1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI THỊ LỢI
NGHI£N CøU øng dông THANG §IÓM
ABIC (AGE BILIRUBIN INR CREATININ) Vµ
GLASGOW
TRONG TI£N L¦îNG BÖNH NH¢N X¥ GAN child-
pugh c
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số : 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS TRẦN NGỌC ÁNH
HÀ NỘI – 2013
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI THỊ LỢI
NGHI£N CøU øng dông THANG §IÓM
ABIC (AGE BILIRUBIN INR CREATININ) Vµ
GLASGOW
TRONG TI£N L¦îNG BÖNH NH¢N X¥ GAN child-
pugh c
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2013
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế
giới, đứng hàng đầu trong các bệnh gan mật tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch
1. Đánh giá sự thay đổi của thang điểm ABIC và Glasgow ở bệnh
nhân xơ gan Child-Pugh C.
2. Khảo sát giá trị tiên lượng của thang điểm ABIC và Glasgow với
một số biến chứng xơ gan (XHTH, NTDCT, HCGT, HCNG).
5
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Những vấn đề chung về xơ gan
1.1.1. Định nghĩa xơ gan
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan dẫn tới hủy
hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan
lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan, các bè gan không còn
mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan
không đảm bảo được chức năng bình thường của nó [5].
1.1.2. Dịch tễ học xơ gan
Xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do R. L. Laennec,
nhà lâm sàng học nổi tiếng của Pháp phát hiện khi mổ tử thi người lính
nghiện rượu.Từ đó đến nay bệnh càng có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới.
Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi nhiều ở các nước trên thế giới. Ở các nước phương tây
như Pháp, Đức, Anh, Mỹ… với thói quen uống rượu nhiều và kéo dài do đó
10-15% những người uống rượu dẫn đến xơ gan [6]. Theo tài liệu cuả tổ chức
Y tế Thế Giới (1978) tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước dao động từ 10-
20/100.000 dân [4]. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam
giới và thứ 9 ở phụ nữ. Trong đó 65% trường hợp xơ gan là do rượu.
Ở Việt Nam và các nước đang phát triển chủ yếu gặp loại viêm gan sau
hoại tử tế bào gan, thường xảy ra sau viêm gan virus đặc biệt là virus B và C. Ở
các nước này có khoảng 15% số dân bị viêm gan virus, có khi ngay từ bé và
sau đó 1/4 số người mang virus này chuyển thành xơ gan [1]. Trong 100.000
người dân bị nhiễm virus B có khoảng 10.000 ca đưa đến viêm gan mạn và có
4.000 ca đưa đến xơ gan [1]. Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có tiền
- Viêm gan virus: Chủ yếu là virus B và C gây nên các bệnh gan mạn
tính và dẫn đến xơ gan.
- Bệnh gan do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian trên 5 năm có thể
dẫn đến phá hủy tế bào gan.
- Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt, bệnh Wilson,
thiếu Alpha-antitrypsin [2].
- Các bệnh gan do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay
thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc.
