BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ HUY SƠN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM RESP VÀ
PRESERVE TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
Ở BỆNH NHÂN ARDS NẶNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ
BẰNG KĨ THUẬT VV-ECMO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ HUY SƠN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM RESP VÀ
PRESERVE TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
Ở BỆNH NHÂN ARDS NẶNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ
BẰNG KĨ THUẬT VV-ECMO
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Xin trân trọng cảm ơn !
Hà Nội, ngày

tháng 10 năm 2018

Vũ Huy Sơn



LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Huy Sơn, học viên lớp BSNT Khóa 41 chuyên ngành Hồi
Sức Cấp Cứu - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Đào Xuân Cơ.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 10 năm 2018

Học viên

Vũ Huy Sơn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


: Chỉ số tim (cardiac index)

CO

: Cung lượng tim (cardiac out put)

ECMO

: Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation
(Trao đổi oxy qua màng)

FiO2

: Tỷ lệ oxy khí thở vào (Inspired oxygen fraction)

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

HCO3

: Bicarbonat

HSTC


SOFA

: Sequential Organ Failure Assessment

SpO2

: Độ bão hòa oxy máu mao mạch
(Pulse Oximeter Oxygen Saturation)

TKNT

: Thông khí nhân tạo

TMTT

: Tĩnh mạch trung tâm

VA

: Veno-arterial (Tĩnh mạch- động mạch)

VCT

: Viêm cơ tim

Vt

: Thể tích khí lưu thông (Tidal volume)

VV

2.2.6. Kết quả điều trị...............................................................................36
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu........................................................................37
2.3. Phương pháp xử lý thống kê.................................................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................38
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................................38
3.1.1. Tỉ lệ sống và tử vong......................................................................38
3.1.2. Nguyên nhân tử vong của nhóm đối tượng nghiên cứu.................39
3.1.2. Phân bố về tuổi...............................................................................39
3.1.3. Các nguyên nhân gây ARDS..........................................................41
3.1.4. Đặc điểm mức độ nặng của bệnh...................................................42
3.1.5. Đặc điểm tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu.................................43
3.2. Phương pháp điều trị.............................................................................43
3.2.1. Thời gian thở máy trước ECMO....................................................43
3.2.2. Chế độ cài đặt máy thở tại thời điểm trước khi tiến hành ECMO..45
3.2.3. Đặc điểm PEEP và FiO2 cài đặt trước ECMO...............................45
3.2.4. Đặc điểm khí máu động mạch trước khi ECMO............................46
3.2.5. Đặc điểm xét nghiệm máu trước ECMO........................................47
3.2.6. Nguy cơ chảy máu của các bệnh nhân nhóm nghiên cứu tại thời
điểm trước khi tiến hành ECMO...................................................48
3.2.7. Các phương pháp điều trị áp dụng trước ECMO...........................49
3.3. Thang điểm tiên lượng tử vong.............................................................50
3.3.1. Điểm RESP của các bệnh nhân nhóm nghiên cứu tại thời điểm
trước ECMO..................................................................................50
3.3.2. Điểm PRESERVE của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm
trước ECMO..................................................................................53


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................54
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu................................54
4.2. Đặc điểm nghiên cứu về tuổi và giới....................................................54


Các nguyên nhân gây ARDS của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. .41

Bảng 3.4.

Đặc điểm mức độ nặng tại thời điểm trước khi tiến hành ECMO...42

Bảng 3.5.

Đặc điểm tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu.............................43

Bảng 3.6.

Thời gian thở máy trước ECMO.................................................43

Bảng 3.7.

Chế độ cài đặt máy thở tại thời điểm trước khi tiến hành ECMO..45

Bảng 3.8.

Đặc điểm PEEP và FiO2 cài đặt trước ECMO...........................45

Bảng 3.9.

