1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
BI TH LI
NGHIÊN CứU GIá TRị CủA THANG ĐIểM ABIC Và GLASGOW
TRONG TIÊN LƯợNG BệNH NHÂN XƠ GAN NặNG
Chuyờn ngnh: NI KHOA
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. TRN NGC NH
H NI 2013

2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
BI TH LI
NGHIÊN CứU GIá TRị CủA THANG ĐIểM ABIC Và GLASGOW
TRONG TIÊN LƯợNG BệNH NHÂN XƠ GAN NặNG
CNG LUN VN THC S Y HC
H NI - 2013
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế
giới, đứng hàng đầu trong các bệnh gan mật tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch
Mai [1]. Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tới tỉ lệ mắc bệnh có
khuynh hướng tăng lên do việc nhiễm các virus viêm gan B, C và việc sử
dụng rượu bia gia tăng ở nhiều khu vực của các châu lục. Ở nước ta chưa có
một số liệu chính xác về tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vì bệnh diễn biến thầm lặng
và phát hiện bệnh khi đã có biến chứng.
Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trường hợp chết vì

Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan dẫn tới hủy
hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan
lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu tr úc của gan, các bè gan không còn
mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan
không đảm bảo được chức năng bình thường của nó [5].
1.1.2. Dịch tễ học xơ gan
Xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do R. L. Laennec, nhà
lâm sàng học nổi tiếng của Pháp phát hiện khi mổ tử thi người lính nghiện
rượu.Từ đó đến nay bệnh càng có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới. Tỉ lệ
mắc bệnh thay đổi nhiều ở các nước trên thế giớixơ. Ở các nước phương tây
như Pháp, Đức, Anh, Mỹ… với thói quen uống rượu nhiều và kéo dài do đó
10-15% những người uống rượu dẫn đến xơ gan [6]. Theo tài liệu cuả tổ chức
Y tế Thế Giới (1978) tỉ lệ tử vong do xơ gan ở các nước dao động từ 10-
20/100.000 dân [4]. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam
giới và thứ 9 ở phụ nữ. Trong đó 65% trường hợp xơ gan là do rượu.
Ở Việt Nam và các nước đang phát triển chủ yếu gặp loại viêm gan sau
hoại tử tế bào gan, thường xảy ra sau viêm gan virus đặc biệt là virus B và C. Ở
các nước này có khoảng 15% số dân bị viêm gan virus, có khi ngay từ bé và
sau đó 1/4 số người mang virus này chuyển thành xơ gan [1]. Trong 100.000
6
người dân bị nhiễm virus B có khoảng 10.000 ca đưa đến viêm gan mạn và có
4.000 ca đưa đến xơ gan [1]. Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có tiền
sử viêm gan virus [4]. Ngoài hai nguyên gây xơ gan chủ yếu là do virus và do
rượu, ở Việt Nam còn gặp một số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan
lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất
Xơ gan có tiên lượng, số bệnh nhân xơ gan do rượu sống trên 5 năm dưới
50%, tỉ lệ bệnh nhân xơ sau hoại tử tế bào gan tử vong trong vong từ 1-5 năm
là 75% [7]. Ở bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân còn sống được sau 3 năm
chiếm tỉ lệ 6,6% [4].
1.1.3. Mô bệnh học xơ gan

gan xơ là tiến trình bệnh lý làm biến đổi cấu trúc gan bình thường gan xơ
thường giống nhau . Khi bất cứ một nguyên nhân nào tấn công vào tế bào gan
làm cho nó bị tổn thương, có thể gây ra hiện tượng thủng đục, hyalin hóa,
hoặc thoái hóa mỡ và cuối cùng đưa đến chết và hoại tử tế bào; hoặc có thể
hoại tử tế bào ngay từ đầu, đồng thời khung liên võng thành phần cấu tạo cơ
bản của màng sợi cơ và các tổ chức liên kết bị sụp đổ, kích thích hoạt động
các tế bào xơ, làm gia tăng sự tạo thành các nguyên bào sợi, kể cả nguyên bào
sợi cơ (myofibroblast) có tính chất thô, tạo thành quanh vùng tế bào gan bị
tổn thương, đồng thời kích thích tạo thành colagen từ các sợi tiền colagen. Ở
khoảng cửa mô liên kết cũng tăng sinh, tạo thành các vách ngăn dạng màng
nhện, nối khoảng cửa và vùng trung tâm tiểu thùy, cuối cùng tạo thành các sợi
xơ không phục hồi. Các tiểu mật quản cũng phản ứng tân sinh, các sợi liên
kết, các sợi colagen và xơ tạo thành các vách ngăn chia cắt nhu mô gan bình
8
thường, làm phá vỡ và đảo lộn các tiểu thùy gan, các tiểu thùy gan bị cô lập
và bị bóp nghẹt, kích thích sản xuất các tế bào gan tân tạo không có chức
năng của của tiểu thùy gan bình thường. Sự thu hút các sợi colagen và sợi liên
kết làm bóp nghẹt các mạch máu, làm chúng bị xoắn vặn lại, làm tăng áp lực
trong hệ thống cửa. Đồng thời làm phì đại và xơ hóa nội mạc mao mạch, góp
phần làm tăng thêm áp lực này, làm cho nhu mô gan càng thiếu máu, càng
thúc đẩy tiến trình tổn thương và hoại tử nhu mô gan còn lại. Sự phân bố và
cấu tạo của vách ngăn cũng như sự thành lập các nốt tân tạo thay đổi tùy theo
nguyên nhân, có kích thước từ vài mm đến vài cm, đó là hình ảnh gan đầu
đinh. Sự tăng áp lực cửa đã tạo thành các đường nối tắt gọi là các shunt bên
trong, cũng làm cho nhu mô còn lại thêm thiếu máu. Vòng xoắn bệnh lý trên
càng kéo dài, nhu mô gan càng hoại tử, tổ chức xơ càng phát triển, cho đến khi
biểu hiện đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của suy gan và tăng áp lực cửa, cuối
cùng toàn thể nhu mô gan được thay bằng tổ chức xơ và đưa đến tử vong.
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm là

