1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==============

NGUYỄN THỊ MAI HƢƠNG

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ MELD TRONG
TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:
TS. Trần Ngọc Ánh


Hà Nội, ngày 1 tháng 11 năm 2011
Học viên

Bùi Thị Thu Hà

3
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 6
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 8
1.1. Những vấn đề chung về xơ gan 8
1.2. Các yếu tố tiên lƣợng của xơ gan. 13
1.3. Ứng dụng của chỉ số MELD trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan 20
1.4. Tình hình nghiên cứu về chỉ số MELD trong xơ gan 23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 26
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 27
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân xơ gan 30
3.2. Chỉ số MELD và tiên lƣợng bệnh 35
3.3. Mối liên quan giữa MELD và chỉ số Child- Pugh 40
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 44
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 44
4.2. Chỉ số MELD ở bệnh nhân xơ gan. 47
4.3. Mối liên quan giữa MELD và CTP 54
KẾT LUẬN 58
KIẾN NGHỊ 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

5
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 : Sự phân bố theo nhóm tuổi 31
Biểu đồ 3.2 : Phân bố bệnh nhân theo giới: 31
Biểu đồ 3.3 : Điểm MELD trung bình giữa nhóm sống và tử vong 36
Biểu đồ 3.4 : Đƣờng cong ROC và điểm MELD trong tiên lƣợng tử vong 37
Biểu đồ 3.5 : Điểm MELD trung bình giữa nhóm sống và tử vong 38
Biểu đồ 3.6 : Đƣờng cong ROC và điểm MELD trong tiên lƣợng tử vong 39
Biểu đồ 3.7 : Sự phân bố bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child- Pugh 41
Biểu đồ 3.8 : Điểm MELD trung bình ở bệnh nhân xơ gan theo phân loại CP 42
Biểu đồ 3.9 : Mối tƣơng quan giữa CP và MELD. 42
6
ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh thƣờng gặp ở Việt Nam và các nƣớc trên thế giới,
chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [9]. Xơ gan do
nhiều nguyên nhân gây nên nhƣ viêm gan virus, rƣợu, các bệnh lý về đƣờng
mật nhƣ sỏi mật, viêm xơ hóa đƣờng mật, viêm gan tự miễn. Tuy nhiên chƣa
có một số liệu chính xác về tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vì bệnh thƣờng biểu hiện
một cách thầm lặng và ở nƣớc ta bệnh thƣờng phát hiện khi có các biến
chứng. Theo Anand BS, khoảng gần 30% đến 40% các trƣờng hợp xơ gan
phát hiện đƣợc khi mổ tử thi [14].
Tỷ lệ tử vong do xơ gan cũng rất cao, tại Mỹ cứ 100.000 dân có 12 đến
15 ngƣời chết vì xơ gan [14]. Ở nƣớc ta tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong tại
bệnh viện ƣớc tính khoảng 27.7% [4]. Nguyên nhân tử vong ở những bệnh

tiên lượng bệnh nhân xơ gan.
8
8
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Những vấn đề chung về xơ gan:
Những phản ứng của gan trƣớc những tác nhân xâm phạm khác nhau
đều có thể dẫn tới sự hình thành những tổn thƣơng xơ hóa[2]. Sự xơ hóa này
lan tỏa, tiến triển, xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc của gan và hình thành xơ
gan. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều
bệnh gan mạn tính. Dù do bất cứ nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế về
gan họp tại LaHabana 1956, xơ gan đều bao gồm năm đặc điểm tổn thƣơng
mô bệnh học sau [9]:
- Tổn thƣơng hoại tử và thoái hóa của tế bào nhu mô gan.
- Tái tạo tế bào gan thành hạt.
- Xơ tăng sinh lan tỏa.
- Tổn thƣong lan tỏa toàn gan.
- Đảo lộn cấu trúc tiểu thủy gan.
1.1.1 Dịch tễ học xơ gan:
Xơ gan đƣợc Laenec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 trên một bệnh
nhân xơ gan do uống rƣợu nên còn đƣợc gọi là xơ gan Laenec, ông nhận thấy
rằng tổn thƣơng bắt đầu từ các khoảng cửa và có các nốt tân tạo nhỏ, trên đại
thể có các hạt đầu đanh nhỏ rải đều khắp trên mặt gan nên còn gọi là xơ gan
cửa, xơ gan hạt bé. Loại xơ gan này thƣờng gặp ở các nƣớc Âu Mỹ (ở Pháp
chiếm tới 55-75%) [4]. Còn ở Việt Nam và các nƣớc đang phát triên chủ yếu
gặp loại xơ gan sau hoại tử. Loại xơ gan này thƣờng xảy ra sau bị viêm gan

