BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
1.

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ MỸ HÒA

NGUYỄN THỊ MỸ HÒA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THUỐC
ỨC CHẾ MEN PROTEIN TYROSIN KINASE
(IMATINIB MESYLATE) TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MỸ HÒA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THUỐC
ỨC CHẾ MEN PROTEIN TYROSIN KINASE
(IMATINIB MESYLATE) TRONG ĐIỀU TRỊ

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1 Lòch sử ............................................................................................................ 3
1.2 Dòch tễ học ..................................................................................................... 3
1.3 Nguyên nhân sinh bệnh .................................................................................. 4
1.4 Cơ chế bệnh sinh ............................................................................................ 5
1.5 Triệu chứng lâm sàng và sinh học ................................................................ 10
1.6 Chẩn đoán phân biệt ..................................................................................... 15
1.7 Tiến triển và tiên lượng................................................................................. 16
1.8 Các phương pháp điều trò .............................................................................. 18
1.9 Các nghiên cứu điều trò bệnh bạch cầu mạn dòng tủy .................................. 29
1.10 Hướng xử trí bệnh bạch cầu mạn dòng tủy hiện nay theo

khuyến cáo của ESMO 2009 ................................................................................ 35
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 38
2.1 Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 38
2.2 Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 39


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................... 51
3.1 Đặc điểm bệnh nhân lúc chẩn đoán .............................................................. 51
3.2 Kết quả điều trò ............................................................................................. 54
Chương 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 81
4.1 Về đặëc điểm bệnh nhân ................................................................................ 81
4.2 Về kết quả điều trò ....................................................................................... 86


ATP

: Adenosine triphosphate

BBCMDT

: Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BCR

: Breakpoint cluster region

BN

: Bệnh nhân

bp

: Base pair

BUN

: Blood urea nitrogen

cDNA


EDTA

: Ethylene diamine tetra acetic

EFS

: Event-free survival

ESMO

: European Society for Medical Oncology

FDA

: Food and Drug Administration

FISH

: Fluorescence in situ hybridization


G – CSF

: Granulocyte colony stimulating factor

GIPAP

: Glivec International Patient Assistance Program


: Imatinib mesylate

INF

: Interferon

IRIS

: International Randomized Study of Interferon and STI571

IS

: International scale

JAK

: Janus kinase

KTC

: Khoảng tin cậy

LAP

: Leukocyte alkaline phosphatase

LDH

: Lactate dehydrogenase


: Phosphatidylinositol – 3’ – kinase

PFS

: Progression free survival


p210BCR-ABL : Protein 210 kDa do gen BCR–ABL mã hóa
p190BCR-ABL : Protein 190 kDa do gen BCR–ABL mã hóa
p230BCR-ABL : Protein 230 kDa do gen BCR–ABL mã hóa
RNA

: Ribonucleic acid

RQ–PCR

: Real-time quantitative - polymerase chain reaction

RT–PCR

: Reverse transcriptase – polymerase chain reaction

SHPT

: Sinh học phân tử

SSC

: Saline – sodium citrate



32

34

Đònh nghóa đáp ứng kém và thất bại điều trò của bệnh nhân
bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn được điều trò
với IM 400mg/ ngày

37

Bảng 3.1

Đặc điểm dòch tễ và lâm sàng của BN BBCMDT

52

Bảng 3.2

Đặc điểm sinh học bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy
giai đoạn mạn

Bảng 3.3

53

Kết quả đáp ứng với điều trò BBCMDT giai đoạn mạn
bằng IM

54


67

Bảng 3.9

Ước lượng tỉ lệ sống có không biến cố theo thời gian

69

Bảng 3.10

Sự liên quan yếu tố tiên lượng với thời gian sống không


có biến cố

71

Bảng 3.11

Ước lượng tỉ lệ sống toàn bộ

73

Bảng 3.12

Sự liên quan các yếu tố tiên lượng với thời gian sống toàn bộ

75



99


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 2.1

Kết quả xét nghiệm kỹ thuật FISH

45

Hình 2.2

Máy Real-time PCR Stratagene Mx3000P

47

Hình 2.3

Màn hình vi tính máy Real-time PCR Stratagene Mx3000P

47

Hình 3.1

Kết quả đáp ứng về sinh học phân tử của BN CML
điều trò IM (BN. Nguyễn Trí N. 55 tuổi)

Hình 3.2


Ước lượng Kaplan Meier về tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn SHPT

62

Biểu đồ 3.5

Nồng độ bản sao BCR–ABL theo thời gian điều trò
của BN Nguyễn Đức L. 30 tuổi.

Biểu đồ 3.6

64

Ước lượng Kaplan Meier về tỉ lệ sống không
tiến triển bệnh.

65

Biểu đồ 3.7

Đường cong nguy cơ xảy ra tiến triển bệnh theo thời gian.

