BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==============
NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG
NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ MELD TRONG
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2011
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==============
NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG
NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ MELD TRONG
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Trần Ngọc Ánh
HÀ NỘI - 2011
2
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn nội trường Đại
học Y Hà Nội.
Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai
Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai
Ban Giám đốc, khoa Nghề Nghiệp Bệnh viện Thanh Nhàn
Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới,
chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [9]. Xơ gan do
nhiều nguyên nhân gây nên như viêm gan virus, rượu, các bệnh lý về đường
mật như sỏi mật, viêm xơ hóa đường mật, viêm gan tự miễn. Tuy nhiên chưa
có một số liệu chính xác về tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vì bệnh thường biểu hiện
một cách thầm lặng và ở nước ta bệnh thường phát hiện khi có các biến
chứng. Theo Anand BS, khoảng gần 30% đến 40% các trường hợp xơ gan
phát hiện được khi mổ tử thi [14].
Tỷ lệ tử vong do xơ gan cũng rất cao, tại Mỹ cứ 100.000 dân có 12 đến
15 người chết vì xơ gan [14]. Ở nước ta tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong tại
bệnh viện ước tính khoảng 27.7% [4]. Nguyên nhân tử vong ở những bệnh
nhân xơ gan chủ yếu là do các biến chứng như: Hội chứng não gan, xuất
huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa hay nhiễm trùng…
Ghép gan là bước thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan nhưng nó chỉ
thực hiện được ở các nước phát triển [82]. Và lượng bệnh nhân trong danh
sách chờ được ghép rất đông [6]. Chỉ riêng ở Mỹ, gần đây đã có hơn 90.000
bệnh nhân chờ được ghép gan. Vấn đề đặt ra đối với các bác sỹ là cần phải
phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, nguy cơ tử vong để có thể
sắp xếp các các bệnh nhân cần được ghép gan càng sớm hay có thể trì hoãn.
Hơn 30 năm qua bảng phân loại Child Pugh đã được sử dụng rộng rãi ở
rất nhiều nước trên thế giới để dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [8].
Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử
vong trong thời gian ngắn. Có nhiều bảng điểm khác nhằm đánh giá tiên
lượng xơ gan nhưng khả năng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm có
đưa được dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm
6
quá phức tạp, không áp dụng được rộng rãi trên lâm sàng [58,37,58,59,
86,96,101,114,117]. Gần đây, chỉ số MELD (Model for End Stage Liver
Disease) đã được nhắc đến như một yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ. Sau đó, chỉ số này cũng đã
thể có các hạt đầu đanh nhỏ rải đều khắp trên mặt gan nên còn gọi là xơ gan
cửa, xơ gan hạt bé. Loại xơ gan này thường gặp ở các nước Âu Mỹ (ở Pháp
chiếm tới 55-75%) [4]. Còn ở Việt Nam và các nước đang phát triên chủ yếu
gặp loại xơ gan sau hoại tử. Loại xơ gan này thường xảy ra sau bị viêm gan
virus đặc biệt là viêm gan virus B và viêm gan virus C còn gọi là xơ gan sau
viêm gan. Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện bệnh gan
trong tiền sử [4]. Ngoài các loại xơ gan do viêm gan, do rượu, ở Việt Nam
8
còn gặp một số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti,
xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất…
Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan do rượu sống trên 5
năm dưới 50%, 75% bệnh nhân xơ gan sau hoại tử tử vong trong vòng 1-5
năm. Theo tài liệu các nước, có tới 69% bệnh nhân tử vong trong năm đầu,
85% tử vong sau 2 năm và chỉ có 8,3% sống quá 3 năm. Ở bệnh viên Bạch
Mai, số bệnh nhân còn sống được sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [4]. Ngày nay,
tỷ lệ này còn cao hơn.
1.1.2. Các nguyên nhân gây xơ gan
- Viêm gan virút: Virút viêm gan B và C gây lên các bệnh gan mạn tính
và dẫn đến xơ gan.
- Bệnh gan do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian dài (>5 năm) có thể
dẫn đến phá hủy gan.
- Viêm gan tự miễn.
- Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt (Hetochromatosis),
bệnh Wilson, thiếu alpha-1- antitrypsin [14].
- Các bệnh gan do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay
thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [10].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm là
xơ gan còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [9,14].
Ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh nhân
nhiều. Là loại cổ trướng dịch thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện
suy gan nặng.
10
- Lách to: Thường chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng đôi khi lách rất to.
- Xuất huyết tiêu hóa: Thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
(TMTQ)
- Có thể gặp trĩ, biến chứng XHTH thấp do vỡ các búi trĩ.
