Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
bùi văn tám
đánh giá hiệu quả trên huyết động
của lọc máu liên tục trong điều trị
sốc nhiễm khuẩn

Chuyên ngành
: Hồi sức cấp cứu
Mã số: 60.72.31

luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Đặng Quốc Tuấn
Hà Nội - 2009
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
sau đại học-Trờng Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, khoa HSTC Nội-
bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian học tập Cao học và nghiên cứu để hoàn thành bản luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Chủ nhiệm và các thầy cô Bộ môn
HSCC-Trờng Đại học Y Hà Nội, tập thể nhân viên khoa HSTC, khoa Cấp
cứu, Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới
ngời thân trong gia đình. Cảm ơn vợ và con trai đã chịu nhiều vất vả, luôn
cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian vừa qua.

Hà Nội, ngày 21 tháng 10 năm 2009

Bùi Văn Tám

Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu ra trong luận văn là trung thực và cha từng đợc công bố
trong bất cứ công trình nào khác.

Bùi Văn Tám
MụC LụC
Đặt vấn đề 1

3.2.2. Sự thay đổi các thông số đại diện cho các tạng suy trớc, trong và
sau quá trình LMLT 41
3.2.3. Sự thay đổi pH và lactat máu trớc, trong và sau quá trình LMLT. . 44
3.2.4. Kết quả điều trị. 45
3.3. Biến chứng của LMLT. 47
3.3.1. Biến chứng về kỹ thuật. 47
3.3.2. Biến chứng trên bệnh nhân. 48
Chơng 4: Bàn luận 50
4.1. Đặc điểm chung 50
4.1.1. Tuổi 50
4.1.2. Giới 50
4.1.3. Loại nhiễm khuẩn 50
4.1.4. Đờng vào của nhiễm khuẩn 50
4.1.5. Mức độ nặng trớc lọc máu liên tục 51
4.2. Hiệu quả trên huyết động của LMLT trong điều trị SNK 51
4.2.1. Sự thay đổi các thông số huyết động trớc, trong và sau quá trình
LMLT 51
4.2.2. Sự thay đổi các thông số đại diện cho các tạng suy trớc, trong và
sau quá trình LMLT 57
4.3.4. Kết quả điều trị. 58
4.3. Biến chứng của LMLT. 60
4.3.1. Biến chứng về kỹ thuật 61
4.3.2. Biến chứng trên bệnh nhân. 61
Kết luận 63
Kiến nghị 64
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
dANH MụC CáC CHữ VIếT TắT

aPTT : Thời gian thromboplastin từng phần đợc hoạt hoá

Bảng 3.6: Sự thay đổi CO trớc, trong và sau quá trình LMLT 36
Bảng 3.7: Sự thay đổi CI trớc, trong và sau quá trình LMLT 37
Bảng 3.8: Sự thay đổi SRV trớc, trong và sau quá trình LMLT 37
Bảng 3.9: Sự thay đổi SV trớc, trong và sau quá trình LMLT 38
Bảng 3.10: Sự thay đổi liều noradrenalin trớc, trong và sau quá trình LMLT. 38
Bảng 3.11: Sự thay đổi liều dobutamin trớc, trong và sau quá trình LMLT. 39
Bảng 3.12: Sự thay đổi tiểu cầu trớc, trong và sau quá trình LMLT 41
Bảng 3.13: Sự thay đổi bilirubin toàn phần trớc, trong và sau quá trình LMLT 41
Bảng 3.14: Sự thay đổi creatinin trớc, trong và sau quá trình LMLT 42
Bảng 3.15: Sự thay đổi PaO
2
/FiO
2
trớc, trong và sau quá trình LMLT 42
Bảng 3.16: Sự thay đổi điểm Glasgow trớc, trong và sau quá trình LMLT.43
Bảng 3.17: Sự thay đổi điểm SOFA trớc, trong và sau quá trình LMLT. 43
Bảng 3.18: Sự thay đổi pH máu trớc, trong và sau quá trình LMLT. 44
Bảng 3.19: Sự thay đổi lactat máu trớc, trong và sau quá trình LMLT 44
Bảng 3.20: Kết quả điều trị chung. 45
Bảng 3.21: Các biến chứng về kỹ thuật. 47
Bảng 3.22: Biến chứng rối loạn điện giải. 48
Bảng 3.23: Các biến chứng khác. 49
Bảng 4.1: So sánh kết quả điều trị giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên
cứu của Đặng Quốc Tuấn.
59
danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới. 32
Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo loại nhiễm khuẩn. 33
Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo đờng vào nhiễm khuẩn 33