chƣớng hơi, gan có thể to mềm, lách mấp mé bờ sƣờn, giãn các mao mạch
dƣới da. Để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn này cần làm các xét nghiệm thăm dò
chức năng gan, soi ổ bụng và sinh thiết [14].
Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch
cửa và suy chức năng gan.
Hội chứng suy chức năng gan:
* Toàn thân:
- Mệt mỏi, ăn kém.
- Phù hai chi dƣới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt cá
hay mu bàn chân, sau tiến triển lên dần cẳng chân.
- Biểu hiện ngoài da: Vàng da do ứ mật, da xạm do lắng đọng sắc tố hay do ứ
sắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch Thƣờng vàng da vàng mắt kín đáo, tuy
nhiên trong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi lại nổi
bật.
- Có thể xuất huyết dƣới da, niêm mạc nhƣ chảy máu mũi, chảy máu
chân răng, trong trƣờng hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng nhƣ đái máu,
xuất huyết màng não.
- Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng, đặc biệt trong trƣờng hợp xuất huyết tiêu
hóa (XHTH).
* Tiêu hóa:
- Rối loạn tiêu hóa nhƣ đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng.
* Biểu hiện nội tiết:
- Vú to, liệt dƣơng ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Tuần hoàn bàng hệ: Thƣờng gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện đƣợc khi
bệnh nhân ngồi dậy mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sƣờn phải, đây là kiểu
tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.
- Cổ trƣớng: Gặp các mức độ từ ít (chỉ phát hiện dƣới siêu âm) đến nhiều. Là
loại cổ trƣớng dịch thấm, nếu cổ trƣớng tái phát nhanh là biểu hiện suy gan
nặng.

- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đƣờng tiêu hóa, dịch cổ
trƣớng hay nhiễm khuẩn huyết.
- Ung thƣ hóa.
- Hội chứng gan thận.
1.1.5.1. Xuất huyết tiêu hóa:
Là biến chứng thƣờng gặp trong xơ gan. Nếu không đƣợc điều trị dự
phòng tỷ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15-68% trong thời
gian theo dõi là 2 năm. 11
11
Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên XHTH ở bệnh nhân xơ gan nhƣ giãn
TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tá tràng, giảm
các yếu tố đông máu. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH là 20% đến 35% [102].
Biện pháp điều trị XHTH hữu hiệu nhất ở bệnh nhân xơ gan là nội soi cầm máu.
1.1.5.2. Hôn mê gan:
Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan, là nguyên nhân tử vong
thƣờng gặp nhất của bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan xảy ra có thể ngay tại
thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình bệnh nhân nằm
viện điều trị các biến chứng khác của xơ gan nhƣ XHTH, hội chứng gan thận,
nhiễm trùng [20,68].
Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của xơ gan song có 3 giả
thuyết đƣợc lƣu ý hơn cả là thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất
truyền thần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin.
Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ
NH3 ra khỏi cơ thể là chính.
1.1.5.3. Nhiễm trùng:
Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm quá trình đề kháng với vi khuẩn của
cơ thể nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể gặp ở đƣờng

- Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ)
nhƣng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài.
- Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan
nếu có thể.
- Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử
dụng thuốc và các chất có hại cho gan.
- Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan,
và điều trị ngăn ngừa các biến chứng.
1.1.6.1. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:
- Trong giai đoạn cổ trƣớng bệnh nhân nên đƣợc nghỉ ngơi tuyệt đối,
ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng.
- Kiêng hoàn toàn bia rƣợu.
- Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đƣờng,hạn chế mỡ, khi có
hội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa acid amin phân nhánh, ăn nhiều
rau quả tƣơi để cung cấp vitamin.
- Khi có phù, cổ trƣớng cần ăn nhạt tƣơng đối.
1.1.6.2. Điều trị XHTH do giãn vỡ TMTQ:
- Khi XHTH cần bồi phụ lại lƣợng máu đã mất.
- Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa nhƣ Vasopressin,
Glypressin, Somatostatin.
- Cầm máu bằng ống thông có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ, hay
thắt giãn TMTQ bằng voi cao su qua nội soi.
- Lƣu ý cần điều trị ngăn ngừa hôn mê gan sau XHTH do ruột tái hấp
thu các thành phần nitơ do phân hủy từ máu ứ đọng, cần thải trừ máu ứ đọng
bằng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose. 13
13
- Dự phòng XHTH:

trƣớng, bệnh não gan, tình trạng dinh dƣỡng, lƣợng albumin và billirubin
huyết thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức
độ A, B, C.
Độ A: 5- 6 điểm ; Độ B: 6- 9 điểm ; Độ C: 10- 15 điểm.
Phân loại của Child và Turcotte năm 1964. 14
14
Tiêu chuẩn đánh giá
1điểm
2 điểm
3 điểm
Bệnh não gan
Giai đoạn 0
Giai đoạn 1,2
Giai đoạn 3,4
Cổ trƣớng
Không
Ít
Nhiều
Tình trạng dinh dƣỡng
Tốt
Xấu
Rất xấu
Albumin (g/l)
>35
30- 35
< 30
Billirubin (umol/l)

Billirubin ( umol/l)
< 35
35- 50
> 50
Tỷ lệ prothrombin (%)
55- 100
44- 54
< 44

Child- Pugh A: 5-6 điểm: tiên lƣợng tốt
Child –Pugh B: 7- 9 điểm: tiên lƣợng dè dặt.
Child- Pugh C: 10- 15 điểm: tiên lƣợng xấu.
Qua nhiều năm, việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vài
nhƣợc điểm. Thứ nhất, cả mức độ cổ trƣớng và hội chứng não gan đều đƣợc
đánh giá một cách chủ quan bởi bác sỹ lâm sàng. Sự phổ biến của siêu âm đã
giúp phát hiện cổ trƣớng nhạy hơn. Nhƣng chuẩn đoán mức độ cổ trƣớng nhƣ
thế nào trên siêu âm để phù hợp với bảng điểm CTP cũng không rõ ràng. Hội
chứng não gan (HE) thƣờng đƣợc đánh giá bằng các test tâm lý hoặc thấy
sóng chậm trên điện não đồ. Điều đó cũng không rõ ràng khi đánh giá bất
thƣờng nhƣ thế nào là phù hợp với bảng phân loại CTP. Thứ hai, cả cổ trƣớng
và HE đều có thể bị ảnh hƣởng bởi các thuốc điều trị nhƣ thuốc lợị tiểu,
truyền albumin, lactulose. Các thông số sinh hóa trong bảng phân loại này
đƣợc đƣa ra một ngƣỡng giá trị tùy ý. Do vậy, một bệnh nhân có lƣợng
billirubin là 55µmol/l sẽ có tiên lƣợng tốt hơn bệnh nhân có nồng độ
billirubin là 250µmol/l, trong bảng phân loại này thì cả hai bệnh nhân này đều
có số điểm nhƣ nhau. Viêc thay đổi nồng độ billirubin khi đƣợc điều trị bằng
liệu pháp thích hợp nhƣ dùng acid ursodeoxycholic là khó để giải thích trong
việc sử dụng bảng phân loại CTP [29,51]. Vấn đề cũng tƣơng tự đối với
albumin ở trong bảng phân loại CTP, nồng độ albumin 17g/l so với 25g/l là
không có sự khác biệt.

