BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI
 NGÔ DUY ðÔNG
ðÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THAY HUYẾT TƯƠNG VÀ
LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ðIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG
GAN Ở BỆNH NHÂN NGỘ ðỘC CẤP
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số : 60.72.31

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI -2009
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi ñược gửi lời cảm ơn
tới: ðảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng ðào tạo sau ñại học Trường ðại học Y
Hà Nội. Ban lãnh ñạo Bệnh viện Bạch Mai, tập thể Bác sĩ, ðiều dưỡng khoa
Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu,Trung tâm Chống ñộc ñã giúp ñỡ và tạo ñiều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học và làm luận văn tốt nghiệp.
ðặc biệt tôi xin cảm ơn tới TS. Phạm Duệ - TS. ðặng Quốc Tuấn, hai
ñồng chủ nhiệm ñề tài cấp bộ: "Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu
ngoài cơ thể trong ñiều trị ngộ ñộc nặng". ðã cho phép tôi tham gia nghiên
cứu và sử dụng số liệu của ñề tài cấp bộ ñể hoàn thành ñề tài này như là một
ñề tài nhánh.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô
trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường ðại học Y Hà Nội. Các thầy cô trong
Hội ñồng thông qua ñề cương và Hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp, những
người ñã cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến: GS TS. Nguyễn Thị Dụ là
người trực tiếp hướng dẫn tôi, ñã giành nhiều thời gian, công sức, tận tình
chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh ñạo Sở Y tế Hưng Yên, ðảng ủy, Ban

ALT : Alanine amino transferase
ALP : Phosphatase kiềm
GGT : Gamma- glytamyl transpeptidase
Bilirubin TP: Bilirubin toàn phần
Bilirubin GT: Bilirubin gián tiếp
Bilirubin TT: Bilirubin trực tiếp
PEX : Thay huyết tơng
(
Plasma Exchange)
CVVH : Lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (Continuous

veno-venous hemofiltration)
BN: Bệnh nhân
NĐ : Ngộ độc
NĐC: Ngộ độc cấp
NAPQI: N- axetyl- P- Benzoquinoneimine
HCBVTV: Hóa chất bảo vệ thực vật
PT: Prothrombin
PSS : Poisoning Severity Score

Đặt vấn đề
Theo các số liệu của Y tế ở nớc ta, tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc cấp không
ngừng gia tăng trong những năm gần đây, trong đó có những vụ ngộ độc hàng
loạt đ và đang là gánh nặng và là thử thách đối với ngành y nói chung và
chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc nói riêng.
Theo Niên giám thống kê của bộ Y Tế năm 2000 trang 158: Có gần 80 ca
ngộ độc/1000 dân tức là có 64000 ca ngộ độc/80 triệu dân 1 năm. Tỷ lệ tử vong do
ngộ độc rất cao: Theo thống kê của vụ điều trị- Bộ Y Tế, tỷ lệ tử vong do ngộ độc
cấp là 10 12 %. Có tới 15 trờng hợp tử vong do ngộ độc/1 triệu dân trong 1 năm
tức là mỗi năm có tới hơn 1000 dân Việt Nam tử vong do NĐC, trong đó tử vong

dụng thành công cứu sống nhiều ca ngộ độc nặng tại TTCĐ Bệnh Viện Bạch
Mai nên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm những mục tiêu nh sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá hiệu quả thay huyết tơng (PEX) v lọc máu tĩnh mạch-
tĩnh mạch liên tục (CVVH) trong điều trị tổn thơng gan ở bệnh
nhân ngộ độc cấp.
2. Nhận xét một số biến chứng của thay huyết tơng và lọc máu tĩnh
mạch- tĩnh mạch liên tục khi áp dụng cho bệnh nhân ngộ độc cấp có
tổn thơng gan.
3

Chơng 1
Tổng quan
1.1.
1.1. 1.1.
1.1. Chức phận của gan
Chức phận của ganChức phận của gan
Chức phận của gan Gan là tuyến lớn nhất trong cơ thể có nhiều chức năng phức tạp:

Cyt P450
RH + NADPH + H
+
+ O
2
R OH + NADP
+

+ H
2
O.
Phản ứng này làm phơi bày các nhóm chức của các chất độc để chúng
phân cực hơn dễ nhậy cảm với các enzyme khử độc. Có 3 loại enzyme
cytochrom P450 là P450 2E1, P450 1A2 và P450 3A4.
Pha 2: Những phản ứng liên hợp: Sau khi giáng hóa các chất chuyển hóa
tạo thành có thể liên hợp với các a.acetic, a.sulfuric, a.mercapturic,
a.glucuronic hoặc liên hợp với glucocol, glutathione tạo thành các phản ứng
tan trong nớc dễ đào thải qua thận, mật và hết độc.
+ Cơ chế cố định và thải trừ: Gan giữ lại các chất độc rồi đào thải nguyên
vẹn qua đờng mật mà không bị biến đổi hóa học.
Mặc dù có hàng trăm tác nhân gây ngộ độc với gan nhng cơ chế tác
dụng của các tác nhân ở gan mới chỉ đợc nghiên cứu một số vì vậy đa số tác
nhân ngộ độc gan còn cha rõ hết. Tuy nhiên trong phạm vi tổn thơng gan do
thuốc đợc nhấn mạnh bởi cơ chế tổn thơng gan cấp vì nó là tổn thơng gan
thờng gặp nhất [4] [17]
1.3
1.31.3
1.3.

.

- Khoảng 90% lợng thuốc đợc liên hợp ở gan với axit glucuronic
(60%) và axit sulfuric (30%) dới tác dụng của hai enzyme liên hợp là UDP
glucuronosyl transferase và phenolsulfo transferase để tạo thành thuốc với
glucuronide và sulfate, những chất này không độc đợc thải ra nớc tiểu.
- Phần còn lại khoảng 5 10% đợc chuyển hóa nốt dới tác dụng của
enzyme cytochrom P450 để tạo thành chất N-acetyl-P- Benzoquinoneimine
(NAPQI) đây chính là chất độc cho gan. 6
Hầu hết mọi tình huống NAPQI kết hợp với glutathione ở gan để tạo thành
Mercaptide không độc [4], [16], [32]. Phần lớn NAPQI đợc tạo ra do enzyme
cyt P450 2E1. Về lý thuyết tất cả các chất ảnh hởng tới hệ enzyme này đều ảnh
hởng tới lợng NAPQI tạo ra. Các chất gây cảm ứng với cyt P450 2E1 bao
gồm: ethanol, rimifon, rifampin, phenyltoin và carbamazepine. thực phẩm đun
bằng than củi.

UDP-glucuronosyl
Transferase
Phenolsulfo transferase
90%
Cyt P450 5-10%

Glutathion

Sơ đồ 1.1 Cơ chế chuyển hóa của acetaminophen trong gan[46]
Điển hình là Paracetamol (Acetaminophen) là thuốc hạ sốt giảm đau

chuyển hóa đợc N-acetyl-P- Benzoquinoneimine (NAPQI). Các tiêu bản mô
học đ chứng minh N-acetyl- P- Benzoquinoneimine gắn vào các nhóm
cystein sulfhydryl ở vùng trung tâm tiểu thùy gan sau đó sẽ khởi phát hoại tử
tế bào gan. Điều này chứng tỏ NAPQI là nguyên nhân gây tổn thơng nhiều
nơi ở gan mặc dù hoại tử trung tâm tiểu thùy là nhiều nhất [16] [29]. Ngộ độc
cấp có triệu chứng nghèo nàn ở giai đoạn đầu nhng sau đó tổn thơng gan rất
nặng, hoại tử trung tâm tiểu thùy, men gan tăng có thể xuất hiện vào giờ thứ
12. Trong thể nặng, tiến triển đến suy gan cấp ở ngày thứ 3 đến ngày thứ 6
(Vàng da, run đầu ngón tay, rối loạn tiêu hóa, giảm yếu tố V), hôn mê có thể
dẫn đến tử vong [16], [29].