quản phình vị. Một số trường hợp chảy máu từ các tổn thương tại niêm mạc
dạ dày.
10
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.6.1.Các xét nghiệm
- Sinh hóa máu:
+Bilirubin máu tăng khi có vàng da, chủ yếu là trực tiếp.
+ Điện di Protein: Albumin giảm, gama Globulin tăng, tỷ lệ A/G đảo.
Albumin máu không phải là xét nghiệm đặc hiệu đối với các bệnh gan mãn
tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumin qua đường tiêu hoá
(các bệnh gây rối loạn hấp thu hoặc ung thư) hoặc qua đường nước tiểu (các
bệnh cầu thận).
+ Tỉ lệ prothrombin trong máu giảm.
+ Cholesterol trong máu hạ, nhất là cholesterol este hoá.
+ Men transaminaza máu tăng.
+ GLDH (Glutamat lactat dehydrogenaza) tăng.
- Công thức máu: Thường có thiếu máu đăng sắc, nếu có chảy máu tiêu hóa
gây thiếu máu nhược sắc.
- Dịch cổ trướng: Dịch thấm, Rivalta âm tính.
1.1.6.2. Các thăm dò hình ảnh .
 Siêu âm gan: Là phương pháp bổ sung cho chẩn đoán được chỉ định
khi cần thêm bằng chứng về xơ gan. Siêu âm xác định được kích thước gan,
lách, TMC, TML và cho biết đậm độ siêu âm của gan đều hay không đều, bờ
mấp mô hay không:
- Kích thước gan có thể thay đổi to hoặc teo.
- Nhu mô gan tăng ECHO, hoặc cường độ siêu âm bình thường nhưng
không đồng nhất.
11
- TMC giãn rộng > 13 cm.
- Lách có thể to: bề ngang lách > 5 cm, chiều cao >15cm.

- Độ 0: không giãn.
- Độ 1: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm căng.
- Độ 2: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,
chiếm chưa hết < 1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các giãn.
- Độ 3: các búi tĩnh mạch giãn to, chiếm hết > 1/3 lòng thực quản, hầu
như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
XHTH ở bệnh nhân xơ gan do các nguyên nhân chủ yếu sau: giãn
TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tá tràng,
giảm các yếu tố đông máu. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH dao động từ
20% đến 35% [8].
1.1.7.2. Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến
chứng quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng.
Hôn mê gan cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử
vong. Hôn mê gan có thể xảy ra ở những đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc
sau các yếu tố thuận lợi như XHTH, nhiễm khuẩn, ỉa chảy.
Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là do nhiễm độc NH3. Xuất huyết
tiêu hoá làm tăng NH3 trong máu. Mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi
khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3.
Các giai đoạn của hôn mê gan:
13
- Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng
trừ chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn giấc ngủ.
- Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định mất phương hương, hành vi
không phù hợp, nói líu nhíu, loạn giữ tư thế rõ rệt.
- Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ cho
tới sững sờ. Không bị loạn giữ tư thế.
- Giai đoạn 4: hôn mê
Điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại bỏ NH3 ra khỏi cơ thể là chính.
1.1.7.3. Nhiễm trùng: nhiễm trùng dịch cổ trướng (viêm phúc mạc tiên phát)
là tình trạng dịch màng bụng nhiễm khuẩn không do bất kỳ nguồn vi khuẩn