đƣợc ghép gan. Từ năm 2002, chỉ số MELD đã đƣợc phát triển và đƣợc ứng
dụng ở nhiều nƣớc trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh
sách chờ ghép gan và đáng giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói
chung trong thời gian ngắn. Chỉ số MELD đƣợc thay đổi chút ít so với chỉ số
ban đầu đã áp dụng cho bệnh nhân đƣợc làm TIPS. Mỗi hệ số ban đầu đƣợc
nhân với 10 và sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất. Công thức tính số điểm
MELD là:
R= 9,6 × loge ( creatinin mg/dl) + 3,8 × loge ( billirubin mg/dl ) + 11,2
× loge ( INR) + 6,43 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rƣợu và ứ
mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác.
Chỉ số MELD là yếu tố tiên lƣợng có giá trị, có thể dự báo chính xác tỷ
lệ tử vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép. MELD cho tỷ lệ tử
vong trong 3 tháng là [111]:
MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong.
MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%,
MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%,
MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%,
MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%.
Mặt khác, chỉ số MELD còn đƣợc tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân bị viêm gan do rƣợu, hội chứng gan thận, tổn thƣơng gan cấp, nhiễm trùng ở
bệnh nhân xơ gan. Điểm MELD càng cao thì tiên lƣợng càng xấu [12,39,89].
Tuy nhiên việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũng
chƣa đƣợc quan tâm nhiều và thông dụng nhƣ chỉ số Child- Pugh là vì việc 17
17
tính toán cho số điểm MELD phức tạp hơn. Hơn nữa, chƣa có một bằng
chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của billirubin,
creatinin sẽ là chính xác. Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhận đƣợc ngƣỡng giá trị

dụng cho những bệnh nhân này [56]. Chỉ số MELD- XI chỉ dựa vào billirubin
và creatinin. Vì vậy, mà cả INR hay yếu tố đông máu khác đều không đƣợc
đƣa vào bảng này. Hệ số gán cho creatinin và billirubin đã thay đổi để đạt
đƣợc đƣờng tƣơng quan tốt nhất giữa MELD và MELD- XI.
Công thức tính nhƣ sau:
MELD - XI = 5.11 x loge [billirubin(mg/dl)] + 11.76 x loge [creatinin
(mg/dl)] + 9.44. 18
18
1.2.5. Chỉ số Maddrey:
Maddrey WC và cộng sự [70] đã đƣa ra chỉ số Maddrey để đáng giá tỷ
lệ tử vong trong ở bệnh nhân viêm gan rƣợu. Sau đó, đƣợc sử dụng để đánh
giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung. Chỉ số Maddrey đƣợc nói
đến nhƣ là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong có giá trị hơn hai thập kỷ qua.
Thang điểm này đƣợc tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ
đầu nhập viện. Hai thông số sinh hóa là billirubin và thời gian throprombin
đƣợc sử dụng để tính chỉ số Maddrey. Công thức tính nhƣ sau:
DF= 4.6 x [PT của bệnh nhân – PT chứng] + billirubin(mg/dl).
Với DF (Discrimination Function) > 32 điểm thì tiên lƣợng xấu, tỷ lệ tử
vong trong vòng 30 ngày là trên 50% [97].
Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn đƣợc sử dụng vì nhiều trung tâm xét
nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thử thromboplastin do
vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm.
1.2.6. Bảng điểm APACHE III (the Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation.
Bảng điểm APACHE III đƣợc công bố đầu tiên năm 1991[64], sử dụng
để ƣớc tính khả năng tử vong cho các bệnh nhân nặng nằm điều trị tại các đơn
vị điều trị tích cực ở Mỹ, bao gồm cả bệnh nhân xơ gan và không phải xơ gan.


