1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương vùng khớp khuỷu là loại gãy xương thường gặp ở trẻ em.
Các loại hình gãy xương thường gặp trên lâm sàng như: Gãy lồi cầu ngoài,
gãy lồi cầu trong, gãy trên lồi cầu và gãy liên lồi cầu.
Gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em là loại gãy ở vị trí đầu xa của
xương cánh tay, đường gãy nằm trên vị trí của đường đi qua hai lồi cầu (lồi
cầu trong và lồi cầu ngoài).
Loại gãy này rất hiếm gặp ở người trưởng thành hoặc người cao tuổi, phổ
biến nhất ở lứa tuổi trẻ em. Đây là loại gãy ngoài khớp, có thể kèm theo biến
chứng mạch máu và thần kinh, đặc biệt có thể gặp hội chứng “Volkmann” là hội
chứng thảm họa nhất để lại di chứng nguy hiểm và nặng nề.
Một biến chứng cũng thường gặp về sau này mặc dù chức năng của khớp
khuỷu ít bị ảnh hưởng đó là sự biến dạng và lệch trục của chi, đây là biến
chứng mà nhiều tác giả và nhiều nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng đó là
biến chứng do phần sụn phát triển bị tổn thương do chấn thương và do sự nắn
chỉnh điều trị bảo tồn không hoàn hảo đó là di chứng vẹo khuỷu vào trong.
95% gãy trên lồi cầu gặp bởi cơ chế duỗi khuỷu tối đa khi bị tai nạn, ngã
chống tay, diện gãy đầu xa của xương cánh tay thường di lệch ra sau. 5% gặp
khi chấn thương khuỷu ở tư thế gấp, diện gãy đầu xa xương cánh tay di lệch
ra trước.
Các hình thái di lệch của ổ gãy có thể gặp:
Diện gãy di lệch ra sau
Diện gãy di lệch nghiêng và xoay
Diện gãy di lệch sang bên
Về mặt chẩn đoán bệnh lý này thường dựa vào hình ảnh Xquang quy ước
và các triệu chứng cơ bản trên lâm sàng cùng các nguyên nhân của chấn thương.


2

chỏm và cổ xương cánh tay tiếp giáp với khớp vai.
- Xương quay: Là xương quan trọng của cẳng tay, tạo điều kiện cho cẳng
tay thực hiện động tác sấp và ngửa thuận lợi.
- Xương trụ: Chạy tương đối thẳng và song song với xương quay, cùng
với xương quay để gắn kết tạo thành khớp khuỷu ở diện trên và khớp cổ tay ở
diện dưới.
* Sự vững chắc của khớp khuỷu còn được bảo vệ và tăng cường bởi hệ
thống các dây chằng, tuy nhiên có sự liên kết của các khối cơ đối lực nhau ở
hai phía trước và sau.
1.1.1.1 Diện khớp:
* Đầu dưới xương cánh tay tiếp khớp với hai xương cẳng tay nên diện
khớp có hai phần:
- Phần ngoài hình tròn hơi hướng ra trước được gọi là lồi cầu ngoài tiếp
khớp với đầu trên xương quay.
- Phần trong hình ròng rọc (lồi cầu trong) tiếp khớp với đầu trên xương trụ.
- Ở giữa lồi cầu và ròng rọc có rãnh ròng rọc lồi cầu.
- Giữa lồi cầu trong và mỏm khuỷu có rãnh cho thần kinh trụ đi qua.


4

1.1.1.2. Hố trên khớp:
* Có 3 hố: 2 ở mặt trước, 1 ở mặt sau:
- Hố quay: Nằm ở TLC, khi gấp cẳng tay chỏm quay sẽ nằm trong hố này
- Hố vẹt: Nằm trên ròng rọc ở mặt trước để nhận mỏm vẹt của xương trụ
khi gấp khuỷu.
- Hố khuỷu: Nằm ở trên ròng rọc ở mặt sau, khi khuỷu duỗi mỏm khuỷu
nằm trong hố đó.
1.1.1.3. Mỏm trên khớp:
- Mỏm TLC ngoài: Nằm ở ngoài khớp khuỷu có 6 cơ bám vào, gọi là

