1
B GIO DC & O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI NGUYN CễNG HNG Đánh giá kết quả phẫu thuật hậu môn nhân
tạo ở trẻ em từ năm 2007 đến năm 2012
LUN VN THC S Y HC
H NI 2012
HMNT hay được làm trong một số loại phẫu thuật bụng và trong cấp cứu các
bệnh lý đại trực tràng như: Dãn đại tràng bẩm sinh, dị tật hậu môn trực tràng,
thủng đại trực tràng, hoại tử đại tràng, tắc ruột do u đại trực tràng, vết thương
đại tràng, vết thương chấn thương nặng tầng sinh môn Làm và đóng hậu
môn nhân tạo là một trong những kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật viên tiêu
hóa. Tuy vậy khi thực hiện kỹ thuật này không ít phẫu thuật viên mắc phải lỗi
kỹ thuật gây ra các biến chứng cũng như sai sót trong quá trình theo dõi, chăm
sóc sau phẫu thuật nên dẫn đến những trường hợp biến chứng nặng phải mổ
lại và có thể tử vong [1], [2].
Việc làm hậu môn nhân tạo đã xuất hiện từ năm 1710 trên bệnh nhân
không có hậu môn. Từ đó, việc làm hậu môn nhân tạo được chỉ định rộng rãi
hơn và đã cứu sống nhiều bệnh nhân [47].
Các kiểu làm hậu môn nhân tạo cũng dần đa dạng hơn, từ kiểu bên có
cựa đến không cựa, một hay hai nòng, và nó là một phẫu thuật cứu cánh cho
nhiều loại phẫu thuật phức tạp như: u đại tràng, trực tràng, các vết thương
chấn thương tầng sinh môn nặng hay nhằm bảo vệ miệng nối phía dưới [5],
[6], [8] cũng như giúp các phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm để giải quyết
triệt để tận gốc các loại bệnh lý đó.
Nhưng cùng với sự đa dạng về chỉ định, kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo
thì cũng xuất hiện nhiều biến chứng liên quan đến phẫu thuật hậu môn nhân
tạo hơn, có những biến chứng có thể điều trị bảo tồn nhưng cũng có những
biến chứng phải mổ lại, thậm chí có thể làm đe dọa ảnh đến tính mạng bệnh
nhân [2], [17], [19].
Trên thế giới có những tổng kết cho thấy biến chứng của hậu môn nhân
tạo là 21,7% trong đó có 16,1% phải mổ lại [47].
5
Ở Việt Nam tỷ lệ biến chứng từ 3,3% đến 18,5% [13], [14], [17].
Việc làm hậu môn nhân tạo là một phẫu thuật cơ bản đối của phẫu thuật
viên và thường quy đối với các bệnh lý đại trực tràng cũng như chấn thương
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về giải phẫu đại trực tràng[36],[50],[52].
1.1.1.Giải phẫu đại tràng.
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Đại tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (van
Bauhin) đến chỗ nối đại tràng Sigma và trực tràng . Đại tràng như một khung
hình chữ U lộn ngược quây lấy tiểu tràng nên thường gọi là khung đại tràng.
Đại tràng được chia làm hai phần là đại tràng phải và đại tràng trái. Đại tràng
phải bao gồm: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và phần phải đại
tràng ngang. Phần còn lại là đại tràng trái bao gồm : Phần trại đại tràng ngang,
đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng Sigma và phần nối đại tràng
Sigma và trực tràng.
Đại tràng gồm có đoạn cố định và đoạn di động. Đại tràng lên và đại
tràng xuống được cố định vào thành bụng sau. Đại tràng ngang và đại tràng
Sigma là phần đại trang di động, do vậy hậu môn nhân tạo (HMNT) thường
được làm ở đoạn này. Đại tràng thường dài khoảng 1.2m đến 2m kích thước
thay đổi tuỳ theo từng người. Phần đại tràng rộng nhất ở manh tràng, càng
xuống dưới càng nhỏ dần. Bên ngoài đại tràng có các dải cơ dọc, các bướu,
các bờm mỡ giúp nhận biết dễ dàng.
1.1.1.2. Cấu tạo thành đại tràng.
Thành đại tràng có bốn lớp từ trong ra ngoài gồm: Niêm mạc, dưới niêm
mạc, cơ và thanh mạc.
- Lớp niêm mạc là lớp biểu mô trụ đơn bao gồm các tế bào hình dài tiết
nhầy và các tế bào mâm khía, ở đây có tuyến Liberkuhn.