1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng:
* Sinh hóa máu:
- Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin
đảo ngược.
- Billirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn.
- Đường máu có thể giảm.
- Cholesterol máu giảm.
- Ure, creatinin bình thường, tăng nếu có suy thận.
- Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế gan.
* Công thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu
hóa gây thiếu máu nhược sắc.
* Đông máu: Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thường là giảm tỷ
lệ prothrombin.
* Dịch cổ trướng: Dịch thấm, Rivalta âm tính.
* Siêu âm: Nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn,
có thể phát hiện ra lách to, tĩnh mạch lách giãn.
* Nội soi dạ dày thực quản: Thường có giãn tĩnh mạch thực quản hay
giãn tĩnh mạch phình vị.
* Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Gan thường nhạt mầu, bề mặt lần sần,
trường hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.
11
1.1.5. Các biến chứng thường gặp của xơ gan:
- XHTH
25% [69,73,98]. Hơn 60% NTDCT là do vi khuẩn Gram âm, chủ yếu là
Enterobacteriaceae [100]. Mặc dù, tiên lượng ở bệnh nhân NTDCT đã được
cải thiện rất lớn, song NTDCT vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử
vong ở bệnh nhân xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch, tỷ lệ tử vong dao động
20%- 40% [53].
1.1.5.4. Ung thư hóa:
Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta vì tỷ lệ nhiễm viêm
gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một số tác giả là từ
70-90%. Chuẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha fetoprotein (αFP),
siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, trong những trường hợp khó phải soi ổ bụng
sinh thiết. Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên
kiểm tra αFP và siêu âm cứ 6 tháng một lần [88].
1.1.5.5. Hội chứng gan thận:
Là một dạng suy thận cấp chức năng, thường xảy ra ở bệnh nhân suy
gan nặng. Những biến đổi thường gặp nhất của chức năng thận ở bệnh nhân
xơ gan là giảm khả năng bài tiết muối nước, và giảm mức lọc cầu thận thứ
phát sau co mạch thận, hai biến đổi này dẫn đến giữ lại natri và nước, từ đó
hình thành và phát triển cổ trướng, giảm natri máu do pha loãng, và cuối cùng
là suy thận chức năng hay hội chứng gan thận [75].
Cho đến nay có rất nhiều cải tiến trong điều trị hội chứng gan thận song
tiên lượng của bệnh nhân xơ gan có biến chứng vẫn không tốt. Tỷ lệ tử vong
do hội chứng gan thận khá cao, 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần.
13
1.1.6. Điều trị xơ gan:
Khi điều trị xơ gan cần lưu ý những đặc điểm sau:[6]
- Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ)
nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài.
- Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan
nếu có thể.
- Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử
- Truyền đạm: Có thể dùng huyết tương tươi hoặc dùng các dung dịch
đạm như albumin, morihepamin
- Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri: Tốt nhất nên dùng Spironolacton.
Nếu lượng nước tiểu vẫn ít nên phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo
lượng nước tiểu 1,5-2 lít/ngày.
- Chọc tháo bớt DCT khi cổ trướng căng.
- Một số biện pháp khác:
+ Chọc tháo DCT và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân.
+ Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylen để dẫn DCT từ ổ
bụng vào tĩnh mạch chủ dưới.
+ Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh [14].
1.1.6.4. Các điều trị khác:
- Thuốc cải thiện chuyển hóa tế bào khác như vitamin C, vitamin B,
đặc biệt vitamin B12, acid folic
- Trong xơ gan rượu, xơ gan mật có thể dùng Prednisolon với liều vừa
phải song không dùng cho những bệnh nhân cổ trướng, phù, vàng da,có viêm
loét ở ống tiêu hóa và mang virus viêm gan.
15
1.2. Các yếu tố tiên lượng của xơ gan.
1.2.1. Bảng phân loại của Child- Pugh (CP).
Năm 1964 Child và Turcotte [30] đã đưa ra một bảng điểm phân loại nguy
cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản. Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ
trướng, bệnh não gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và billirubin
huyết thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức
độ A, B, C.
Độ A: 5- 6 điểm ; Độ B: 6- 9 điểm ; Độ C: 10- 15 điểm.
Phân loại của Child và Turcotte năm 1964.
Tiêu chuẩn đánh giá 1điểm 2 điểm 3 điểm
Bệnh não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3,4
được đưa ra một ngưỡng giá trị tùy ý. Do vậy, một bệnh nhân có lượng
billirubin là 55µmol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có nồng độ
billirubin là 250µmol/l, trong bảng phân loại này thì cả hai bệnh nhân này đều
có số điểm như nhau. Viêc thay đổi nồng độ billirubin khi được điều trị bằng
liệu pháp thích hợp như dùng acid ursodeoxycholic là khó để giải thích trong
việc sử dụng bảng phân loại CTP [29,51]. Vấn đề cũng tương tự đối với
albumin ở trong bảng phân loại CTP, nồng độ albumin 17g/l so với 25g/l là
không có sự khác biệt.