66

Biểu đồ 3.8

Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống không
tiến triển bệnh theo tỉ lệ tế bào non.


Biểu đồ 3.15 Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống toàn bộ theo
nhóm nguy cơ Sokal.

76

Biểu đồ 3.16 Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống toàn bộ theo tỉ lệ
tế bào non ở máu ngoại vi.

77


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang
Sơ đồ 1.1

Sơ đồ sự hình thành NST Philadelphia và sản phẩm của nó

5

Sơ đồ 1.2

Sơ đồ BCR và ABL bình thường và của các bản sao BCR–ABL

6

Sơ đồ 1.3

Các tín hiệu chủ yếu trong tế bào từ BCR–ABL


41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BBCMDT) là một bệnh lý ác tính về máu
thuộc các rối loạn tăng sinh tủy – một bệnh lý của tế bào gốc tạo máu. Các rối
loạn này bao gồm các bệnh lý: bạch cầu mạn dòng tủy, tăng tiểu cầu nguyên
phát, đa hồng cầu và xơ tủy vô căn. Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy tiến triển qua
ba giai đoạn: mạn, tiến triển và chuyển cấp. Các phương pháp điều trò kinh điển
gồm các thuốc như Busulfan, Hydroxyurea, Aracytin, Interferon alpha và dò
ghép tủy xương. Busulfan, Hydroxyurea là các thuốc có chi phí ít nhưng chỉ làm
giảm triệu chứng của bệnh, không ảnh hưởng đến tiến triển bệnh. Interferon
alpha kết hợp Aracytin liều thấp kéo dài thời gian sống toàn bộ hơn nhưng chi
phí khá cao và có rất nhiều tác dụng phụ. Dò ghép tủy là phương pháp duy nhất
có khả năng chữa khỏi bệnh nhưng khó tìm người cho phù hợp, kèm theo nhiều
biến chứng nặng có thể dẫn đến tử vong [29].
Với những tiến bộ của sinh học phân tử và di truyền tế bào, cơ chế bệnh sinh
của bệnh bạch cầu mạn dòng tủy đã được hiểu rõ và trở thành cơ sở cho việc sử
dụng liệu pháp điều trò trúng đích trong các bệnh máu ác tính. Bất thường di
truyền đặc trưng của bệnh bạch cầu mạn dòng tủy là nhiễm sắc thể Philadelphia
(NST Ph), do sự chuyển đoạn nhánh dài của nhiễm sắc thể 9 và nhiễm sắc thể
22, tạo ra gen BCR–ABL. Gen này mã hóa protein 210 KDa gọi là p210BCR-ABL,
là protein tyrosine kinase hoạt hóa có vai trò quan trọng trong việc điều hòa sự
phát triển của tế bào [60]. Imatinib mesylate (IM) là thuốc hoạt động ức chế
men BCR–ABL tyrosine kinase, kiểm soát được bệnh trong thời gian dài và hy
vọng có thể điều trò lành bệnh với các tác dụng phụ tối thiểu. Thuốc được thử


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ
Vào năm 1845, John Hughes Bennet (Scotland) và Rudolf Virchow (Đức) lần
đầu tiên mô tả các BN có lách lớn, thiếu máu nặng và số lượng bạch cầu tăng
cao trong máu lúc tử thiết. Đến năm 1847, Rudolf Virchow giới thiệu từ
leukemia. Năm 1872, Ernst Neumann gợi ý tủy xương không chỉ là nơi sản xuất
tế bào máu bình thường mà còn là nơi sản xuất tế bào bệnh bạch cầu và sử dụng
thuật ngữ myelogenous leukemia. Năm 1960, hai nhà khoa học Peter Nowell và
David Hungerford mô tả 2 BN BBCMDT bò mất nhánh dài NST 21 hoặc NST 22
tạo ra NST Philadelphia và từ nền tảng đó đã đạt được những hiểu biết căn bản
về bệnh BBCMDT. Phát hiện trên là một bước ngoặt trong nghiên cứu về sinh
bệnh học BBCMDT và là mục tiêu của các nghiên cứu về bệnh học phân tử về
sau. Đến năm 1973 các kỹ thuật nhuộm băng nhạy hơn trong việc xác đònh cấu
trúc NST. Dựa trên kỹ thuật này, Janet Rowley xác đònh NST Ph là kết quả của
chuyển vò hỗ tương nhánh dài NST 9 và NST 22 t(9;22)(q34;q11). Năm 1983 các
nhà khoa học đã chứng minh được chuyển đoạn tạo ra NST Ph dẫn đến hình
thành BCR–ABL và sản phẩm của nó là protein p210BCR-ABL [26], [67].
Ngày nay các nhà khoa học vẫn đang tiếp tục hoàn thiện các hiểu biết về
bệnh BBCMDT ở mức độ tế bào và sinh học phân tử. Những phát hiện này góp
phần đắc lực cho việc điều trò và tiên lượng bệnh.
1.2 DỊCH TỄ HỌC
Bệnh bạch cầu chiếm 3% tổng số bệnh ung thư trên thế giới, tương đối ít thay
đổi giữa các vùng và các nước [5]. BBCMDT chiếm 14% tất cả các dạng bệnh
bạch cầu và 20% bệnh bạch cầu trên người lớn [65], [82].