7
- Lớp dưới niêm mạc: Gồm cơ niêm, nang bạch huyết, lưới mao mạch và
thần kinh.
- Lớp cơ: Gồm 2 lớp cơ, cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài, lớp cơ dọc ôm
thành động mạch thực tràng trên.
Khi cách bờ mạc treo khoảng 2.5 cm mỗi mạch chẻ đôi tạo thành hình
vòng cung nối nhau gọi là cung viền của Prummond. Khi tiến sát tới bờ mạc
treo của đại tràng các mạch máu trở thành những nhánh thẳng, ngắn đổ trực
tiếp vào thành đại tràng.
1.1.1.3.2. Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc đại
tràng đi kèm với các động mạch tương ứng và mang tên giống như động
mạch, các tĩnh mạch của đại tràng phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên,
các tĩnh mạch của đại tràng trái đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cuối
cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa.
1.1.1.4. Thần kinh của đại tràng:
Các thần kinh giao cảm được tạo nên bởi các rễ sống chui ra từ lỗ sống
lưng 10 - 11 - 12 tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực đến đám rối
tạng trong ổ bụng, rồi tiến tới các đám rối trước động mạch chủ bụng và động
mạch mạc treo tràng trên. Từ đây xuất phát các sợi sau hạch phân phối dọc
theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh tới đại tràng phải. Đại tràng
9
trái được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ lỗ
đốt sống thắt lưng 1 - 3, tiếp nối với nhau ở các hạch cạnh cột sống, đi theo
động mạch treo tràng dưới tới đại tràng.
Các thần kinh phó giao cảm tới đại tràng phải xuất phát từ dây phế vị
phải và đi song hành với các sợi giao cảm. Các giây phó giao cảm chi phối đại
tràng trái xuất phát từ các đốt sống cùng 2 - 4. Chúng tạo đám rối hông và cho
các nhánh đến chi phối đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng chậu
hông (Sigma và trực tràng).
1.1.1.5. Bạch huyết của đại tràng:
Các đám rối bạch mạch kết hợp với nhau ở lớp dưới niêm mạc và dưới
thanh mạc của thành ruột, dẫn bạch huyết đổ về các ống bạch mạc và hạch
7 - 11 - 15 cm.
1.1.2.4. Liên quan của trực tràng:
Trực tràng tiều khung nằm trong lớp bao xơ thanh mạc gồm hai tầng:
- Tầng trên là phúc mạc: Mặt sau trực tràng được phúc mạc bao phủ tự
do, càng về phía trước càng xuống thấp hơn cho tới 2/3 trước trực tràng thì
lần vào tổ chức của niệu đạo sinh dục. Ở nam túi cùng sâu 7,7 - 8 cm sát với
đáy tiền liệt tuyến. Ở nữ sâu 5,5 cm sát với túi cùng âm đạo. Ung thư hay xâm
lấn ra ngoài thanh mạc làm thâm nhiễm vùng này nên khi mổ phải cắt đi gọi
là cắt túi cùng Douglas (Doulasectomie).
- Tầng dưới là tổ chức xơ: Ở hai bên là những dải cùng - trực tràng - sinh
dục - mu (Lame - Sacro - Recto - Genito - Pubienne) phát triển từ bao hạ vị
treo trực tràng vào thành bên hông tiểu khung. Trong những dải này chứa đám
rối thần kinh hạ vị gồm những dây thần kinh tạng vùng cùng chậu. Ở phía
trước cấu tạo nam nữ khác nhau.
+ Ở nam cân trực tràng tiền liệt là những dải cân.
+ Ở nữ cân trực tràng âm đạo cấu tạo là thanh mạc.
Bao xơ trực tràng là hàng rào tự nhiên ngăn cản quá trình xâm lấn ung thư.
Nó yếu ở mặt trước, nhất là ở nữ và ở mặt bên nhưng bền vững ở mặt sau.
11
Khuỷu của trực tràng được bó chặt trong cơ nâng hậu môn nhất là ở
thành trước bên.
- Cơ thắt vân cao 3 - 4 cm gồm thớ sợi phía trong thưa, phía ngoài sát
lớp da hậu môn.
- Cơ tròn trơn nằm tròn thành trực tràng, gồm lớp cơ vòng sâu chạy
xuống thấp rồi quặt ngược lên cao hơn nhiều so với lớp cơ tròn vân bọc ngoài
lớp cơ vòng sâu tạo thành lớp cơ nâng hướng dọc.