17
Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn PT cho tình
trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, PT phụ thuộc rất nhiều vào độ nhạy của thuốc
thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ở các phòng thí nghiệm [66,87].
Hơn nữa bảng phân loại này không đánh giá được chức năng thận, đó
là một yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là có giá trị trong việc dự báo
tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính [10,32].
Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giá
trị trong việc khắc phục được những hạn chế của CTP.
1.2.2. Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease):
Năm 2000 Malinchoc và cộng sự [71] đã công bố trên một tạp chí “ Mô
hình dự báo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan được làm TIPS”.
Các tác giả đã phát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và
sau đó xác định tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ
gan sau khi làm TIPS (Transjugular Intrahepatich Porto-systemic Shunt). Tỷ
lệ nguy hiểm Cox hồi quy đã xác định được nồng độ billirubin và creatinin,
INR (thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo sự sống sót.
Đặc biệt, các biến này đã được sử dụng để tính điểm số cho bệnh nhân xơ gan
làm TIPS lấy giá trị tiên lượng của mỗi biến nhân với hệ số hồi quy của nó:
R= 0.957 x loge (creatinin (mg/dl)) + 0.378 x loge (billirubin (mg/dl))
+1.120 x loge (INR) + 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu
và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác).
chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của billirubin,
creatinin sẽ là chính xác. Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhận được ngưỡng giá trị
của số điểm MELD cũng không rõ ràng theo như nguy cơ tử vong của họ [37]
1.2.3. MELD- Na:
Năm 2005, Kim và cộng sự [63] đã chứng minh rằng nồng độ natri máu
là một yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Họ đã xây
19
dựng mô hình có thể dự báo giá trị tiên lượng cả MELD và hạ natri máu và
phát triển hệ thống điểm mới gọi là điểm MELD- Na:
MELD- Na = MELD –Na –[0.025x MELD x (140 - Na)] + 140
Sau đó, thang điểm này đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan
đang trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ năm 2006. Điểm MELD-Na dự báo
nguy cơ tử vong tốt hơn ở bệnh nhân xơ gan nặng . Vì vậy, một bệnh nhân xơ
gan có hạ natri máu có số điểm MELD-Na cao hơn bệnh nhân có nồng độ
natri máu bình thường. Như vậy, cổ trướng là yếu tố gián tiếp trong bảng
điểm MELD- Na.
Nhược điểm của thang điểm MELD- Na này là nồng độ natri thay đổi
do ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như việc sử dụng thuốc lợi tiểu, truyền
dung dịch nhược trương [49]. Ví dụ, dùng lợi tiểu có thể làm giảm nồng độ
natri máu xuống trung bình khoảng 4mEq/l, có bệnh nhân còn giảm đến 10
mEq/l. đối lập với chất làm giảm natri máu thì việc sử dụng chất đối kháng
với thụ thể V2 để điều trị cổ trướng lại làm gia tăng nồng độ natri máu, hơn
nữa, natri cũng không phải là một yếu tố khách quan.
1.2.4. MELD-XI.
INR là biến có giá trị nhất trong chỉ số MELD, nhưng đối với những
bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa phải điều trị thuốc chống đông
hoặc xơ gan có bệnh khác kèm theo phải dùng thuốc chống đông thì rất khó
có thể đáng giá được một cách chính xác chỉ số INR [45]. Hầu hết bệnh nhân
có hội chứng Budd- Chiari đều điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K, ở
những bệnh nhân này thì INR tăng giả tạo, việc sử dụng chỉ số MELD trong
Bảng điểm này được tính toán dựa trên các thông số: Mạch, huyết áp trung
bình, nhiệt độ, tần số thở, hematocrit, số lượng bạch cầu, creatinin máu, ure
21
máu, natri, billirubin, albumin, glucose máu, tinh thần, tuổi, bệnh mạn tính.
Các thông số này đều được tính toán trong vòng 24 giờ đầu nhập viện [43]. I
Yu và cộng sự [116] so sánh giá trị tiên lượng của bảng điểm APACHE III
với CP và MELD trên 64 bệnh nhân xơ gan, nghiên cứu đã chỉ ra bảng điểm
APACHE III dự báo tỷ lệ tử vong tại viện ở bệnh nhân xơ gan mất bù tốt hơn
CP và MELD. Tuy nhiên, bất kỳ bảng điểm nào được sử dụng trong thực
hàng lâm sàng đều phải thuận tiện và dễ dàng tính toán, bảng điểm APACHE
III tính toán dựa trên nhiều thông số, sử dụng phức tạp hơn so với CP và
MELD.Vì vậy mà việc sử dụng bảng điểm này không được áp dụng rộng rãi
trên lâm sàng.