4


cầu có chuyển đoạn t(9:22) dương tính [67].

1.4 CƠ CHẾ SINH BỆNH
1.4.1 Nhiễm sắc thể Philadelphia
Năm 1973, Janet Rowley sử dụng kỹ thuật nhuộm băng G (Giemsa) và băng
Q (Quinacrine) phát hiện ra đoạn mất của NST 22 chuyển sang nhánh dài của
NST 9. Năm 1982, bản chất chuyển vò tương hỗ được chứng minh khi protooncogen ABL, bình thường nằm trên NST 9, được phát hiện trên NST Ph. Vò trí
các điểm gãy được xác đònh là băng q34 trên NST 9 và băng q11 trên NST 22.
Do đó NST Ph cổ điển là t(9; 22) (q34; q11) [67]. (Sơ đồ 1.1)

Tăng các tế bào
bệnh bạch cầu

BCR

Chuyển vò
ABL

NST
Philadelphia

BCR
ABL

Tạo ra protein
BCR-ABL

BCR-ABL

Sơ đồ 1.1 – Sự hình thành NST Philadelphia và sản phẩm của nó

được gắn kết với BCR trong tổ hợp p210BCR-ABL, hoạt tính men tyrosin kinase của
ABL rất mạnh, làm khởi động nhiều đường truyền tín hiệu bất thường trong tế
bào như ras, myc, hoặc myb … dẫn đến BBCMDT [19].
Sự thay đổi vò trí điểm gãy liên quan đến độ dài ngắn của NST 9. Trong một
số trường hợp BBCMDT không thấy NST 9 dài rõ. Tuy nhiên, khi sử dụng
phương pháp FISH phát hiện ABL vẫn được chuyển sang NST 22. Trong vài
trường hợp BBCMDT có NST Ph dương tính, vò trí điểm gãy trên NST 22 không
nằm trong vùng M-bcr và bản sao BCR–ABL là các dạng hiếm gặp như e19a2,
e6a2… [89]. Có trường hợp không tìm thấy NST Ph, BCR–ABL có thể đònh vò trên
NST 9 (gọi là NST Ph ẩn). Gen BCR có thể tổ hợp với các gen khác trong các
chuyển đoạn phức tạp như tổ hợp gen ETV6–ABL được tìm thấy trên các BN
BBCMDT có BCR–ABL âm tính [12].
1.4.4 BCR–ABL và các rối loạn chức năng trong tế bào.
1.4.4.1 BCR–ABL và sự truyền tín hiệu nội bào.
Trên BN BBCMDT có mang NST Ph, hoạt tính tyrosine kinase của p210BCRABL

là yếu tố quyết đònh gây ra bệnh. Protein p210BCR-ABL tương tác với một số

yếu tố của các đường truyền tín hiệu, và/ hoặc phosphoryl hóa hơn 20 protein
nội bào có vai trò sinh ung thư [87]. Tiểu đơn vò phosphatidylinositol-3’-kinase
(PI3K) kết hợp với p210BCR-ABL sẽ làm tăng sinh các dòng tế bào phụ thuộc


8

BCR–ABL và tế bào BBCMDT sơ khởi [67]. Các mối tương tác thông qua hoạt
động BCR–ABL ảnh hưởng nhiều đến sự phân bào.
- p210BCR-ABL điều hòa hoạt tính serin-threonin kinase do RAF mã hóa. Điều
hòa biểu hiện RAF ức chế cả sự tăng trưởng tế bào BBCMDT phụ thuộc BCR–
ABL và sự tăng sinh các tế bào gốc tạo máu bình thường [92].

