon nam, kể cả Testosteron tác động. Các hormon này làm cho một số mô
tuyến tiền liệt phát triển . Các nhân tố khác cũng có thể gây nên tình trạng
này. Lịch sử gia đình mắc chứng PĐLTTTL có thể tăng nguy cơ mắc bệnh -
có lẽ là do di truyền . Đàn ông có gia đình dễ mắc chứng PĐLTTTL hơn đàn
ông độc thân [15].
Việc hiểu rõ về sự hình thành và phát triển của tuyến tiền liệt cũng nh
cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tuyến sinh dục phụ này giúp cho chúng ta hiểu
rõ hơn về nguyên nhân , cơ chế bệnh sinh của PĐLTTTL Từ đó có thể nắm kỹ
hơn về bệnh lý Phì đại lành tính tuyến tiền liệt . Đây sẽ là cơ sở để góp phần
làm sáng tỏ thêm cho đề tài mà chúng tôi đang tiến hành Đánh giá tác dụng

2

của bài thuốc Tiền liệt thanh giải viên trong điều trị Phì đại lành tính tuyến
tiền liệt.
I. Sự hình thành và phát triển của Tuyến tiền liệt ( TTL)
Tuyến tiền liệt có nguồn gốc từ xoang tiết niệu - sinh dục. Các mầm
nhú của tuyến tiền liệt bắt đầu từ tuần thứ 12 của bào thai nam , phát triển theo
quá trình biệt hoá cho đến khi trẻ ra đời [7], [12], [18]. Theo Aumuller, các
mầm nhú có chiều dài từ 50 -55 mm [18].

các chất kẽm, acide citric, fructose, phosphorylcholin, spermin, axit amin tự
do, prostaglandin và các phosphatase acid và lactico dehydrogenase để nuôi
dỡng và kích thích sự di động của tinh trùng. Tuy nhiên từ 45 tuổi trở đi,
tuyến tiền liệt ngừng tăng trởng và bắt đầu có chiều hớng tăng sản bệnh lý
để hình thành PĐLTTTL từ 60 tuổi trở lên. Trong một số trờng hợp, có hiện
tợng ngợc lại, TTL ngày càng teo dần và khối lợng thu nhỏ.
TTL và túi tinh giữ vị trí cửa ngõ bảo vệ bàng quang và ống tinh, ngăn
cản và làm chậm sự tấn công của các yếu tố bệnh lý bên ngoài [12].
III. Giải phẫu tuyến tiền liệt
3.1. Vị trí , hình dáng:
Tuyến tiền liệt là một trong ba tuyến sinh dục phụ của nam giới. TTL là tuyến
ở dới bàng quang và bọc xung quanh niệu đạo. Đây là một cơ quan cố định
nằm trong khung chậu, trong khoang TTL. TTL ngoài chức năng ngoại tiết,
tiết ra tinh dịch đổ vào niệu đạo còn có chức năng nội tiết. Tinh dịch của tuyến
đợc tiết ra bởi nhiều ống tiền liệt đổ vào niệu đạo tiền liệt ở rnh 2 bên lồi
tinh. Trong TTL còn có một túi bịt nhỏ gọi là túi bầu dục TTL có lỗ đổ ở giữa
lồi tinh. Túi là di tích của đầu dới ống cận trung thân và đợc coi nh tơng
ứng với tử cung ở nữ [2], [4].
Tuyến tiền liệt nằm trên hoành chậu hông, giữa hai cơ nâng hậu môn,
dới bàng quang, sau xơng mu và trớc trực tràng. TTL có hình nón mà đáy

4

ở trên ngang mức đờng vạch ngang qua giữa khớp mu , và đỉnh ở dới phía
sau bờ dới khớp mu khoảng 15 milimét (mm). Trục của tuyến đi chếch
xuống dới và ra trớc, họp với đờng ngang một góc khoảng 50
0
. Tuyến nằm
ngay dới nền bàng quang bao quanh phần gần của niệu đạo trong ổ TTL. ở
ngời lớn bình thờng, TTL có kích thớc 4ì3 ì2,5cm, nặng khoảng 15 - 20 g