Mức lọc cầu thận
(MLCT)
Lƣợng nƣớc tiểu
(UO)
Điểm
RIFLE
Không có
suy thận cấp
MLCT giảm ≤ 25%
UO ≥ 0.5ml/kg/giờ
0
Có nguy cơ
Tăng Cr x 1.5 hoặc MLCT
giảm > 50%
UO < 0.5ml/kg/giờ ×
6giờ
1
Có tổn
thƣơng
Tăng Cr x 2 hoặc MLCT
giảm > 50%
UO < 0.5ml/kg/giờ ×
12giờ
2
Suy chức
năng
Tăng Cr x 3 hoặc MLCT
giảm > 75% hoặc Cr >
4mg/dl

huyết thanh. Chỉ số tiên lƣợng (PI) cho mỗi bệnh nhân đƣợc tính toán dựa
trên công thức: 20
20
PI = 0,895 × cổ trƣớng (không = 0; có = 1) + 0,983 × teo gan phải trên
siêu âm (không = 0; có = 1) + Albumin (g/dl).
Chỉ số này sẽ đƣợc chia làm 3 mức độ khác nhau:
Nhóm 1: PI < - 1,9.
Nhóm 2: PI từ - 1,9 đến - 0,6.
Nhóm 3: PI > - 0,6.
Giá trị của PI cao có nghĩa là bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc
tiên lƣợng xấu, giá trị PI thấp hơn thì tiên lƣợng tốt hơn.
Mô hình này đã đƣợc sử dụng trong 3 nghiên cứu ở Châu Âu và Mỹ
[84,94,110]. Một nghiên cứu ở Nhật Bản [107] trên 155 bệnh nhân xơ gan đã
chỉ ra sự sống sót trong 5 năm và 10 năm ở mỗi nhóm là:
Nhóm 1: Tỷ lệ sống sau 5 năm, 10 năm tƣơng ứng là 80% và 65%.
Nhóm 2: tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 10 năm là 50% và 30%.
Nhóm 3: Tỷ lệ sống sót sau 5 năm, 10 năm là 12% và 0%.
1.2.9. Chỉ số Emory
Chỉ số Emory đƣợc đề xuất để dự báo sự sống sót ở bệnh nhân xơ gan
sau làm TIPS, là yếu tố có giá trị dự báo sự sống sót trong thời gian ngắn ở
bệnh nhân xơ gan [28]. Chỉ số Emory bao gồm bốn thông số là nồng độ ALT,
billirubin toàn phần, sự hiện diện của hội chứng não gan trƣớc khi làm TIPS
và phải làm TIPS cấp cứu. Số điểm đƣợc tính cho mỗi thông số nhƣ sau:
Thông số
0 điểm
1 điểm
2 điểm
21
21
MELD dựa trên các biến khách quan và có thể sắp xếp bệnh nhân chính xác
theo nguy cơ tử vong của họ, thay thế bảng điểm CP hiện tại [46,111,113].
Khi áp dụng MELD để lựa chọn bệnh nhân trong danh sách chờ ghép,
UNOS đã thực hiện một số thay đổi để tính toán điểm MELD cho phù hợp.
Giới hạn thấp nhất cho Creatinin huyết thanh, Billirubin huyết thanh và INR
đƣợc cố định là 1 để tránh điểm âm; Giá trị cao nhất của creatinin đƣợc giới
hạn ở mức 4mg/dl.
Lần đầu tiên trong lịch sử ghép gan, danh sách đăng ký chờ ghép đã
giảm ngay lập tức kể từ khi áp dụng điểm MELD (giảm 12% trong năm 2002)
[111]. Việc dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn (83- 87%) đã
dẫn đến giảm 15% tỷ lệ tử vong trong danh sách chờ ghép. Số bệnh nhân tử
vong đã giảm đáng kể từ 2046 trong năm 2001 xuống 1364 trong năm 2005.
Mặc dù, giảm tỷ lệ tử vong một phần là do nội tạng có sẵn gia tăng không
đáng kể (4.671 vào năm 2001 so với 5.160 vào năm 2005). Đó cũng là yếu tố
mà MELD đã góp phần đáng kể để làm giảm tỷ lệ tử vong trong danh sách
chờ [23]. Một phân tích gần đây đã cho thấy, giảm tỷ lệ tử vong chỉ xảy ra ở
những bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính (trong đó MELD đƣợc sử dụng để
phân bổ nội tạng) nhƣng không nằm trong số những bệnh nhân bị suy gan cấp
(trong đó MELD không đƣợc sử dụng để phân bổ nội tạng). điều đó cho thấy,
có ít nhất một phần giảm tỷ lệ tử vong trong danh sách chờ có thể là do áp
dụng MELD trong phân bổ nội tạng. Hơn nữa, thời gian trung bình chờ ghép
đã giảm từ 656 ngày xuống còn 416 ngày [17]. Một số quốc gia đã thay thế
bảng điểm CP bằng MELD để xếp loại bệnh nhân theo nguy cơ tử vong của
họ [76].
Mặt khác, chỉ số MELD còn ứng dụng cho bệnh nhân ung thƣ gan nguyên
phát chờ ghép gan. Bệnh nhân ung thƣ gan một khối < 5cm hoặc có dƣới 3 khối