Mặc dù do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng con đường tạo thành
gan xơ là tiến trình bệnh lý làm biến đổi cấu trúc gan bình thường thành gan xơ
thường giống nhau. Khi bất cứ một nguyên nhân nào tấn công vào tế bào gan
làm cho nó bị tổn thương, có thể gây ra hiện tượng thủng đục, hyalin hóa, hoặc
thoái hóa mỡ và cuối cùng đưa đến chết và hoại tử tế bào; hoặc có thể hoại tử
tế bào ngay từ đầu, đồng thời khung liên võng: thành phần cấu tạo cơ bản của
màng sợi cơ và các tổ chức liên kết bị sụp đổ, kích thích hoạt động các tế bào
xơ, làm gia tăng sự tạo thành các nguyên bào sợi, kể cả nguyên bào sợi cơ
(myofibroblast) có tính chất thô, tạo thành quanh vùng tế bào gan bị tổn
thương, đồng thời kích thích tạo thành colagen từ các sợi tiền colagen. Ở
khoảng cửa mô liên kết cũng tăng sinh, tạo thành các vách ngăn dạng màng
nhện, nối khoảng cửa và vùng trung tâm tiểu thùy, cuối cùng tạo thành các sợi
xơ không phục hồi. Các tiểu mật quản cũng phản ứng tân sinh, các sợi liên kết,
các sợi colagen và xơ tạo thành các vách ngăn chia cắt nhu mô gan bình
thường, làm phá vỡ và đảo lộn các tiểu thùy gan, các tiểu thùy gan bị cô lập và
bị bóp nghẹt, kích thích sản xuất các tế bào gan tân tạo không có chức năng của
của tiểu thùy gan bình thường. Sự thu hút các sợi colagen và sợi liên kết làm
bóp nghẹt các mạch máu, làm chúng bị xoắn vặn lại, làm tăng áp lực trong hệ
thống cửa. Đồng thời làm phì đại và xơ hóa nội mạc mao mạch, góp phần làm
8
tăng thêm áp lực này, làm cho nhu mô gan càng thiếu máu, càng thúc đẩy tiến
trình tổn thương và hoại tử nhu mô gan còn lại. Sự phân bố và cấu tạo của vách
+ Gan có thể to, mật độ chắc, bờ sắc, nhưng thường thì teo nhỏ.
+ Có thể có sốt do nhiễm khuẩn hoặc do hoại tử tế bào gan.
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
+ Cổ trướng: từ mức độ ít đến nhiều, dịch thấm.
+ THBH kiểu cửa chủ: xuất hiện vùng trên rốn, nhìn rõ khi bệnh
nhân ngồi dậy.
+ Lách to: thường lách to độ 1 hoặc 2, có khi to vượt quá rốn.
+ XHTH cao: thường do biến chứng TALTMC gây vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản, phình vị. Một số trường hợp chảy máu từ các tổn thương tại niêm
mạc dạ dày.
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.6.1.Các xét nghiệm
- Sinh hóa máu:
+ Bilirubin máu tăng khi có vàng da, chủ yếu là trực tiếp.
+Điện di Protein: Albumin giảm, gama Globulin tăng, tỷ lệ A/G đảo.
Albumin máu không phải là xét nghiệm đặc hiệu đối với các bệnh gan mãn
tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumin qua đường tiêu hoá
(các bệnh gây rối loạn hấp thu hoặc ung thư) hoặc qua đường nước tiểu (các
bệnh cầu thận).
+Tỷ lệ prothrombin trong máu giảm.
+Cholesterol trong máu hạ, nhất là cholesterol este hoá.
+Men transaminaza máu tăng.
+GLDH (Glutamat lactat dehydrogenaza) tăng.
10
- Công thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu
hóa gây thiếu máu nhược sắc.
- Dịch cổ trướng: Dịch thấm, Rivalta âm tính.
1.1.6.2. Các thăm dò hình ảnh
Siêu âm gan: Là phương pháp bổ sung cho chẩn đoán được chỉ định
khi cần thêm bằng chứng về xơ gan. Siêu âm xác định được kích thước gan,
- Đảo lộn cấu trúc gan.
1.1.7. Các biến chứng của xơ gan
1.1.7.1. XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày
Là biến chứng thường gặp trong xơ gan. Nếu không được điều trị dự
phòng tỷ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15-68% trong thời
gian 2 năm [7].
Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản. Cách phân loại của
Hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến.
- Độ 0: không giãn.
- Độ 1: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm căng.
- Độ 2: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,
chiếm chưa hết < 1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các
búi giãn.
- Độ 3: các búi tĩnh mạch giãn to, chiếm hết > 1/3 lòng thực quản, hầu
như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
XHTH ở bệnh nhân xơ gan do các nguyên nhân chủ yếu sau: giãn
TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tá tràng,
giảm các yếu tố đông máu. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH dao động từ
20% đến 35% [8].