1.1.2.5. Mạch máu: Gồm 3 bó.
- Bó mạch trĩ trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động mạch
mạc treo tràng dưới chỗ chẻ 2, tưới máu cho phần trên trực tràng.
- Thần kinh thực vật: Có các nhánh từ đám rối hạ vị, hạch hạ vị, nhánh
của đám rối giao cảm quây quanh động mạch chậu trong hoặc động mạch
thẹn trong.
Các sợi phó giao cảm bắt nguồn từ hai nơi:
Nhánh cùng của dây 10 đi qua đám rối mạc treo tràng dưới qua dây cùng
trước và dây hạ vị đi xuống, các nhánh này vận động và tiết dịch ở trực tràng.
Ở các dây tách ở đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của rễ trước
của dây thần kinh vận động đi tới đám rối hạ vị, các dây này chi phối các tạng
tiết niệu sinh dục.
Vì vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và các tạng niệu sinh dục cũng
tách ở đám rối hạ vị nên có liên quan đến nhau.
Mổ trực tràng là một phẫu thuật lớn nên gây mê hồi sức phải tốt, nếu
chỉ mổ đường bụng thì không cắt được ung thư ở dưới, nếu chỉ mổ đường
đáy chậu thì không kiểm soát được hệ thống bạch huyết ở trên. Vì vậy nên
dùng cả hai đường trong phẫu thuật ung thư trực tràng nếu u ở phần thấp
của trực tràng.
13
1.2. Sinh lý đại trực tràng [2],[6],[45].
1.2.1. Sinh lý đại trực tràng:
Chức năng chính của đại trại tràng là hấp thụ, bài tiết, vận động và tiêu
hoá. Mỗi đoạn đại tràng có chức năng khác nhau. Đại tràng tiếp tục các công
việc của hồi tràng biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa
đặc, nửa lỏng rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thích
hợp để tống phân ra ngoài.
1.2.1.1. Nhu động của đại tràng.
Đại tràng có 3 nhu động khác nhau giữa đại tràng phải và trái. Có một cơ
chế phản hồi nằm ở đại tràng ngang tạo ra các nhu động phản hồi ở phần đầu
đại tràng làm dễ dàng việc lưu giữ, hấp thụ nhưng lại tạo ra các nhu động
thuận chiều ở đoạn dưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việc tống phân ra
thụ của niêm mạc đại tràng rất lớn. Na
+
được hấp thụ theo cơ chế tích cực vào
máu, kéo theo ion Cl để trung hoà điện. Dung dịch NaCl tạo ra áp lực thẩm
thấu để đưa nước từ ruột vào máu. Chức năng này có tác dụng làm khô đi
khối phân khi sang đến đại tràng trái. Mỗi ngày có khoảng 1000 - 2000 ml
nhũ chấp đẳng trương từ hồi tràng đi vào đại tràng. Đại tràng sẽ hấp thu
khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng 200 - 150ml chất phân nửa rắn.
Cũng giống như ở đoạn cuối của hồi tràng, niêm mạc đại tràng cũng bài
tiết tích cực ion HC0
3
đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl để trao đổi
bicarbonate. Đại tràng cũng hấp thu các chất có lactose, amidon, một vài
protein và tạo thành amoniac. Một số axit amin, axit béo, một số vitamin có
thể được hấp thu ở đại tràng những chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi
đến đoạn này. Một số vitamin được vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp
1.2.1.3. Sự bài tiết của đại tràng.
Chức năng tiết dịch của đại tràng không quan trọng, đó là chất nhầy có
tác dụng bảo vệ niêm mạc đại tràng, khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc đại
tràng thì các tế bào tuyến đại tràng sẽ tiết chất nhầy. Các tuyến của đại tràng
không bài tiết men tiêu hoá.
15
1.2.1.4. Vi khuẩn của đại tràng:
Đại tràng của bào thai là vô khuẩn nhưng ngay sau khi sinh thì các chủng vi
khuẩn sẽ hình thành. Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình thường là loại kỵ
khí. Bacteroides Fragilis là thường gặp nhất, trung bình 10
7
/g phân tươi.
Lactobacillus Bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn là những chủng yếm
mà có những tên gọi khác nhau như: Hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma
(Sigmoidostomie), hậu môn nhân tạo đại tràng xuống, hậu môn nhân tạo đại
tràng ngang
- Tuỳ theo thời gian sử dụng mà hậu môn nhân tạo được gọi là vĩnh viễn
hay tạm thời [5], [8], [15].