cấp sẽ có lợi hơn khi đƣợc ghép gan, cải thiện sự sống còn từ 58% lên đến
91%. Điều này đặt ra câu hỏi liệu MELD có thể ứng dụng để ƣu tiên bệnh
nhân suy gan cấp cho cấy ghép?
Trong một nghiên cứu từ Đan Mạch, lợi ích của MELD trong việc xác
định đợt kịch phát của suy gan cấp sau dùng acetaminophen đã đƣợc chứng
minh. Tuy nhiên, khi bệnh nhân bị suy gan cấp thì MELD dự báo tỷ lệ tử
vong không chính xác. Nghiên cứu đa trung tâm của Mỹ ở bệnh nhân suy gan
cấp do viêm gan virus A cho thấy tƣơng quan tuyến tính giữa MELD và tỷ lệ
tử vong chỉ là 0.7 [103]. Những nghiên cứu khác cũng chỉ ra MELD và tăng
áp lực nội sọ đều quan trọng trong dự báo tỷ lệ tử vong.
+ Viêm gan rƣợu:
Ba nghiên cứu so sánh điểm MELD và điểm Maddry, [70] MELD dự
đoán tỷ lệ tử vong chính xác hơn. Vì các biến ở MELD cũng có ở Maddrey
nhƣ PT, billirubin nhƣng có thêm một chỉ số đánh giá chức năng thận là
creatinin. Điểm cắt của MELD để xác định viêm gan rƣợu nặng là ≥ 21 điểm,
liên quan với tỷ lê tử vong trong 3 tháng là 20% [36,97,99].
1.3.4. MELD trong quản lý bệnh nhân bệnh gan giai đoan cuối:
- Bệnh nhân làm TIPS: MELD đầu tiên đƣợc thiết kế để dự báo sự sống
sót của bệnh nhân xơ gan sau làm TIPS. Dấu hiệu cho làm TIPS không phải là
biến độc lập để quyết định sự sống sót. TIPS cấp cứu, đƣợc thực hiện ở bệnh
nhân bị giãn vỡ tĩnh mạch đã đƣợc nội soi 2 lần trong vòng 24 giờ đầu thất
bại, là yếu tố dự báo tử vong, những bệnh nhân này thƣờng có điểm MELD
cao. [71] MELD dự báo rằng TIPS có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh
nhân xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ví dụ, nếu một bệnh nhân có
MELD là 24 điểm, có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa đƣợc làm TIPS
sẽ có tỷ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân có cùng số điểm nhƣ vậy mà không làm
TIPS [22]. 23

