BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

TÔ HOÀNG DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ ẨN TINH HOÀN Ở
TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

TÔ HOÀNG DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ ẨN TINH HOÀN Ở
TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT.60.72.07.50
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Việt Hoa
2. BSCKII. Lại Ngọc Thắng

THÁI BÌNH - 2017

ngành Ngoại khoa, của Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của: TS Nguyễn Việt Hoa và BSCKII Lại Ngọc Thắng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác
trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của nơi
nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những điều cam đoan trên.

Thái Bình, ngày….. tháng ….. năm 2017

NGƢỜI CAM ĐOAN
(Ký và ghi rõ họ tên)

Tô Hoàng Dũng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ viết đủ

BN

Bệnh nhân

CCLVT

Chụp cắt lớp vi tính


Tinh hoàn

THA

Tinh hoàn ẩn

THKXB

Tinh hoàn không xuống bìu

TM

Tĩnh mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. ĐỊNH NGHĨA, PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU HỌC CỦA
TINH HOÀN...................................................................................................3
1.2. SINH LÝ TINH HOÀN VÀ SINH LÍ BỆNH CỦA ẨN TINH HOÀN ......10
1.3. CHẨN ĐOÁN THKXB KHÔNG SỜ THẤY ................................................15
1.4. ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THẤY .....18
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................24
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................25
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU ............................................25
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU..............................................................................................33
2.5. CÁC VẤN ĐỀ VỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU............................................33


Bảng 3.7.

Tiền sử phẫu thuật hạ tinh hoàn ..........................................................39

Bảng 3.8.

Số trocar sử dụng và số bệnh nhân ......................................................39

Bảng 3.9.

Số lƣợng bệnh nhân theo vị trí đặt trocar ............................................40

Bảng 3.10.

Vị trí tinh hoàn lúc phẫu thuật .............................................................40

Bảng 3.11.

Cách thức phẫu thuật ...........................................................................41

Bảng 3.12.

Liên quan giữa vị trí tinh hoàn chƣa có tiền sử mổ và cách xử trí............42

Bảng 3.13.

Liên quan giữa vị trí tinh hoàn đã có tiền sử mổ và cách xử trí .........43

Bảng 3.14.

Tỉ lệ tinh trùng theo tuổi lúc mổ ..........................................................52

Bảng 4.2.

Cách thức phẫu thuật theo các tác giả .................................................63

Bảng 4.3.

Vị trí tinh hoàn lúc khám lại................................................................66

Bảng 4.4.

Chỉ số TAI theo tuổi ............................................................................67

Bảng 4.5.

Kết quả mổ nội soi theo Fowler-Stepens II của các tác giả ...................69

Bảng 4.6.

Kết quả các tác giả theo phân loại của Aubert ....................................70


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố trẻ mắc THKXB theo tuổi thai ................................... 35
Biểu đồ 3.2. Phân bố trẻ mắc THKXB theo ngƣời phát hiện bệnh............... 35
Biểu đồ 3.3. Phân loại kết quả theo vị trí tinh hoàn ...................................... 49
Biểu đồ 3.4. Kết quả phẫu thuật theo phân loại của Aubert ........................... 50



tháng thứ 3 tinh hoàn không xuống bìu còn ở mức 0,8% và sau đó tỷ lệ này
không thay đổi nữa. Bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy
chiếm 20% số bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu [71].
Phẫu thuật nội soi không những là phƣơng pháp chẩn đoán có độ đặc
hiệu cao để xác định vị trí, kích thƣớc tinh hoàn trong ổ bụng mà còn là
phƣơng pháp hiệu quả nhất để điều trị những trƣờng hợp tinh hoàn không
xuống bìu không sờ thấy. Phẫu thuật nội soi chẩn đoán tinh hoàn không xuống
bìu không sờ thấy đƣợc Cortesi công bố vào năm 1976 [19]. Sau đó vào năm
1992 Jordan lần đầu tiên báo cáo phƣơng pháp hạ tinh hoàn không xuống bìu
không sờ thấy bằng phẫu thuật nội soi [39]. Tiếp theo là báo cáo của các tác giả


2
Caldomone và Amaral (1994), Docimo (1995) cho kết quả tốt đến 95%
[40],[22],[15]. Ngoài ra tính ƣu việt hơn của phẫu thuật nội soi là thẩm mỹ,
nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, ít tai biến [68].
Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi hạ tinh hoàn lần đầu tiên đƣợc Nguyễn
Thanh Liêm và Lê Anh Dũng báo cáo năm 2002 [17]. Tiếp đó là báo cáo của
Đào Trung Hiếu năm 2005 [4], báo cáo của Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành
Nhƣ năm 2013 [10].
Tại khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức bắt đầu áp dụng phẫu thuật
nội soi hạ tinh hoàn từ năm 2005 nhƣng chƣa có nghiên cứu một cách có hệ
thống, đánh giá kết quả đồng bộ và lâu dài. Xuất phát từ những lí do trên chúng
tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh
hoàn ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ẩn tinh hoàn ở
trẻ em được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn ở trẻ em.