+ Vĩnh viễn là hậu môn nhân tạo mà bệnh nhân mang cho đến chết. Hậu
môn nhân tạo này được chỉ định trong ung thư đại trực tràng giai đoạn cuối
trong phẫu thuật Miles [29], [74], [78].
+ Tạm thời là những hậu môn nhân tạo chỉ tồn tại trong thời gian nhất
định và được đóng lại sau một thời gian sử dụng, loại này được chỉ định trong
nhiều loại bệnh lý như: Vết thương đại tràng, trực tràng, cắt bỏ đoạn đại tràng
phía dưới, giải quyết tình trạng tắc do khối u gây nên, chuẩn bị cho một phẫu
thuật đại tràng phía dưới [71], [72].
- Tuỳ thuộc vào kỹ thuật đưa đoạn đại tràng ra làm hậu môn nhân tạo mà
có các kiểu hậu môn nhân tạo như:
+ HMNT kiÓu tËn.
- TËn mét ®Çu
- TËn hai ®Çu
+ HMNT kiÓu bªn.
- Cã cùa
- Kh«ng cùa
1.4. Vài nét về lịch sử của phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo [11], [16], [34]
- 1710 Alexis Litre sau khi khám nghiệm tử thi của một em bé 6 ngày
tuổi chết do bị dị tật không có hậu môn đã đề nghị mở đoạn đại tràng căng
chướng nhằm tháo phân.
- 1776 Pillore thực hiện phẫu thuật mở manh tràng ra da trên một bệnh
nhân tắc ruột do ung thư vùng trực tràng gây hẹp.
17
- 1793 Duret đã mở đại tràng ra da ở hố chậu trái trên một bệnh nhân 3
1.5.1. Chỉ định làm hậu môn nhân tạo. [46], [55], [60].
* Trong cấp cứu:
+ Thủng đại- trực tràng bệnh lý, vết thương hoặc chấn thương nặng tầng
sinh môn, ống hậu môn.
+ Tắc ruột thấp do dãn đại tràng bẩm sinh, dị tật hậu môn trực tràng
không có lỗ rò.
+ U đại- trực tràng có biểu hiện tắc ruột.
+ Vết thương đại tràng: Hiện nay người ta chỉ làm hậu môn nhân tạo
trong vết thương đại tràng khi có quá 2 tạng bị tổn thương trong ổ bụng, tình
trạng sốc, chảy máu trong, viêm phúc mạc hoặc bệnh nhân đến muộn.
+ Vết thương trực tràng: Vết thương trực tràng có nguy cơ nhiễm trùng
rất cao, nhất là những trường hợp bị bỏ sót hoặc đến muộn, một vết thương
trực tràng thường được xử lý theo bốn bước.
. Rửa trực tràng.
. Khâu vết thương ( nếu có thể )
. Dẫn lưu trước xương cùng
. Hậu môn nhân tạo phía trên trực tràng ở đại tràng Sigma.
+ Viêm phúc mạc: Do nhiều nguyên nhân như thủng túi thừa đại tràng,
viêm đại tràng thủng, hoại tử thành ruột do ung thư. Tuỳ theo vị trí cũng như
loại thương tổn mà có thể cắt đoạn đại tràng hoặc cắt một phần đại tràng đưa
hai đầu ra làm hậu môn nhân tạo.
* Trong mổ phiên:
Chỉ định làm hậu môn nhân tạo trong các bệnh lý sau:
Những chỉ định của hậu môn nhân tạo rất đa dạng. Tuỳ thuộc vào tính
chất bệnh, tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân, cũng như tuỳ thuộc không ít
vào tiên lượng sống của người bệnh mà có những lựa chọn thích hợp.
- Dãn đại tràng bẩm sinh không có biểu hiện tắc ruột.
19
- Dị tật hậu môn trực tràng có lỗ rò lớn không có biểu hiện tắc ruột.
Nguồn: Giáo trình PTTH [9]
Rạch cân cơ hình chữ thập khoảng 3cm sau khi đã lấy hết mô mỡ ở dưới da.
Không nên để HMNT ngay tại vết mổ bụng hoặc sát ngay tại vết mổ vì
dễ làm nhiễm trùng vết mổ và toác vết mổ. Nên tách thớ cơ thành bụng đủ
rộng để quai đại tràng chui qua, có thể dùng kéo khoét cân và cơ thành
bụng một lỗ lọt hai ngón tay là vừa để đại tràng không bị kẹt và sau này
phân ra được dễ dàng.
