BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
-----------------

VŨ TIẾN TÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ U
GAN TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

Chuyên ngành

: Ngoại

khoa Mã số

:

60.72.07.05
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS TRẦN NGỌC SƠN
2. TS. PHAN THANH LƢƠNG

THÁI BÌNH - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại
học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng


2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những điều cam đoan trên!.
Thái Bình, ngày 12 tháng 12 năm 2016
NGƢỜI CAM ĐOAN
(Ký và ghi rõ họ tên)

VŨ TIẾN TÙNG


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP

: Alpha - fetoprotein.

CEA

: Carcinoma Embryonic Antigen.

COG

: Children’s Oncology Group.

CT

: Computed tomography.


: Computed Tomography.
Chụp cắt lớp vi tính.

POG

: Pediatric Oncology Group.
Nhóm ung bƣớu nhi.

PRETEXT

: Pre-treatment tumor extend.
Sự ăn lan của u trƣớc điều trị.

POSTTEXT : Post-treatment tumor extend.
Sự ăn lan của u sau điều trị.
SIOPEL

: International Society of Pediatric Oncology Epithelial Liver Group.
Nhóm ung bƣớu nhi quốc tế về biểu mô gan.

MRI

: Magnetic resonance imaging.
Chụp cộng hƣởng từ hạt nhân.

HCC

: Hepatocellular carcinoma.
Ung thƣ biểu mô tế bào gan.


ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG U GAN TRẺ EM ĐƢỢC
PHẪU THUẬT. ...................................................................................... 41


Đặc điểm chung................................................................................. 41
MỤC
LỤC.................................................... 45
Đặc điểm về triệu chứng
lâm sàng
Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 46
ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT U GAN TRẺ EM. ..................................... 55
Phƣơng pháp phẫu thuật:................................................................... 55
Chẩn đoán trong mổ .......................................................................... 56
Các hình thái cắt gan ......................................................................... 58
Đặc điểm phẫu thuật.......................................................................... 59
Một số đặc điểm sau phẫu thuật: ....................................................... 61
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 65
ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................... 65
Tuổi. .................................................................................................. 65
Giới.................................................................................................... 66
Một số đặc điểm chung khác............................................................. 66
ĐẶC ĐIỂM VỀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ...................................... 67
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................... 69
Đặc điểm trên siêu âm ....................................................................... 69
Đặc điểm trên CT scanner ................................................................. 70
Phân loại u theo PRETEXT .............................................................. 72
Xét nghiệm công thức máu ............................................................... 74
Xét nghiệm máu khác. ...................................................................... 75
KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ U GAN
TRẺ EM. ................................................................................................. 76

Bảng 3.6: Khoảng thời gian diễn biến của bệnh ............................................. 45
Bảng 3.7: Các triệu chứng cơ năng ................................................................. 45
Bảng 3.8: Các triệu chứng thực thể bệnh nhân ............................................... 46
Bảng 3.9: Tính chất u trên siêu âm.................................................................. 47
Bảng 3.10: Đặc điểm về kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u trên siêu âm ............... 48
Bảng 3.11: Đặc điểm u trên CT scanner ......................................................... 49
Bảng 3.12: Đặc điểm u trên CT scanner ......................................................... 50
Bảng 3.13: Phân loại u theo PRETEXT .......................................................... 51
Bảng 3.14: Đặc điểm liên quan giữa nồng độ của AFP theo tuổi ................... 51
Bảng 3.15: Đặc điểm của HbsAg, HCV ......................................................... 52
Bảng 3.16: Xét nghiệm sinh hóa máu ............................................................. 53
Bảng 3.17: Liên quan giữa tỷ lệ Hb và nhóm bệnh lý u gan ........................... 54
Bảng 3.18: Đặc điểm về số lƣợng tiểu cầu...................................................... 54
Bảng 3.19: Đặc điểm về tỷ lệ Prothrombin ..................................................... 55
Bảng 3.20: Phƣơng pháp phẫu thuật ............................................................... 55
Bảng 3.21: Đặc điểm u trong mổ .................................................................... 56
Bảng 3.22: Phân loại u trong mổ theo PRETEXT .......................................... 57
Bảng 3.23: Các hình thái cắt gan..................................................................... 58