[Error: Reference source not found].
- Khu vực thứ nhất: Gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xương. Đây
là các tế bào không biệt hóa, được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương.
- Khu vực thứ hai: Nằm sát các tế bào mầm của khu vực một. Khu vực
này gồm các tế báo sụn phát triển nhanh được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu
xương. Khu vực này đáp ứng cho xương phát triển chiều dài.
- Khu vực ba: Bao gồm các tế bào nở to đó là các tế bào sụn trong quá
trình chín trước khi bị canxi hóa. Khu vực này được nuôi bằng động mạch từ
hành xương, ở đây không có hoạt động phát triển. Haas và Harris nhận thấy
rằng đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp.Các thương tổn của sụn thường
nằm ở khu vực này.
- Khu vực bốn: Bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời, chúng được cấp
máu từ động mạch nuôi của hành xương.


7

Hình 1.3: Bốn khu vực của sụn tiếp hợp [Error: Reference source not
found]
1.1.2. Phương tiện nối khớp:
1.1.2.1. Bao khớp:
- Ở phía trên bao khớp bám vào đầu dưới xương cánh tay cách xa chu
vi các mặt khớp.
- Ở phía dưới, bên xương trụ bao khớp bám vào mép sụn khớp, bên
xương quay bao khớp bám thấp hơn vào cổ xương quay, do đó chỏm xương
quay xoay tự do trong bao khớp.
1.1.2.2. Dây chằng: Gồm dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay, dây chằng
khớp quay- trụ trên:
- Dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay.
- Dây chằng bên trụ: gồm ba bó đi từ mỏm TLC trong xương cánh tay

- Thần kinh trụ: Ở trên áp vào vách gian cơ trong và bị che phủ ở phía
sau bởi cơ tam đầu, xuống dưới nằm trong rãnh thần kinh trụ được che phủ
bởi mạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay trụ, rồi chui
qua cung xơ của cơ này theo cơ xuống vùng cẳng tay trước.
1.1.3. Giải phẫu chức năng khớp khuỷu:
Với chức năng chính là gấp duỗi. KK được coi là một khớp bản lề bao
gồm ba khớp. Khớp ròng rọc trụ, khớp lồi cầu quay và khớp quay trụ trên.
1.1.3.1. Khớp ròng rọc trụ:
Trong KK xương trụ xoay với xương cánh tay quanh một trục ngang.
Phần hình trụ của KK bao gồm: Hõm hình bán nguyệt của đầu trên xương trụ
khớp với ròng rọc của đầu dưới xương cánh tay và là trục trung tâm của khớp
này.Trục của ròng rọc tạo với trục của thân xương cánh tay một góc vẹo ra
ngoài [Error: Reference source not found]. Tư thế vẹo ngoài sinh lý của
khuỷu được xem là góc mang của khuỷu. Góc mang được xác định ơ tư thế
khuỷu duỗi hoàn toàn, xương cánh tay xoay trong 45 o, cẳng tay sấp 45o, gan
bàn tay đối diện với đùi. Beals R.K năm 1976 [Error: Reference source not
found] đã tìm ra góc mang bình thương là 150 - 17,50.


10

Hình 1.5: Sơ đồ biểu thị góc mang của đầu dưới xương cánh tay [Error:
Reference source not found]
Để đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy TLC xương cánh tay, Baumann và
Sandegarde đã tìm ra góc để đánh giá trục của khuỷu trên fim X.quang trước
sau. Đó là góc tạo bởi đường trục của thân xương cánh tay và đường thẳng tiếp
tuyến với bờ xương thẳng của phần ngoài hành xương đầu dưới xương cánh tay
(góc này được gọi là góc Baumann). Bình thường góc này là 70 o [Error:
Reference source not found].


- Ngửa: cẳng tay ngửa 80o – 90o
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GÃY TRÊN LỒI CẦU:
* Đây là loại xương ngoài khớp:
- Với gãy duỗi: Đường gãy đi chếch xuống dưới, ra trước. Đầu trên
nhọn, di lệch ra trước có thể chọc thủng phần mềm ở khuỷu dễ gây ra biến
chứng mạch máu và thần kinh.
- Với gãy gấp: Đường gãy chếch lên trên, ra trước. Đầu trên nhọn, di
lệch ra sau có thể chọc thủng cơ tam đầu cánh tay, ít gây tổn thương mạch
máu và thần kinh.
1.3. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA GÃY TRÊN LỒI
CẦU XƯƠNG CÁNH TAY
* Do ngã chống tay, chia làm 2 loại (theo cổ điển):
- Gãy duỗi: Gặp 90 – 95% do cơ chế chấn thương gián tiếp, bệnh nhân ngã
chống tay ra trước, khuỷu duỗi, mỏm vẹt thúc vào ròng rọc, là gãy ở điểm yếu.
- Gãy gấp: Do cơ chế chấn thương trực tiếp, dễ gây ra gãy hở.