nhưng tỉ lệ tử vong vẫn rất cao, khoảng 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần.
1.1.7.4. Ung thư gan:
Là biến chứng muộn của bệnh nhân xơ gan đặc biệt là xơ gan do viêm
gan virus. Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là khối u ác tính xuất phát
từ tế bào biểu mô gan, chiếm 70-90% các loại u gan, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn
ở nữ, độ tuổi thường gặp 40-60 tuổi.
- Chẩn đoán xác định:
+ Phát hiện khối u trên chẩn đoán hình ảnh + αFP > 400ng/ml.
+ Chọc hút tế bào và/hoặc sinh thiết khối u gan làm mô bệnh học xác
định ung thư biểu mô tế bào gan
Để phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP
và siêu âm cứ 6 tháng một lần.
1.1.8. Điều trị xơ gan
15
Là bệnh không thể chữa khỏi, nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể
quá trình xơ hóa ở gan và ngăn ngừa các biến chứng.
1.1.8.1. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi
- Trong giai đoạn cổ trướng bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối,
ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng.
- Kiêng hoàn toàn rượu bia.
- Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đường, hạn chế mỡ, khi có
hội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa amin phân nhánh, ăn nhiều rau
quả tươi để cung cấp vitamin.
- Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt tương đối.
1.1.8.2. Điều trị XHTH do giãn vỡ TMTQ
- Bồi phụ lại lượng máu đã mất.
- Dùng thuốc giảm áp lực TMC như Vasopressin, Glypressin, Somatostatin.
- Cầm máu bằng ống thông có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ, thắt giãn
TMTQ bằng vòng cao su qua nội soi.
- Cần điều trị ngăn ngừa hôn mê gan sau XHTH do ruột tái hấp thu các

17
1.1.8.5. Một số biện pháp điều trị khác:
- Các thuốc khác như vitamin C, vitamin B, đặc biệt vitamin B12, acid
folic có tác dụng làm cải thiện chuyển hóa tế bào.
- Ngoài ra nếu xơ gan do rượu hoặc xơ gan mật có thể dùng corticoid với
liều vừa phải nhưng không ở bệnh nhân có phù, cổ trướng, vàng da, có viêm
loét ống tiêu hóa và nhiễm virus viêm gan.
1.2. Các yếu tố tiên lượng của xơ gan
1.2.1. Chỉ số Maddrey
Maddrey WC và cộng sự đã đưa ra chỉ số Maddrey để đánh giá tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân viêm gan rượu. Sau đó, được sử dụng để đánh giá nguy cơ
tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung. Chỉ số Maddrey được nói đến như là
yếu tố dự báo nguy cơ tử vong rất tốt hơn hai thập kỷ qua. Thang điểm này
được tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ đầu nhập viện.
Hai thông số sinh hóa bilirubin và thời gian throprombin được sử dụng để tính
chỉ số Maddrey. Công thức tính như sau [11] ,[12], [13]:
DF= 4.6 x (PT của bệnh nhân – PT chứng) + billirubin (mg/dl).
Với DF>32 điểm thì tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là
trên 50%.
Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn được sử dụng vì nhiều trung tâm
xét nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thử
thromboplastin, do vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm.
1.2.2. Bảng phân loại của Child-Pugh
Năm 1964, Child và Turcotte đã đưa ra một bảng điểm phân loại nguy cơ
phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.
Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ trướng, bệnh
não gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và gillirubin huyết thanh, số
18
điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức độ A, B, C [1],
[15], [16], [17].

[17], [18]. Hội chứng não gan thường được đánh giá bằng các test tâm lý hoặc
thấy sóng chậm trên điện não đồ. Điều đó cũng không rõ ràng khi đánh giá
bất thường như thế nào là phù hợp với bảng phân loại Child- Pugh.
Thứ hai, cả cổ trướng và hội chứng não gan đề có thể bị ảnh hưởng bởi
các thuốc điều trị như thuốc lợi tiểu, truyền albumin, lactulose. Các thông số
sinh hóa trong bảng phân loại này được đưa ra một giá trị cắt tùy ý. Do vậy,
một bệnh nhân có lượng billirubin là 55 µmol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnh
nhân có nồng độ billirubin là 250 µmol/l, theo bảng phân loại này thì cả hai
bệnh nhân này đều có số điểm như nhau. Việc thay đổi nồng độ billirubin khi
được điều trị bằng liệu pháp thích hợp như dung acid ursodeoxycholic là khó
để giải thích trong việc sử dụng bảng phân loại Child- Pugh. Vấn đề cũng
tương tự đối với albumin ở trong bảng phân loại Child- Pugh, nồng độ
albumin 17 g/l so với 25 g/l là không có sự khác biệt.
Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn prothrombin cho
tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, prothrombin phụ thuộc rất nhiều vào độ nhạy
của thuốc thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ở các phòng thí nghiệm.
Thứ 3, hơn nữa bảng phân loại này không đánh giá được chức năng thận,
đó là một yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là rất tốt trong việc dự báo
tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính.
20
Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giá
trị trong việc khắc phục được những hạn chế của Child- Pugh.
1.2.3. Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease)
Năm 2000, Malinchoc và cộng sự đã công bố một tạp chí “Mô hình dự
báo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan được làm TIPS”. Họ đã
phát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và sau đó xác định
tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ gan sau khi làm
TIPS [19]. Tỷ lệ nguy hiểm Cox hồi quy đã xác định được nồng độ billirubin
và creatinin, INR (thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo
sự sống sót. Đặc biệt, các biến này đã được sử dụng để tính điểm số cho bệnh