1.1.7.2. Hôn mê gan
12
Là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng quan
trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê gan
cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong. Hôn mê
gan có thể xảy ra ở những đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố
thuận lợi như XHTH, nhiễm khuẩn, ỉa chảy.
Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là do nhiễm độc NH3. Xuất huyết
tiêu hoá làm tăng NH3 trong máu. Mặt khác, máu đọng trong ruột cũng làm vi
khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3.
Các giai đoạn của hôn mê gan:
+ Xơ gan có cổ trướng.
+ Nồng độ creatinin huyết thanh trên 133 µmol/l (1,5mg/dl).
+ Không có biểu hiện của shock.
+ Gần đây hoặc hiện tại không sử dụng các thuốc gây độc với thận.
+ Chức năng thận không cải thiện trong vòng 48h (giảm creatinin máu
dưới 133µmol/l) sau khi sử dụng thuốc lợi tiểu và truyền albumin tăng thể
tích huyết tương (từ 1g/kg cân nặng/ngày đến 100g/ngày).
+ Không có bệnh lý nhu mô thận (biểu hiện protein niệu <0,5g/24h, đái
máu vi thể: trên 50 hồng cầu trên 01 vi trường và không có bằng chứng trên
siêu âm chứng tỏ có tắc nghẽn đường niệu hay bệnh lý mô thận).
Tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2007 đã loại bỏ độ thanh thải creatinin ra
khỏi tiêu chuẩn chẩn đoán. Tình trạng suy thận khi nhiễm trùng tiến triển
không có shock nhiễm khuẩn hiện nay cũng được coi là hội chứng gan thận.
Mặc dù hiện nay có nhiều tiến bộ trong việc điều trị hội chứng gan thận
nhưng tỷ lệ tử vong vẫn rất cao, khoảng 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần.
1.1.7.5. Ung thư gan:
14
Là biến chứng muộn của bệnh nhân xơ gan đặc biệt là xơ gan do viêm
gan virus. Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là khối u ác tính xuất phát
từ tế bào biểu mô gan, chiếm 70-90% các loại u gan, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn
ở nữ, độ tuổi thường gặp 40-60 tuổi.
- Chẩn đoán xác định:
+ Phát hiện khối u trên chẩn đoán hình ảnh và có αFP > 400ng/ml.
+ Chọc hút tế bào và/hoặc sinh thiết khối u gan làm mô bệnh học xác
định ung thư biểu mô tế bào gan.
Để phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP
và siêu âm gan 6 tháng một lần.
1.1.8. Điều trị xơ gan
Là bệnh không thể chữa khỏi, nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có
thể quá trình xơ hóa ở gan và ngăn ngừa các biến chứng.
lượng nước tiểu ít cần phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo lượng
nước tiểu 1,5–2l/24h.
- Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ chướng căng, bệnh nhân khó thở
1.1.8.4. Ghép gan [10]
-Có chỉ định khi:
+ Có các triệu chứng của xơ gan mất: phù, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản,
+ Tỷ lệ bilirubin trong máu >150µmol/l.
+ Tỷ lệ prothrombin giảm.
-Tiên lượng sau ghép gan.
16
+ Ghép gan ở những bệnh nhân xơ gan mật tiên phát có tiên lượng tốt
hơn ở những bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus hoặc xơ gan do rượu: 78%
sống sau 2 năm, 70% sống sau 5 năm.
+ Bệnh có thể tái phát sau khi ghép gan, nhưng không có hoặc có ít
triệu chứng. Chỉ có 25% trường hợp cần ghép lại.
1.1.8.5. Một số biện pháp điều trị khác:
-Các thuốc khác như vitamin C, vitamin B, đặc biệt vitamin B12, acid
folic có tác dụng làm cải thiện chuyển hóa tế bào.
-Ngoài ra, nếu xơ gan do rượu hoặc xơ gan mật có thể dùng corticoid
với liều vừa phải nhưng ở bệnh nhân không có phù, cổ trướng, vàng da, viêm
loét ống tiêu hóa và nhiễm virus viêm gan.
