BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN HỒNG LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ U GAN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN HỒNG LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ U GAN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

2.4. Phương pháp cắt gan.............................................................................22
2.5. Các biến số nghiên cứu.........................................................................23
2.5.1.Đặc điểm dịch tễ..............................................................................23
2.5.2. Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ................................23


2.5.3. Các biến số trong mổ......................................................................24
2.5.4. Các biến số sau mổ..........................................................................25
2.5.5. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................28
2.5.6. Sai số nghiên cứu............................................................................28
2.5.7. Đạo đức nghiên cứu........................................................................28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................29
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................29
3.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới................................................................29
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................29
3.1.3. Phân loại theo giải phẫu bệnh các khối u gan:................................30
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................30
3.2.1. Tiền sử.............................................................................................30
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................30
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................31
3.3. Cách thức phẫu thuật.............................................................................33
3.4. Thời gian mổ trung bình cắt gan...........................................................34
3.5. Truyền máu trong và sau mổ.................................................................34
3.6. Kết quả phẫu thuật................................................................................35
3.6.1. Thời gian trung tiện sau mổ............................................................35
3.6.2. Số ngày nằm viện............................................................................35
3.6.3. Biến chứng sau mổ..........................................................................35
3.7. Kết quả gần...........................................................................................36
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38

Bảng 3.7.

Kích thước khối u trên cắt lớp vi tính.........................................32

Bảng 3.8.

Vị trí thương tổn giải phẫu xác định trong mổ............................33

Bảng 3.9.

Kích thước khối u trong mổ:.......................................................33

Bảng 3.10. Hình thái cắt gan.........................................................................34
Bảng 3.11. Thời gian mổ trung bình cắt gan.................................................34
Bảng 3.12. Truyền máu trong và sau mổ.......................................................34
Bảng 3.13. Thời gian trung tiện sau mổ........................................................35
Bảng 3.14. Số ngày nằm viện........................................................................35
Bảng 3.15. Biến chứng sau mổ......................................................................35


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ bệnh nhân theo giới..........................................................29
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...........................................29
Biểu đồ 3.4: Kết quả gần...............................................................................36

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình thể ngoài của gan..................................................................3

Có nhiều phương pháp điều trị các khối u gan ở trẻ em được áp dụng
như: Phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt bằng sóng cao tần, tiêm cồn qua da,
các phương pháp điều trị tắc mạch…Trong đó phẫu thuật cắt gan là phương
pháp điều trị cơ bản và hiệu quả, đóng vai trò trung tâm [2]. Đối với những
trường hợp cắt gan nhỏ (cắt dưới 3 hạmột phân thùy), thì phẫu thuật cắt gan
tương đối đơn giản, ít nguy cơ biến chứng sau mổ. Nhưng đối với các trường
hợp cắt gan lớn (cắt trên 3 hạ phân thùy gan) thì biến chứng sau phẫu thuật có
thể lên đến 30% .[3],[4],[5].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu và các kĩ thuật cắt gan kinh điển
như Lortat- Jacob (1952) [6], Henry Bismuth (1978) [7] với các ưu điểm và
nhược điểm riêng. Tại Việt Nam phẫu thuật cắt gan được tiến hành từ những
năm 1960 của thế kỷ trước với phương pháp mổ gan khô của GS Tôn Thất
Tùng [4], tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật,
xác định và tiếp cận khối u trong lúc mổ, kiểm soát cầm máu, đảm bảo diện
cắt sạch u…


2

Cho đến nay tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá
kết quả điều trị u gan bằng phương pháp cắt gan ở trẻ em. Với mong muốn
đánh giá khả năng thực hiện, tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật cắt gan ở
trẻ em, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan
điều trị u gan ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u gan ở trẻ em. tại bệnh
viện Nhi Trung Ương.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị u gan ở trẻ em tại
bệnh viện Nhi Trung Ương.



Khe rốn tạo thành một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 45 o mở về


5

phía trái. Đầu trước khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống Arantius. Khe rốn
có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫu thuật thường đi theo
đường này để cắt gan trái.
- Khe bên phải: Bắt đầu ở bờ trước nơi điểm giữa của góc gan phải và
bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới. Ở mặt trên gan khe này đi song song với bờ phải của gan,
mặt dưới gan đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thùy
Spiegel. Mặt phẳng của khe này hợp với mặt phẳng dưới gan một góc 30-45 o
mở về phía trái. Khe này chia gan phải làm 2 phân thùy: Phân thùy trước và
phân thùy sau, trong khe này có tĩnh mạch trên gan phải.
- Khe bên trái: Theo Tôn Thất Tùng nó đi theo đườn chéo từ bờ trái
tĩnh mạch chủ dưới tới bờ trước thùy gan trái ở 1 điểm cách điểm giữa đoạn
từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác trái một khoát ngón tay về phía trái.
Khe bên trái chia thùy trái làm 2 hạ phân thùy: Hạ phân thùy II và III. Trong
khe có tĩnh mạch gan trái.