Bảng 1.3 Các thuốc gây độc gan [46][61]

TT TB gan TT hỗn hợp TT đờng mật
Acarbose Methrotrexate
Acetaminophen NSAIDs
Allopurinol omeprazol
Amiodarone paroxetine

Baclofen Pyrazynamide
Buproprion Rifampin
Fluoxetine Risperidone
HAART Sectraline
Thảo mộc Statins
(Kava, tía tô đất)
Tetraxyline
INH Trazodone
Ketokonazole
Trovafloxacine
Amitriptiline

Lisinoprin Valproic acid
Losartan
Trimethoprim-
sulfamethoxazole
9
1.3.2 Ngộ độc hóa chất
Các hóa chất ngoại sinh (Xenobiotic) chuyển hóa ở gan qua nhiều giai
đoạn kết quả hình thành nên các gốc tự do có hoạt tính cao và là một trong
những nguyên nhân gây tổn thơng tế bào gan [12].
Nereistoxin và Paraquat là 2 hóa chất bảo vệ thực vật gây tổn thơng gan
nhiều nhất [9], [26].
Paraquat có tên khoa học là 1,1 dimethyl- 4,4 bipyridyl dichloride sử
dụng trong nông nghiệp ở nhiều nớc với mục đích diệt cỏ. Paraquat gây độc
cho cơ thể chủ yếu qua đờng uống, ngoài ra có thể xâm nhập qua da do tiếp
xúc hoặc do hít. Khi bị ngộ độc các triệu chứng sớm xuất hiện tại hệ tiêu hóa
nh đau bụng, loét miệng họng, thực quản. Tổn thơng gan tùy thuộc mức độ
ngộ độc, ngộ độc nặng có biểu hiện gan to, vàng da kèm theo các triệu chứng
suy sụp tế bào gan: Suy gan cấp [26].
Các hóa chất dùng trong công nghiệp, tiêu dùng cũng gây viêm gan
nhiễm độc. Các hóa chất tẩy rửa trong thành phần bao gồm nhóm fluor, chlor
hoặc halogen gây hoại tử tế bào gan, thoái hóa mỡ trong gan. Ngoài ra chúng
còn ức chế điện hóa hệ thần kinh trung ơng.
1.3.3. Ong đốt
Thành phần của nọc ong:
- Các amin sinh học (Bản chất là protein).
- Phospholipase A, phospholipase B (Bản chất là protein)
- Hyaluronidase (bản chất là protein)

virotoxin nhng không độc cho ngời [40]. Alpha, beta, gamma amanitin là
những chất độc chính gây tử vong ở ngời. Amanatin không bị phá hủy bởi
nhiệt độ cao.
1.3.4.1 Cơ chế gây độc:
Amatoxin khi vào cơ thể nhanh chóng gắn vào men ARN polymerase II
ức chế mARN không hồi phục, dẫn đến giảm tổng hợp Protein và gây chết tế
bào. Cơ quan đích chính là màng nhày ruột, tế bào gan và ống lợn gần của
thận. Ngoài cơ chế tổn thơng trực tiếp tế bào gan, alpha amanitin còn kết hợp 11

với các cytokine gây tổn thơng tế bào theo kiểu chết có chơng trình.
Amatoxin đợc hấp thu nhanh qua đờng tiêu hóa, xuất hiện trong nớc tiểu
90- 120 phút sau ăn. Phân phối nhanh trong các khoang cơ thể. Thời gian bán
hủy trong huyết thanh là 27 50 phút, không gắn vào protein huyết tơng, bài
tiết 80% qua nớc tiểu trong 6h đầu. Chu trình gan ruột của amanitin lớn, 60%
alpha amanitin đợc bài tiết theo đờng mật xuống ruột và trở về gan theo chu
trình gan- ruột. Nồng độ amatoxin cao trong nhu mô gan và thận, thời gian có
thể kéo dài từ 9 đến 22 ngày sau ăn nấm.
1.3.4.2 . Triệu chứng lâm sàng [10], [24]
Chia làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn ủ bệnh: (8 đến 24 giờ, trung bình 12giờ)
Không có triệu chứng lâm sàng.
+ Giai đoạn dạ dày ruột (8 đến 24 giờ)
Sau khi ăn nấm có amanitin không biểu hiện triệu chứng dạ dày ruột
ngay mà thờng xuất hiện trung bình sau 12 giờ với các triệu chứng đi ngoài
phân toàn nớc giống nh tả, đau bụng, buồn nôn, nôn ra thức ăn và dịch tiêu
hóa, kéo dài khoảng 1- 2 ngày, một số ít trờng hợp kéo dài hơn. Nếu không
điều trị giai đoạn này , thờng có mất nớc và điện giải , nặng hơn có thể sốc