Đặc điểm khí máu động mạch trước khi ECMO........................46

Bảng 3.10. Đặc điểm xét nghiệm máu trước ECMO....................................47
Bảng 3.11. Nguy cơ chảy máu của các bệnh nhân trước ECMO..................48
Bảng 3.12. Các phương pháp điều trị áp dụng trước ECMO........................49

So sánh tỉ lệ sống thực tế và tỉ lệ sống dự đoán theo thang điểm
RESP theo từng nhóm.............................................................52

Biểu đồ 3.7:

Đường cong ROC của thang điểm PRESERVE của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu......................................................................53


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Thông khí nhân tạo Vt thấp và Vt truyền thống trong ARDS.......8

Hình 1.2:

Bơm li tâm...................................................................................11

Hình 1.3:

Màng ECMO hãng Terumo.........................................................12

Hình 1.4:

Ống thông đường vào tĩnh mạch.................................................12

Hình 1.5:

Ống thông đường vào động mạch...............................................12



2

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Nghiên cứu giá trị của
thang điểm RESP và PRESERVE trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân
ARDS nặng được điều trị bằng kĩ thuật VV-ECMO" với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát giá trị của thang điểm RESP và PRESERVE trong tiên
lượng tử vong ở bệnh nhân ARDS nặng được điều trị bằng kĩ
thuật VV-ECMO tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ
năm 2014 – 2018.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân ARDS
nặng được điều trị bằng kĩ thuật VV-ECMO.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
1.1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán
1.1.1.1. Định nghĩa
Sau khi những miêu tả đầu tiên về ARDS được đưa ra bởi Ashbaugh
và cộng sự vào năm 1967, nhiều định nghĩa về ARDS đã được đề xuất và
được sử dụng cho đến năm 1994, hội nghị đồng thuận Âu – Mĩ AECC đã
đưa ra định nghĩa chung về ARDS [38]. Theo AECC, ARDS có 3 đặc điễm
là: giảm oxy máu cấp tính (P/ F < 200mmHg); với tổn thương phổi thâm
nhiễm 2 bên trên phim chụp X quang ngực thẳng và không có bằng chứng
của tăng áp lực nhĩ trái. Một khái niệm mới, bao trùm hơn là tổn thương
phổi cấp (ALI) cũng đã được miêu tả, nhưng mức độ giảm oxy máu thấp

Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ
hoặc có các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện, tiến triển

X-quang hoặc

tồi đi.
Đám mờ lan tỏa cả 2 phổi, không thể giải thích đầy đủ

CT scan
Hiện tượng phù

bằng tràn dịch, xẹp phổi hay khối u trong phổi.
Hiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng

phế nang
Oxy máu

suy tim hay quá tải dịch. Có thể đánh giá bằng siêu âm tim.

– Nhẹ

– PaO2/FiO2 từ 200-300 với PEEP hoặc CPAP ≥5 cmH2O.

– Trung bình

– PaO2/FIO2 từ 100- 200 hoặc với PEEP ≥5 cmH2O.

– Nặng

– PaO2/FiO2< 100 mmHg với PEEP ≥5 cmH2O.

300, trung bình: 100 < PaO2/FiO2  200, nặng: PaO2/FiO2 ≤100. Áp lực dương
cuối thì thở ra (PEEP) có ảnh hưởng rõ rệt đến P/ F. cho nên, mức PEEP tối thiểu
(5cm H20), là mức PEEP có thể tạo ra mà không cần phải thông khí xâm nhập
trong những trường hợp có ARDS nhẹ, cũng được miêu tả trong bản dự thảo của
định nghĩa BERLIN. Mức PEEP tối thiểu 10 cm H20 được để xuất và được đánh
giá trên lâm sàng cho nhóm ARDS nặng.


6

1.1.2. Sinh lí bệnh của ARDS
ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn
đến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa
nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấp
cấp nặng. Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang
và phản ứng viêm là những cơ chế sinh bệnh học chính của tổn thương phổi
ARDS.
1.1.2.1. Tổn thương tế bào nội mạch và biểu mô phế nang
Tổn thương lớp nội mô của phế nang và mao mạch dẫn đến phá hủy lớp
surfactant và bất hoạt khả năng loại bỏ nước ra khỏi phế nang, hậu quả là tích tụ
dịch giàu protein bên trong phế nang bằng cách đó gây nên tổn thương phế nang
lan tỏa, giải phóng các cytokine tiền viêm, như TNF, IL – 1 và IL – 6 [1].
Các nguyên nhân làm tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính
thấm mao mạch, làm dày màng phế nang - mao mạch vì vậy phổi trở nên kém
đàn hồi, dung tích giảm.
1.1.2.2. Phản ứng viêm
Phản ứng viêm do bạch cầu hoạt hóa là chìa khóa trong cơ chế sinh lí
bệnh của ARDS. Bên cạnh đó, nhiều yếu tố khác như endothelin-1,
angiotensin-2 và phospholipase A-2 tăng tính thấm thành mạch và phá hủy
giường mao mạch, làm tăng thêm viêm và tổn thương phổi.