6

Hình 1.2. Các khe, rãnh của gan [11].
1.1.1.2. Cuống gan và các thành phần cuống gan [10]:


7


2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho hạ
phân thùy II.
Về liên quan các thành phần của cuống trái: Đường mật nằm trên tĩnh
mạch cửa nên rất khó thấy, động mạch ở phía trước nên rất dễ tìm. Tĩnh mạch
cửa có 2 đoạn vuông góc nhau là đoạn ngang và đoạn sau trước. Đoạn sau
trước còn gọi là ngách Rex. Ngách Rex có đường kính gấp 2 lần tĩnh mạch
cửa trái, đầu trước của ngách tương ứng với dây chằng tròn, đầu sau tương
ứng với chỗ bám của ống Arantius; ống này đi theo mặt trái của thùy Spiegel
để tận cùng ở tĩnh mạch chủ dưới.
1.1.1.3. Tĩnh mạch gan:
Tĩnh mạch gan giữa: Nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có thể tìm
thấy bằng cách rạch ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa tĩnh mạch chủ
dưới đến điểm giữa của hố túi mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan
một góc 70o mở sang trái. Tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh hạ phâ thùy V và
phân thùy IV. Nơi xuất phát của tĩnh mạch gan giữa ở trên và trước chỗ chia
đôi tĩnh mạch cửa có 2 nhánh bên: Một nhánh ở hạ phân thùy VIII và một
nhánh ở hạ phâ thùy IV. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phâ thùy
IV, phân thùy trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch gan giữa được
coi là trục của gan.
Tĩnh mạch gan phải: Là tĩnh mạch lớn nhất của hệ thống các tĩnh mạch
gan, nó có thể to bằng tĩnh mạch chủ dưới, dài 11-12cm. Tĩnh mạch gan phải
đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo đúng đường đi của khe bên phải
để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ở dưới cực trên của thùy Spiegel, thấp hơn 12cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạch gan giữa và tĩnh
mạch gan trái. Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phâ thùy sau và phân thùy
trước, có khoảng 5 đến 12 nhánh bên, trong đó hơn 50% có kích thước lớn
(còn được gọi là tĩnh mạch gan phải phụ). Trong phẫu thuật cắt gan phân thùy


9


10

trái tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật. Gan phải bao gồm:
phân thùy V, VI, VII, VIII. Phân thùy V và VIII hợp thành khu vực cạnh giữa
phải. Phân thùy VI và VII hợp thành khu vực bên phải. Gan trái bao gồm
phân thùy II, III và IV. Phân thùy II và III hợp thành khu vực bên trái. Phân
thùy IV tương đương với khu vực cạnh giữa trái. Còn phân thùy I còn gọi là
phân thùy Spiegel tương ứng với phần gan nằm trước tĩnh mạch chủ dưới.
- Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ tĩnh
mạch trên gan, GS Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các phân thùy
và hạ phân thùy từ năm 1937. Phương pháp phân chia này là nền tảng cho
phương pháp cắt gan có kế hoạch, nên đã được áp dụng rộng rãi ở Việt
Nam và trên thế giới. Phương pháp cắt gan này được đặt tên là phương
pháp Tôn Thất Tùng.
+ Gan được chia làm 2 phần: Gan phải và gan trái cách nhau bởi khe
giữa, ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của
tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch
gan giữa.
+ Hai thùy gan phải và gan trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất
thấy rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn, lien tiếp với ống
Arantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên
+ Năm phân thùy: Sau, trước, giữa, lưng và bên.
+ Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII. Trong đó hạ phân
thùy I chính là phân thùy lưng, hạ phân thùy IV chính là phân thùy giữa.


11

Hình 1.3. Phân thùy gan theo Couinaud [12].
1.1.1.5. Đường mật trong gan và ngoài gan [12]:

ống mật chủ đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua
bóng Vater, xung quanh là cơ vòng Oddi có vai trò điều tiết mật.
1.2. Các hình thái cắt gan:
Theo Tôn Thất Tùng, có hai loại cắt gan: Cắt gan lớn khi ta cắt từ hai
phân thùy trở lên và cắt gan nhỏ khi ta cắt dưới một phân thùy [4].
1.2.1. Cắt gan lớn:
1.2.1.1. Cắt ba phân thùy:
Cắt ba phân thùy bên phải hoặc cắt thùy gan phải kinh điển
Cắt ba phân thùy bên trái hoặc cắt gan trái mở rộng vào toàn bộ phân
thùy trước.
1.2.1.2. Cắt hai phân thùy:
Cắt hai phân thùy bên phải hay cắt gan phải.
Cắt hai phân thùy bên trái hay cắt gan trái.
Cắt hai phân thùy giữa hay cắt hai phân thùy trước và giữa.
1.2.2. Cắt gan nhỏ:
1.2.2.1. Cắt phân thùy gan: Cắt phân thùy bên ( hoặc cắt thùy trái kinh
điển), cắt phân thùy giữa, cắt phân thùy trước, cắt phân thùy sau và cắt
phân thùy đuôi (hoặc phân thùy lưng hoặc phân thùy Spiegel).
1.3. Phẫu thuật cắt gan:


13

Có hai quan điểm quan trọng nhất khi cắt gan là chống chảy máu và
bảo vệ nhu mô gan lành trong phẫu thuật. Để đạt được điều này cần phải lưu ý
đến các yếu tố sau:
- Lựa chọn đường mổ: Tiêu chuẩn của một đường mổ cắt gan là phải
bộc lộ được gan và cuống mạch gan: Cụ thể là phải bộc lộ được hai điểm
tận cùng gan về bên phải và trái, phía trên phải bộc lộ nhìn rõ được hợp lưu
của các tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch chủ dưới. Các đường mổ hay sử dụng

Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương
Nhanh hiệu quả trong phẫu thuật cắt gan
+ Kỹ thuật cắt gan theo Lortat- Jacob:
Phương pháp cắt gan của Lortat- Jacob được thông báo năm 1952 [6].
Khác cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các
thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi thắt các thành
phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất
máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt
Ưu điểm:
Khống chế được các mạch máu ngoài gan ( Cắt theo diện thiếu máu)
Giảm số lượng máu mất trong mổ
An toàn tránh được biến chứng tắc mạch do khí do đã kiểm soát được
tĩnh mạch trên gan.
Ứng dụng nhiều trong ghép gan do tổn thương nhu mô gan và cuống
mạch trong gan ít.
Nhược điểm:
Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn tĩnh mạch
ngoài gan rất ngắn nên dễ làm rách các tĩnh mạch này
Lấy nhiều tổ chức gan


15

Những bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp: ¾ ống mật
gan phải chạy sang trái.
+ Kỹ thuật cắt gan theo Henri- Bismuth [7]: Để khắc phục các nhược
điểm của 2 phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm của từng
phương pháp, H.Bismuth đã mô tả ký thuật cắt gan gồm các đặc điểm chính:
Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kĩ thuật
Lortat- Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát diện chảy


Loạn sản- tăng sản
U nguyên bào
Các khối u khác

carcinoma)
Ung thư biểu mô đường mật (Cholangiocarcinoma)
Fibrolamellar hepatocellular carcinoma (FHCC)
Các tăng sản tuyến nhầy ở gan (Mucinous cystic
neoplasms)
U nguyên bào gan (Hepatoblastoma)
U nội mô mạch máu (Epithelioid

hemangioendothelioma)
* U nguyên bào gan (Hepatoblastoma): Là các khối u ác tính thường gặp ở trẻ
em.
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ tuy nhiên bệnh có liên quan với một số
rối loạn về gen như:
1. Hội chứng Beckwith-Wiedemann (BWS)
- Cân nặng và chiều dài lúc sinh lớn
- Hạ đường huyết sơ sinh
- Lưỡi to
- Khuyết thành bụng
- Phì đại nửa người
- Bớt sắc tố
- Dị dạng tiết niệu sinh dục
2. Đa polyp tuyến đại tràng gia đình (FAP: Familial adenomatous
polyposis)
 Đây là một nhóm hiếm gặp trong các bệnh lý di truyền của đường
tiêu hoá

thường và có tỷ số nhân/bào tương thấp. Các tế bào rất giống nhau, hoạt động
nhân chia nghèo nàn và các dây của tế bào u được sắp xếm thành hai tấm tế
bào có thể tạo nên các ống mật. Các tế bào phôi có hình dáng lớn hơn tế bào
gan thai, có hoạt động nhân chia và hoại tử
+ Loại trung- biểu mô kết hợp: Các thành phần trung mô kết hợp với
các thành phần biểu mô. Biểu hiện hay gặp nhất của trung mô biệt hoá trong
ung thư nguyên bào gan là tổ chức xương. Các mô biệt hoá khác có thể gặp
như biểu mô sừng, sụn, cơ xương, ống thận và các tế bào hạch.
+ Khoảng 30% các ung thư nguyên bào gan là u phức tạp
+ Ung thư nguyên bào gan cũng có những hình thái tổ chức học khác.
Kasai và cộng sự đã thông báo các khối u gồm những tấm tế bào nhỏ, không
biệt hoá giống như ung thư nguyên bào thần kinh. Được gọi là ung thư
nguyên bào gan không biệt hoá. Đây là nhóm có tiên lượng xấu nhất.
+ Một số tác giả khác chia ung thư nguyên bào gan thành 5 loại dựa
trên hình ảnh mô học [15]:
o Thai nhi đơn thuần
o Phôi thai
o Hình bè
o Tế bào nhỏ không biệt hoá
o Phối hợp giữa hình ảnh trung mô và biểu mô bao gồm hình ảnh u
quái và không có hình ảnh u quái.
*Phân loại giai đoạn u:
Phân loại theo hội ung thư trẻ em quốc tế (SIOP) hay còn được gọi là
phân loại PRETEXT [16]. Trong phân loại này gan được chia làm 4 phần:
Gan phải được chia làm hai thuỳ trước và sau, gan trái được chia thành hai
thuỳ giữa và bên


19