Bảng 3.24: Phƣơng pháp cắt gan .................................................................... 59
Bảng 3.25: Số lƣợng máu truyền trong mổ....................................................... 59
Bảng 3.26: Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 60
Bảng 3.27: So sánh thời gian phẫu thuật giữa các phƣơng pháp .................... 60
Bảng 3.28: Một số đặc điểm sau phẫu thuật ................................................... 61
Bảng 3.29: Xét nghiệm AFP sau mổ so với trƣớc mổ ..................................... 62
Bảng 3.30: Giải phẫu bệnh diện cắt khối u sau mổ......................................... 62
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa AFP sau mổ và giải phẫu bệnh diện cắt u ..... 62
Bảng 3.32: Mối liên quan giữa AFP sau mổ và u di căn ................................ 63
Bảng 3.33: Siêu âm sau mổ ............................................................................. 63

nguyên phát mỗi năm là khoảng 1-1,5 trên 1 triệu trẻ em ở Hoa Kỳ, chiếm
khoảng 1,3 % của tất cả các khối u ác tính ở trẻ em [33, 59]. Trong đó, u nguyên
bào gan và ung thƣ tế bào gan là phổ biến nhất và chiếm trên 2/3 tổng số u gan
ác tính. Các khối u gan lành tính ở trẻ em chiếm khoảng 30% tổng số các ca mắc
u gan ở trẻ, u gan lành tính bao gồm nhiều loại nhƣng chủ yếu là u máu gan,
hamartomas trung mô gan, u tuyến tế bào gan và tăng sản nốt khu trú [17, 80].
Bệnh thƣờng diễn biến âm thầm với các triệu chứng nghèo nàn, ít đặc
hiệu, chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng có khối vùng hạ sƣờn phải, bụng
chƣớng và cận lâm sàng dựa trên chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm AFP và công
thức máu [59]. Khi đƣợc chẩn đoán, u thƣờng đã có kích thƣớc lớn và gây khó
khăn cho việc điều trị phẫu thuật. Mặc dù vậy, cho đến ngày nay thì phẫu thuật
cắt gan cho đến diện gan lành vẫn là phƣơng pháp điều trị hiệu quả cho đa số
các bệnh lý u gan ở trẻ em, bên cạnh các phƣơng pháp điều trị hóa chất, nút
mạch, điều trị miễn dịch hay điều trị đích [26, 44, 59]...
Cắt gan ở ngƣời lớn hay ở trẻ em đều là một phẫu thuật khó, có tỷ lệ gây
biến chứng trƣớc trong và sau mổ cũng nhƣ nguy cơ tử vong cao [11, 15, 69].
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, và sự hiểu biết về giải
phẫu học gan mật một cách sâu sắc và có hệ thống, đã có nhiều phƣơng pháp cắt
gan đƣợc công bố mới và áp dụng rộng rãi nhƣ phƣơng pháp cắt gan của Tôn
Thất Tùng, phƣơng pháp cắt gan của Lortat Jacob, phƣơng pháp cắt gan của
Henry Bismuth, phƣơng pháp cắt gan Takasaki hay gần đây là cắt gan qua nội


3

soi, cắt gan qua robot...[15, 34]. Kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị u gan ở trẻ
em đã đƣợc cải thiện đáng kể [11, 28, 46].
Trên thế giới hiện nay đã có nhiều nghiên cứu báo cáo về u gan trẻ em và
kết quả điều trị. Tuy nhiên, theo ghi nhận trên các báo cáo này thì tỷ lệ biến
chứng sau phẫu thuật cắt gan còn khá cao khoảng 11,2-29% [11, 28, 53]. Tại

Gan đƣợc cố định tại chỗ bởi 3 yếu tố chính:
- Tĩnh mạch chủ dƣới: Dính chặt vào gan bởi các sợi liên kết giữa thành
mạch và bởi các tĩnh mạch gan từ trong gan đổ vào nó;
- Các dây chằng gan và các lá phúc mạc trung gian cố định gan với cơ
hoành và với các tạng lân cận;
- Áp lực trong ổ bụng do trƣơng lực của các cơ thành bụng và sự liên
quan với các tạng xung quanh cũng đóng góp một vai trò quan trọng trong việc
giữ gan tại chỗ[7, 9, 13].
- Dây chằng tròn của gan:
Dây chằng tròn với một đầu ở rốn, rồi đi vào mặt tạng gan và tận cùng
ở nhánh trái tĩnh mạch cửa [7, 9, 13].


5

- Dây chằng liềm:
Dây chằng liềm đƣợc cắt từ bờ tự do lên trên về phía dây chằng vành
cho tới khi hai lá tách rời nhau bộc lộ vùng trần của gan [7, 9, 13]
- Dây chằng vành:
Khi cắt dây chằng liềm tới điểm hai lá tách rời nhau ra bộc lộ vùng trần
của gan nghĩa là đã tới dây chằng vành phải và dây chằng vành trái. Phẫu thuật
viên có thể cắt dây chằng vành sang phải hay trái tùy theo muốn di động phần
gan bên nào [7, 9, 13].
- Dây chằng tam giác:
* Bên phải.
Dây chằng tam giác có 3 cạnh, một cạnh dính vào cơ hoành, một cạnh
dính vào gan và một cạnh tự do. Khi dùng tay vén gan (hạ phân thùy 6, 7) sẽ
thấy rõ bờ tự do và dễ dàng cắt dây chằng vành. Tuy nhiên cần tránh làm tổn
thƣơng cơ hoành và màng phổi do u xâm lấn vào cơ hoành [7, 9, 13].
* Bên trái.


