BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN VĂN THẮNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC TIM
DO VIÊM CƠ TIM CẤP Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN VĂN THẮNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC TIM
DO VIÊM CƠ TIM Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Nhi khoa

Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2018.
Học viên
Nguyễn Văn Thắng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Thắng, học viên cao học XXV, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Phan Hữu Phúc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2018
Học viên

Nguyễn Văn Thắng


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ECMO

Extracoporeal membrane oxygenantion
(Oxy hóa màng ngoài cơ thể)

IVIG



Interleukin

PEEP

Positive end expiratory pressure(Áp lực dương cuối thì thở ra)

HAĐM

Huyết áp động mạch

VIS

Vasoactive inotropic score (Chỉ số trợ tim vận mạch)

NKQ

Nội khí quản

PELOD

Pediatric logistic organ dysfuction
(Thang điểm đánh giá suy đa tạng trẻ em)

PRISM

Pediatric risk of mortality score
(Thang điểm nguy cơ tử vong của trẻ em)

GCS

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh........................................................3
1.1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng......................................................................7
1.1.3.3. Điều trị............................................................................................9
1.2. Sốc tim.................................................................................................10
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................10
1.2.2. Dịch tễ học sốc tim...........................................................................10
1.2.3. Nguyên nhân....................................................................................11
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán sốc tim...................12
1.2.5. Điều trị.............................................................................................15
1.3. Lọc máu liên tục.................................................................................17
1.3.1. Cơ chế vận chuyển các chất qua màng của CRRT...............................17
1.3.2. Áp dụng CRRT trong điều trị sốc.......................................................19
1.3.3. Biến chứng của lọc máu liên tục.........................................................20
1.3.4. Các công trình nghiên cứu về lọc máu liên tục....................................24
CHƯƠNG 2....................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu....................................................29
2.3.3. Nội dung nghiên cứu.........................................................................29
2.3.4. Quy trình nghiên cứu........................................................................29
2.3.5. Các biến số nghiên cứu.....................................................................33
2.3.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu...................................................35


2.3.7. Xử lý số liệu.....................................................................................35

4.1.4. Đặc điểm về tình trạng nặng của bệnh nhân lúc vào viện.....................60
4.1.5. Một số chỉ số liên quan huyết động, chức năng tim mạch lúc vào viện. .61
4.1.6. Căn nguyên vi sinh gây nên viêm cơ tim............................................62


4.2. Hiệu quả của lọc máu với viêm cơ tim.............................................63
4.2.1. Hiệu quả lên hô hấp: Thay đổi PaO2/FiO2 trước trong và sau lọc máu..63
4.2.2. Thay đổi lên huyết động và các chỉ số liên quan chức năng tim mạch. . .64
4.2.3. Thay đổi một số chỉ số liên quan đến sốc trước và sau lọc....................68
4.2.4. Thay đổi xét nghiệm chức năng thận trước và sau lọc máu...................71
4.3. Các thông số lọc máu liên tục............................................................72
4.4. Kết quả điều trị chung.......................................................................73
4.5. Biến chứng của lọc máu liên tục.......................................................73
4.5.1. Biến chứng thường gặp.....................................................................73
4.5.2. Liên quan giữa biến chứng và một số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng.....76
4.5.3. Biến chứng và tiên lượng tử vong......................................................78
4.6. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tiên lượng tử vong...............78
4.6.1 Phân tích hồi qui đơn biến..................................................................78
4.6.2. Phân tích hồi qui đa biến....................................................................79
KẾT LUẬN....................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Nguyên nhân viêm cơ tim..............................................................4
Bảng 1.2. Nguốc gốc, tác dụng chính của một số cytokin [19]....................6
Bảng 2.1: Lựa chọn catheter theo cân nặng................................................30
Bảng 2.2: Lựa chọn quả lọc theo cân nặng.................................................31
Bảng 2.3: Bổ sung kali dịch lọc theo nồng độ kali máu.............................31
Bảng 2.4: Hướng dẫn điều chỉnh liều heparin theo APTT........................32

Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi chỉ số vận mạch trước và sau lọc máu...............44
Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi ScvO2 trước và sau lọc máu...............................46
Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi pH trước và sau lọc máu.....................................47
Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi Lactat trước và sau lọc máu.............................47
Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi Ure trước và sau lọc máu..................................48
Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi Creatinin trước và sau lọc máu........................49
Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC tiên lượng tử vong của NT-proBNP......56


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cơ tim là tình trạng viêm của tế bào cơ tim dẫn tới tổn thương tế
bào cơ tim gây nên tình trạng rối loạn chức năng cơ tim. Viêm cơ tim do
nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó virus là nguyên nhân thường gặp nhất [1],
[2]. Tỷ lệ mắc viêm cơ tim trong cộng đồng khó xác định chính xác. Theo một
số nghiên cứu thì tỷ lệ này khoảng 1/100000 [3]. Viêm cơ tim có biểu hiện
lâm sàng rất phong phú từ diễn biến mạn tính tới cấp tính hoặc tối cấp. Hơn
nữa tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơ tim là sinh thiết không phải lúc
nào cũng thực hiện được [4]. Viêm cơ tim cấp, tối cấp thường dẫn tới sốc tim
với tỷ lệ tử vong còn cao.
Sốc tim xảy ra do rối loạn chức năng tim dẫn đến hệ thống tuần hoàn
không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa của mô và cơ quan trong cơ thể. Sốc
tim cùng với sốc nhiễm trùng là hai loại sốc phổ biến nhất ở trẻ em. Viêm cơ
tim là nguyên nhân thường gặp nhất gây sốc tim ở trẻ em. Theo Nguyễn Thị
Thu Hà (2013), có 36 bệnh nhi được chẩn đoán sốc tim trong 5 năm từ 20082013, 64% do viêm cơ tim [6]. Tỷ lệ tử vong của nhóm sốc tim do viêm cơ
tim vẫn còn cao khoảng 25% theo O.Brissaud và cộng sự năm 2016 [7]. Cơ
chế bệnh sinh của sốc tim do viêm cơ tim cấp vẫn còn chưa rõ ràng. Có nhiều
nghiên cứu trên người và chuột đề cập tới vai trò của các cytokin như TNFα,
các Interleukin 1-α hay Interleukin 1-β, Interleukin 2, Interleukin 6,

1.1. Viêm cơ tim
1.1.1. Dịch tễ học
Viêm cơ tim là tình trạng viêm của tế bào cơ tim, làm tế bào cơ tim tổn
thương dẫn tới rối loạn chức năng gây nên suy tim. Viêm cơ tim có thể diễn
biến cấp hoặc mạn tính. Tuy nhiên, khác với người lớn, viêm cơ tim ở trẻ em
thường diễn biến câp tính hoặc tối cấp
Tỷ lệ mắc của viêm cơ tim ở trẻ em chưa rõ, do nhiều trường hợp biểu
hiện bệnh không triệu chứng hoặc tìm thấy bằng chứng của viêm cơ tim sau
khi mổ tử thi ở bệnh nhân chết đột ngột không giải thích được nguyên nhân.
Theo một nghiên cứu thì tỉ lệ viêm cơ tim ở trẻ em khoảng 1/100000 [3]. Một
nghiên cứu khác với 514 bệnh nhân được chẩn đoán viêm cơ tim thì tuổi
trung bình là 9,2 tuổi, gặp nhiều nhất lứa tuổi 6-12 tháng. Trong đó trẻ nam
chiếm khoảng 2/3 tổng số ca mắc bệnh [14].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.1.2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân của viêm cơ tim gồm có: nhiễm trùng, nhiễm độc, bệnh lý
toàn thân hoặc tự miễn. Nhiễm khuẩn là nguyên nhân thường gặp nhất, đặc
biệt là nhiễm virus như: Coxsackie virus, Adeno virus, Parvo virus B19…[1],
[2], [16].


