BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
*****

TRỊNH HOÀNG HOAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN THẬN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
CẮT CHỎM NANG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
(GIAI ĐOẠN: 6/2014 - 6/2016)

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: 60 72 07 05

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. ĐỖ TRƯỜNG THÀNH
2. BSCKII. LẠI NGỌC THẮNG

THÁI BÌNH-2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

TRỊNH HOÀNG HOAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN THẬN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
CẮT CHỎM NANG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Trịnh Hoàng Hoan
Học viên khóa đào tạo trình độ Bác sĩ nội trú, Chuyên ngành Ngoại khoa của
Trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
khoa học của:

PGS.TS. Đỗ Trường Thành
BSCKII. Lại Ngọc Thắng

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày 10 tháng 12 năm 2016
NGƯỜI CAM ĐOAN

Trịnh Hoàng Hoan


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. Giải phẫu thận và ứng dụng lâm sàng ...................................................... 3
1.2. Các nghiên cứu về chẩn đoán nang đơn thận ........................................... 8
1.3. Các nghiên cứu về điều trị nang đơn thận .............................................. 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 24
2.1. Địa điểm và đối tượng nghiên cứu ......................................................... 24

Bệnh nhân

2

BV

Bệnh Viện

3

CLVT

Cắt lớp vi tính

4

ĐKTƯ

Đa khoa Trung ương

5

NĐT

Nang đơn thận

6

PM


Sau Phúc Mạc

12

THA

Tăng Huyết Áp

13

UIV

Urographie Intra Veineuse
(Chụp Xquang niệu đồ - tĩnh mạch)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện ................................... 38
Bảng 3.2. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện ................... 39
Bảng 3.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa .............................................................. 39
Bảng 3.4. Các bệnh lý kết hợp với bệnh nang thận ............................................ 40
Bảng 3.5. Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm...................................... 40
Bảng 3.6. Đặc điểm nang thận trên phim chụp CLVT ....................................... 42
Bảng 3.7. Xét nghiệm sinh hóa máu ................................................................... 44
Bảng 3.8. Xét nghiệm huyết học ......................................................................... 44
Bảng 3.9. Xét nghiệm nước tiểu.......................................................................... 45
Bảng 3.10. Tổng quát nang thận ......................................................................... 45
Bảng 3.11. Thời gian phẫu thuật và bên thận can thiệp ...................................... 46
Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật và vị trí nang................................................... 47
Bảng 3.13. Kích thước nang trước mổ và thời gian phẫu thuật .......................... 48

Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và các vị trí đặt trocar............................................. 34
Biểu đồ 1: Sự phận bố nang đơn thận theo nhóm tuổi. ....................................... 37
Biểu đồ 2: Sự phân bố nang thận theo giới ......................................................... 38
Biểu đồ 3: Phân loại nang đơn thận theo Bosniak .............................................. 43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang đơn thận là bệnh lành tính, thuộc nhóm bệnh nang thận không di
truyền, đây là bệnh lý thường gặp, đứng thứ 2 trong số các bệnh lý về nang ở
thận. Bệnh hay gặp ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em và gia tăng theo lứa tuổi.
Nang đơn thận được định nghĩa là nang chỉ ở một thùy thận, không thông
thương với đài bể thận, thành nang là một lớp xơ được phủ bởi các tế bào biểu
mô [14]. Cơ chế bệnh sinh của nang đơn thận được tập chung vào hai giả thuyết
chính là thuyết bẩm sinh được Kampmeire mô tả năm 1923 và thuyết mắc phải
được Feiner đưa ra năm 1981 [14, 27].
Bệnh nang đơn thận ít biểu hiện triệu chứng lâm sàng, thường đau rất mơ
hồ vùng thắt lưng hay có thể kèm theo các biến chứng như chèn ép, nhiễm
trùng…[27, 52], tỷ lệ biến chứng chiếm khoảng 3%. Chẩn đoán xác định dựa
vào siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.
Trước những năm 1970, mổ mở cắt chỏm nang hoặc cắt thận bán phần
được áp dụng. Phương pháp này có ưu điểm là điều trị triệt để nhưng đường mổ
lớn, thời gian nằm viện kéo dài [19, 27]. Từ 1970 đến 1990, phương pháp chọc
hút nang không hoặc có bơm thuốc gây xơ hóa nang dưới hướng dẫn của siêu
âm được ứng dụng trong điều trị nang đơn thận.
Trên thế giới đã có các nghiên cứu về phương pháp điều trị nang đơn
thận. Năm 1992 Hulbert thực hiện ca phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt chỏm
nang thận đầu tiên và dần được áp dụng rộng trong một thời gian dài [26, 32].