19] phân tích số liệu từ 22 bệnh viện trong 8 năm, từ 1993 đến 2000
thấy rằng: tỷ lệ bị SNK là 8,2% số bệnh nhân (BN) vào khoa Hồi sức cấp cứu
và tỷ lệ này ngày càng tăng từ 7,0% năm 1993 đến 9,7% năm 2000; trong đó
tỷ lệ tử vong rất cao chiếm 60,1% và có giảm từ 62,1% năm 1993 đến 55,9%
năm 2000, nhng vẫn còn cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ tử vong ở các BN
không bị SNK. ở Mỹ, theo Sharma năm 2007 tỷ lệ bị nhiễm khuẩn nặng là
3/1000 dân, trong đó 51,1% phải chăm sóc tích cực, tử vong 26,2%[
54]. ở
Việt Nam hiện cha có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc SNK, nhng theo đa số
tác giả tỷ lệ tử vong do SNK còn khá cao, khoảng 50%[
7].
Trong sinh bệnh học của SNK, ngời ta thấy rằng sự xuất hiện của các
cytokine gây viêm là yếu tố chủ yếu dẫn đến sốc và suy đa tạng.
Điều trị SNK đòi hỏi các biện pháp tổng hợp bao gồm điều trị nguyên
nhân (nhiễm khuẩn), bồi phụ thể tích tuần hoàn và dùng các thuốc vận mạch,
điều trị hỗ trợ các cơ quan và điều trị cơ chế bệnh sinh của SNK.
Lọc máu liên tục (LMLT) đã đợc nghiên cứu và áp dụng từ nhiều năm
nay với mục đích loại bỏ cytokine và các chất hòa tan, cân bằng nớc điện
giải, kiềm toan. Tuy nhhiên hiệu quả của phơng pháp này ở BN SNK cho đến
nay vẫn cha đạt đợc sự đồng thuận cao. Theo phần lớn các tác giả, LMLT là
biện pháp điều trị phối hợp có tác dụng cải thiện huyết áp (HA) trung bình và
giảm tỷ lệ tử vong có ý nghĩa, nhng có tác giả lại cho rằng hiệu quả của
LMLT không thực sự tốt hơn lọc máu ngắt quãng. 2
Để góp phần tìm hiểu hiệu quả của LMLT trong điều trị SNK, chúng tôi
nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu nghiên cứu sau đây:

1. Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trên huyết động ở bệnh

- Năm 1892 Richard nhận thấy độc tố chính là tác nhân gây sốc.
- Năm 1914 Schottmueller cho rằng SNK là tình trạng vi khuẩn xâm nhập
vào máu và gây ra các dấu hiệu lâm sàng.
- Năm 1992 Bone đã đa ra các định nghĩa về nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn
nặng và SNK.
- Hiện nay các hội Hồi sức và Truyền nhiễm trên thế giới đã thống nhất
đa ra hớng dẫn điều trị nhiễm khuẩn nặng và SNK.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh.
1.1.2.1. Giải phóng các chất trung gian hoá học của quá trình viêm.
Khi xâm nhập vào cơ thể với một số lợng đủ và có điều kiện, vi khuẩn
sẽ giải phóng ra các độc tố, Lipopolysaccharide (LPS), peptidoglycan của vi
khuẩn Gram âm và peptidoglycan, acid lipoteichoic của vi khuẩn Gram
dơng. Khi nội độc tố của vi khuẩn đợc giải phóng ra trong máu, nó sẽ gắn
vào protein mang và đợc trình diện với recepter CD14 của đại thực bào làm
hoạt hoá tế bào này. Đại thực bào hoạt hoá tiết ra yếu tố hoại tử u (tumor
necrosis factor-TNF), từ đó hoạt hoá các hệ thống tế bào bao gồm các đại thực
bào khác, bạch cầu trung tính, tiểu cầu, tế bào nội mạc và dịch thể nh bổ thể,
hệ thống đông máu, protease từ đó giải phóng các cytokine nh Interleukin-
1(IL-1), IL-2, IL-6, IL-8, IL-12Và giải phóng các chất trung gian hoá học
khác nh: Nitric oxide (NO), yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF), interferons 4
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của SNK[
53]
Nội độc tố
LPS của vi khuẩn Gr(-)