4

Bảng 1.1: Nguyên nhân viêm cơ tim
Nhóm nguyên nhân

Căn nguyên cụ thể
Coxsackievirus A và B; Parvo virus; cúm A, B; Virus
hợp bào hô hấp; Adeno virus; quai bị, bại liệt, sởi,
Virus

1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim
Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim đến nay vẫn chưa được hiểu biết đầy
đủ. Những nghiên cứu thực nghiệm trên chuột cho thấy một viêm cơ tim virus
điển hình trải qua 3 giai đoạn.


5

Biểu đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim virus [17]
Giai đoạn thứ nhất là quá trình tổn thương trực tiếp cơ tim do virus cùng
với quá trình tổn thương thứ phát do các đáp ứng miễn dịch tự nhiên. Giai
đoạn nay thường kéo dài khoảng vài ngày tới 1 tuần đầu tiên kể từ khi tác
nhân gây bệnh xâm nhập. Đây là giai đoạn các virus xâm nhập và nhân lên.
Các virus Coxsackie và Adeno xâm nhập vào bên trong tế bào cơ tim thông
qua các thụ thể đặc biệt là các thụ thể xuyên màng (CAR: Coxsackievirus and
Adenovirus Receptor). Trong trường hợp không có các thụ thể CAR trên
màng tế bào thì các virus này không thể xâm nhập và nhân lên. Sau khi các
virus nhân lên thì các tế bào cơ tim bị tổn thương bộc lộ các kháng nguyên
nội bào, hoạt hóa các đáp ứng của vật chủ bằng sự thâm nhiễm của các tế bào
diệt tự nhiên NK hay sự thâm nhiễm các tế bào lympho. Các cytokin được
sinh ra trong quá trình này gồm có: TNFα, IL1-α, IL1-β, IL-2, IL-6, IL-10,
IL-18... Các cytokin này gây nên tổn thương thứ phát cơ tim, và các đáp ứng
toàn thân, đặc biệt hệ tuần hoàn [16], [17], [18].


6

Bảng 1.2. Nguốc gốc, tác dụng chính của một số cytokin [19]
Cytokin
gây viêm

nguyên bào xơ,
tế bào T
Monocyte, tế bào
nội mô, ĐTB
phế nang, nguyên
bào xơ
Tế bào T, B hoạt
hoá, monocyte

Các tác dụng chính
Mạch nhanh, hạ HA, sốt, tăng
bạch cầu trung tính, tác dụng
độc tế bào.
Sốt, giải phóng yếu tố mô, hoạt
hoá lympho bào, sản xuất IL-6
và CSF
Sốt, tụt HA, kích thích phân
triển tương bào và tế bào lai,
tạo thuận sản xuất Ig
Hoá hướng động, hoạt hoá
bạch cầu trung tính và tế
bào T
Kích thích tế bào B phân
triển và sản xuất kháng thể,
kích thích tế bào ĐTB,

IL-13

10


Trẻ viêm cơ tim do virus thường có triệu chứng sốt, đau mỏi cơ, khó chịu
quấy khóc vài ngày trước khi biểu hiện suy tim. Những bệnh nhân có biểu hiện
viêm cơ tim do tự miễn thường có triệu chứng bệnh hệ thống trước đó.
Trẻ viêm cơ tim cấp thường có dấu hiệu của suy tim cấp tính bao gồm:
khó thở cả khi nghỉ ngơi, hạn chế khả năng vận động, tím tái, khó thở, thở
nhanh, tim nhanh và gan to. Tuy nhiên, vì không có các dấu hiệu hô hấp và
tiêu hóa nổi bật nên chẩn đoán ban đầu thường bị nhầm.
Nhịp tim nhanh và toan chuyển hóa có thể là dấu hiệu chỉ điểm quan
trọng cho các vấn đề liên quan tới tim mạch. Nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh
thất và block nhĩ thất hoàn toàn có thể xảy ra.
Viêm cơ tim cấp thường có khởi phát cấp tính và suy tuần hoàn nặng nề.
Chúng thường biểu hiện với các dấu hiệu giảm cung lượng tim, hạ huyết áp,
mạch yếu, giảm tưới máu. Loạn nhịp có ảnh hưởng huyết động thường xảy ra.
Một số trường hợp viêm cơ tim thường không có triệu chứng, hoặc chết
đột ngột không rõ căn nguyên
Khám thấy biểu hiện của suy hô hấp do tăng áp lực nhĩ trái và xung
huyết tĩnh mạch phổi như khó thở, co rút lổng ngực, ran ở phổi