1.2. Các yếu tố tiên lượng của xơ gan
1.2.1. Bảng phân loại của Child-Pugh
Năm 1964, Child và Turcotte đã đưa ra một bảng điểm phân loại
nguy cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ TMTQ.
Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ trướng,
bệnh não gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và bilirubin huyết
thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức độ
A, B, C [11], [12], [13], [14].
Độ A: 5-6 điểm; Độ B: 7-9 điểm; Độ C: 10-15 điểm.
18
hoặc thấy sóng chậm trên điện não đồ. Điều đó cũng không rõ ràng khi đánh
giá bất thường như thế nào là phù hợp với bảng phân loại Child- Pugh.
Thứ hai, cả cổ trướng và hội chứng não gan đề có thể bị ảnh hưởng bởi
các thuốc điều trị như thuốc lợi tiểu, truyền albumin, lactulose. Các thông số
sinh hóa trong bảng phân loại này được đưa ra một giá trị cắt tùy ý. Do vậy,
một bệnh nhân có lượng bilirubin là 55 µmol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnh
nhân có nồng độ bilirubin là 250 µmol/l, theo bảng phân loại này thì cả hai
bệnh nhân này đều có số điểm như nhau. Việc thay đổi nồng độ bilirubin khi
được điều trị bằng liệu pháp thích hợp như dung acid ursodeoxycholic là khó
để giải thích trong việc sử dụng bảng phân loại Child- Pugh. Vấn đề cũng
tương tự đối với albumin ở trong bảng phân loại Child- Pugh, nồng độ
albumin 17 g/l so với 25 g/l là không có sự khác biệt.
Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn prothrombin
cho tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, prothrombin phụ thuộc rất nhiều vào
độ nhạy của thuốc thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ở các phòng
thí nghiệm.
Thứ 3, bảng phân loại này không đánh giá được chức năng thận, đó là
một yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là rất tốt trong việc dự báo tiên
lượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính.
Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giá
trị trong việc khắc phục được những hạn chế của Child- Pugh.
1.2.2. Chỉ số Maddrey
Maddrey WC và cộng sự đã đưa ra chỉ số Maddrey để đánh giá tỷ lệ
tử vong ở bệnh nhân viêm gan rượu. Sau đó, được sử dụng để đánh giá nguy
cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung. Chỉ số Maddrey được nói đến
như là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong rất tốt hơn hai thập kỷ qua. Thang
điểm này được tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ đầu
19
nhập viện. Hai thông số sinh hóa bilirubin và thời gian throprombin được sử
đã được áp dụng cho bệnh nhân được làm TIPS. Mỗi hệ số ban đầu được nhân
với 10, sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất [15], [24], [25].
Công thức tính số điểm MELD là:
R= 9.6 x loge (creatinnin mg/dl) + 3.8 x loge (bilirubin mg/dl) + 11.20
x loge (INR) + 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh nhân gan do rượu và
ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác).
Chỉ số MELD là yếu tố tiên lượng rất tốt, có thể dự báo chính xác tỷ lệ tử
vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép. MELD cho tỷ lệ tử vong là:
MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong.
MELD từ 30 đến 39 điểm: tỷ lệ tử vong là 83%.
MELD từ 20 đến 29 điểm: tỷ lệ tử vong là 76%.
MELD từ 10 đến 19 điểm: tỷ lệ tử vong là 17%.
MELD < 10 điểm: tỷ lệ tử vong là 4%.
Mặt khác, chỉ số MELD còn được tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ở
bệnh nhân bị viêm gan do rượu, hội chứng gan thận, tổn thương gan cấp, nhiễm
trùng ở bệnh nhân xơ gan. Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càng xấu.
Tuy nhiên, việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũng
chưa được quan tâm nhiều và thông dụng như chỉ số Child- Pugh là vì việc tính
toán cho số điểm MELD cần phải sử dụng máy tính. Hơn nữa, chưa có một
bằng chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của bilirubin,
creatinin sẽ là thiếu chính xác. Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhận được giá trị cắt
của số điểm MELD cũng không rõ ràng theo như nguy cơ tử vong của họ.