21
- Khâu mép phúc mạc và mép da bằng chỉ lin, mũi vắt hoặc mũi rời sao
cho phúc mạc che phủ được vết cắt các lớp của thành bụng .
- Kéo quai đại tràng ra khoảng 4 - 6 cm, kiểm tra mạch máu mạc treo,
tránh gây xoắn và quá căng . Cũng không nên để đoạn đại tràng nằm trong ổ
bụng quá dài sẽ có nguy cơ sa HMNT sau này.
- Gấp quai đại tràng theo hình chữ Omega (), luồn một que thuỷ tinh
(hoặc một ống cao su cứng hoặc nhựa cứng) qua một lỗ nhỏ của mạc treo đại
tràng nơi vô mạch sát ngay bờ ruột sát nơi đỉnh quai.
- Khâu tạo cựa bằng ba mũi rời bằng chỉ không tiêu ở mỗi một bên
thành ruột.
- Khâu cố định xung quanh chân HMNT lên thành bụng sao cho đủ kín.
Thường khâu 8 -12 mũi là đủ.
- Lót bao quanh chân HMNT bằng một vành khăn gạc vô trùng.
- Sau 24 - 48 giờ thì mở để HMNT hoạt động.
- Rạch ngang nửa chu vi đại tràng nhưng lệch về phía quai đến khoảng
0,5cm để phân không sang được quai đi.
Nếu mở theo chiều dọc thì cũng chỉ rạch mở ở phía quai đến từ chân đến
đỉnh không được vượt quá sang phần các quai đi. Sau mổ cần chăm sóc tốt
HMNT. Đũa thuỷ tinh rút sau 2 -3 tuần, ưu điểm của phương pháp này là dễ
dàng đặt túi đựng phân, ngày thứ 4 hoặc thứ 5 đặt túi đựng phân dán vào
thành bụng.
HMNT (miệng quai tới) bị chẹt do cân cơ nơi mổ vào ổ bụng thì có thể cắt
cân cơ theo hình bầu dục đủ rộng.
- Thường được chỉ định cho vết thương dập nát đại tràng quá lớn, bệnh
nhân quá yếu
Hình 1.10. Đại tràng sau khi làm hậu môn nhân tạo kiểu 2 đầu.
Nguồn:PTTH(HVQY) [5]
* HMNT tận kiểu một đầu tận
- Miệng của quai tới thì kéo ra và khâu đính vào phúc mạc thành bụng
- Miệng của quai đi thì khâu bịt kín hai lớp và cho vào ổ bụng. Khi nào
nối đại tràng thì sẽ kéo lên, mở ra nối tận tận hay tËn bªn với miệng quai tới
(hoặc để lại vĩnh viễn) thường được áp dụng trong phẫu thuật Miles hoặc
24
phẫu thuật Hartmann. Thường làm ở hố chậu trái, đưa đại tràng ra làm hậu
môn nhân tạo, khi đưa ra ngoài không kéo quá căng. Tuy nhiên không để
đoạn ruột di động quá dài nằm trong ổ bụng sẽ có nguy cơ sa hậu môn nhân
tạo sau này. Chú ý kiểm tra sự tưới máu đoạn ruột được làm hậu môn nhân
tạo bao gồm màu sắc, mạch đập, máu chảy ở mặt cắt
Hình 1.11:Hậu môn nhân tạo một đầu tận trong phẫu thuật Hartmann
Nguồn: PTTH(HVQY) [5]
Có hai cách để đưa ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo tùy theo quan
điểm của từng kỹ thuật viên và ưu điểm của từng phương pháp được đề cao:
+ Đi trong phúc mạc: đây là đường trực tiếp, đại tràng được kéo nhẹ
nhàng qua lỗ trên thành bụng, phải đóng kỹ lỗ giữa thành bụng và đại tràng để
tránh quai ruột non chui vào gây nghẹt.
+ Qua đường ngoài phúc mạc: rạch thành bụng cho đến lớp phúc mạc,
dùng ngón tay hoặc tăm bông bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng sau để
tạo đường hầm dưới phúc mạc đường hầm này phải đủ rộng để tránh sự đè ép
chui vào khe giữa chân HMNT và thành bụng gây tắc thì phải giải phóng quai
Copyright: Tài liệu đại học ©