4
tuyến sinh dục mỏng đi rồi mất. Màng trắng gần nhƣ bọc toàn bộ tuyến sinh
dục. Từ màng trắng phát sinh những vách xơ tiến vào trung mô bên dƣới
tuyến để giới hạn những tiểu thuỳ (khoảng 150 tiểu thùy). Vào khoảng tháng
thứ 4 trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó là hình trứng [33].
1.1.3. Sự phát triển của ống sinh tinh
Thời kỳ còn trong bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia ra thành 3-4 dây nhỏ
hơn nằm trong một tiểu thuỳ. Mỗi dây nhỏ sẽ thành một ống sinh tinh. Vào
tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục nguyên
thuỷ thoái hoá, số còn lại gián phân biệt hoá tạo ra những tinh nguyên bào.
Những tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây
quanh các tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertoli.
Đến tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh xuất hiện, có sự biệt hoá các tế bào
dòng tinh để tạo ra tinh trùng [33].
1.1.4. Sự phát triển của tuyến kẽ
Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ. Tế
bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5. Sau đó số lƣợng giảm
đi về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các
ống sinh tinh [33].
1.1.5. Sự di chuyển của tinh hoàn (xem hình 1.1)
Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệt
hóa, tách dần khỏi trung thận. Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và trung
thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh dục và
mạc treo trung thận. Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hoá đi, đƣờng gắn
mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể càng hẹp lại và mạc treo
sinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn. Đoạn dƣới của nó tồn tại dƣới dạng
một dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn. Dây này nối cực dƣới tinh hoàn với
gờ mô bìu. Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhƣng dây kéo tinh hoàn không
dài ra một cách tƣơng ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu. Vào tháng thứ 5


* Áp lực trong ổ bụng:
Frey và Raifer nêu vai trò của áp lực ổ bụng là động lực đầu tiên đẩy tinh
hoàn từ ổ bụng xuống bìu [26].
* Thần kinh sinh dục đùi: Cắt dây thần kinh sinh dục đùi làm ngừng di
chuyển tinh hoàn. Hutson cho là dây thần kinh hƣớng dẫn di chuyển của dây
kéo tinh hoàn [37].
*Do mào tinh hoàn phát triển biệt hoá giúp tinh hoàn xuống bìu.
Tóm lại sự hình thành ống phúc tinh mạc, dây kéo tinh hoàn, nội tiết tố,
áp lực ổ bụng, trƣởng thành mào tinh hoàn, thần kinh sinh dục đùi tác động
đến sự di chuyển tinh hoàn xuống bìu [38].
1.1.7. Hình thể kích thƣớc
- Hình thể tròn hơi dẹt, mặt trắng nhẵn, cực trên có lồi còn gọi là mẩu
phụ tinh hoàn (appendix testis). Cực dƣới có dây kéo tinh hoàn cột tinh hoàn
vào mô bìu.
- Kích thƣớc tinh hoàn ở ngƣời trƣởng thành có đƣờng kính: 2,5 x
4,5cm, nặng  20g. Thể tích trong giới hạn 18,6  4,8ml. Kích thƣớc tinh
hoàn ở trẻ có sự khác nhau theo tuổi [7].


7
- Chạy dọc đầu trên và bờ sau của tinh hoàn và úp vào tinh hoàn nhƣ các
múi là mào tinh hoàn, mào tinh hoàn tiếp nối với ống dẫn tinh.
- Ống dẫn tinh dài  30cm trên đƣờng đi đƣợc chia làm 6 đoạn: mào
tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn
trong tuyến tiền liệt (xem ảnh 1.2)

Hình 1.2: Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh [2]
1.1.8. Mạch máu tinh hoàn
- Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay mức đốt thắt
lƣng II - III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh cùng

+ Lớp cân nông
+ Lớp cơ bìu
+ Lớp cân sâu
+ Tinh mạc
- Động mạch bìu
+ Động mạch nông là động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông.