Nghiên cứu của Wiesner và cộng sự công bố năm 2003, MELD dự báo
chính xác tỷ lệ tử vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép [111]:
MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong.
MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%,
MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%,
MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%,
MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%.
Patric G và cộng sự đã chứng minh mối tƣơng quan giữa điểm MELD
và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Tỷ lệ tử vong tăng 1% với MELD dƣới
20 điểm, tăng thêm 2% với MELD trên 20 điểm [80]. 24
24
Schepke và cộng sự [93] đã so sánh chỉ số MELD với Child Pugh và
Emory trong việc dự báo tiên lƣợng của 162 của bệnh nhân xơ gan sau khi
làm TIPS, tính toán sự sống còn sau 3, 12, 24, 36 tháng. Nghiên cứu đã chỉ ra
rằng: Khả năng dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng của MELD,
CP, Emory là nhƣ nhau. MELD dự báo tỷ lệ tử vong trong trong 12 tháng tốt
hơn cả CP và Emory.
Salerno và cộng sự [43] đã nghiên cứu trên 140 bệnh nhân xơ gan đƣợc
lựa chọn làm TIPS đã chỉ ra MELD chính xác hơn CP trong dự báo tỷ lệ tử
vong 3 tháng. Nghiên cứu này cũng giống với đánh giá của Malinchoc và
cộng sự [71] cho 3 tháng sống sót là 0,84 (khoảng tin cậy 95%: 0,74- 0,94),
có ý nghĩa hơn CP (0,7; 95% CI: 0,52- 0,89; P=0,038). Tuy nhiên, khả năng
dự báo của MELD cho 6 tháng, 12 tháng so với CP lại không có sự khác biệt.
Alessandria và cộng sự [44] cũng thừa nhận rằng chỉ số MELD đánh giá
quá cao nguy cơ tử vong ở 68 bệnh nhân xơ gan đã đƣợc lựa chọn làm TIPS.
Đặc biệt trong nhóm bệnh nhân xơ gan có cổ trƣớng dai dẳng (là chỉ định cho
làm TIPS) và nồng độ creatinin > 1,5mg/dl. Trong phân tích nhiều biến Cox

140
0.84
0.70
0.038 25
25
Angermayr và cs [47]
475
0.72
0.70
> 0.05

Sheth và cộng sự [97] sử dụng chỉ số MELD và chỉ số Maddrey để
đánh giá tiên lƣợng và tử vong 30 ngày ở 34 bệnh nhân viêm gan rƣợu. Với
DF (Discrimination Function) > 32 điểm chỉ ra tỷ lệ tử vong trong vòng 30
ngày là trên 50%. Điểm MELD cho sự sống còn trong 30 ngày là 4,3. Trong
khi đó điểm MELD trung bình ở bệnh nhân tử vong 30 ngày là 18,7 điểm.
Mặc dù điểm MELD và CP có vùng dƣới đƣờng cong ROC giống nhau cho
dự báo tỷ lệ tử vong 30 ngày và độ nhạy nhƣ nhau. Với điểm cắt cho MELD
> 11điểm, Maddrey > 32 điểm, điểm MELD có độ đặc hiệu tốt hơn so với
Maddrey (82% so với 48%). Vì vây, với MELD > 11 điểm xác định chính xác
nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn cao hơn so với Maddrey. Nồng độ
billirubin > 8 mg/dl và cổ trƣớng cũng dự báo tỷ lệ tử vong cao.
Said và cộng sự. [89] đã nghiên cứu trên 1611 bệnh nhân xơ gan và đã
chứng minh đƣợc khả năng dự báo của chỉ số MELD là rất tốt, đặc biệt là
trong năm đầu. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, chỉ số này không đủ khả năng để
dự báo sự sống sót của bệnh nhân xơ gan giai đoạn sớm.