Hình 1.8. Cơ chế ngã chống tay gây nên gãy TLC cánh tay.


14

1.4. PHÂN LOẠI GÃY TRÊN LỒI CẦU CÁNH TAY:
Có rất nhiều bảng và nhiều tác giả phân loại khác nhau, nhưng hay được
sử dụng trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em là bảng phân loại của
GartLand và Marion – Lagrange:
•Bảng phân loại gãy của GartLand:
- TypeI: Không di lệch hoặc di lệch rất tế nhị.
+ 1a: Hoàn toàn không di lệch
+ 1b: Di lệch tối thiểu, vỏ xương phía trước vấn còn nguyên vẹn, nhưng
bị hẳn thành nếp, phần lồi cầu ngoài còn liên quan bởi đường thẳng trước của

Hình 1.9. Phân độ gãy trên lồi cầu cánh tay.
1.5. CHẨN ĐOÁN GÃY TRÊN LỒI CẦU
Chẩn đoán gãy trên lồi cầu xương cánh tay chủ yếu dựa vào lâm sàng và
hình ảnh xquang quy ước. Chụp 2 tư thể (Thẳng và nghiêng).
1.5.1. Lâm sàng:
* Loại gãy xương không di lệch (độ 1,2)
- Khuỷu sưng nề.
- Đau khi ấn trên nếp khuỷu.
- Bầm tím mặt trên nếp khuỷu.
- Chẩn đoán xác định dựa trên Xquang là chính.
* Loại gãy di lệch: Triệu chứng điển hình:
- Sau tai nạn bệnh nhân rất đau, giảm cơ năng khuỷu, tay lành đỡ tay đau.
- Bầm tím rõ, lan rộng mặt trước khuỷu.
- Sờ mặt trước khuỷu thấy đầu dưới xương cánh tay di lệch ngay dưới da.
- Sờ mặt sau khuỷu cơ tam đầu không căng.
- Tam giác cân khuỷu bình thường.
* Chú ý: Luôn luôn kiểm tra mạch quay, trụ & kiểm tra dấu hiệu liệt
thần kinh quay.


16

Hình 1.10. Lâm sàng gãy TLC ở trẻ em

Hình 1.11. Tam giác cân ở khuỷu bình thường

Hình 1.12. Xquang gãy TLC


17



18

1.6.2. Biến chứng về sau:
- Rối loạn dinh dưỡng: Tay sưng nề to, bề mặt da nổi nhiều nốt phồng
nước =>loét, nhiễm trùng da.
- Hội chứng Wolkmann: Xơ cứng các cơ, gân gấp và sấp cẳng tay =>
làm co rút các gân bàn tay.
- Vẹo khuỷu: Vẹo vào trong gây nên lệch trục chi trên.
- Vôi hoá quanh khớp: Hạn chế cơ năng của khớp khuỷu.
- Can xấu, can chồi xương gây nên hạn chế gấp khuỷu.

Hình 1.14. Vẹo khuỷu Phải
1.7. ĐIỀU TRỊ :
Điều trị: Gãy TLC trẻ em chủ yếu là điều trị bảo tồn.
1.7.1. Điều trị chỉnh hình:
- Gãy độ 1: Làm nẹp bột cánh - cẳng- bàn tay, khuỷu gấp 90 độ, để 3 tuần.
- Gãy độ 2: Nắn nhẹ nhàng, làm bột cánh - cẳng- bàn tay, khuỷu gấp
900, để 4 tuần.
- Gãy độ 3 và 4: Gây mê toàn thân để nắn. Nắn 4 thì:
+ Thì 1: Bệnh nhân nằm, để cẳng tay ngửa, khuỷu duỗi, kéo theo chiều
dọc chi. Đai vải luồn vào nách kéo ngược lên.
+ Thì 2: Nắn hết di lệch bên và đưa cẳng tay ra ngoài 15 - 200.
+ Thì 3: Người phụ tiếp tục kéo và cho gấp khuỷu dần lại. Người nắn
chính, dùng 2 bàn tay ôm vào đầu dưới cánh tay B.N kéo đầu trên ra sau,