8

Nhịp ba hay nhịp ngựa phi có thể nghe thấy, là dấu hiệu quan trọng của
suy giảm chức năng thất. Nếu buồng tim giãn quá mức có thể nghe thấy tiếng
thổi do hở các van nhĩ thất.
Các dấu hiệu của hội chứng cung lượng tim thấp như: hạ huyết áp, mạch
yếu, giảm tưới máu thay đổi tri giác.
Theo nghiên cứu của Ghelani (2012) trên 171 trẻ bị viêm cơ tim trong, thì
những tần suất biểu hiện các triệu chứng lâm sàng trong nghiên cứu như sau:
Đau ngực (45%), suy hô hấp (28%), triệu chứng tiêu hóa (27%), gan to
(27%), nhịp ngựa phi (20%), giảm tưới máu (16%) và triệu chứng nhiễm

thấy hình ảnh giãn các buồng tim, di động nghịch thường vách, giảm vận
động vùng hay hở van tim [24].
Chụp cộng hưởng từ tim và thông tim có giá trị góp phần chẩn đoán
[25],[26].
Sinh thiết nội mạc-cơ tim: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dựa theo
tiêu chuẩn Dallas [27].
1.1.3.3. Điều trị
Tất cả các bệnh nhân viêm cơ tim phải được theo dõi ở các đơn vị điều
trị tích cực. Biện pháp điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ tình trạng suy tim,
theo dõi các dấu hiệu của rối loạn nhịp tim hay suy tuần hoàn[13], [16].
Điều trị suy tim: trong giai đoạn cấp thì lợi tiểu, giảm hậu gánh và
thuốc trợ tim thường được sử dụng. Dobutamin, dopamin, milrinon truyền
tĩnh mạch được dùng để duy trì huyết áp. Đặt nội khí quản, thông khí cơ học,
an thần là những biện pháp được sử dụng để giảm nhu cầu oxy với bệnh nhân
sốc tim.
Với những bệnh nhân sốc tim có suy tuần hoàn nặng nề mà không đáp
ứng với các biện pháp điều trị thông thường thì nên được sử dụng ECMO
hoặc các thiết bị hỗ trợ thất để hỗ trợ và duy trì huyết động.
Điều trị loạn nhịp: các rối loạn nhịp tim có thể làm cho suy tim hoặc
làm suy tim nặng hơn. Tuy nhiên khi sử dụng các thuốc loạn nhịp thì cần chú


10

ý những loại làm giảm sức co bóp cơ tim, làm nặng nề hơn tình trạng suy tuần
hoàn. Cân nhắc sử dụng nếu mà lợi ích đạt được nhiều hơn nguy cơ.
Liệu pháp miễn dịch:
+ Corticoid, cyclosporin, azathioprine: thiếu dữ liệu về hiệu quả cũng
như tính an toàn, một số nghiên cứu chỉ ra chúng không có hiệu quả
+ IVIG: liều 2g/kg/24h được cân nhắc sử dụng về hiệu quả trong giai