9. Cơ nâng hậu môn 10. Cơ thắt ngoài niệu đạo
11. Bó mạch thần kinh thẹn trong

3.3. Hình thể trong và liên quan nội tuyến
3.3.1. Niệu đạo tiền liệt tuyến: Niệu đạo xuyên qua tuyến tiền liệt từ đáy đến
đỉnh, dài khoảng 3 cm. Tuy nhiên trục của niệu đạo chạy gần thẳng đứng , còn
trục của tuyến chạy chếch xuống dới và ra trớc. Niệu đạo và trục tuyến bắt
chéo ở phía trớc nên hầu hết niệu đạo ở trớc trục tuyến.

6

Thành niệu đạo TLT ở ngay giữa có một chỗ nổi gờ lên gọi là mào niệu
đạo. Mào niệu đạo đôi khi liên tiếp với lỡi bàng quang ở trên và đi xuống tận
niệu đạo màng ở dới. ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dới mào niệu đạo nở rộng
thành một lồi hình bầu dục gọi là lồi tinh ( hay ụ núi). Giữa ụ núi có lổ của túi
bầu dục TLT ( là di tích phần cuối của ống cận trung thận tơng ứng tử cung
và âm đạo ở nữ) và hai bên có hai lỗ đổ của ống phóng tinh . Hai bên ụ núi có
hai rnh với nhiều lỗ nhỏ là nơi đổ vào của các ống tiền liệt [2], [19], [31].
3.3.2. Hệ thống cơ thắt niệu đạo
- Cơ thắt trơn niệu đạo: Bọc quanh niệu đạo có cơ thắt trơn, bao gồm 2 lớp.
Lớp cơ dọc ở bên trong mỏng, liên tục với lớp cơ bàng quang ở trên trải dài
xuống dới và mất dần ở ụ núi. Lớp cơ vòng bên ngoài chạy chéo khá dày ở
cổ bàng quang tạo nên một cấu trúc gọi là cơ thắt trong có tác dụng giữ nớc
tiểu trong lòng bàng quang giữa hai lần đi tiểu và ngăn cản không cho tinh
dịch trào ngợc lên bàng quang mỗi khi giao hợp [2], [19], [31].
- Cơ thắt vân niệu đạo: còn gọi là cơ thắt ngoài, có tác dụng hổ trợ và kiểm soát
dòng tiểu khi cơ thắt trơn bị tổn thơng trong phẫu thuật TLT [2], [19], [31].

Hình 1.3. Thiết đồ đứng ngang qua niệu đạo TTL [31]


liệt tuyến gặp nhau tại vùng ụ núi. Lowsley dựa trên nguồn gốc phôi thai, cho
rằng tuyến tiền liệt có nguồn gốc từ 5 nhóm tuyến phôi thai khác nhau về sau
hợp lại thành một tuyến duy nhất [25].
- Theo Gil - Vernet mô tả năm 1953, tuyến tiền liệt gồm 3 phần:

8

+ Phần đầu tuyến: bao quanh niệu đạo vùng ụ núi và các ống tiết đổ
vào nửa trên của ụ núi. Đây là nơi phát sinh phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
+ Phần đuôi tuyến: bao quanh phần đầu tuyến và phần niệu đạo dới ụ
núi. Các ống tiết đổ vào nửa dới ụ núi. đây là nơi phát sinh ung th tiền liệt
tuyến.
+ Phần tuyến trung gian: nằm giữa hai phần trên, sau niệu đạo và bao
quanh ống phóng tinh , có thể tích nhỏ và thay đổi tuỳ theo mỗi ngời [32],
[33].
- theo Mc. Neal (1970), phân tuyến tiền liệt thành hai vùng lớn, vùng trung
tâm ( có nguồn gốc từ ống góp), và vùng ngoại vi rộng lớn hơn ( là nơi xuất
phát của ung th tiền liệt tuyến). Hai vùng này chiếm 95% cấu trúc toàn bộ
tuyến. Còn lại 5% khối lợng tuyến là vùng chuyển tiếp, đây là nơi xuất phát
của Phì đại lành tính tiền liệt tuyến [23],[25].
- Gần đây nhất theo Mc. Neal ( 1981), tuyến tiền liệt đợc phân chia thành 5
vùng riêng biệt. Mỗi vùng tiếp xúc với một phần nhất định của niệu đạo tuyến
tiền liệt , là mốc giải phẫu để xuất phát từ đó mà những vùng khác nhau có
thể đợc xác định.
+ Vùng trung tâm: chiếm khoảng 20% thể tích của tuyến. Vùng này
gồm phần tuyến bao quanh các ống phóng tinh. Nó nằm giữa vùng ngoại vi và
mặt sau của niệu đạo đầu. Mô tuyến tiếp xúc với niệu đạo ở mức ụ núi. Những
đờng ống của tuyến đổ thành vòng, trực tiếp vào xung quanh những ống
phóng tinh.Về mô học, cách sắp xếp ở đây giống nh ở những túi tinh. Điều
này gợi ý rằng vùng này có lẽ bắt nguồn từ những ống Wolff. Mặt khác nhận

quang , nơi mà chúng bắt nguồn. Chất đệm xơ cơ chiếm tới gần một phần ba
tổng khối lợng của TTL nhng lại không chứa các phần tử tuyến [7], [16],
[32], [34].

10

3.5. Mạch máu và thần kinh
3.5.1. Động mạch
- Động mạch bàng quang dới : là một nhánh của động mạch hạ vị, là nguồn
cung cấp máu chủ yếu cho TTL Nó băng qua cơ nâng hậu môn đến đáy bàng
quang, cho nhánh tiền liệt - túi tinh. Động mạch tiền liệt - túi tinh cung cấp
máu cho đáy bàng quang, tuyến tiền liệt và đỉnh túi tinh. Sau đó nó chia các
nhánh tận cho TTL là nhánh niệu đạo và nhánh vỏ. Các động mạch niệu đạo
đi vào mặt sau bên của chỗ nối tiền liệt - túi tinh và đi vào cổ bàng quang
và TTL ở vị trí 5 giờ và 7 giờ. Các động mạch vỏ cung cấp máu cho vùng
ngoại vi nhu mô TTL thông qua 4 đến 6 nhánh băng qua mặt sau bên của
tuyến [18], [32].
- Động mạch trực tràng giữa và động mạch thẹn trong đều là các nhánh của
động mạch hạ vị. Chúng cung cấp máu cho mặt dới của tuyến tiền liệt, túi
tinh và ống dẫn tinh [18]. Hình 1.4. Sơ đồ động mạch cung cấp máu cho Tuyến tiền liệt [18]
3.5.2. Tĩnh mạch
Mặc dù có các tĩnh mạch đi kèm với các động mạch trên, tĩnh mạch của TTL
rất phong phú. Các tĩnh mạch có thành mỏng chạy dọc theo mặt bên và mặt