Thuốc thảo dợc đợc đa vào sử dụng ở Mỹ so với thập kỷ trớc tăng
45% và có hơn 29000 sản phẩm trên thị trờng, khoảng 65% dân chúng dùng
thuốc dợc tự phát, phụ nữ thích dùng thảo dợc hơn nam giới (eisenber,
guereu). Nhiều ngời cho rằng thảo dợc hầu nh không có tác dụng phụ gì,
họ không biết rằng các tác dụng sinh học của thảo dợc có thể dẫn tới tình
trạng nhiễm độc nặng [35]. Các bài thuốc có thể pha thêm nhiều loại khác
nh: kim loại nặng (chì, asen) [21], acetaminophen, aspirin, steroidkhó
có thể chỉ ra đợc thành phần nào trong đó gây viêm gan nhiễm độc. Ngời
bệnh thờng không nói mình đ sử dụng thảo dợc nên viêm gan nhiễm độc
do thảo dợc dễ bị bỏ qua. Ma hoàng là vị thuốc nam đợc nhắc tới nhiều có
khả năng gây nhiễm độc gan, ngoài ra còn nhiều các alkaloid cha đợc
nghiên cứu đầy đủ nh pyrrolizidine, teucrium, atractylis, viscum,
methysticum[35] 13

1.4
1.41.4
1.4.

.

Tổn thơng gan cấp
Tổn thơng gan cấpTổn thơng gan cấp
Tổn thơng gan cấp Tổn thơng gan là sự tăng quá 3 lần giới hạn bình thờng cao của:
- ALT hoặc

- Giai đoạn III: Lơ mơ nhng có khả năng đánh thức, lú lẫn, nói ngọng,
tăng phản xạ
- Giai đoạn IV: Hôn mê sâu, mất no, hoặc mất vỏ.
Hạ đờng huyết
Hạ đờng huyết có thể xảy ra đột ngột làm ảnh hởng đến sự thay đổi ý
thức của bệnh nhân
Nhiễm khuẩn
Giải phóng nội độc tố gây rối loạn chức năng tuần hoàn vi mạch, thiếu
ôxy mô. Nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến suy đa tạng. Nội độc tố cũng là
đồng yếu tố thúc đẩy tổn thơng gan và tăng áp lực nội sọ. Đa số nhiễm trùng
xảy ra trong vòng 72 giờ nhập viện, nguyên nhân chủ yếu do tụ cầu vàng và tụ
cầu da. Nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây tử vong 27% BN suy gan cấp
Rối loạn đông máu
Gan là nơi tổng hợp nhiều yếu tố đông máu và các chất chống đông máu.
Sự mất cân bằng có thể xảy ra do hoại tử và tổn thơng tế bào gan trong suy
gan cấp. Rối loạn đông máu do suy gan cấp có thể gây xuất huyết tiêu hóa,
hô hấp, tiết niệu, sinh dục, ngoài da hoặc xuất huyết nội sọ. Đôi khi rối loạn
đông máu không biểu hiện trên lâm sàng. Để theo dõi tình trạng rối loạn đông
máu cần dựa vào yếu tố V, VII hoặc tỉ lệ Prothrombin, INR hàng ngày.
Suy hô hấp
Suy gan cấp thờng thở nhanh, giảm ôxy máu. Trên phim XQ có thể thấy
thâm nhiễm phế nang lan tỏa 2 bên. Khoảng 30% trờng hợp tiến triển thành
ARDS. Nguyên nhân gây tổn thơng màng phế nang mao mạch ở suy gan cấp
cha rõ. Tuy nhiên có thể thấy sự liên quan giữa mức độ nặng của suy gan với
phù phổi trong khi áp lực keo và áp lực mao mạch phổi bit bình thờng. Điều
đó chứng tỏ có sự thay đổi tuần hoàn vi mạch ở phổi.
15