trùng ở bệnh nhân xơ gan. Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càng xấu.
Tuy nhiên, việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũng
chưa được quan tâm nhiều và thông dụng như chỉ số Child- Pugh là vì việc tính
toán cho số điểm MELD cần phải sử dụng máy tính. Hơn nữa, chưa có một
bằng chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của billirubin,
creatinin sẽ là thiếu chính xác. Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhận được giá trị cắt
của số điểm MELD cũng không rõ ràng theo như nguy cơ tử vong của họ.
1.2.4. Thang điểm Lille
22
Alexandre Louvet và cộng sự [26] đã đưa ra thang điểm Lille vào năm
2007 để tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm gan rượu được điều trị
bằng liệu pháp corticoid. Ông đã đưa vào nghiên cứu 320 bệnh nhân được
chẩn đoán bệnh gan do rượu mạn tính. Thang điểm này được tính toán dựa
trên các thông số: tuổi, creatinin máu, albumin, thời gian prothrobin và sự
tiến triển của billirubin trong ngày đầu và ngày thứ 7. Sau 1 tuần, nếu thang
điểm Lille > 0,45 tiếp tục liệu pháp điều trị corticoid. Nghiên cứu đã chỉ ra
thang điểm này có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong trong vòng 6 tháng ở
bệnh nhân xơ gan rượu được điều trị bằng corticoid tốt hơn so với thang điểm
Child- Pugh.
1.2.5. Thang điểm ABIC (Age Bilirubin INR Creatinin)
Năm 2008, M.Dominguez và cộng sự [27] đã công bố trên một tạp chí :
“Một hệ thống tính điểm mới để phân tầng bệnh nhân bệnh gan do rượu”.
Các tác giả đã phát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót
và sau đó xác định tỷ lệ tử vong sau 1 tuần và sau 3 tháng ở nhóm bệnh nhân
xơ gan nặng. Mô hình Cox hồi quy đã xác định các yếu tố: Tuổi, nồng độ
bilirubin và creatinin máu, INR là các yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong.
Điềm số ABIC được tính bằn tổng loga tự nhiên (ln) của mỗi biến nhân
với mỗi biến.
Điềm số ABIC = [Tuổi x ln1,11] + [Bilirubin(mg/dl) x ln1,08] +
[creatinin(mg/dl) x ln1,31] + [INR x ln2,13].

Trong nghiên cứu này có sự tham gia củ 241 bệnh nhân được chẩn đoán
viêm gan do rượu với các thông số: Tuổi, bạch cầu máu, ure máu,INR,
24
bilirubin máu được thu thập ở ngày thứ nhất và ngày thứ 6-9 sau khi nhập
viện để tiên lượng tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 và 84.
Công thức tính thang điểm Glasgow:
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Tuổi < 50 ≥ 50
Bạch cầu máu (G/l) < 15 ≥ 15
Ure máu (mmol/l) < 5 ≥ 5
PT- INR < 1,5 1,5 – 2 > 2
Billirubin TP (µmol/l ) < 125 125 - 250 > 250

Ở ngày thứ 28 tỷ lê sống sót ở bệnh nhân có Glasgow < 9 là 87% trong
khi Glasgow > 9 tỷ lệ này chỉ còn 46%.
Theo dõi tỷ lệ tử vong:
Điểm Glasgow Tỷ lệ sống ngày 28 (%) Tỷ lệ sống ngày 84 (%)
Ngày thứ nhất
GAHS <9 87 79
GAHS >9 46 40
Ngày thứ 6 - 9
GAHS <9 93 86
GAHS >9 47 37
Ưu điểm của thang điểm này: đơn giản, không cần các kết quả xét nghiệm
sinh thiết gan, dự báo chính xác tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 và ngày thứ 84 sau
khi nhập viện.
Ngưỡng cắt của thang điểm Glasgow được thể hiện trong biểu đồ sau:
25
Năm 2007, Forrest và các cộng sự [29] đã thực hiện một nghiên cứu
”Thang điểm Glasgow xác định được kết quả điều trị Corticoid ở bệnh nhân