1.4.4.2 Các ảnh hưởng của BCR–ABL lên sự dính tế bào
Các tế bào hình thành dòng tế bào có NST Ph dính với fibronectin (và chất
nền của tủy xương) kém hơn các tế bào tương ứng bình thường. Khiếm khuyết
chức năng của intergrin do BCR–ABL gây ra là nền tảng cho các bất thường tăng
sinh và tuần hoàn của tế bào gốc [27]. Protein p210BCR-ABL gắn với actin và một
số protein khung tế bào, do đó được phosphoryl hóa. Protein p210BCR-ABL tương
tác với sợi actin qua vùng gắn với actin. BCR–ABL làm các chuyển động tự
nhiên tăng lên, thay đổi màng tế bào, kéo dài sợi actin (các chân giả dạng sợi),
tăng tốc độ lồi ra và co lại của giả túc trên bề mặt fibrinonectin. Các integrin
điều hòa hoạt tính tyrosin kinase được c-ABL mã hóa, vận chuyển trong nhân và
tế bào chất của nó. Protein p210BCR-ABL làm mất nhu cầu cần nơi dừng lại [67].
Các khiếm khuyết trong sự dính (tiếp xúc và cố đònh lại) của tế bào nguyên
thủy BBCMDT tách chúng ra khỏi các tín hiệu kiểm soát bình thường. Các tín
hiệu này được truyền từ tế bào vi môi trường qua cytokine, giữ cân bằng giữa sự


10

sống và chết, sự tăng sinh và biệt hóa của tế bào. Phosphoryl hóa không thích
hợp các protein khung tế bào là yếu tố chủ yếu trong rối loạn chức năng integrin
của tế bào BBCMDT [67].
1.4.4.3 Ảnh hưởng của BCR–ABL lên sự chết theo chương trình.
Protein p210BCR-ABL ức chế quá trình chết của tế bào theo chương trình bằng
cách trì hoãn chuyển qua giai đoạn G2/M của chu kỳ tế bào khi có DNA hư hỏng.
Protein p210BCR-ABL có hiệu quả chống sự chết tế bào theo chương trình trong các
tế bào tạo máu lệ thuộc các yếu tố [11]. Protein p210BCR-ABL không ngăn được sự
chết tế bào theo chương trình ở các tế bào giết tự nhiên. Các tế bào giết được
hoạt hóa qua lymphokin chống lại BBCMDT hoặc các tế bào bình thường. Trong
giai đoạn tiến triển và chuyển cấp, tốc độ chết theo chương trình tế bào chậm
hơn trong BBCMDT thể BCĐNTT. G–CSF và GM–CSF làm giảm đáng kể tốc

Chẩn đoán BBCMDT dựa vào đếm số lượng bạch cầu và kiểm tra lam máu
ngoại vi. Số lượng bạch cầu thường cao lúc chẩn đoán, hầu hết trên 25 x 109/L;
phân nửa BN có số bạch cầu trên 100 x 109/L [68]. Có thể chẩn đoán BBCMDT
trên BN có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường nhưng có thêm các bất
thường như: có tế bào chưa trưởng thành trong máu, số lượng bạch cầu đa nhân
ưa kiềm tăng cao, đưa đến việc khảo sát di truyền tế bào trong tủy [35]. Phết
máu thường đặc trưng: tất cả các giai đoạn phát triển của dòng bạch cầu hạt đều
hiện diện trong máu, nhìn chung có hình dạng bình thường [48]. Tỉ lệ nguyên tủy
bào khoảng 3% (thay đổi từ 5 – 10%); tỉ lệ tiền tủy bào khoảng 4%; tủy bào, hậu
tủy bào và tế bào gậy khoảng 40%; và bạch cầu đa nhân trung tính khoảng 35%
tổng số bạch cầu [68]. Tỉ lệ bạch cầu đa nhân ưa acid thường không tăng nhưng
số lượng tuyệt đối gần như luôn luôn tăng. Các tế bào đầu dòng của bạch cầu đa
nhân ưa kiềm tăng. Vào lúc chẩn đoán, số lượng tuyệt đối của tế bào lympho


12

tăng lên khoảng 15 x 109/L [68]. Tỉ lệ trung bình của bạch cầu đơn nhân khoảng
dưới 2% tổng số bạch cầu [65].
Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào, nhẹ hoặc vừa, không tăng hồng cầu lưới.
Thỉnh thoảng có hồng cầu biến dạng. Xuất hiện một số ít hồng cầu nhân [68].
Số lượng tiểu cầu tăng trên khoảng 50% BN lúc chẩn đoán. Số lượng tiểu cầu
có thể tăng trong suốt giai đoạn mạn. Số lượng tiểu cầu thường cao hơn 1000 x
109/L, có thể tăng đến 5000 x 109/L–7000 x 109/L [68]. Tiểu cầu có thể thay đổi
hình dạng, đôi khi có kích thước lớn, giảm hay mất hạt [65].
1.5.2.2 Tủy đồ
Khảo sát tủy đồ cần để phân biệt BBCMDT với các bệnh khác trong nhóm
các rối loạn tăng sinh tủy và hội chứng tăng bạch cầu phản ứng.
Điểm nổi bật trong tủy là tăng nồng độ tế bào do tăng sinh các tế bào đầu
dòng của dòng tế bào trung tính từ nguyên tủy bào đến bạch cầu đa nhân trung