1.2.4. Thang điểm Lille
Alexandre Louvet và cộng sự [26] đã đưa ra thang điểm Lille vào năm
2007 để tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm gan rượu được điều trị
21
bằng liệu pháp corticoid. Ông đã đưa vào nghiên cứu 320 bệnh nhân được chẩn
đoán bệnh gan do rượu mạn tính. Thang điểm này được tính toán dựa trên các
thông số: tuổi, creatinin máu, albumin, thời gian prothrombin và sự tiến triển
của bilirubin trong ngày đầu và ngày thứ 7. Sau 1 tuần, nếu điểm số Lille >
biến để so sánh độ chính xác của điểm số ABIC với MELD, Maddrey và
Glasgow. Kết quả điểm số ABIC là tốt nhất, độc lập trong việc dự bao tỷ lệ
tử vong sau 3 tháng. Các tác giả đã ghi nhân được 17 bệnh nhân với Maddrey
> 32 nhưng điểm ABIC < 6,71 và 7 bệnh nhân có Maddrey < 32 nhưng điểm
ABIC > 6,71; một phần ba trong số bệnh nhân này đã chết sau 3 tháng.
Điểm số ABIC là yếu tố tiên lượng có giá trị, có thể dự báo chính xác
nguy cơ tử vong trong vòng 3 tháng:
+ ABIC ≤ 6,71 điểm: tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong là 25%
+ 6,71 < ABIC <9.0 điểm: tiên lượng tồi, tỷ lệ tử vong là 70%
+ ABIC ≥ 9,0 điểm: tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong là 100%
1.2.6. Thang điểm Glasgow
Năm 2005, nhà bác học Forrest và cộng sự [28] đã công bố trên một tạp
chí: “Phân tích các yếu tố tiên lượng tử vong trong viêm gan rượu và xác định
nguồn gốc của thang điểm Glasgow”
Trong nghiên cứu này có sự tham gia của 241 bệnh nhân được chẩn
đoán viêm gan do rượu với các thông số: Tuổi, bạch cầu máu, ure máu, INR,
bilirubin máu được thu thập ở ngày thứ nhất và ngày thứ 6-9 sau khi nhập
viện để tiên lượng tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 và 84.
Công thức tính thang điểm Glasgow:
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
23
Tuổi
< 50 ≥ 50
Bạch cầu máu (G/l)
< 15 ≥ 15
Ure máu (mmol/l)
< 5 ≥ 5
PT- INR
< 1,5 1,5 – 2 > 2
Bilirubin TP (µmol/l )
Các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được tính giá trị điểm ABIC
và Glasgow ở ngày thứ nhất và ngày thứ 7 sau khi nhập viện. Bệnh nhân được
theo dõi đến ngày thứ 84 sau khi nhập viện.
Kết quả tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 và ngày 84 tương ứng là 29,3%
và 37,6%. Ngưỡng cắt của hai thang điểm là tương tự nhau được so sánh ở
bảng dưới đây.
Tỷ lệ
tử vong
GAHS<9
(n=91)
GAHS≥9
(n=90)
ABIC<6.71
(n=45)
ABIC 6.71–
8.99 (n=89)
ABIC≥9.0
(n=47)
Ngày thứ 28 11.0% 47.8% 11.1% 20.2% 63.8%
Ngày thứ 84 17.6% 57.8% 17.8% 31.5% 68.1%
Như vậy, theo nhóm tác giả này tính chính xác của 2 thang điểm này là
tương tự nhau nhưng 1 tuần sau khi nhập viện tính chính xác của thang điểm
ABIC giảm đi.
Thang điểm Glasgow được tính toán đơn giản hơn và được coi là có giá
trị tiên lượng tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân xơ gan rượu được điều trị corticoid.
Copyright: Tài liệu đại học ©