11

trớc của tuyến tiền liệt. Các tĩnh mạch này nhập với đám rối bàng quang và

càng chiếm u thế nhờ cải tiến thiết bị dụng cụ và tích luỹ kinh nghiệm.
Những phơng pháp điều trị ngoại khoa đ đem lại kết quả lâu dài và triệt để.
Hiện nay, ngời ta đang cố gắng phát triển phơng pháp điều trị nội khoa
nhằm đáp ứng nhu cầu giải quyết các biến chứng thông thờng của bệnh [12].
V. Nguyên nhân sinh bệnh PĐLTTTL
Nguồn gốc phát sinh của PĐLTTTL đợc nghiên cứu nhằm mục đích tìm
hiểu nguyên nhân của bệnh, từ đó lựa chọn phơng pháp điều trị thích hợp.
Albarran J. và Motz B. (1902) cho rằng PĐLTTTL phát sinh từ những tuyến
quanh niệu đạo, không liên quan gì đến TTL.
G. Marion đ sắp xếp bệnh này vào loại bệnh lý niệu đạo.
M. Chevassu (1911) nêu nguyên nhân bệnh PĐLTTTL do từ TTL phát triển.
Lousley (1912) kết luận 5 mầm của thai nhi phát triển thành 5 thuỳ của TTL.
Gil. Vernet chia TTL thành 2 phần: phần trên và phần dới ụ núi. Franks
(1954), Priu (1963), Mc. Neal (1981) cho rằng các thuỳ của TTL ở thai nhi
nhanh chóng kết hợp với nhau tạo ra 2 vùng: vùng trung tâm gần ụ núi là nơi
chịu ảnh hởng của oestrogen sẽ phát triển thành PĐLTTTL. Vùng ngoại
biên chịu tác dụng chính của androgen sẽ phát triển thành ung th TTL.
PĐLTTTL phát triển, tổ chức tuyến bị đẩy ra ngoại vi, dần dần phát triển
thành vỏ xơ bọc gọn lấy khối u.
Nguyên nhân gây bệnh cho đến nay vẫn cha đợc khẳng định rõ ràng.
Nhng do bệnh xuất hiện và phát triển ở ngời cao tuổi nên có khả năng là do
sự thay đổi môi trờng nội tiết ở ngời già. PĐLTTTL cần có hai điều kiện để
hình thành đó là tinh hoàn phải có chức năng và tuổi cao, thờng 45 tuổi trở
lên [12], [14].

13

5.1. Yếu tố nội tiết
5.1.1. Vai trò của tinh hoàn
PĐLTTTL không xuất hiện ở những bệnh nhân đ cắt tinh hoàn trớc

một enzym trong xoang niệu dục [16].

5 reductase
Testosteron Dihydrotestosteron DHT sẽ kết hợp với các thụ cảm thể (receptor) trong tế bào tuyến tiền liệt và
chuyển các mệnh lệnh tăng trởng để biệt hoá tế bào. Sitteri và Wilson (1970)
đ đo nồng độ nội tiết tố nam ở TTL ngời bình thờng và TTL tăng sản lành
tính, kết quả cho thấy mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ
testosteron ở cả 2 loại mô, nhng nồng độ DHT trong mô PĐLTTTL cao hơn
3 - 4 lần so với nồng độ DTH trong mô tuyến tiền liệt bình thờng. Walsh
cũng cho biết tỷ lệ các thụ thể của DTH trong PĐLTTTL bao giờ cũng cao
hơn ở mô tuyến tiền liệt bình thờng [12], [14], [17], [20].
Lower (1935), Rossle (1942), Seleye (1949) thấy rằng trong thực
nghiệm tuyến tiền liệt sẽ tăng trởng nếu tiêm Testosteron cho súc vật với liều
lợng cao. Wugmeister (1936) đ giải thích hiện tợng trên bằng giả thiết là ở
đàn ông lớn tuổi do sự mất quân bình giữa hai nội tiết tố nói trên, nồng độ
testosteron tăng lên và oestrogen giảm xuống, làm cho PĐLTTTL phát sinh
[3]. 15
Hình 1.5. Sơ đồ sự điều hoà nội tiết [16]
5.1.3. Vai trò của Oestrogen
Bình thờng , ở nam giới, oestrogen tồn tại trong máu nhờ chuyển hoá
ngoại biên của các hormon Delta