T.M chủ dƣới

T.M cửa

Vùng trần

Dây chằng tam
giác phải

Chỗ dính của
mạc nối nhỏ

Dây chằng tam
giác phải
Ống túi mật
Dây chằng tròn

Hình 1.2: Mặt tạng và các phương tiện cố định gan
“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004” [53].
-

Các dây chằng khác.

- Dây chằng gan - vị và dây chằng tĩnh mạch đi từ bờ cong nhỏ dạ dày và
tới khe dây chằng tĩnh mạch của gan nghĩa là tới cửa gan.
- Dây chằng gan - tá tràng đi từ môn vị và đoạn D1 tá tràng tới cửa gan [13].
Các dây chằng này dễ tìm thấy, nhƣng khi viêm dính hay bị thâm nhiễm
do ung thƣ sẽ khó phẫu tích để nạo hạch vùng . Tác giả Zollinger đã đề cập đến
khó khăn khi phẫu tích vùng cửa gan và nạo hạch vùng do dây chằng gan – tá

Hình 1.3: Vùng dưới hoành và các dây chằng khoảng cửa gan
“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004” [53]
Dây chằng tròn và dây chằng liềm chia bề mặt gan thành thùy phải gan và
thùy trái gan [7, 9, 13].

Dây chằng liềm

Thùy trái
Thùy
phải

Túi mật

Hình 1.4: Dây chằng liềm và hai thùy gan
“Nguồn: Meyers R.L, 2008” [60].


8

Phân chia thùy gan theo Healey và Schroy
Năm 1953, Healey và Schroy qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn đƣờng
mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái ngăn
cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thùy phải bao gồm phân thùy trƣớc và phân thùy
sau. Thùy trái bao gồm phân thùy giữa và phân thùy bên. Thùy đuôi hay còn gọi
là phân thùy lƣng đƣợc chia làm 3 phần: phải, trái và mỏm đuôi. Mỗi phân thùy
lại đƣợc chia thành hai diện nhỏ hơn là trên và dƣới [13].
Phân thùy giữa, phân thùy trƣớc đƣợc đối chiếu tƣơng xứng với thành
bụng trƣớc.
Phân thùy sau tƣơng xứng với thành bụng bên và thành bụng sau.
Mặt dƣới của gan với rãnh ngang Haller là nơi đi vào của hệ thống cửa

+ Thùy đuôi hay phân thùy lƣng còn đƣợc gọi là thùy Spiegel không chia
và đánh số 1.
+ Phân thùy bên hay thùy trái cổ điển chia 2 hạ phân thùy 2 và 3.
+ Phân thùy giữa không chia và đánh số 4.
+ Phân thùy trƣớc chia thành 2 hạ phân thùy 5 và 8.
+ Phân thùy sau chia thành 2 hạ phân thùy 6 và 7 [7, 9, 13].
Các khe của gan
*. Khe cửa - rốn: Là khe độc nhất có thể nhìn thấy đƣợc. Từ khe này lên
phía trên mặt hoành gan, dây chằng liềm chia làm hai lá tạo ra vùng tam giác


10

bám sau của dây chằng liềm mà một phần ba phải tƣơng ứng với tĩnh mạch chủ
dƣới và hai phần ba bên trái tƣơng ứng thân chung tĩnh mạch gan giữa và tĩnh
mạch gan trái [9, 13].
Khe cửa - rốn chia gan thành hai phần thùy phải và thùy trái
*. Khe giữa gan: Là đƣờng nối tƣởng tƣợng đi từ khuyết túi mật đến bờ trái
tĩnh mạch chủ dƣới (mặt hoành) và (ô mặt tạng) đi từ khuyết túi mật đến bờ trái
tĩnh mạch cửa [9, 13].
Khe giữa tƣơng ứng tĩnh mạch gan giữa.
Khe giữa chia gan thành hai phần: gan phải và gan trái.
*. Khe bên - phải:
Là khe tƣơng ứng với tĩnh mạch gan phải. Chia gan phải thành hai phân
thùy: phân thùy sau và phân thùy trƣớc [7, 9].
*. Khe bên – trái:
Là khe tƣơng ứng với tĩnh mạch gan trái.
Chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên.
*. Khe phụ bên - phải và khe phụ bên – trái [7, 9].
Việc phân chia gan thành phân thùy hay hạ phân thùy theo các tác giả và

sau tĩnh mạch gan giữa trƣớc khi đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới.
+ Bên trái: nhận tĩnh mạch của phân thùy giữa
- Tĩnh mạch gan phải
Là tĩnh mạch lớn nhất và nhận hầu hết máu của gan phải. Đƣờng đi của
tĩnh mạch gan phải tƣơng ứng khe bên - phải.