19


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Loại trừ tất cả các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn ở trên.
- Gãy trên lồi cầu cánh tay điều trị bằng phương pháp phẫu thuật.
- Gãy trên lồi cầu cánh tay bệnh lý, gãy hở, gãy có biến chứng mạch máu
và thần kinh...
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
Sử dụng phương pháp mô tả lâm sàng cắt ngang hồi cứu và tiến cứu.
- Từ tháng 04 năm 2014 đến tháng 04 năm 2015 là hồi cứu.
- Từ tháng 05 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016 là tiến cứu.
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu.
Tất cả các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án
nghiên cứu thống nhất.
* Với bệnh nhân hồi cứu :
- Hồ sơ bệnh án được lấy tại phòng lưu trữ của bệnh viện


21

- Các BN trong nhóm nghiên cứu hồi cứu đều được lấy thông tin từ
bệnh án lưu trữ có ghi chép đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu.
* Với bệnh nhân tiến cứu :
- Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và ghi đầy đủ thông tin của bệnh nhân
theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Tham gia kéo nắn bó bột.
- Trực tiếp theo dõi và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau bó bột, trước
khi ra viện.
- Hẹn bệnh nhân khám lại và theo dõi bệnh nhân bằng lịch hẹn, hoặc
gọi điện thoại.
2.2.2. Các biến số nghiên cứu.
* Chỉ tiêu lâm sàng:

băng cuộn cuốn bột và treo tay .
2.2.3.5. Tư thế.
- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn kéo nắn.
2.2.4. Theo dõi bệnh nhân sau bó bột:
- Treo tay cao sau phẫu thuật.
- Rút dẫn lưu sau 48 giờ nếu có.
- Chụp X.quang thẳng, nghiêng để kiểm tra ổ kết xương.
- Sau 3 tuần thay bột cánh- cẳng bàn tay khuỷu gấp 90o.
- Sau 6 tuần tháo bỏ bột cho BN tập luyện vận động gấp duỗi KK.


23

- Tổ chức theo dõi ngoại trú. Mỗi BN được làm phiếu theo dõi, khi BN
đến kiểm tra đều được khám và ghi chép các chỉ tiêu lâm sàng và X quang
vào hồ sơ ngoại trú.
- Theo dõi đánh giá kết quả xa để phát hiện biến dạng VK tái phát.
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.
2.2.5.1. Đánh giá kết quả gần (sau mổ và sau theo dõi 6 tháng).
- Liền sẹo sau PT.
- Các biến chứng gần:
+ Nhiễm khuẩn vết mổ.
+ Phù nề thiểu dưỡng chi.
+ Thương tổn thần kinh.
+ Di lệch thứ phát sau PT.
- Đánh giá kết quả chỉnh trục sau PT trên phim X.quang chụp KK thẳng
nghiêng.
- Đánh giá kết quả góc cánh tay- trụ khi kiểm tra gần
2.2.5.2. Đánh giá kết quả xa.
Bệnh nhân được liên lạc bằng thư, điện thoại mời về khoa để khám lại.

số liệu của BN đều được thu thập từ phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức một cách khách quan trung thực.
Tất cả các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu đều vì người bệnh với
mục đích để phục vụ và chăm sóc ngày càng tốt hơn nhằm nhanh chóng trả lại
sức khỏe cho người bệnh về với cộng đồng; các bệnh nhân được lựa chọn là
đối tượng trong đề tài nghiên cứu không có sự phân biệt đối xử, mọi thông tin
đều được giữ bí mật và chỉ được sử dụng để phục vụ đề tài nghiên cứu. Vì
vậy, các bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân (đối với các trường hợp trẻ nhỏ
< 6 tuổi) khi được hỏi ý kiến đều đồng tình và tự nguyện nhất trí tham gia
nghiên cứu.


25

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ CHỈ TIÊU LÂM SÀNG VÀ X. QUANG.
3.1.1. Phân bố tuổi bệnh nhân lúc gẫy TLC xương cánh tay.
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi của trẻ khi gẫy TLC.
Tuổi của BN lúc gẫy TLC

n

%