Gắn LPS vào protein mang


Toan lactic Chết

1.1.2.2. Đặc điểm và vai trò của các cytokine gây viêm trong SNK.
Cytokine bản chất là các phân tử protein có trọng lợng phân tử thấp từ
8000 đến 60000 dalton do các tế bào hoạt hoá tiết ra, tác dụng của các
cytokine thờng là không đặc hiệu, đối tợng của một cytokine là rất nhiều

5
loại tế bào khác nhau. Các cytokine có tác dụng kích thích thờng gây ra các
vòng khuếch đại để làm tăng số lợng các tế bào lympho đặc hiệu với bất kỳ
kháng nguyên nào và động viên đợc nhiều cơ chế hiệu lực cần thiết để loại
trừ kháng nguyên đó. Các cytokine thờng đợc sản xuất liên tiếp nhau và ảnh
hởng lẫn nhau[
6]. Các cytokine còn tác động lên nhau tạo ra một loạt các
chất có hại tới các tế bào xung quanh. Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực
bào là cơ quan đích của cytokine, khi bị kích thích sẽ giải phóng ra các
cytokine khác và các gốc oxy tự do nguy hiểm cho tế bào. Có đến 50 cytokine
đợc phát hiện và đợc sản xuất từ các màng tế bào và nguyên sinh chất. Có
hai nhóm nguy hiểm nhất là các men tiêu tế bào và các gốc tự do. TNF là một
cytokine tổng hợp từ các đại thực bào khi tiếp xúc với một loại độc tố. Khi
tiêm TNF cho súc vật một liều vừa đủ, TNF gây ra[
7]:
- Về lâm sàng: Hạ HA, mạch nhanh, sốt, lờ đờ, nổi da gà, ỉa chảy
- Về sinh hoá: Cô đặc máu, toan lactic, tăng glycerid máu, tăng bạch cầu đa
nhân trung tính.
- Về nội tiết: tăng cortisol, glucagon, insulin và catecholamin.
- Vể giải phẫu bệnh:
+ ở phổi: tổn thơng phổi kẽ.
+ ở ruột: tổn thơng nội mạch, phù kẽ, hoại tử tế bào thợng bì.
+ ở thận: hoại tử ống thận.

lympho bào, sản xuất IL-6 và CSF
IL-6 23-30
Monocyte,
nguyên bào
xơ, tế bào T
Sốt, tụt HA, kích thích phân triển
tơng bào và tế bào lai, tạo thuận
sản xuất Ig
IL-8 6,5
Monocyte,
TB nội mô,
ĐTB phế
nang, NB xơ
Hoá hớng động, hoạt hoá BC trung
tính và tế bào T

IL-10 17-21
Tế bào T, B
hoạt hoá,
monocyte
Kích thích tế bào B phân triển và
sản xuất kháng thể, kích thích tế bào
mast, chuyển Th thành Th2
IL-13 10
Tế bào B,
ĐTB
Kích thích tiết IgE

Ngày nay ngời ta đã chứng minh trong SNK, các cytokine tăng cao và
có liên quan giữa sự tăng các cytokine và tỷ lệ tử vong trong SNK. Tác giả