12

Tĩnh mạch gan phải có một đoạn ngắn ngoài gan 5mm và đổ vào tĩnh
mạch chủ dƣới với góc khoàng 45o và trên chổ đổ vào tĩnh mạch gan giữa và
trái khoảng 1-2mm.
Có khoảng trung bình 5 nhánh ngoài của phân thùy sau và 5 nhánh trong
của phân thùy trƣớc.
Các tĩnh mạch gan phụ ngắn đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới dễ rách khi lôi
kéo và làm rách luôn tĩnh mạch chủ dƣới [7, 13].
- Tĩnh mạch gan trái
Nhận máu toàn bộ phân thùy bên của gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới.
Tĩnh mạch gan trái nhận máu từ nhánh trƣớc sau từ hạ phân thùy 3, nhánh ngang
từ hạ phân thùy 2 và nhánh trung gian.
Tĩnh mạch gan phân thùy giữa và phân thùy bên là nhánh bên của tĩnh
mạch gan trái. Tĩnh mạch gan trái dễ bị rách ngang chỗ bám dây chằng liềm.
Tĩnh mạch gan trái thƣờng hợp với tĩnh mạch gan giữa thành một thân
chung với chiều dài khoảng 5mm. Nhận biết các tĩnh mạch gan với đƣờng đi
ngoài gan và trong gan, các nhánh bên sẽ giúp kiểm soát chảy máu trong kỹ
thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng [13].
- Tĩnh mạch gan của thùy đuôi
Thùy đuôi là thùy gan duy nhất có hệ thống tĩnh mạch nhận máu đổ về
tĩnh mạch chủ dƣới. Có 3 tĩnh mạch trên – giữa – dƣới và các nhánh nhỏ, nhóm
tĩnh mạch này giúp máu từ hệ tĩnh mạch cửa có thể trở về hệ tĩnh mạch chủ

nhánh, cuống này phải đi thẳng góc với mặt phẵng của mặt dƣới gan và tạo một
đƣờng cong lồi ra trƣớc với sự chia nhánh từ 2-3 nhánh cho hạ phân thùy 5 và 46 nhánh cho hạ phân thùy 7. Tĩnh mạch gan giữa đoạn trong gan sẽ chạy giữa
hai cuống này [13].
- Cuống trái:
Cuống trái với mốc tìm là thùy đuôi và dài hơn cuống phải bốn lần. Tận
cùng của cuống trái là chỗ bám của dây chằng tròn, từ đây cuống trái đang từ
phía sau sẽ đi ra trƣớc và chia nhánh trong phân thùy giữa ở bên phải và ở bên
trái chia nhánh cho phân thùy bên (hạ phân thùy 2, 3) và cho thùy đuôi [13].
Phẫu thuật cắt gan
Phương pháp Tôn Thất Tùng:
Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng đƣợc công bố năm 1962 là kỹ thuật
cắt gan dựa trên phẫu tích các mạch máu và đƣờng mật bên trong gan. Đây là kỹ
thuật cắt bỏ gan có kế hoạch đi qua nhu mô gan bằng cách bóp nhu mô bằng
ngón tay kết hợp với cặp tạm thời cuống gan trong các trƣờng hợp cắt bỏ gan
phức tạp. Nguyên tắc của phẫu thuật này là mở gan vào các khe đã đƣợc biết
(khe giữa, khe bên, khe rốn) bằng cách dùng ngón tay bóp vỡ nhu mô gan,
thƣờng dùng ngón trỏ và ngón cái bóp để tìm cặp tất cả những cuống mà ngƣời
ta định thắt trong đoạn đi trong phân thùy của chúng. Cuống gan đƣợc cặp
không quá 10 phút, làm giảm thể tích máu chảy trong việc phẫu tích mạch máu
bằng ngón tay trong nhu mô gan [13, 14, 71].
Ưu điểm:
- Áp dụng dễ dàng ở mọi kỹ thuật cắt gan, cắt gan lớn phân thùy và hạ
phân thùy.
- Áp dụng đƣợc cho nhiều trƣờng hợp không vào đƣợc cuống gan do thâm
nhiễm hoặc do dính.


15

- Có thể tránh đƣợc các biến đổi giải phẫu về mạch máu và đƣờng mật ở