Lọc máu liên tục: các chất trung gian gây viêm như các Interleukin, yếu
tố hoại tử mô… đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ARDS.
Vì vậy việc đào thải các cytokine tiền viêm được cho là có thể cải thiện được
tiên lượng ARDS. Do đó hiện nay, lọc máu liên tục được nhiều nơi trên thế giới
áp dụng trong điều trị hỗ trợ ARDS.
1.1.3.2. Các điều trị khác


8

Dinh dưỡng: cần đảm bảo cho bệnh nhân ARDS lượng calo thích hợp
bằng nuôi dưỡng đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa [39].
 Chế độ ăn nhiều chất béo, giàu glutamin, arginine, acid béo omega - 3,
giảm carbohydrat làm giảm thời gian thông khí cơ học do giảm sản xuất CO2.
 Kiểm soát glucose máu: những chứng cứ lâm sàng cho thấy có mối liên
quan giữa tình trạng tăng glucose máu với tiên lượng xấu của bệnh đồng thời
việc kiểm soát glucose mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ARDS [9].
 Dự phòng xuất huyết tiêu hóa, dự phòng thuyên tắc mạch.
 Hút đờm: hệ thống hút đờm kín tránh mất PEEP, giảm oxy máu.
1.1.3.3. Thông khí nhân tạo trong điều trị ARDS
Đặc điểm chính của chiến lược thông khí bảo vệ phổi là thông khí nhân
tạo với thể tích khí lưu thông thấp (Vt khoảng 4-6 ml/kg cân nặng lý tưởng) và
kiểm soát áp lực bình nguyên ở mức tránh gây ra chấn thương phổi do căng giãn
phế nang quá mức (overdistension), đồng thời sử dụng PEEP để mở các phế
nang xẹp, duy trì áp lực cuối kỳ thở ra và hạn chế tình trạng xẹp phế nang có chu
kỳ (cyclic atelectasis). Chiến lược thông khí này được cho là phù hợp với cơ chế
bệnh sinh của ARDS và còn gọi là chiến lược thông khí Vt thấp [35].

Hình 1.1: Thông khí nhân tạo Vt thấp và Vt truyền thống trong ARDS.




10

Năm 1953, Gibbon là người đầu tiên áp dụng thành công dụng cụ hỗ
trợ tưới máu và oxy hóa máu trong phẫu thuật tim hở [24].
Năm 1965, Rashkin và cộng sự đã sử dụng màng trao đổi oxy cho một
bệnh nhân sơ sinh suy hô hấp [16].
Năm 1970, Baffes và cộng sử đã sử dụng thành cộng ECMO ở bệnh nhi
tim bẩm sinh phải phẫu thuật.
Đến năm 1975, Bartlett và cộng sự lần đầu tiên đã áp dụng thành công
hệ thống ECMO để điều trị cho bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng.
Năm 1982, Bartlett công bố công trình nghiên cứu với những kinh
nghiệm ban đầu cho 45 bệnh nhân sơ sinh [22].
Với những lợi ích lớn như thế nên đến năm 1989 một liên minh tự nguyện
giữa các trung tâm đã được thành lập, với tên gọi là The Extracorporeal Life
Support Organisation (ELSO), với mục đích chia sẽ dữ liệu, so sánh thông tin
và trao đổi ý kiến.
Cho đến năm 2010, theo tác giả Sanjiv Nichani có khoảng trên 110 trung
tâm ở 17 quốc gia đã thực hiện được kĩ thuật này.
1.2.1.2. Nguyên lí hoạt động
ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) là thiết bị hỗ trợ sự
sống với vòng tuần hoàn nhân tạo bên ngoài lấy máu từ bệnh nhân đến trao
đổi tại màng oxy hóa với chức năng làm giàu oxy và thải carbonic, sau đó
máu đã trao đổi về lại vòng tuần hoàn của bệnh nhân. Đây là hệ thống hỗ trợ
tim và/hoặc phổi tạm thời cho các bệnh nhân suy hô hấp nặng hoặc suy tim,
sốc tim nặng trong thời gian chờ sửa chữa, điều trị nguyên nhân và hồi phục.
Với vai trò hỗ trợ tim (chức năng bơm) để đảm bảo tưới máu và phổi
(oxy hóa máu) khác nhau nên có hai cách thiết lập hệ thống ECMO khác
nhau là ECMO tĩnh mạch – động mạch (VA ECMO) được áp dụng để hỗ trợ