- Nếu đáp ứng kháng viêm mạnh hơn đáp ứng gây viêm sẽ dẫn đến sự ngăn
chặn của hệ thống miễn dịch.
8
Hậu quả lâm sàng của đáp ứng gây viêm và đáp ứng kháng viêm trong
nhiễm khuẩn[
45]:

Đáp ứng gây
viêm tại chỗ
Tổn thơng ban đầu
(vi khuẩn, virus, chấn thơng, bỏng)
Đáp ứng kháng
viêm tại chỗ
chiếm u
thế
Chết tế
bào theo
chơng
trình

Gây viêm
trội hơn
Bảo vệ
của hệ
miễn dịch

Kháng
viêm trội
hơn
Suy chức
năng cơ
quan

Gây viêm
trội hơn

1.1.2.4. Các rối loạn tuần hoàn.
- Giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch gây tình trạng thoát dịch ra gian
bào: NO đợc coi là có vai trò trung tâm trong các chất giãn mạch dẫn đến
SNK. NO đợc sản xuất ra từ các tế bào nội mạc bị nhiễm nội độc tố dới tác
dụng của men NO synthase. Khi vào tuần hoàn hệ thống NO gây giãn mạch
và tăng tính thấm thành mạch, làm giảm cơ chế kiểm soát sự cung cấp và nhu



10
HA trung bình 70-105 mmHg
CVP 0-8 mmHg
áp lực mao mạch phổi bít
1-10 mmHg
Cung lợng tim 4,0-6,0 lít/phút
Chỉ số tim 2,6-4,2 lít/phút/m
Sức cản mạch hệ thống
1130 178 dyne/giây/cm5
Thể tích nhát bóp 40-60 ml/nhịp

* Các rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn.
- HA động mạch: trong giai đoạn đầu của sốc HA thờng giao động,
sau đó HA tụt.
- áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): thờng giảm trong SNK, nói lên
tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, có thể tăng trong giai đoạn cuối, khi đã có
suy chức năng cơ tim nặng.
- áp lực mao mạch phổi bít thờng giảm do giảm thể tích tuần hoàn, áp
lực này tăng ở giai đoạn cuối do suy chức năng cơ tim nặng.
- Cung lợng tim (CO), chỉ số tim (CI) tăng trong giai đoạn đầu (tăng
động). CI trong SNK thờng trên 2,2 lít/phút/m
2
diện tích da, có thể giảm nếu
có suy chức năng cơ tim nặng (giai đoạn muộn).
- Sức cản mạch hệ thống giảm.
1.1.2.6. Các giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn.
a. Giai đoạn tăng động.
+ Nhu cầu sử dụng oxy của tổ chức tăng lên, cung lợng tim tăng, BN
phải tăng thông khí, hậu quả là kiềm hô hấp.

2
)
Chênh
lệch oxy
động-tm
(DavO
2
)
pH

Tăng
động

Tăng

Giảm
Dao
động
hoặc
giảm
nhẹ

Giảm
nhẹ

Tăng

Giảm
Bình
thờng

22]. Theo tiêu chuẩn của Bone, tác giả nhấn mạnh
tới SNK nh một tình trạng nhiễm khuẩn huyết biểu hiện giảm tới máu tổ
chức cấp và tụt HA song vẫn còn đáp ứng với test bồi phụ thể tích hay dùng
thuốc vận mạch. Tình trạng sốc nặng (hay còn gọi là sốc trơ) khi tình trạng
SNK nh tiêu chuẩn nêu trên với tụt HA kéo dài trên một giờ. Tình trạng này
thờng không đáp ứng với test bồi phụ thể tích hay thuốc vận mạch.
ở Việt Nam, Nguyễn Gia Bình và Vũ Văn Đính[
3] năm 1993 đa ra
tiêu chuẩn chẩn đoán SNK nh sau:
* HA tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HA cơ bản của BN.
* Lu lợng nớc tiểu < 30 ml/giờ.
* Có ổ nhiễm khuẩn rõ ràng hoặc cấy máu dơng tính.
* Có tình trạng nhiễm khuẩn:
- Thân nhiệt > 38
0
C hoặc < 36
0
C.
- Nhịp thở > 20 lần/phút.
- Nhịp tim > 90 lần/phút.
- Bạch cầu > 10.000/mm
3
hoặc < 4.000/mm
3.
.
Chẩn đoán xác định SNK khi BN có hai tiêu chuẩn nêu trên trong đó bắt buộc
phải có một tiêu chuẩn gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn.
Năm 2003 nhóm chuyên gia của Hội Hồi sức và Lồng ngực Mỹ
(American Colleague of Chest Physicans and Society of Critical Care