điều khiển của androgen. Tuy nhiên những nghiên cứu trong nhiều thập kỷ
qua vẫn cha đủ để chứng minh phơng thức hoạt động của nó và hình nh nó
không có vai trò nào lớn , ngay cả vai trò trực tiếp trong sự giám sát sinh
trởng của TTL.
Mặc khác tính nhận cảm của TTL đối với những kích thích Steroid thay
đổi theo thời gian và ngay từ thời kỳ phôi. ở động vật, khi chuột đực sơ sinh
đợc xử lý bằng oestrogen từ 1 đến 5 ngày, TTL của nó đến tuổi trởng thành
trở nên mất nhận cảm với các androgen. Ngợc lại, nếu cho oestrogen vào thời
kỳ cai sữa , thì TTL trởng thành lại tăng nhạy cảm với androgen.
Vai trò hiệp đồng của prolactin và các androgen đối với sự sinh trởng
của TTL đ đợc những nhóm nghiên cứu khác nhau quan sát trên các thí
nghiệm ở động vật ( Danutra và cộng sự, 1973). Mặc khác prolactin còn gia

17

tăng sự hấp thu chất kẽm ở mô TTL ( Moger và Geschwind, 1972), làm biến
đổi quá trình chuyển hoá và hấp thu của các androgen (Lloyd và cộng sự,
1973; Manandhar và Thomas, 1976). Ngoài ra nó còn điều hoà tỷ lệ axit citric
và fructose trong mô TTL. Những cơ quan nhận cảm của prolactin đ đợc
phân lập trong mô TTL ( Aragona và Friesen, 1975)[7], [16].
5.1.5. Progesteron
Progesteron đợc tổng hợp bởi nhiều tổ chức : thể vàng, vỏ thợng thận, nhau
thai và tinh hoàn. Mặc dù các phân tử thụ thể của progesteron đ đợc phân
lập trong TTL với những nồng độ xấp xỉ nồng độ thụ thể của các androgen,
ngời ta chỉ tìm thấy thụ thể của androgen trong cytosom chứ không bao giờ
thấy trong khoang nhân. Mặt khác, tỷ lệ progesteron trong plasma là hết sức
thấp, và chất này cũng không thấy nhiều trong TTL [7].
5.1.6. Các hormon hớng sinh dục
Tỷ lệ LH (Luteinizing hormon) lu hành do thùy trớc của tuyến yên
tiết ra đ giám sát số lợng testosteron do các tế bào Leidig của tinh hoàn sản

, TGF
2
, EGF và IGF ( Mori và cộng sự
(1990), Myldo và cộng sự ( 1988), Story và cộng sự ( 1989) [17], [13], [21].
- bFGF , yếu tố tăng trởng nguyên bào sợi ( Basis Fibroblast Growth
Factor) là yếu tố tăng trởng chính trong tăng trởng TTL ở ngời. bFGF
gia tăng trong PĐLTTTL, gây phân bào nguyên bào sợi và ức chế phân bào
tế bào biểu mô [7].
- TGF , yếu tố tăng trởng chuyển đổi bêta ( Transforming Growth Factor
type ) là yếu tố điều hoà ức chế sự tăng trởng nguyên bào sợi và tế bào
biểu mô [7].
- EGF, yếu tố tăng trởng biểu bì ( Epithelial Growth Factor) [13]
- IGF , yếu tố tăng trởng giống insulin (Insulin - like growth factor) [13],
[17].
- VEGF , yếu tố tăng trởng nội mô mạch máu (Vascular Endothelial
Growth Factor) là một yếu tố tăng trởng polypeptid gắn heparin. Nó có
vai trò kích thích sự phát triển PĐLTTTL [28].

19

Trong các yếu tố trên, yếu tố tăng trởng có tính kích thích bao gồm EGF,
bFGF, IGF, VEGF. Ngợc lại yếu tố tăng trởng chuyển đổi bêta (TGF) có
tác dụng kìm hm sự tăng sản của TTL (Cunha, 1983) [13].
Mori và cộng sự (1990) khi đánh giá các yếu tố tăng trởng ở ngời bình
thờng và ngời bị PĐLTTTL đ nhận thấy lợng mRNA tăng lên do bFGF
và TGF
2
ở bệnh nhân PĐLTTTL. bFGF và TGF
2
phối hợp hoạt động làm