1.2.7. Thang điểm RIFLE (Risk Injury Failure Loss End stage renal failure):
Suy thận tiến triển thường liên quan đến tiên lượng nặng ở bệnh nhân xơ
gan mất bù [24,44], và gây ra biến các biến chứng nặng lề như hội chứng gan
thận, nhiễm trùng dịch cổ trướng. Bảng phân loại RIFLE đã được đề xuất để
ước tính mức độ suy chức năng thận và dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân
xơ gan nặng nằm điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực [19]. Bảng phân loại
này được tính toán dựa trên mức lọc cầu thận và số lượng nước tiểu. Các thông
số này đều được lấy trong vòng 48 giờ đầu nhập viên Và được cho điểm từ 0
đến 3 điểm. Số điểm RIFLE càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng [31].
RIFLE= 0 điểm: Tỷ lệ tử vong là 42,5%.
RIFLE= 1 điểm: Tỷ lệ tử vong là 71%.
RIFLE= 2, 3 điểm: Tỷ lệ tử vong là 88%.
Bảng điểm RIFLE:
22
Mức lọc cầu thận
(MLCT)
Lượng nước tiểu
toàn > 4 tuần
Bệnh thận
giai đoạn
cuối
Bệnh thận giai đoạn cuối >
3 tháng
MLCT: Mức lọc cầu thận.
Cr: Creatinine.
RIFLE: Risk Injury Failure Loss and End-stage renal failure.
UO: Urine Output (lượng nước tiểu).
1.2.8. Mô hình Cox hồi quy
Các yếu tố lâm sàng, sinh hóa, huyết thanh và hình thái học đã được
nghiên cứu để dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên phương pháp
này không thể xác định được yếu tố tiên lượng chính trong nhiều biến. Mô
hình Cox hồi quy đã được đề xuất năm 1972 [33] để xác định các yếu tố tiên
lượng, sử dụng tất cả các số liệu. Số liệu này đã được báo cáo là có liên quan
đến sự sống sót của bệnh nhân xơ gan. 20 biến liên quan đến tiên lượng của
bệnh nhân xơ gan đã được phân tích và đã chỉ ra 3 trong 6 biến có giá trị tiên
23
lượng là mức độ cổ trướng, teo gan phải trên siêu âm và nồng độ albumin
huyết thanh. Chỉ số tiên lượng (PI) cho mỗi bệnh nhân được tính toán dựa
trên công thức:
PI = 0,895 × cổ trướng (không = 0; có = 1) + 0,983 × teo gan phải trên
siêu âm (không = 0; có = 1) + Albumin (g/dl).
Chỉ số này sẽ được chia làm 3 mức độ khác nhau:
Nhóm 1: PI < - 1,9.
Nhóm 2: PI từ - 1,9 đến - 0,6.
Nhóm 3: PI > - 0,6.
Giá trị của PI cao có nghĩa là bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc
tiên lượng xấu, giá trị PI thấp hơn thì tiên lượng tốt hơn.
phân bổ mới dựa trên các biến khách quan. Số điểm MELD đã được áp dụng,
MELD dựa trên các biến khách quan và có thể sắp xếp bệnh nhân chính xác
theo nguy cơ tử vong của họ, thay thế bảng điểm CP hiện tại [46,111,113].
Khi áp dụng MELD để lựa chọn bệnh nhân trong danh sách chờ ghép,
UNOS đã thực hiện một số thay đổi để tính toán điểm MELD cho phù hợp.
Giới hạn thấp nhất cho Creatinin huyết thanh, Billirubin huyết thanh và INR
được cố định là 1 để tránh điểm âm; Giá trị cao nhất của creatinin được giới
hạn ở mức 4mg/dl.
Lần đầu tiên trong lịch sử ghép gan, danh sách đăng ký chờ ghép đã
giảm ngay lập tức kể từ khi áp dụng điểm MELD (giảm 12% trong năm 2002)
[111]. Việc dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn (83- 87%) đã
dẫn đến giảm 15% tỷ lệ tử vong trong danh sách chờ ghép. Số bệnh nhân tử
vong đã giảm đáng kể từ 2046 trong năm 2001 xuống 1364 trong năm 2005.
Mặc dù, giảm tỷ lệ tử vong một phần là do nội tạng có sẵn gia tăng không
25
Copyright: Tài liệu đại học ©