- Rối loạn đông máu.
- Toan chuyển hoá không giải thích đợc.
- Tăng acid lactic máu.
* SNK (septic shock) là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có:
- HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với HA cơ bản của
BN, không đáp ứng với bù dịch hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA.
- Có biểu hiện giảm tới máu tổ chức hoặc rối loạn chức năng ít nhất
một cơ quan (rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hoá, tăng acid lactic).

14
1.1.4. Điều trị.
Năm 2003 các chuyên gia Hồi sức và Truyền nhiễm của mời một tổ
chức quốc tế đã đa ra hớng dẫn điều trị nhiễm khuẩn nặng và SNK thống
nhất trên toàn thế giới, đợc bổ sung và cập nhật vào tháng 1/2008 bao gồm
các nội dung sau[
28][29]:
1.1.4.1. Hồi sức ban đầu.
- Bắt đầu ngay khi BN tụt HA hoặc lactate máu 4 mmol/l.
- Mục tiêu trong 6 giờ đầu:
+ CVP: 8 - 12 mmHg (12 - 15 cmH
2
O).
+ HA trung bình (MAP) 65 mmHg.
+ Nớc tiểu 0.5 ml/kg/giờ.
+ Độ bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm (Scvo
2
) 70% hoặc độ bão hoà oxy
tĩnh mạch trộn (SVO
2
) 65%.

- Loại bỏ các đờng vào mạch máu nghi nhiễm khuẩn.
1.1.4.4. Truyền dịch.
- Có thể dùng dịch tinh thể hoặc dịch keo
- Mục tiêu CVP 8 mmHg ( 12mmHg nếu thở máy).
- Tiếp tục truyền nếu huyết động cải thiện.
- Truyền 1000 ml dịch tinh thể hoặc 300- 500 ml dịch keo trong 30 phút.
Truyền nhanh hơn và số lợng nhiều hơn trong trờng hợp giảm tới máu
tổ chức.
- Giảm tốc độ dịch truyền khi đã đủ dịch mà không cải thiện huyết động.
1.1.4.5. Vận mạch.
- Đảm bảo HA trung bình 65 mmHg.
- Noradrenalin và dopamin là 2 thuốc vận mạch đợc lựa chọn đầu tiên
+ Adrenalin, phenylephrine, vasopressin không đợc lựa chọn đầu tiên
trong SNK. Vasopressin 0.03 đơn vị/phút có thể dùng phối hợp với
noradrenalin khi các thuốc trên không đáp ứng.
+ Adrenalin đợc lựa chọn trong SNK khi mà HA đáp ứng kém với
noradrenalin hoặc dopamin.
- Không dùng dopamin liều thấp để bảo vệ thận.
- ở BN dùng vận mạch nên đặt catheter động mạch để theo dõi HA.

16
1.1.4.6. Thuốc trợ tim.
- Dùng dobutamin ở BN giảm co bóp cơ tim để tăng sức bóp và tăng cung
lợng tim.
- Không làm tăng chỉ số tim trên mức bình thờng.
1.1.4.7. Corticosteroids.
- Xem xét sử dụng hydrocortison ở BN SNK khi HA đáp ứng kém với
truyền dịch và thuốc vận mạch.
- Hydrocortison đợc a thích hơn dexamethason.
- Bỏ steroid khi đã bỏ đợc vận mạch.