1.2.3.1. Tim bẩm sinh
Là một nguyên nhân hay gặp nhất gây nên sốc tim ở trẻ em, hay gặp nhất là
những tổn thương gây ra tình trạng tắc nghẽn đường ra thất trái và tim bẩm
sinh có luông thông trái phải lớn.
Hội chứng thiểu sản thất trái, hẹp động mạch chủ nặng, hẹp eo động mạch
chủ, bệnh cơ tim phì đại là những nguyên nhân gây hẹp đường ra thất trái. Trừ
bệnh cơ tim phì đại, thì các loại tim bẩm sinh này đều phụ thuộc ống động
mạch. Tưới máu vành và tuần hoàn hệ thống đều phụ thuộc luồng máu từ
động mạch phổi vào động mạch chủ qua ống động mạch [30].
Teo van ba lá, teo van phổi và tứ chứng Fallot là ba tổn thương tim bẩm
sinh gây tím có tắc nghẽn đường ra thất phải. Những loại tim bẩm sinh này
cũng có luông máu phụ thuộc vào ống động mạch. Nếu không được chẩn
đoán sớm trước sinh thì nó sẽ biều hiện bênh sớm trong 7-10 ngày đầu sau
sinh khi ống động mạch đóng lại gây mất cung cấp tuần hoàn hệ thống [30].
1.2.3.2. Nhóm nguyên nhân gây viêm tim
Viêm cơ tim là tình trạng viêm hoại tử hoặc ly giải tế bào cơ tim, có thể
do nhiều nguyên nhân gây ra như nhiễm trùng, bệnh lý mô liên kết, ngộ độc
hoặc bệnh lý tự miễn. Trong đó viêm cơ tim do virus là bệnh lý phổ biến nhất.
Tỷ lệ viêm cơ tim do virus chưa được thống kê rõ bởi nhiều trường hợp diễn
biến nhẹ không phát hiện được. Biểu hiện viêm cơ tim phụ thuộc lứa tuổi, trẻ
bú mẹ thường biểu hiện rất cấp tính tới tối cấp, trong khi trẻ lớn hay xảy ra
tình trạng cấp tính nhưng ít khi tối cấp. Virus gây viêm cơ tim hay gặp nhất là
Coxsackie virus và , Parvovirus, Adenovirus. Ngoài ra còn có các virus khác
như cúm A,B, Rhinovirus.
Bên cạnh viêm cơ tim do virus thì viêm cơ tim do các nguyên nhân khác
như viêm cơ tim vi khuẩn, viêm cơ tim do thuốc và hóa chất, viêm cơ tim liên


12


13

chẩn đoán rõ ràng hơn. Theo Bruno Levy (2015), bệnh nhân được chẩn đoán
sốc tim khi có các biểu hiện sau: (1) huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg trong 30
phút hoặc huyết áp trung bình dưới 65 mmHg trong 30 phút hoặc phải duy trì
thuốc trợ tim vận mạch để đạt đươc huyết áp tâm thu trên 90 mmHg; (2) xung
huyết phổi hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái; (3) dấu hiệu của giảm tưới máu
tạng với ít nhất một trong các dấu hiệu sau: thay đổi tri giác, chi lạnh, thiểu
niệu<30 ml/h, tăng lactat máu>2 mmol/l [31], [32]. Tiêu chuẩn chẩn đoán này
được hiệp hội hồi sức, tim mạch các nước châu Âu sử dụng rộng rãi vì không
cần tới những thăm dò cung lượng tim hay chỉ số tim. Một tiêu chuẩn khác đã
được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán sốc tim ở người lớn: (1) huyết áp tâm thu
dưới 90 mmHg trên 30 phút hoặc duy trì vận mạch để đạt được huyết áp tâm
thu trên 90 mmHg; (2) giảm tưới máu mô: chi lạnh hoặc lưu lượng nước
tiểu
theo dõi huyết động sau phẫu thuật tim, tiến triển của bệnh trong bệnh cơ tim
giãn và giám sát sau ghép tim. NT-pro BNP tăng đáng kể ở bệnh nhân bị rối


15

loạn chức năng thất với độ nhạy cảm 81-89%
Điện tâm đồ và chụp X quang ngực và siêu âm tim có thể giúp xác định
nguyên nhân và mức độ nặng của suy tim.
Xquang tim phổi biểu hiện tim to và xung huyết phổi. Chỉ sổ tim ngưc
bình thường