10
+ Động mạch sâu là động mạch cơ bìu. Động mạch này tiếp nối với
động mạch tinh hoàn và động mạch ống tinh [7].

Hình 1.5: (a,b) cấu tạo của bìu [2]
1.2. SINH LÝ TINH HOÀN VÀ SINH LÍ BỆNH CỦA ẨN TINH HOÀN
1.2.1. Chức năng của tinh hoàn
- Tinh hoàn có 2 chức năng: nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết
(sản sinh ra tinh trùng)
+ Chức năng nội tiết:
Tinh hoàn bài tiết testosteron và inhibin (là một glycoprotein).


11
Testosteron đƣợc bài tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào tuần
thứ 7 qua quá trình chuyển hoá từ cholesterol và kéo dài vài tuần sau đó, giảm
từ 1 tuổi cho đến trƣớc dậy thì. Testosteron tăng lên ở tuổi dậy thì. Quá trình
chuyển hoá testosteron thành dihydro testosteron (hormon chính gây nam
hoá) làm tinh hoàn di chuyển xuống bìu.
Testosteron có tác dụng thúc đẩy biệt hóa trung tâm hƣớng sinh dục của
vùng dƣới đồi, tạo ra phƣơng thức điều hòa chức năng sinh dục nam từ tuổi
dậy thì. Testosteron làm phát triển cơ quan sinh dục và kích thích sự di

việc ở nhiệt độ cao cũng bị ảnh hƣởng đến sinh sản tinh trùng nên vô sinh
cao hơn bình thƣờng [5].
- Thiếu cung cấp máu nuôi dƣỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máu
trong biểu mô tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 đến 6 giờ các tế
bào dòng tinh bị huỷ hoại toàn bộ [5].
1.2.3 Sinh lí bệnh của ẩn tinh hoàn
Cơ chế bệnh sinh của tinh hoàn không xuống bìu đã đƣợc chú ý trong các
nghiên cứu hồi cứu từ những năm 1930, tuy nhiên cho đến nay, quan niệm về
sinh lý bệnh của tinh hoàn không xuống bìu vẫn còn là giả thuyết [58].
Qua nhiều nghiên cứu trƣớc năm 1970, các tác giả đều cho rằng loạn
sản tinh hoàn là yếu tố tiên quyết trong việc tinh hoàn kém di chuyển. Vào
những năm sau thập kỷ 70 đa số tác giả đều có nhận xét, trong tháng đầu tiên
sau đẻ chƣa có hiện tƣợng loạn sản tinh hoàn. Các tác giả đều nhận thấy tổn
thƣơng loạn sản phần lớn bắt đầu xảy ra từ năm thứ 2 sau đẻ. Điều đó chứng
tỏ loạn sản tinh hoàn không phải là tiên phát.
Messing (1975) quan niệm rằng:"Tuyến sinh dục loạn sản hay thiếu
kích thích là cơ bản và tinh hoàn không xuống bìu chỉ là một biểu hiện". Điều
này giải thích loạn sản tinh hoàn cũng có thể xảy ra ở những tinh hoàn đã
xuống, ngƣợc lại với tinh hoàn không xuống bìu và xuất hiện tƣơng đối chậm
các tổn thƣơng tổ chức học.


13
Cản trở về giải phẫu và ngắn về chiều dài, đƣờng đi hoặc do cấu tạo bất
thƣờng của các cuống mạch máu, ống dẫn tinh cũng thƣờng thấy trong những
tinh hoàn không xuống bìu [33].
Hiện nay nhiều tác giả cho rằng sự kém kích thích tinh hoàn bởi trục hạ
khâu não – tuyến yên với lý thuyết là do giảm LH gây nên tinh hoàn không
xuống bìu.
Job (1974) đã chứng minh những bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu

Lange; hội chứng Noonan hoặc Tumer nam tính; hội chứng Potter; hội chứng
Rusell - Silver; hội chứng Silver; Hội chứng Smith - Lemli - Opitz.
- Những bất thƣờng mào tinh (3,6%); bất thƣờng ống tinh và mạch máu
tinh nhƣ bị ngắn. Điều đó quan sát thấy trong cuộc phẫu thuật.
Davey (1977) nghiên cứu hồi cứu 468 trƣờng hợp tinh hoàn không
xuống bìu đã phẫu thuật. Ông đã kết luận: sự tồn tại của ống phúc tinh mạc
cũng là một nguyên nhân thứ phát của tinh hoàn không xuống bìu [20].
1.2.4.3. Bất thƣờng về nội tiết
Bình thƣờng sự di chuyển của tinh hoàn phụ thuộc vào sự tác động qua
lại của hệ thống phức hợp tuyến nội tiết và những chất hoá học của nó. Những
khuyết tật của trục dƣới đồi - tuyến yên - sinh dục đều có thể đƣa đến hậu quả
tinh hoàn không xuống bìu trong rất nhiều hội chứng.
Vùng dƣới đồi sản xuất hormon hƣớng sinh dục LH - RH (Gn-RH) kích
thích tuyến yên sản xuất ra FSH và LH. LH kích thích tế bào Leydig của tinh
hoàn sản xuất testosteron và FSH làm tăng số lƣợng Receptor nhạy cảm LH
trên tế bào Leydig [7]. Testonsteron có khả năng làm di chuyển tinh hoàn,
nhƣng đặc biệt quan trọng hơn là Dihydro - testosteron (DHT).
Trong những năm gần đây các tác giả trên thế giới đã quan tâm đến vấn
đề tổn thƣơng thoái hoá ở những tinh hoàn không xuống bìu có thể có nguồn
gốc tự miễn giống nhƣ trong thực nghiệm của Mengel.
Họ cho rằng những tinh hoàn đã xuống bình thƣờng đối diện với tinh hoàn
không xuống bìu cũng bị tổn thƣơng theo cơ chế tự miễn, các thuốc ức chế miễn
dịch có thể phòng tránh đƣợc tổn thƣơng cho những tinh hoàn này [20].


15
1.3. CHẨN ĐOÁN THKXB KHÔNG SỜ THẤY
1.3.1. Lâm sàng
Cách khám:
Nhìn: Túi bìu không cân đối, bên tinh hoàn không xuống bìu nhỏ hơn

16
chỉ nhận thấy đƣợc 70% tinh hoàn mà các bác sỹ lâm sàng khám sờ thấy. Siêu
âm chỉ xác định đƣợc15% tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy. Khám
siêu âm trƣớc phẫu thuật nhƣng mổ ra chỉ thấy đúng 50% còn 50% là dƣơng
tính giả. Do những kết quả trên và theo kinh nghiệm của mình, Elder [24] nêu
rằng: "Siêu âm không cần thiết dùng để khám cho bệnh nhân THKXB không
sờ thấy". Ở Việt Nam Đào Trung Hiếu và công sự, trong số 20 bệnh nhân của
mình 100% không thấy tinh hoàn khi khám bằng siêu âm [4].
Ngày nay, máy siêu âm có độ chính xác cao hơn, các bác sỹ siêu âm
trình độ cũng ngày một nâng cao nên khả năng phát hiện tinh hoàn không
xuống bìu cao, kể cả một số tinh hoàn nằm trong ổ bụng. Ngoài ra siêu âm
cũng mô tả cả tính chất mào tinh và tinh hoàn, phát hiện một số dị tật kèm
theo[17],[54].
1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính
Đã có một số phƣơng pháp X quang để chẩn đoán THKXB [60],[62]. Các
phƣơng pháp chụp này phức tạp kết quả không khả quan ngày nay hầu nhƣ
không dùng nữa [74],[21]. Phƣơng pháp CCLVT kết quả tốt hơn siêu âm nhƣng
giá thành đắt, trẻ hứng chịu tia X lớn. Tỉ lệ dƣơng, âm tính giả đến 15%
1.3.4. Chụp cộng hƣởng từ
MRI (Magnetic resonance imaging) tỷ lệ âm tính giả từ 7 -13% (Landa và
cộng sự 1987 chụp MRI có tiêm gadolinium cho thấy kết quả tốt 100%. Do giá
thành đắt khi chụp phải gây mê hay cho thuốc ngủ nên cũng ít đƣợc xử
dụng[47],[36].
1.3.5. Nội soi chẩn đoán
Ƣu điểm của nội soi là chẩn đoán chính xác vị trí, đánh giá đúng kích
thƣớc tinh hoàn, tình trạng mạch máu, chiều dài thừng tinh, lỗ bẹn trong mở
hay đóng kín, để quyết định phẫu thuật hạ, cắt bỏ, hay áp dụng phƣơng pháp
Fowler –Stephen, mổ thăm dò ống bẹn. Ngoài ra phƣơng pháp này có giá trị
thẩm mỹ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, cho kết quả tốt so với mổ