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

1.1.1. Giải phẫu thận [9]
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Thận hình hạt đậu, rỗng 1/3 giữa gọi là xoang thận. Mỗi người bình
thường có 2 thận. Thận gồm 2 mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; 2 bờ: bờ ngoài
lồi, bờ trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước và mép
sau); 2 đầu: đầu trên và đầu dưới.
Thận dài khoảng 11 cm, rộng 6 cm, dầy 3 cm, nặng khoảng 150 gr ở nam
và 136 gr ở nữ.
1.1.1.2. Vị trí và liên quan
 Vị trí:
Thận là tạng nằm ở phần sau phúc mạc, hai bên cột sống, được bao quanh
bởi một khối mô liên kết mỡ. Đầu trên ngang mức bờ trên đốt sống ngực XII,
đầu dưới tương đương đốt sống thắt lưng III. Thận phải thường thấp hơn thận
trái khoảng 1,25 cm.
 Liên quan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

 Ổ thận (thể mỡ quanh thận và cạnh thận).
- Thận nằm trên một khối mỡ sát thành bụng sau gọi là thể mỡ cạnh thận.
- Thận và các mạch thận được bao bọc bởi một khối mô liên kết mỡ quanh
thận gọi là bao mỡ.
 Mạc thận.


5

-

Mô xơ của bao mỡ quanh thận cô đặc lại để tạo thành một bao gọi là mạc

thận, gồm 2 lá trước và sau tỏa ra ôm lấy thận.
- Ở phía trên, mạc thận hòa lẫn với lá phúc mạc phủ dưới cơ hoành và tách
ra như một chẽ để tạo nên một ngăn riêng cho tuyến thượng thận (vì vậy dễ tách
thận khỏi tuyến thượng thận và bảo tồn tuyến thượng thận trong khi tiến hành
thủ thuật cắt bỏ thận).
- Về phía trong mạc thận hòa lẫn với bao của động mạch chủ và tĩnh mạch
chủ dưới. Phía ngoài liên tiếp với mạc ngang. Ở phía dưới hai lá trước và sau
của mạc thận tương đối mở, chạy xuống quanh niệu quản vào chậu hông.
- Như vậy thực ra bao quanh thận là bao mạc (mạc thận), bao mỡ (lớp mỡ
quanh thận), bao thận thực sự (tức bao xơ) dễ bóc tách nếu tình trạng bình
thường và sẽ dính khó bóc tách nếu đã viêm nhiều lần.
1.1.1.4. Hình thể trong
 Đại thể.
Thận được bọc trong một bao xơ mỏng nhưng chắc và dễ bóc. Trên một
thiết đồ bổ dọc thận có thể thấy:
- Xoang thận: là một khoang rỗng lõm vào từ rốn thận, hẹp, dẹt theo chiều
trước sau, lách sâu vào trong lòng thận và mở ra ở rốn thận. Thành xoang có chỗ



7

- Khoang cạnh thận trước kéo dài từ phúc mạc thành sau tới cân quanh thận
trước (Cân Gerota).
- Khoang quanh thận được giới hạn phía trước bởi cân quanh thận trước
phía sau là cân quanh thận sau (Zukerkandl) chứa thận và tuyến thượng thận.
- Khoang cạnh thận sau kéo dài từ cân quanh thận sau tới cân ngang, bình
thường chứa nhiều mỡ.

Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang qua thận [3]
1.1.3. Ứng dụng trong lâm sàng
- Do thận hai bên có vị trí tương đối và liên quan khác nhau nên khi chọn vị
trí đặt trocar thì PTV cần dựa vào vị trí của thận, vị trí, kích thước của nang thận
trên cận lâm sàng để chọn vị trí chính xác tạo điều kiện thuận lợi cho việc phẫu
tích. Trong quá trình phẫu thuật lấy cơ thắt lưng chậu làm mốc giải phẫu, tránh
phẫu tích nhầm hướng và có phẫu trường tốt nhất.
- Trong PTNS sau phúc mạc cắt chỏm nang thận nếu có dịch tràn ra thì sẽ
xuống dưới, trong khoang mạc thận và chậu hông, dịch chỉ khu trú vùng sau
phúc mạc 1 bên mà không sang bên kia hay vào ổ bụng do mạc thận dính ở
đường giữa giúp giảm các nguy cơ biến chứng.
- Trong phẫu nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận cũng như các phẫu
thuật can thiệp vào thận khác chúng ta đều phải phẫu thích phần bao xơ, hầu hết


8

đều dễ dàng bóc tách. Trong một số trường hợp do viêm dính lâu nên bao xơ rất
chắc và dễ chảy máu nên rất khó bóc tách, phẫu thuật viên cần lưu ý để tránh các


9

chục cm. Có thể có 1 nang trên 1 thận nhưng cũng có thể nhiều nang trên 1 thận
hoặc nang trên cả 2 thận [14, 68].
- Những nang có thành sát với xoang thận gọi là nang cạnh xoang thận.
Những nang xuất phát từ các thành phần của rốn thận mà chủ yếu là từ hệ thống
lympho được gọi là nang xoang thận [14, 68].
- Thành của nang đơn thận mỏng, căng và được cấu tạo bởi ba lớp:
 Ngoài cùng là lớp vỏ thận gồm có ống thận xơ teo dày 1 - 2 mm.
 Lớp giữa là lớp liên kết gồm một lớp sợi và một lớp cơ trơn có thể
bị vôi hóa.
 Lớp trong là các tế bào biểu mô lát hoặc các tế bào trụ đơn [19].
- Nang đơn thận không thông với hệ thống ống thận và cầu thận.
- Tính chất của dịch trong nang: dịch của nang đơn thận bình thường có
màu vàng rơm, kiềm tính, hàm lượng Cholesterol, Lipid, Albumin thấp hơn
trong máu. Khi bị nhiễm khuẩn, dịch nang đục và khi bị chảy máu, dịch nang có
màu hồng hoặc nâu. Theo Trần Chí Thanh (2002) [13] áp lực trong nang thay
đổi từ 4 đến 40 mmHg (đo qua mổ mở, chọc qua da). Không có sự liên quan
giữa kích thước nang và áp lực trong nang. Dịch trong nang có thể tiết ra tới 200
ml trong 24 giờ.
1.2.3. Nguyên nhân sinh bệnh
Có rất nhiều giả thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh nang đơn
thận [14, 25, 41]. Hiện nay có 2 giả thuyết chính:
1.2.3.1. Giả thuyết bẩm sinh
 Hildbrand (1890) đã chứng minh trong quá trình phát triển phôi thai học
của thận, có sự khiếm khuyết của mầm hậu thận và ống góp sinh ra nang thận.
Giả thuyết này được Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu cắt lớp
bào thai thận.


trên bề mặt thận.


11

 Nang trong nhu mô thận: là nang mà các thành của nó được bao
bọc bởi nhu mô thận.
 Nang cạnh bể: là nang mà một phần thành nang áp sát rốn thận.
- Theo vị trí tương đối với hệ thống đài bể thận:
 Nang cực trên: nang nằm ở 1/3 trên của thận.
 Nang cực dưới: nang nằm ở 1/3 dưới của thận.
 Nang giữa thận: nang nằm ở 1/3 giữa của thận.
- Theo mặt thận: chỉ áp dụng đối với nang ngoại vi:
 Nang mặt trước.
 Nang mặt sau.
- Theo vị trí nang trên hai thận:
 Một bên: bệnh nhân có nang trên một thận.
 Hai bên: bệnh nhân có nang trên hai thận.
 Phân loại theo số lượng:
- Nang đơn độc (solitary): 85% nang đơn ở một bên thận.
- Nhiều nang (multiple): 10% nang ở một bên, 5% nang ở hai bên.
1.2.5. Chẩn đoán nang đơn thận
Nang đơn thận thường không có biểu hiện về lâm sàng hoặc triệu chứng
không rầm rộ nên bệnh nhân không chú ý. Triệu chứng lâm sàng bệnh nang đơn
thận chỉ có giá trị gợi ý.
Trước những năm 1970, khi siêu âm chưa được ứng dụng rộng rãi trong y
học, nang thận chỉ được chuẩn đoán trong mổ. Hiện tại chủ yếu chẩn đoán xác
định bệnh nang đơn thận dựa trên chẩn đoán hình ảnh.
1.2.5.1. Lâm sàng
- Đau nhức, cảm giác tức nặng, khó chịu vùng thắt lưng một cách mơ hồ và