16

- Không cải thiện chức năng thận khi bù 1,5 l muối đẳng trơng.
Nhiễm toan chuyển hóa
Suy tế bào gan, tăng sản xuất acid lactic thứ phát do giảm oxy tổ chức,
hoặc do nhiễm khuẩn nặng.
1.5. Các biện pháp
Các biện phápCác biện pháp
Các biện pháp điều trị
điều trị điều trị
điều trị tổn thơng gan
tổn thơng gantổn thơng gan
tổn thơng gan trong ng
trong ng trong ng
trong ngộ độc
ộ độcộ độc
ộ độc

cấp
cấpcấp
cấp[
[[
[41
4141
41]
]]
]
:
Do cơ chế ngộ độc còn cha rõ ràng và nhiều độc chất không có chất

- Xuất huyết tiêu hoá
Giảm sinh ammoniac từ ruột
- Lactulose (Duphalac) 30 -90g/24giờ, chia 3 lần
- Có tác dụng trong giai đoạn 1,2
- Không chứng minh đợc hiệu quả ở giai đoạn 3,4
- Chế độ ăn giảm protein
- Thờng phải đặt xông dạ dày ở giai đoạn 3,4
- Neomycin (1g/6giờ) hoặc flagyl 1-1,5g/ngày
Tăng chuyển hoá ammoniac
- Ornithine: ornicetil 2g 1-5 lọ/ngày t/m
Chống phù no
- Môi trờng yên tĩnh, tránh các kích thích
- Nâng cao đầu 20-30, đầu thẳng
- Giữ huyết động ổn định
- Mannitol t/m 0,5g/kg/20phút, mỗi 4-6giờ
- Tăng thông khí (PaCO2 = 30-32mmHg) trong các cơn tăng áp lực nội sọ
Cocticoit không có hiệu quả
(Thảo luận: phenytoin, thiopental hoặc phenobarbital)
Chỉ cần sửa chữa các rối loạn đông máu khi có chảy máu hoặc khi cần
làm các thủ thuật gây chảy máu
- Không cần điều chỉnh để dự phòng
TC giảm: Truyền khối tiểu cầu
Tỷ lệ prothrombin giảm
- Truyền huyết tơng tơi 18

- Thử cho vitamin K 10mg x 3 ngày (prothrombin không tăng lên = tiên
lợng xấu)

NĐ C
CC
Cấp
ấpấp
ấp

[
[[
[39
3939
39]
]]
]:
::
: Một trong những biện pháp đang đợc rất quan tâm hiện nay là dùng
các máy lọc máu để loại trừ chất độc ra khỏi máu. Các biện pháp này ngày
càng đợc nghiên cứu và phát triển mạnh trong những năm gần đây. Khi lấy
đợc chất độc ra khỏi máu thì sẽ giảm tỉ lệ tử vong, giảm tỉ lệ bệnh tật và
rút ngắn thời gian nằm viện. Những biện pháp đó bao gồm: thay huyết
tơng, lọc máu liên tục, lọc máu hấp phụ phân tử vv Kỹ thuật lọc máu 19



20

CAVH: Lọc máu động mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous arterio-
venous hemofiltration)
CVVH: Lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous veno-venous
hemofiltration)
CAVHD: Lọc máu thẩm tách động mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous
arterio-venous hemodialysis)
CVVHD: Lọc máu thẩm tách tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous
veno-venous hemodialysis)
CVVHDF: Lọc máu thẩm tách tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục
(Continuous veno-venous hemodiafitration)
Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc máu liên tục
[1],[36],[52].
* Cơ chế siêu lọc.
Siêu lọc sự chuyển dịch của dịch qua một màng bán thấm dới tác
dụng của chênh lệch áp lực (áp lực thuỷ tĩnh). Bơm dịch thải tạo ra lực kéo
nớc và các chất tan qua màng bán thấm của quả lọc. Cơ chế vận chuyển này
đợc sử dụng trong phơng thức SCUF, CVVH, CVVHDF và phạm vi nhỏ
trong phơng thức CVVHD.

- Mỗi một sợi màng lọc là một màng bán thấm, cơ chế của hiện tợng siêu
lọc xảy ra do sự chênh lệch về áp lực thuỷ tĩnh giữa hai bên màng, siêu lọc chỉ đi