- Chỉ định:
 Nang cạnh bể thận.
 Khi siêu âm không đủ những tiêu chuẩn chẩn đoán, hoặc xuất hiện


13

vách ngăn, thành nang có những chỗ dày bất thường, canxi hóa thành
nang hoặc có những vùng bất thường kèm theo.
- Hình ảnh:
 Giới hạn thành nang rõ nét, mỏng, đều.
 Hình nang tròn hoặc bầu dục, đồng tỷ trọng.
 Không bắt thuốc trên phim tiêm cản quang.
-

Khi siêu âm và chụp cắt lớp vi tính thấy thành nang dày, vôi hóa, có vách

ngăn, không đồng tỷ trọng hoặc dịch trong nang tăng tỷ trọng thì có thể nang đã
có biến chứng hoặc nghĩ đến tính chất ác tính.
- Những tổn thương dạng nang tại thận trên chẩn đoán hình ảnh là một phổ
các tổn thương. Có nhiều cách phân loại nang đơn thận trong chẩn đoán hình
ảnh [22, 43], Bosniak M.A tập hợp những tổn thương dựa trên kết quả siêu âm
và cắt lớp vi tính chia thành 4 loại [21, 37] như sau:
 Loại I:
• Nang hình tròn hoặc hình bầu dục, thành nang mỏng, đồng nhất.
• Hình ảnh trống âm (siêu âm) hoặc đồng tỷ trọng trên CLVT.
• Không ngấm thuốc ở thì tiêm thuốc cản quang (chụp CLVT).
• Tổn thương: nang đơn thận lành tính.

Hình 1.5: Nang đơn thận loại I [6]

đoán xác định [39, 57, 65].
Bảng phân loại của Bosniak đơn giản, dễ sử dụng và được chấp nhận rộng
rãi nhưng có vài hạn chế khi phân loại nên có nhiều tác giả phân chia loại II
thành 2 loại: thành nang mỏng, có thể có vách ngăn, thành nang có thể tăng
đậm, có điểm vôi hóa nhưng không tăng độ cản quang và có vài điểm thành
nang dày, không có sự gia tăng của thành phần mô mềm trong nang [39, 40, 49,
66].
 Chọc hút dịch nang
- Chỉ định: Nghi ngờ nang nhiễm khuẩn, giảm đậm độ âm vang trong nang
trên siêu âm nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chụp cắt lớp vi tính.


16

- Phương pháp được áp dụng nhiều vào khoảng những năm 1960 - 1970.
Ngày nay phương pháp này ít được dùng trong chẩn đoán [14, 41].
 Chụp động mạch thận: Chụp động mạch cho thấy một vùng vô mạch,
tròn, đồng nhất khi tiêm thuốc cản quang do các nhánh động mạch bao quanh
nang thận và không vào được bên trong nang.
 Chụp đồng vị phóng xạ.
Chụp đồng vị phóng xạ cho thấy hình ảnh của khối chiếm chỗ ở thận
nhưng không xác định được là nang hay u. Hình ảnh thu được là một hình không
bắt xạ trên thận [41].
 Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp cộng hưởng từ được sử dụng cho những bệnh nhân không chụp
được CLVT. Trên phim chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh thành nang rất tốt.
1.2.6. Chẩn đoán phân biệt
1.2.6.1. Thận đa nang
Thận đa nang là bệnh lý mang tính chất di truyền gen. Thận có nhiều nang
lớn, nhỏ, nang thường khu trú vùng vỏ và vùng nhu mô thận. Đa số các trường